II

DES ODONTOMES EN GÉNÉRAL

« dénis?» Dans le doute, M. ForgeL demandait l'avis de laSocicté(l). Deux membres seulement lui répondirent : M. Houel admit qu'il s'agissait d'une exostose éburnée, semblable à celles qui se forment quelquefois dans le sinus frontal et dans le sinus maxillaire; mais M. Maisonneuve qui, par une singulière coïncidence, avait apporté, ce jour-là môme, pour le montrer k la Société, un odonlôme radi' culaire qu'il considérait comme une dent exostosée, émit l'avis que la tumeur de M. Forget était également «une véritable exostose de la substance dentaire*. » Je cite ces opinions pour montrer où en étaient alors parmi nous les connaissances des chirurgiens sur la nature des odontômes dentifiés. On admettait sans contestation que c'étaient des exostoses, c'est-à-dire des tumeurs formées de tissu osseux. On se demandait seulement si ces exostoses provenaient des dents elles-mêmes, ou de l'os environnant. La question n'ayant pas été résolue, M. Forget porta sa pièce à M. Robin, qui l'étudia au microscope, et constata que c'était une masse d'ivoire, renfermant en outre, soit à sa surface, soit dans son épaisseur, de nombreuses traînées d'émail (2). Il était évident, dès lors, que la tumeur ne pouvait provenir de l'os maxillaire, qu'elle dépendait exclusivement de l'appareil dentaire et qu'elle avait pris naissance dans les follicules, pendant les périodes odontogéniques.

Telle fut l'opinion de M. Robin et surtout de M. Forget qui, ayant eu l'occasion d'examiner plusieurs autres tumeurs osseuses ou ossiformes des mâchoires provenant de l'homme ou du cheval, publia, en 1839, un mémoire où toutes ces pièces furent décrites et figurées en même temps que la précédente (3). J'ai retrouvé, soit dans le musée Dupuytren, soit dans le musée de l'École d'Alfort, la plupart de ces pièces ; je les ai soumises à l'examen microscopique, et j'ai pu m'assurer que ce sont de véritables odontômes, mais des odontômes principalement ou exclusivement cémentaires, les uns coronaires (4), les autres radiculaires , et différant dès lors

(1) Bulletins de la Soc. de chirurgie, série, t. VI, p. 58-69.

(2) M. Robin crut en outre trouver dans cette tumeur une certaine quantité de cément caractérisé par la présence des corpuscules osseux. Mais j'ai étudié la même pièce avec le plus grand soin, et je crois pouvoir affirmer qu'elle ne renferme point de cément. 0:i y trouve seulement, dans les points où l'ivoire aboutit à l'émail, ces cavités noirâtres, irrégiilières, étroites, branchues, dont j'ai signalé plus haut l'existence dans les dents normales, à la terminaison de l'ivoire, et qui, au dire des observateurs les plus compétents, ont la plus grande ressemblance avec les corpuscules osseux. (Voy. plus haut p. 285, texte et note. Voy, aussi p. 293, fig. 12).

(3) A. Forget, Des anomalies dentaires et de leur influence sur la production des maladies des os maxillaires. Paris, 1859, in-4, avec planches.

(4) Les pièces d'odoutôme coronaires cémentaires proviennent toutes de l'espèce du

HISTORIQUE. ODONTOMES DENÏIFIÉS. 323

assez notablement, par leur aspect aussi bien que par leur structure, de la première pièce de M. Forget. Je m'explique ainsi comment, au lieu de réunir toutes ces pièces en un seul groupe, M. Forget a cherché au contraire à établir entre elles des différences.

Suivant lui, la première tumeur, celle qu'il avait présentée à la Société de chirurgie, et qui renfermait de l'ivoire et de l'émail, était due à une affection pri7nitîve des bulbes dentaires, et à l'agrégation « morbide oinginelle des divers éléments dentaires », tandis que les autres tumeurs étaient dues seulement « à l'hypertrophie secondaire « d'un ou plusieurs de ces mêmes éléments (1). » En d'autres termes, la première était la conséquence d'un accident de formation, et les autres d'un accident de nutrition, survenant après la formation des tissus dentaires.

Cette distinction ne pourra être admise si l'on songe que les tissus dentaires, n'étant ni vasculaires ni expansibles, ne sont pas susceptibles de subir une hypertrophie véritable. Gela n'a pas besoin d'être démontré pour Tivoire et pour l'émail. Quant au cément, il peut croître en épaisseur par juxtaposition de nouvelles couches à sa surface; cela a lieu surtout lorsque la dent est cariée, et il peut môme en résulter de petites excroissances entourant et surmontant les racines; mais ces productions cémentaires, qui ne sont pas des hypertrophies, affectent une disposition stratifiée, et ne ressemblent en aucune façon auxodontômes cémentaires, qui s'en distinguent d'ailleurs par leur volume relativement énorme, et par la déformation, toujours considérable, de la dent. Les tumeurs attribuées par M. Forget à l'hypertrophie secondaire des tissus dentaires ne diffèrent donc pas, quant à leur origine, de celles qu'il considère à juste titre comme nées pendant les périodes odontogéniques.

Cherchant à déterminer le mode de formation de ces dernières tumeurs, il admet qu'elles sont dues à l'hypersécrétion des sucs nutritifs fournis, à l'état normal, par « les éléments dont la réunion « constitue le bulbe, ou capsule odontogène. » Parmi ces éléments, il fait jouer un rôle prépondérant « à la membrane désignée par « la plupart des anatomistes sous le nom de périoste alvéolo-den-

« taire» «Ainsi s'expliquerait, dit-il, par l'activité morbide de

a l'organe sécréteur, la production anormale de l'ivoire, qui se « trouve surtout au centre de l'agrégat pathologique, et celle de la

clieval. On sait que les dents du cheval possèdent un cément coronaire. Chez l'homme, au contraire, le cément n'existe que sur les racines, et les odontômes cémentaires sont tous radiculaires.

(1) Forget, loc. a7,,p. 2G.

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« malière osseuse, ou cément, très-abondant à la circonférence (1) » Il résulte de ces passages, et surtout de l'ensemble de l'exposé dé l'auteur, que, dans sa pensée, la production accidentelle avait été constituée dès l'origine à l'état de tumeur dentifiée, qu'en d'autres termes, les sucs hypersécrétés s'étaient d'emblée organisés en tissus dentaires. Cette théorie n'est pas conciliable avec les faits de l'odontogénie. La dentification n'est et ne peut être que le dernier terme d'une évolution histologique compliquée, qui nécessite l'intervention d'éléments et de tissus transitoires, et ne peut se réduire, en aucun cas, à l'organisation pure et simple d'un blastème. On 'sait d'ailleurs que, si la paroi du follicule peut, à un moment donné, et dans un point déterminé, devenir l'agent de la production du cément, cette membrane est tout à fait étrangère à la production de l'ivoire et de l'émail, qui sont les tissus dentaires par excellence. Il serait facile de multiplier les objections, mais cela n'est pas nécessaire. Si l'on songe que les odontômes dentifiés sont formés de tissus très-durs, invasculaires, incapables de s'hypertrophier ou de s'accroître par eux-mêmes, et que ces tumeurs "sont toujours bien plus volumineuses que les follicules où elles prennent naissance, on comprendra aisément que l'apparition des tissus dentaires qui' les composent a dû nécessairement être précédée de la formation d'une tumeur molle, vasculaire, constituée par l'hypergénèse des éléments d'un bulbe dentaire, tumeur qui ne s'est dentifiée qu'après -avoir acquis tout son volume. En d'autres termes, l'odonlôme dentifié n'est que le dernier terme de l'évolution d'une production accidentelle qui joue, par rapport à la masse dentaire pathologique, le rôle des bulbes normaux par rapport aux dents normales. Cette proposition, que je crois avoir énoncée le premier, aurait pu sans doute se dégager de considérations purement théoriques; mais elle ne pouvait reposer avec certitude que sur la comparaison des odontômes dentifiés avec les odontômes en voie de dentification et avec les odontômes non dentifiés.

J'exposerai donc maintenant l'historique de ces derniers odontômes. Il sera plus court que le précédent, car je n'ai trouvé, dans les écrits antérieurs à notre siècle, aucun texte, aucune observation, tendant à établir des distinctions entre les diverses espèces de tumeurs molles ou charnues des mâchoires. Toutes ces tumeurs étaient confondues sous le nom d'ostéosarcômes; on ne supposait

(1) Loc. cit., p. 20. J'ai dit plus haut, dans la note de la page 322, qu'il n'y a pas de véritable cément dans la pièce dont il est ici question.

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pas qu'il pût y avoir la moindre différence entre elles et les ostéosarcômes des autres os, et les descriptions qu'on en donnait étaient tellement peu précises, qu'il nous est impossible de les interpréter après coup.

Dupuytren est le premier auteur qui ait séparé des ostéosarcômes certaines tumeurs maxillaires enkystées, énucléables et bénignes. Il eut le mérite d'en déterminer le diagnostic et de montrer qu'on pouvait les guérir radicalement par simple énucléation (1). Mais il était tellement loin d'en soupçonner la nature, qu'il attribua, un jour, la cause d'une de ces tumeurs enkystées, « dont la formation a paraissait avoir été déterminée par l'extraction incomplète d'une « dent cariée », à l'introduction de « quelques parcelles animales « d'aliment, qui avaient pénétré dans le kyste par l'alvéole de la « dent arrachée (2). » Cette explication eut du succès, et fut développée et généralisée, en 1840, par M. Forget, qui montra comment l'alvéole pouvait se resserrer, puis se refermer entièrement sur le fragment de bol alimentaire déposé dans sa cavité, de manière à constituer un kyste, — mais qui voulut bien reconnaître toutefois que « cette cause était insuffisante pour expliquer la for- « malion des produits fibreux, qui constituent la majeure partie des « kystes solides. Reconnaissons pour eux, ajouta-t-il, une prédis- « position insaisissable sans doute dans sa nature, mais appréciable « dans ses effets qui, sous quelques rapports, ont une certaine res- « semblance avec ceux des tumeurs sarcomateuses proprement « dites (3). » Je cite ces passages pour montrer que les bulbes dentaires n'étaient nullement en cause.

(1) Dupuj-tren, Des kystes qui se développent dans Vépaisseur des os et de leurs différentes espèces, dans ses Leçons orales recueillies par une société de médecins, Paris, 1832-1834, in-8, t. III, p. 1-26. Le signe de la crépitation particulière connue sous le nom de sensation de parchemin n'a pas toute la valeur que Dupuytren lui attribuait dans le diagnostic, puisqu'il s'observe dans des affections très- diverses. Ce signe avait d'ailleurs été constaté en 18i7 par Astley Gooper chez une malade (Élisabetli Hall) atteinte de tumeur cartilagineuse de la mâchoire , et publié l'année suivante dans le mémoire de ce chirurgien sur les exostoses (A. Gooper, Œuvres chirurgicales , trad. fr., Paris, 1837, gr. in-8, obs. 548, p. 602). « Ce retour, dit-il, se faisait par un mouvement brusque et sec, comme si les parois eussent été en parchemin. » Ajoutons que A. Gooper opéra sa malade par énucléation. Dupuytren avait pratiqué dès 1813 l'énucléation d'un « corps fibreux » de la mâchoire chez un jeune homme qui fait le sujet de l'observ. V, de son mémoire sur les kystes osseux (loc. cit., p. 17), mais ce fait ne fut publié qu'en 1833, tandis que celui d'A. Gooper fut publié en 1818.

(2) Leçons orales, loc. cit., p. 10.

(3) Amédée Forget, Recherches sur les kystes des os maxillaires et leur traitement, th. inaug., Paris, 1840, in-4, p. 9.

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Je mentionnerai encore une pièce présentée en décen-ibre 1836 à la Société anatomique, parM.Eug. Nélaton, le neveu, et alors l'interne du professeur de l'hôpital des Cliniques. Cette pièce compliquée (qui forme pour moi une curieuse transition entre les kystes dentaires et les odontômes) consistait en une sorte de poche dont la paroi, fort épaisse en certains points, enkystait une substance molle formée de produits épithéliaux. Dans la partie la plus épaisse de la paroi existaient huit cordons ou corps cylindroïdes, épanouis comme une sorte de bouquet, et dérivant tous d'un pédicule commun; plusieurs renfermaient de petites concrétions ossiformes, et, en outre, trois d'entre eux se continuaient avec la racine d'une dent canine bien conformée, entièrement ensevelie dans l'épaisseur de la paroi. M. Eugène Nélaton, admettant avec raison qu'il s'agissait d'un kyste formé dans un follicule dentaire, supposa que ces huit corps cylindroïdes étaient autant de petits follicules dentaires de formation nouvellè, développés autour du précédent, et constituant probablement «un cas de dentition multiple dans un « même alvéole (1)». Cette interprétation, présentée d'ailleurs sous forme dubitative, ne me semble pas acceptable; les connexions des corps cylindroïdes entre eux, et avec la racine de la dent canine, prouvent que ce n'étaient pas des follicules multiples, mais seulement des bulbes résultant de l'hypertrophie d'un bulbe normal, et de sa subdivision en huit bulbes secondaires. Il n'en est pas moins certain que M. Eug. Nélaton a eu l'avantage de constater pour la première fois la présence des tissus transitoires de la dent dans une production accidentelle. Il y avait encore loin de là à la découverte des odontômes, mais on reconnaîtra qu'il était difficile de faire cette découverte sur une pièce qui n'était pas un odontôme véritable.

Nous arrivons maintenant à la première observation bien positive d'odontôme non dentifié. — Au mois de juillet 1859, M. Letenneur, membre correspondant de la Société de chirurgie à Nantes, pratiqua, sur un enfant de douze ans, l'énucléation d'une énorme tumeur de la mâchoire inférieure. Cette tumeur lui parut fibreuse; mais les rapports singuliers qu'elle affectait avec l'appareil de la dentition la distinguaient manifestement des librômes ordinaires, et M. Letenneur fut ainsi conduit à la considérer comme la conséquence d'une maladie « des organes alvéolo-dentaires » ; c'est ce que prouve le titre de l'observation qu'il adressa, avec la pièce, à la So-

(I) Bulletins de la Société anatomique, 2» série, t. I, p. 489-491 (I85G.)

HISTORIQUE. — ODONTOMES NON DENTIFIÉS. 327

ciété de chirurgie, par l'intermédiaire de M. Forget. Voici le titre, tel qu'il a été publié dans la séance du 17 août 1859 : Tumeur fibreuse de la mâchoire inférieure due au développement pathologique des organes alvéolo-dentaires ; hypertrophie considérable de ces organes; hypérostose et séquestration des alvéoles (I). Ce diagnostic, établi par M. Letenneur d'après l'examen à l'œil nu, fut bientôt confirmé par l'étude microscopique. Avant de présenter la pièce à la Société de chirurgie, M. Forget pria M. Robin de l'examiner, et celui-ci lui remit une note abrégée, qui fut publiée dans le procès-verbal de la séance du 24 août (2). Mais, la veille de ce jour, M. Robin avait lu à l'Académie de médecine une note plus étendue, intitulée : Sur une variété particulière de tumeur provenant des follicules dentaires (3).

« Il s'agit, disait-il, d'une tumeur qui, examinée simplem.ent à a l'œil nu, serait déterminée comme étant une tumeur fibreuse or- « dinaire; d'une tumeur qui, étudiée par un anatomiste qui ne con- « naîtrait point les modifications fœtales successives des tissus des « bulbes dentaires et de l'organe de l'émail, serait considérée « comme une tumeur flbroplastique proprement dite. » Mais M. Robin préparait déjà le grand mémoire qu'il publia l'année suivante, avec M. Magitot, sur la genèse et le développement des follicules dentaires ; toutes les phases du développement des bulbes lui étaient familières, et il lui fut facile de constater que la structure de cette tumeur était identique avec celle que présentent les bulbes avant la dentifîcation. Plusieurs dents de la seconde dentition, irrégulièrement englobées dans la tumeur, rendaient ce diagnostic certain ; mais deuxfois déjà, avantcette époque, M.Robin avaiteu l'occasion d'étudier des tumeurs de même structure, qu'il avait considérées comme des bulbes dentaires hypertrophiés, quoiqu'elles fussent sans connexion apparente avec les organes dentaires, et quoique la détermination de leur origine ne reposât que sur la nature de leur tissu (4.).

En comparant cette note avec les réflexions soumises par M. Forget à la Société de chirurgie, à la suite de l'observation de M. Letenneur, on arrive à reconnaître que M. Letenneur et M. Forget n'ont fait qu'entrevoir un fait que M. Robin a nettement déterminé.

(1) Bulletins de la Société de chirurgie, 1" série, t. X, p. 48, 17 août 1859.

(2) Loc. cit., p. GO,

(3) Bulletins de l'Académie impériale de médecine, t. XXIV, p. 1205 (séance du 23 août 1859).

(4) Ibid. p. 1210. — Ces deux tumeurs, enlevées l'une et l'autre par M. Nélaton, ont été décrites par M. Robin dans un mémoire ultérieur.

«J-o DES ODONTOMES EN GÉNÉRAL.

M. Letenneur a attribué la formation de la tumeur à une hypertrophie des éléments fibreux des organes alvéolo-dentaires, et M. Forjet h une «transformation hypertrophique des éléments fibreux qui « entrent dans la composition des organes alvéolo-dentaires (1)» tandis que M. Robin, spécifiant davantage, n'a mis en cause que les bulbes dentaires, et a découvert, par conséquent, le véritable siège de l'affection. N'oublions pas d'ailleurs les deux faits que M. Robin avait observés antérieurement. S'il n'a fait que les mentionner dans sa note à l'Académie, il les a depuis lors exposés avec plus de détails devant la Société de biologie, dans son mémoire sur uw espèce de tumeur formée aux dépens du tissu des bulbes dentaires (2). La première partie de cet important travail est consacrée à l'étude des bulbes dentaires; on y trouve en particulier la description des petits amas de substances calcaires qui apparaissent dans le tissu de la pulpe, vers le début de la dentification, et que j'ai désignés plus haut sous le nom de grains dentinaires. Ces petits corps, déjà vus par Perkinje et par Raschkow chez divers animaux, et par Henle chez l'homme adulte, avaient jusqu'alors paru à peu près insignifiants. M. Robin les a décrits plus complètement, a déterminé l'époque de leur apparition, montré qu'ils existaient constamment à tous les âges dans la pulpe dentaire, et enfin les a retrouvés en quantité innombrable dans certaines tumeurs des bulbes. Après avoir ainsi donné une base anatomique précise à l'étude de la question pathologique, M. Robin a consacré la seconde partie de son mémoire à la description des « tumeurs auxquelles donne naissance le tissu des bulbes dentaires». Cette description repose seulement sur l'étude de la pièce de M. Letenneur, et de deux autres pièces plus anciennes provenant de la clinique de M. Nélaton. Avec des matériaux aussi restreints, M. Robin ne pouvait donner une description complète des tumeurs des bulbes dentaires, mais déjà pourtant il pouvait en déterminer deux variétés, semblables par leur origine et par leur nature, mais très-différentes par leur aspect extérieur, non moins que par leurs éléments accessoires. Ce qui était commun à ces deux variétés, ce qui permettait de les réunir en un seul groupe, c'était leur trame fondamentale tout à fait pareille à celle des bulbes dentaires; mais ce qui les différcn-

(1) BuUetim delà Soc de chirurgie, 1859, t. X, p, 69. — M. Forget a réimprimé depuis la note qu'il a communiquée à la Société de cliirurgie, en y joignant une belle planche litliograpliiée, voy. Forgot, Étude hidologique d'une tumeur fibreuse non décrite de la mâchoire inférieure, Paris, 1861, brocb., in-4.

(2) Mémoires de la Société de biologie, 1862, 3" série, t. IV, p. 199-221.

HISTORIQUE. — ODONTOMES KON DENÏIFIÉS. 329

ciait, c'était la proportion relative des petites concrétions calcaires ou grains dentinaires, qui, rares et clair-seraés dans les tumeurs de la première variété, comme ils le sont dans un bulbe normal, étaient au contraire si nombreux et si rapprochés dans les tumeurs de la seconde variété, qu'ils donnaient au tissu pathologique un aspect tout particulier, « comparable à celui d'une pomme de « terre ou de tout autre corps riche en fécule » .

Cette distinction était parfaitement fondée. M. Robin qui déjà, en d85o, avait reconnu l'existence des tissus dentaires définitifs dans l'odontôme odontoplastique dentifié de M. Forget, venait maintenant de découvrir les deux formes sous lesquelles se présentent les odontômes odontoplastiques non dentifiés. Il lui revient donc une large part dans la découverte des odontômes. Mais ce qui lui a échappé, c'est l'origine commune, l'étroite parenté, la filiation des odontômes dentifiés et des odontômes non dentifiés. Au point où ses recherches avaient conduit la science, la découverte de cette parenté et de cette filiation était promise à celui qui aurait la bonne fortune d'étudier le premier un odontôme en voie de dentification. La pièce que j'ai présentée le 10 juin 1863 à la Société de chirurgie, et que j'ai soumise d'ailleurs à M. Robin, m'a permis d'étudier la dentification à son début dans un odontôme odontoplastique, et de constater, en outre, le phénomène delà multiplication des bulbes, qui explique la répartition singulière de l'ivoire et de l'émail dans les odontômes dentifiés.

J'ai ainsi été conduit à reconnaître que les odontômes dentifiés ne sont que le dernier terme de l'évolution de tumeurs primitivement molles, et constituées par l'hypergénèse des divers éléments des bulbes dentaires. Pour vérifier l'exactitude de cette théorie, j'ai cherché, soit dans les recueils d'observations, soit dans les musées, des faits plus ou moins analogues à ceux qui m'avaient fourni mon point de départ. J'en ai trouvé un certain nombre ; et tout d'abord, j'ai été frappé de la grande diversité de ces tumeurs, aussi variables par leur forme que par leur consistance et par leur structure. L'étude des phases successives de l'évolution des follicules dentaires m'a fourni l'explication de toutes ces particularités ; mais, au moment où je croyais toucher au but, une autre série de faits, empruntés à la pathologie vétérinaire, parut mettre en défaut mes premières conclusions. Les tumeurs dentaires si remarquables que possède le musée d'Alfort, et que la complaisance de mes amis, les professeurs Bouley et Goubaux, m'a permis d'étudier tout à mon aise, m'oflraient une structure bien différente de celle que présen-

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lent chez l'homme les termes correspondants de la série des odonlômes. Les productions cémeritaires en particulier y jouaient un rôle, et y occupaient une situation qui était tout à fait en contradiction avec les faits de l'odontogénie humaine, et quelquefois même avec les notions d'odontogénie consignées dans les traités d'anatomie vétérinaire. Mais une étude approfondie du développement des dents des herbivores a bientôt fait disparaître ces contradictions. Les faits de pathologie comparée, une fois interprétés ont pleinement confirmé la théorie qu'ils avaient d'abord paru ébranler, et la grande variété de leurs types m'a permis, en outre, de compléter la série des tumeurs qui se développent aux dépens des bulbes dentaires.

C'est ainsi que j'ai pu constituer le groupe des odonlômes, et le soumettre à une classification basée sur la succession des phases de l'évolution des follicules dentaires, classification que les faits ultérieurs rendront peut-être insuffisante, ou même défectueuse à certains égards, mais dont les parties les plus essentielles pourront, je l'espère, être conservées.

Je me suis efforcé , dans cette esquisse historique, de faire une juste part aux travaux de mes devanciers, et je me plais à dire en terminant que, si mes propres recherches ont pu réaliser quelque progrès, j'en suis redevable en grande partie aux notions si précises d^odontogénie que MM. Robin etMagitot ont consignées dans leur grand mémoire sur la genèse et l'évolution des follicules dentaires.