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DES LIPOMES.

toi presque aussi dure que l'agate, et sous le microscope elle se montra entièrement privée d'organisation (1). On sait que des d pô d ce genre peuvent s'eflecluer dans un grand nombre de tumeurf d ns les hystérômes, ou corps dits fibreux de l'utérus, dans II fibrômes proprement dits, et môme dans certains cancers désign pour cela, sous le nom de cancers pierreux. Ces dépôts n'ont aucune autre signification spéciale. «"tucune M. Lebert a présenté, en 1852, à la Société anatomiquc (2), une énorme tumeur de l'aine, enlevée par M. Denonvilliers. Au milieu d une quantité considérable de graisse existaient plusieurs tumeurs cartilagineuses arrondies, qui me parurent avoir pour siège les ganghons mgumaux. On se demanda si ce n'étaient pas des foyers de substance cartilagineuse développés au sein d'une tumeur graisseuse ; mais il me parut que les choses s'étaient passées autrement Je pense que l'affection était un chondrôme multiple des ganglions inguinaux, et que le dépôt de graisse s'était fait consécutivement dans le tissu conjonctif. Quoi qu'il en soit, cette observation est fo. l extraordmaire, et je ne connais aucun autre fait analogue.

Le volume des lipômes varie pour ainsi dire à l'infini. J'ai vu un hpôme de l'index à peine plus gros qu'un pois, et j'ai parlé tout à 1 Jieure d'un lipôme sous-péritonéal qui pesait près de i 5 kilogrammes. Pelletan a enlevé chez une jeune femme un lipôme de la paroi thoracique, dont la base pédiculée avait 43 centimètres de diamètre. Un hpôme intermusculaire de la cuisse, observé par M. Yelpeau, qui en a déposé le moule dans le musée Dupuytren, pesait i6 kilogrammes. J.-L. Petit mentionne un hpôme du poids de 2-2 kilogrammes. Dagorn en a opéré un de 23 kilogrammes chez une jeune fille de 18 ans, qui avait en outre, sur le tronc, sept autres lipômes très-volumineux (3). Enfin Benivieni, médecin florentin de la fin du quinzième siècle, opéra avec succès par la ligature en masse, et le fer rouge, un lipôme de la hanche qui pesait plus de 60 livres ; mais la livre florentine n'était que de douze onces, ce qui réduit le poids de la tumeur à environ 21 kilogrammes (4).

(1) Bull. Soc. anat.,mS, t. XXIII, p. 15.

(2) Ibid., t. XXVII, p. 81.

(3) Dagorn, Observations chirurgicales sur une jeune fille de 18 'ans et demi. Paris, 1822, broch. in-8'' avec 4 planches.

(4) Ant. Benivenius, De abditis morborum causis, cap. xiv. Basilere, 1529, très-^ petit in-S", p. 219, 3« édition, publiée à la suite de Scribonius Largus. C'est un des plus anciens et des plus curieux recueils d'observations. L'auteur désigne sa tumeur j sous le nom de siruma, mais c'est certainement un lipôme. La fumeur étant pédi-

ANATOiMIE PATHOLOGIQUE. 381

En un mot, il n'y a aucune limite au volume que peuvent acqué rir les lipômes. Ceux de la région dorsale, en particulier, atteignent quelquefois des dimensions monstrueuses.

Disposition. — Les lipômes sont en général bien circonscrits, leurs contours sont arrondis, parfaitement nets, et ils sont alors environnés d'une sorte d'atmosphère celluleuse très-lâche, qui ne présente aucune résistance, et qui permet de les enlever par énucléation, avec la plus grande facilité. On peut quelquefois les disséquer rapidement avec le manche du scalpel. Mais il n'est pas extrêmement rare de trouver des lipômes qui, dans une partie de leur surface, ou même dans toute l'étendue de leur base, se continuent sans interruption avec le tissu adipeux environnant; il est alors difficile d'établir une ligne de démarcation précise entre le tissu adipeux normal et la production accidentelle. D'autres fois, le lipôme, quoique libre dans l'origine, contracte consécutivement des adhérences avec les organes voisins, notamment avec les muscles, lorsque la tumeur est sous-aponévrotique, et môme avec les nerfs, comme MM. J. Cloquet et Verneuil en ont vu des exemples. Ces adhérences sont fibreuses et dues à l'infiammation chronique. Enfin certains lipômes envoient autour d'eux, vers les parties profondes, des prolongements en forme de racines, qui peuvent même aller fort loin. Dans un cas cité par M. Cruveilhier (1), un chirurgien, qui enlevait un lipôme situé au devant du sternum, s'aperçut pendant l'opération que la tumeur envoyait, à travers les espaces intercostaux, plusieurs prolongements dans le médiastin antérieur. Par des tractions convenablement ménagées, il attira à l'extérieur quelques-uns de ces prolongements, et les enleva sans difficulté ; mais la suppuration de la plaie pénétra dans le médiastin antérieur, et le malade succomba, Morel Lavallée a rencontré un cas à peu près semblable : le lipôme se prolongeait dans la poitrine au-dessus de la fourchette sternale ; le chirurgien jugea prudemment qu'il fallait laisser ce prolongement en place, et se contenta d'enlever le reste de la tumeur. Cet exemple est bon à suivre, car l'inconvénient de laisser en place une parcelle de tissu graisseux est minime en comparaison de la gravité d'une plaie pénétrante de poitrine. Il y a du reste longtemps que Chopart a posé en principe que les prolongements des lipômes doivent être respectés lorsqu'il faudrait, pour les enlever, aggraver notablement l'opération.

culée, Benivieni appliqua d'abord sur le pédicule un lien qu'il resserra pendant cinq jours, puis il termina l'opération avec un couteau incandescent. (I) Cruveilhier, Anat. patfiol. ge'n., t. III, p. 315.

DES LIPOMES.

Forme. — Les lipômes afTectent fréquemment une forme lobulée ou mamelonnée. On peut trouver, dans les intervalles qui séparent les lobes, un tissu conjonctif rendu très-lâche par la mobilité et môme de véritables bourses muqueuses ; celles-ci deviennent quelquefois le siège d'une exhalation de sérosité qui les transforme en kyste. On a déjà vu qu'un kyste de ce genre existait dans le lipôme observé en 1810 par Dupuytren. J'ai montré, en dSol à la Société anatomique, un autre kyste semblable, développé dans l'épaisseur d'un lipôme du front, sous la pression du chapeau (1).

La forme générale des lipômes leur est imposée par le degré de résistance respective des parties qui les entourent. On peut dire, néanmoins, que ces tumeurs ont en général des contours arrondis! Les lipômes sous-cutanés, qui sont de beaucoup les plus communs, sont d'abord à peu près sphériques ; mais en s'accroissant ils prennent ordinairement la forme d'une demi-sphère, ou d'un demi-œuf. Ils sont convexes du côté de la peau, et plans (ou même concaves dans certaines régions) du côté de l'aponévrose périmusculaire. En s'accroissant davantage encore ils soulèvent de plus en plus le tégument; bientôt, entraînés par la pesanteur, ils peuvent retomber au-dessus de la peau environnante, et finir même par se pédiculiser, circonstance importante à considérer au point de vue du traitement, car un lipôme pédiculé peut, quoique très-volumineux, être enlevé par une opération relativement légère. On sait, en effet, que la gravité des opérations est proportionnelle, toutes choses égales d'ailleurs, à l'étendue de la plaie. On a vu des lipômes très gros n'avoir qu'un pédicule assez étroit. Ces pédicules peuvent acquérir une longueur considérable. Richerand enleva une tumeur graisseuse du poids de 7 kilogrammes et demi, qui s'implantait sur la nuque par un pédicule très-étroit , exclusivement cutané, et qui retombait comme une besace jusque derrière la région lombaire. Tous les lipômes ne se pédiculisent pas avec la même facililé ; cela dépend de la résistance de la peau, et aussi de la situation primitive de la tumeur par rapport au derme. M. Cruveilhier pense que les lipômes développés entre le derme et le fascia superfîcialis (qu'il ne faut pas confondre avec l'aponévrose) se pédiculisent plus promptement que les autres. Le fait est qu'on a vu de toutes petites tumeurs pcdiculées, prises pour de simples verrues avant l'opération, et cependant constituées

(I) Bull, de la Soc. anat., 1851, t. XXVI, p. 234.

SIÈGE

uniquement par un petit peloton de graisse, développé sans doute dans une des aréoles du derme.

Quoique renfermant une assez grande quantité de vaisseaux capillaires, les lipomes sont alimentés en général par des artérioles assez petites et peu nombreuses. Aussi peut-on enlever quelquefois de très-grosses tumeurs de ce genre sans même lier un seul vaisseau. Les veines sont relativement plus volumineuses, et les gros lipomes sous-cutanés s'accompagnent quelquefois d'un développement considérable des veines superficielles. Ce phénomène, auquel on a attaché tant d'importance dans le diagnostic du cancer, se retrouve aussi dans une espèce de tumeur dont la bénignité est pour ainsi dire proverbiale.

Siège. — Le siège le plus ordinaire des lipomes, comme nous' l'avons déjà dit, est le tissu conjonctif sous-cutané. Ils sont fréquents surtout à la nuque, au dos, au cou, à la fesse et sur la paroi thoracique ; j'en ai vu trois ou quatre fois sur les doigts, plusieurs fois au front et à la face. En un mot, ils peuvent se développer dan^ toutes les parties du tissu conjonctif sous-cutané, excepté peut-être à la plante du pied. On disait, il n'y a pas longtemps, que le lipôme ne se formait jamais à la paume de la main, mais une observation de M. Robert est venue prouver que cette négation était prématurée.

Le tissu conjonctif sous-muqueux est rarement le siège de lipomes. Toutefois, M. Gruveilhier a vu un petit lipôme sous la muqueuse intestinale; Marjolin en a observé un sur les parties latérales du frein de la langue, et M. Bastien a présenté à la Société anatomique (l) une tumeur graisseuse, du volume d'une noix, développée également sous la muqueuse linguale. Le centre de cette dernière tumeur renfermait des noyaux calcaires.

Le tissu conjonctif sous-aponévrotique et le tissu conjonctif intermusculaire ou sous-musculaire, sont assez souvent le siège de tumeurs graisseuses. On a vu ces tumeurs se développer entre les muscles de la cuisse (Velpeau, Michon), sous le muscle grand fessier (Br. Gooper), sous le deltoïde (Gruveilhier). J'en ai vu deux fois sous ce dernier muscle, dans le tissu conjonctif lâche qui le sépare de la tête huraérale. Les lipômes développés au milieu des muscles de la région antérieure de l'avant-bras ne paraissent pas très-rares; j'en ai vu trois cas à la Société anatomique, l'un présenté par moi, les deux autres par MM. Verneuil et Boullard. Enfin

(1) Bull, de la Soc. amt., 1864, t. XXIX, p. 349.

DES LIPOMES.

M. Cruveilhier a observé sur le cadavre un lipôme développé entrp le péncranc et l'aponévrose épicrânienne (1),

Le tissu conjonctif sous-séreux est plus fréquemment le siéec du hpôme que le tissu conjonctif sous-muqueux. M. Cruveilhier a vu une de ces tumeurs sous l'arachnoïde, au niveau du bulbe ra chidien. Il a vu aussi, et j'ai vu comme lui une fois, de petits lipomes, développés sous la tunique vaginale du testicule faire dans cette cavité séreuse une saillie pédiculée. Mais c'est surtout sons le péritoine qu'on observe la formation des lipômes sous-séreux Jai déjà cité l'observation d'un lipôme énorme développé sous e péritoine de la fosse iliaque gauche, et remplissant presque tout 1 abdomen. Ce siège est exceptionnel. Toutefois, M. Movnier • a présenté à la Société de biologie une pièce à peu près 'semblable (2),

M. Lebert a décrit un lipôme gros comme une noisette, appendu par un long pédicule à la face péritonéale de l'intastin (3) On peut ranger aussi parmi les lipômes sous-péritonéaux un lipôme du ligament large de l'utérus, observé par M. Pollock (4).

Le plus souvent les lipômes sous-péritonéaux occupent la région sus-ombilicale. — Scarpa a montré qu'ils peuvent érailler la ligne blanche, se prolonger jusque sous la peau, et constituer ce qu'on appelle des hernies graisseuses (5). Quelques faits que j'ai observés sur le cadavre me permettent de dire qu'il en est quelquefois ainsi. Mais je dois ajouter que, le plus souvent, les hernies graisseuses n'ont pas une semblable origine. On retrouve à leur centre les restes plus ou moins effacés, quelquefois très-évidents, d'un ancien sac herniaire ; elles sont dues à un dépôt de graisse qui s'effectue dans la paroi de ce sac abandonné par les viscères, et ainsi qu'Ambroise Paré l'avait déjà annoncé, elles constituent un procédé de guérison des hernies. M. Bernutz, dans son importante thèse inaugurale, a parfaitement démontré ce fait (6).

Les lipômes peuvent se développer dans l'épaisseur des muscles' des glandes et même des os. J'ai déjà cité un cas où un lipôra s'était formé dans l'épaisseur du 'muscle extenseur commun des

(1) Cruveilhier, Anat. palh. générale, t. III, p. 308. Paris, 185C, in-8". (?) Comptes rendus de la Soc. de biologie, 1851, t. II, p. 130.

(3) Lebert, Traité d' anat. pathologique, in-folio, t. I, p. 125 (1857).

(4) Ranking, Half-Yearly Abstracts, 1852, vol. XVI, p. 357.

(5) Bigot, Tumeurs graisseuses du péritoine, simulant des hernies. Thèse iiiau Paris, 18;'0, iii-40.

(Gj Bermiiz, Recherches sur les hernies graisseuses. Paris, 18 iC.

ÉTIOLOGIE.

doigts. M. Follin a vu un lipôme né dans la lèvre inférieure, au milieu des fibres de l'orbiculaire. M. Cruveilhier a fait représenter dans sa grande Anatomie pathologique in-folio (36" livraison , fig .^'2.) un rein dont la substance corticale renfermait un grand nombre de petits lipômes sphériques parfaitement circonscrits. Voici enfin une observation de lipôme développé dans le tissu osseux. Elle a été présentée, en 1850, à la Société anatomique par M. Yiard. La tumeur, grosse comme un œuf de dinde, s'était formée dans l'épaisseur du maxillaire supérieur. Elle remplissait et distendait le sinus maxillaire, et on supposa d'abord qu'elle avait débuté sous la membrane muqueuse de ce sinus. Mais un examen plus approfondi montra que le tissu osseux en avait été réellement le siège primitif, car on trouvait encore à la partie centrale de la tumeur, au sein de la substance graisseuse, quelques lamelles osseuses séparées les unes des autres par du tissu adipeux (1).

Causes. — Le lipôme est ordinairement unique et se développe le plus souvent sans cause connue. Il est toutefois parfaitement certain, que les pressions fréquemment répétées peuvent provoquer la formation d'un lipôme. Tous les chirurgiens ont vu des cas oïl cette étiologie était évidente. On sait que les portefaix ont fréquemment des lipômes à la nuque et sur la face postérieure des épaules, par suite de la pression des fardeaux : les lipômes de la voûte du crâne siègent souvent, chez les sujets du sexe masculin, au niveau du cercle qui subit la pression du chapeau. Les lipômes de la partie supérieure du cou ne sont pas rares chez les militaires, et sont attribués avec juste raison à l'action de la haute et rude cravate qui fait partie de l'uniforme dans certaines armes, etc. J'ai enlevé un lipôme développé au-devant de la rotule, chez une religieuse qui faisait de longues Fig. 22, et fréquentes séances de génuflexion {fîg. 22); i^'pôme développé auet pour le dire en passant, la peau qui recou- '^r'"' ,

.. , . ' r -i. Chez une religieuse.

vrait le sommet de ce lipôme , sans cesse

irritée et froissée dans la génuflexion, était devenue le siège

d'une hypertrophie papillaire qui avait pris un grand développe-

(.1) Bull, de la Société anatomique, 1850, t. XXV, p. 142.

"^O" DES LIPOMES.

ment, et revêtu la forme d'une crête de coq fort singulière (1).

L'action des causes locales mécaniques ne peut donc être révoquée en doute, mais elle ne s'exerce que dans la minorité des cas, et on ignore le j)lus souvent la cause du trouble de nutrition qui détermine la formation de la tumeur. II n'y a aucun rapport entre cette production exubérante de tissu graisseux et l'état général d'embonpoint de l'individu, car on a vu des personnes extrêmement maigres porter des lipomes très-volumineux.

Les lipômes se développent quelquefois sous l'influence d'une de ces diathèses partielles dont nous avons plus d'une fois parlé dans nos généralités sur les tumeurs. L'existence de cette diathèse est rendue évidente par la formation d'un grand nombre de lipômes chez le même individu. J'ai trouvé une fois, dans le tissu conjonctif sous-péritonéal de la région sous-ombilicale, trois lipômes parfaitement distincts les uns des autres ; l'un d'eux avait déjà éraillé la ligne blanche, et était sur le point de constituer une hernie graisseuse, suivant le mécanisme indiqué par Scarpa. On n'a pas oublié qu'il y avait un grand nombre de petits lipômes dans un rein examiné par M. Cruveilhier. Tous les autres cas de lipômes multiples qui sont venus à ma connaissance, sont relatifs à des lipômes sous-cutanés. Les lipômes profonds ou sousaponévrotiques en particulier sont toujours uniques. On peut dire, par conséquent, que la diathèse lipômateuse est presque invariablement limitée au tissu conjonctif sous-cutané. Quelques observations tendent à montrer que cette diathèse peut être plus circonscrite encore, et ne pas dépasser les limites d'une région. J'ai vu neuf lipômes développés spontanément à la nuque et dans la région dorsale, chez un homme qui n'avait jamais porté de fardeaux, et qui ne présentait aucune tumeur dans les autres parties du corps. Une dame de 33 ans, observée par M. Cruveilhier, avait un très-grand nombre de lipômes sur les deux avant-bras et sur l'un des bras, et n'en avait pas dans les autres régions (2) . Mais le plus souvent la diathèse lipômateuse se manifeste dans les régions les plus diverses, et on a vu des individus dont la tête, le cou, le tronc et les membres étaient littéralement couverts de lipômes. Le nombre de ces tumeurs varie singulièrement. Tantôt il y en a seulement trois ou quatre; d'autres fois, il y en a cinquante, cent, plusieurs centaines, comme dans les célèbres observations de Marjolin et

(1) Voy. Bull, de la Soc. de chirurgie, 2* série, 1860, t. I, p. 229. iji

(2) Cruveilhier, Anat. path. générale, t. III, p. 326.

LIPOMES MULTIPLES. 387

d'Alibert, et même plusieurs milliers, ainsi que j'en ai vu, en 1862, un exemple à Bicêtre. J'ai publié plus haut (t. I, p. 304-306) l'observation de ce malade, sur lequel les internes comptèrent patiemment 2,080 lipômes extérieurs, indépendamment des tumeurs graisseuses multiples qui furent trouvées à l'autopsie dans les muscles, dans l'œsophage, dans les gaines des artères, et jusque dans les valvules du cœur. Mais on a vu dans les commentaires qui suivent cette observation, que la multiplicité extraordinaire des lipômes s'était produite dans des conditions toutes particulières, comparables à celles qui, dans l'évolution des autres tumeurs, caractérisent le phénomène de la généralisation.

Chez un malade de M. Huguier, les lipômes multiples affectaient dans tout le corps une disposition à peu près symétrique. Il yen avait 43; trois d'entre eux étaient médians; les autres étaient pairs et répartis deux à deux, d'une manière régulière, dans les deux moitiés du corps (I). Les lipômes multiples sont souvent assez petits et très-superficiels, de sorte que, malgré leur petit volume, ils forment à la peau de petites saillies hémisphériques, dont le volume varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'un œuf de pigeon. Toutefois un ou plusieurs d'entre eux peuvent acquérir des dimensions considérables. Chez le malade de M. Huguier, deux lipôme» symétriques, situés sur les côtés de la ligne blanche, dans lia région hypogastrique, avaient acquis chacun le volume de la tête d'un fœtus à terme. Un malade de M. Gensoul avait un trèsgrand nombre de lipômes répartis dans toutes les régions ; l'une de ces tumeurs, implantée sur la région lombo-sacrée,' avait acquis un tel volume qu'elle retombait jusqu'au niveau du jarret, et que le sujet, entraîné par ce poids énorme, tombait fréquemment en arrière (2).

Les lipômes multiples ne paraissent pas tous à la fois. Ils se développent ordinairement d'une manière successive, mais il peut s'en former plusieurs en môme temps. Chez quelques malades on a vu un grand nombre de ces tumeurs paraître en deux ou trois ans. Il arrive pourtant quelquefois que leur succession est plus lente. Ainsi, dans un cas observé par M. Gruveilhier, un premier lipôme parut à l'âge de 4 ans dans la région coccygienne. Il se développa Kraduellement, et resta unique jusqu'à l'âge de 9 ans. A cette époque, il s'en forma plusieurs autres, et le sujet, examiné à l'â^-e de

(1) Perrotte, du Lipôme, thèse de Paris, 1857, p. 20.

(•2} Pautrier, Essai sur tes lipômes, th. inang. Paris, 1*834, in-4o, p. 12.

DES LIPOMES.

24 ans , avait des lipômes dans presque toutes les régions du corps (1).

Il ne paraît pas que la diathèse lipômateuse se transmette par hérédité. Je n'en connais du moins aucun exemple. L'hérédité du lipome unique peut être niée sans hésitation. Le calcul des probabilités démontre qu'une affection si commune doit se montrer quelquefois sur deux ou plusieurs personnes delà môme famille : je oe sais si cela a été observé ; mais il faudrait un grand nombre de faits de ce genre pour qu'on fût autorisé à admettre l'hérédité du lipôme.

Le lipome peut se développer à tout âge; il devient beaucoup plus commun après l'âge de 30 ans, mais il se présente aussi quelquefois chez les jeunes gens et même chez les enfants. Je viens de parler d'un lipôme coccygien qui s'était formé chez un enfant de 4 ans. M. Heyfelder père a même vu deux lipômes congénitaux (2). On a dit que les femmes étaient plus exposées que les hommes au développement du lipôme. Cette assertion me paraît dénuée de fondement.

Signes, marche et pronostic. — Le lipôme est une tumeur ordinairement indolente, presque toujours très-circonscrite, souvent lobulée, libre d'adhérence, soit avec les parties profondes, soit avec la peau, qui est plus ou moins distendue, mais qui conserve d'ailleurs tous ses caractères normaux. Cette tumeur n'est pas plus chaude que les parties environnantes; elle estmolle, flasque, et donne à la main qui la palpe la sensation d'un corps léger et solide, mais souple et comme spongieux. Pour obtenir cette sensation, il faut prendre la tumeur à pleine main, car si on se contentait de l'explorer par l'application des doigts, on serait le plus souvent tenté de croire qu'il s'agit d'une collection fluctuante. Au surplus, ces divers caractères peuvent présenter, suivant les cas, de notables variations , et le diagnostic est quelquefois rendu tellement difficile que les chirurgiens les plus expérimentés peuvent s'y tromper.

Ainsi certains lipômes, même peu volumineux, sont douloureux à la pression, et sont même le siège de douleurs spontanées. M. Perrotte a recueilli l'observation d'un lipôme, gros seulement comme une noisette, qui occupait le huitième espace intercostal et qui était douloureux au point de rendre le contact des vêtements

(1) Cruveilhier, /oc. ci7., p. 327.

(2) Heyfelder, De lipomate et de steatomnie, Stuttgard, 1842, in-S». Anal, dans Arch. générales de méd., 1843, sur. IV, t. I, p. 264.