TUMEURS IRRITABLES DE LA MAMELLE

peut vraiment pas mettre en doute l'habileté de l'observateur. D'ailleurs, il n'y a pas de raison pour que les filets nerveux de la région de la mamelle soient à l'abri des causes ordinaires des né-

Je ne me crois donc pas autorisé à nier l'existence A^Xd. mamelle irritable sans tumeur ni engorgement, qui constitue la première des deux formes admises par A. Cooper. Si plusieurs chirurgiens, et je suis du nombre, n'en ont pas vu d'exemple, slls n'ont vu, comme moi, que des névralgies symptomatiques de tumeurs mammaires, c'est sans doute parce que la première affection est plus rare que la seconde, et aussi parce que les malades qui n'ont pas de tumeur vont consulter les médecins plutôt que les chirurgiens.

Je n'ai vu qu'un seul cas de mamelle irritable sans tumeur proprement dite, chez une femme que j'ai traitée pendant quelques semaines à l'hôpital Saint-Antoine, en 1867 ; la mamelle affectée n'était pas le siège d'une véritable tumeur, on n'y trouvait aucun noyau d'engorgement, mais elle était uniformément tuméfiée, et excédait de près d'un tiers le volume de l'autre mamelle. Sa consistance n'était pas sensiblement modifiée, et était d'ailleurs parfaitement uniforme ; quoique la main pût y reconnaître une légère élévation de température, on n'y trouvait aucun signe d'inflammation. Aux époques mensuelles la tuméfaction s'accroissait un peu, et s'accompagnait d'un peu de tension. La glande était-elle simplement congestionnée? était-elle en outre le siège d'un certain degré d'hypertrophie générale? La compression méthodique amena pendant les premiers jours une légère amélioration, et réduisit quelque peu le volume de la mamelle ; mais la névralgie reparut bientôt et la malade demanda sa sortie. La nature de la lésion est restée indéterminée, mais l'existence de cette lésion était évidente, et cela suffit pour que le diagnostic d'une névralgie essentielle doive être écarté.

Valleix, qui n'avait pas eu l'occasion d'observer les tumeurs irritables de la mamelle, et qui parlait seulement des névralgies mammaires sans tumeur, pensait que cette affection n'était qu'une forme de la névralgie intercostale. On sait en effet que la douleur de la névralgie intercostale se localise principalement sur trois points, dont l'un, le point latéral, correspond à peu près à la partie externe de la région mammaire, lorsque les nerfs affectés sont compris entre le troisième et le sixième espace intercostal. On sait en outre que, dans certaines névralgies, tous les points douloureux ordinaires peuvent manquer, à l'exception d'un seul. Par excm-

'iSG DES ADÉNOMES COMPLIQUÉS DE NÉVRALGIE.

pic, on a VM la doulour de la sciatique se limiler à la partie inférieure de la jambe. Valleix expliquait ainsi comment la névrakne intercostale pouvait ne se manifester que dans la région mammaire comment, en d'autres termes, la névralgie mammaire pouvait être intercostale, quoique les signes ordinaires de la névralgie intercostale fissent défaut. M. Lechat, auteur d'une thèse sur la névralgie du sem, a accepté cette interprétation (1), et il y a effectivement dans son travail une observation qui tend à en établir l'exactitude Une femme de 22 ans, qui venait d'accoucher pour la troisième fois, raconta que, depuis l'âge de 14 ans, elle avait une névralgie de la mamelle gauche. La douleur, qui redoublait à chaque époque menstruelle, et s'irradiait alors dans le bras et dans le dos, avait cessé pendant les deux premières grossesses. Mais pendant la troisième grossesse elle se manifesta plusieurs fois, et redoubla encore après l'accouchement. Quelques jours après, M. Charrier, chef de clinique d'accouchement à l'hôpital des cliniques, constata l'état suivant : « La santé est bonne, les mamelles ne sont plus gonflées. En palpant celle du côté gauche, on ne trouve aucune induration, la glande est parfaitement élastique. En palpant au-dessous de la mamelle à sa partie inférieure, on développe une douleur très-vive qui s'irradie dans la peau du sein suivant l'espace intercostal ; elle s'irradie aussi dans la partie supérieure du thorax, dans le cou et le bras correspondant. Il était évident que, puisqu'on ne remarquait ni rougeur, ni tumeur, ni chaleur, on avait affaire à une névralgie de la mamelle se propageant dans les branches thoraciques supérieures, dans le cou et dans le bras (2). » Cette évidence ne me frappe nullement. Il me paraît au contraire qu'il ne s'agissait pas plus d'une névralgie mammaire que d'une névralgie cervicale ou brachiale, puisque le point de départ de l'irradiation névralgique était non dans la mamelle, mais au-dessous d'elle, dans l'espace intercostal. C'était une névralgie intercostale sans point douloureux sternal ni dorsal, et c'est bien à tort que M. Lechat a confondu ce cas avec la mamelle irritable, décrite par les auteurs.

Je ne prétends pas que cette dernière affection, que je n'ai pas observée, soit réelle ; il serait possible que les cas qu'on y a rattachés fussent relatifs, comme celui qui précède, à des névralgies intercostales sous-mammaires ; et il est digne de remarque que M. Lechat, pour établir l'existence de la névralgie mammaire sans tumeur ni engorgement, n'a Irouvé d'autres observations que celle que je

(1) J.-B. Lechat, De la névralgie de la mamelle, tli. inaiig. 1859, p. 44.

(2) Loc. cit., p. 21.

TUMEURS IRRITABLES DE LA MAMELLE. 487 viens de rapporter. Toutes les autres observations qu'il a citées sont des cas de tumeur mammaire irritable, et non point ae mamelle irritable J'attendrai donc, avant d'admettre dcfmitivement 1 existence de la mamelle irritable idiopathique, que les observateurs aient constaté l'existence d'une névralgie mammaire mdépendante de toute lésion de la glande et de tout point douloureux mtercostal.

J'arrive maintenant aux tumeurs irritables de la mamelle. A Cooper n'en admet qu'une espèce, laquelle est, suivant lui, de nature spécifique, c'est-à-dire essentiellement différente de toutes les autres espèces de tumeurs du sein. Cette tumeur irritable n'appartient pas au tissu glandulaire, mais au tissu conjonctif environnant; elle dépend si peu de la glande, qu'elle peut se former dans le tissu conjonctif des autres parties du corps, où elle constitue les tubercules sous-cutanés douloureux. « A la dissection, dit A. Coo- « per, on la trouve constituée par une substance solide, demi- (, transparente, entremêlée de fibres dont la distribution est ir- (, régulière. » Il ajoute qu'il n'y a jamais découvert le moindre filament nerveux, ce quin'a pas empêché Velpeau de désigner certaines tumeurs irritables du sein sous le nom de tumeurs névromatigues (1). Que les filets nerveux de la mamelle puissent être atteints de névrômes, c'est une chose qu'il serait peut-être imprudent de nier ; mais j^ose dire que l'existence de cette affection est jusqu'ici purement hypothétique. Dans tous les cas où l'examen des tumeurs irritables de la mamelle a pu être fait, soit à l'œil nu, soit au microscope, on a constaté que ce n'étaient pas des névrômes. L'opinion de Velpeau n'est donc pas soutenable. Quant à celle d'A. Cooper, elle ne l'est pas davantage. On va voir, en effet, que, loin d'être d'une nature spécifique, les tumeurs irritables de la mamelle constituent au contraire un groupe très-hétérogène, et tout à fait artificiel.

Les observations suivantes prouvent que la nature des tumeurs irritables de la mamelle est très-variable.

4° Une dame était en proie, depuis dix-huit mois, à une atroce névralgie mammaire, que rien n'avait pu calmer. La mamelle parraissait saine ; mais, en y regardant de plus près, Velpeau découvrit derrière cette glande une large plaque cancéreuse, qui semblait adhérer aux côtes (2). Voilà donc une tumeur mammaire irritable, étrangère à la mamelle, et de nature cancéreuse.

(1) Velpeau, Traité des maladies du sein. Paris, 1854, in-8, p. 258.

(2) Velpeau, loc. cit., p. 27 L

2° Une fille de vingt-sept ans, qu'une claudication congénial. exposauà des chutes fréquentes, se fit plusieurs contusions da les ux seins, qui s'engorgèrent peu à peu, et devinrent le siège d douleurs d abord légères, puis plus fortes, surtout à l'époque des r gles, enfin extrêmement vives, - à tel point que la malade après plusieurs années de souffrances incoercibles, vint à Paris pour s. a.re opérer Les deux mamelles paraissaient presq.ie saines • tou^ cfois on y trouvait, surtout à gauche, quelques noyaux d'induration, quelques bosselures très-douloureuses à la pression. Il y avait en outre dans l'aisselle gauche trois tumeurs ganglionnaires. « Sans 1 engorgement des glandes axillaires, dit Velpeau, on eût nu « ranger cette maladie parmi les maladies du sein sans dé-énéres- « cence ; mais la présence des ganglions m'engagea à pratiquer l'o- « pération. » Le chirurgien enleva toute la mamelle gauche et prolongea l'incision jusque dans l'aisselle pour enlever en même temps les ganglions. La malade guérit et fut délivrée de toute douleur du côté opéré ; mais le sein droit resta douloureux comme auparavant. - Je transcris le passage relatif à l'examen de la tumeur extirpée : « La glande, coupée tranche par tranche, présente en « dehors quatre à cinq noyaux bien distincts par leur dureté, leur « aspect rougeâtre;le tissu qui les enveloppe ressemble assez à'celui « de la glande même, mais il est plus dur, plus homogène et d'un « blanc de lait. » A ces caractères on reconnaît l'inflammation chronique de plusieurs lobules de la mamelle, inflammation consécutive à des contusions répétées. « Les tumeurs axillaires ne sem- « blent pas de même nature ; ce sont de gros ganglions lymphati- « ques remplis de matière tuberculeuse ou caséeuse rassemblée « en petits foyers solides (i). n L'examen microscopique de cette matière caséeuse n'a pas été fait ; mais on sait que l'inflammation chronique des ganglions lymphatiques donne souvent lieu à des foyers d'une matière caséeuse qui ressemble à du tubercule ramolli, et qui se compose uniquement de globules de pus, sans mélange de sérosité. Il résulte de là que chez cette malade la tumeur irritable était une mammite. chronique, et que l'engorgement des ganglions axillaires était une complication purement inflammatoire.

3° Une dame de trente ans avait dans le sein droit une tumeur irritable dure, rénitente, adhérente à la glande et mal circonscrite. Les douleurs, éveillées par le moindre mouvement, au point que la malade ne pouvait plus coudre, s'irradiaient dans le dos et dans le

(1) Velpeau, îoc. cit., p. 266.

membre thoracique. La compression, appliquée par M. Rufz en décembre 1839, réduisit au bout d'un mois la tumeur au volume d'une grosse amande, et fit disparaître les douleurs. Mais celles-ci revinrent en mai 1841. M. Rufz pratiqua alors une incision qui pénétra dans une poche à parois dures et comme cartilagineuses : c'était un kyste rempli d'un liquide jaune sale. La plaie étant restée fistuleuse^ la malade se décida, au bout de quelques mois, à subir l'ablation du kyste, et guérit parfaitement. « Le kyste avait près de « 2 pouces de profondeur ; ses parois étaient blanchâtres et fibro- « cartilagineuses; il était placé en partie du côté externe et en avant « de la glande mammaire. On eût dit l'une de ces synoviales place cées au-devant des articulations et qui présentent souvent une « altération pareille (1). »

Ici, par conséquent, la tumeur irritable était constituée par un kyste uniloculaire de la glande mammaire.

4° Une jeune fille de dix-huit ans, Emily Jones, était atteinte, depuis dix-huit mois environ, d'une hypertrophie générale des deux mamelles. A la date du 17 novembre 1833, le sein gauche avait 12 pouces et demi de circonférence, et le droit 15 pouces, mais il est dit dans l'observation que six mois auparavant le sein droit était considérablement plus gros. La tumeur du sein gauche était indolente. Celle du côté droit était, au contraire, très-irritable ; sa surface était si sensible, que la malade ne pouvait y supporter le plus léger contact. Les douleurs s'irradiaient dans toute la moitié droite du tronc, jusqu'à la région lombaire inclusivement, et dans le bras droit jusqu'au coude. Elles étaient assez vives pour empêcher le sommeil .

Pendant plusieurs mois les médecins et les chirurgiens de Londres épuisèrent toute la série des remèdes internes ; ils firent un grand nombre de saignées générales, plusieurs saignées locales, des frictions de toute sorte : le tout sans succès durable. La malade, désespérée, allait de service en service, d'hôpital en hôpital. Enfin, au mois de février 1834, étant dans le service de Guthrie, elle eut le bonheur de se faire, par accident, une fracture de côte. On appliqua sur la poitrine un bandage roulé, et les accidents ne tardèrent pas à se calmer. Le bulletin du 1" mars porte : « État satisfaisant ; « mamelle indolente et diminuant de volume. » La malade quitta alors l'hôpital, promettant bien de revenir aux consultations ; mais

(1) Rufz, Affection douloureuse des glandes mammaires, dans Archives générales de médecine, sécie \Y, t. UI, p. 83, septembre 1843.

^lOO DES ADÉNOMKS COMPLIQUÉS DE NÉVRALGIE.

on n'en entendit plus parler, ce qui paraît indiquer que la douleur ne reparut pas (I).

Dans ce cas, une simple hypertrophie générale de la mamelle était devenue le point de départ d'accidents identiquement semblables à ceux qui accompagnent les tumeurs les plus irritables. Maison notera que la môme cause existait des deux côtés, et que cependant les phénomènes névralgiques existaient seulement à droite. Le chirurgien ne paraît pas avoir compris l'heureuse influence de la fracture de côte, qui nécessita l'application d'un bandage serré autour de la poitrine; mais je n'hésite pas à attribuer à cette compression involontaire la prompte cessation des douleurs et la diminution de la tumeur. Je n'ai pas besoin d'ajouter que l'hypertrophie générale dont il est question diffère de V hypertrophie partielle qui constitue les adénômes.

On trouve dans le même journal (2) une observation de While relative à une jeune fille hystérique nommée Elisabeth Pollar, âgée également de dix-huit ans, et atteinte d'une hypertrophie générale de la mamelle droite, compliquée de névralgie. La douleur retentissait surtout dans le dos, le long de la colonne vertébrale; elle était si vive, que la malade ne pouvait se coucher sur le dos, et qu'on se demanda un instant si elle n'avait pas une affection du rachis. Ventouses, sangsues, vésicatoires, frictions, acupuncture, remèdes internes, tout fut inutile : l'état de la maladie ne fit qu'empirer. L'observation en était là lorsqu'elle fut publiée. On n'avait pas essayé la compression, et pourtant le docteur White avait fait remarquer à ses élèves que, dans la névralgie des mamelles, alors qu'une pression très-légère est tout à fait insupportable, il arrive très-souvent qu'une pression très-forte ne détermine aucune douleur (3).

5° Une mulâtresse de quarante-huit ans éprouvait depuis dix ans dans le sein gauche des élancements profonds, parfois insupportables. La douleur revenait par accès irréguliers et très-rapprochés. Elle s'irradiait dans les clavicules et dans le dos. Le sein gauche paraissait à peine un peu plus volumineux que l'autre. La malade ne pouvait y supporter la moindre pression. Elle avait fait inutilement un grand nombre de remèdes. Enfin, le 8 mai 1839, M. Rufz se décida à enlever la totalité du sein. La guérisonfut radicale. Voici la description de la tumeur : « Elle est environnée d'un tissu cel-

(1) The London Med. and Surg. Journal^ vol. VI, p. 190, septembre 1834.

(2) Loc. cit., vol. VI, p. 222.

(3) Loc. cit.

TUMEURS IRRITABLES DU SEIN. ^i^l

« lulairc graisseux très-abondant : son tissu propre est forme, na- « cré, blanc, ayant l'aspect et la consistance d'un ligament ; on ne (( distingue point de granulations ; deux ou trois points, qui sem- 0 blaient des noyaux pendant la vie, ont une texture homogène « avec le reste, et en ces points le tissu glandulaire est peut-être a un peu plus tassé. Çà et là on retrouve des pelotons de tissu cel- « lulaire graisseux. Sans crier sous le scalpel, le tissu glandulaire «est dur; on n'en peut faire sortir aucun liquide. La membrane « propre de la glande s'en détache facilement et n'envoie point « dans la glande de prolongements remarquables. En un mot, cette « glande paraît presque à l'état naturel ; son tissu est seulement un « peu plus dur, plus nacré ; mais dans ces deux nuances on ne sau- « rait voir un commencement de dégénération (i). »

Il s'agissait, dans ce cas, d'une induration fibreuse de la mamelle, et cette affection, qui occupait toute l'étendue de la glande, ne paraissait pas de nature inflammatoire.

6° Dans le cas que j'ai cité plus haut (p. 485), et que j'ai observé l'année dernière à l'hôpital Saint- Antoine, la mamelle irritable n'était le siège d'aucune tumeur proprement dite. Mais elle présentait une tuméfaction générale accompagnée d'une légère élévation de température, sans signes d'inflammation véritable. Je puis me tromper en supposant qu'il s'agissait A\me congestion chronique de la mamelle ; mais ce qui est certain, c'est que ce cas se range dans une catégorie différente de celles qui précèdent, et de celles qui vont suivre.

7° Velpeau a vu plusieurs fois des grains glanduleux hypertrophiés, variant du volume d'une lentille au volume d'un pois, donner lieu à tous les accidents des tumeurs irritables, et il rapporte un cas oîi il en pratiqua l'excision (2). Quoique l'observation soit intitulée grains glanduleux hypertrophiés, il reste des doutes sur la nature de la petite tumeur, qui était ancienne et qui avait le volume d'un pois, mais dont les caractères anatomiques ne sont nullement indiqués. C'étaient sans doute des productions analogues à la précédente, qui provoquaient les irradiations névralgiques chez une femme de 42 ans dont M. Wickham a publié l'observation, très-curieuse quoique incomplète. Dix-neuf ans auparavant, à la suite d'un coup reçu sur la mamelle gauche, des douleurs très-vives s'étaient manifestées, et en même temps plusieurs petites tumeurs s'étaient formées dans

(1) Rufz, wî^/n. cj7.,dans Archives générales, 1843, t. III, p. 79.

(2) y Maladies du sein, 1854, p. 264.

cette glande. Au bout de quelques années, les douleurs ayant re. doublé d'intensité, le médecin de la malade se décida à enlever l'une des tumeurs ; puis une seconde. 11 y eut du soulagement, mais les crises ne tardèrent pas à reparaître, et en outre de nouvelles tumeurs irritables se développèrent successivement dans les deux seins. Ces tumeurs toujours petites, et dont le volume ne dépassait pas celui d'une aveline, lurent extirpées l'une après l'autre par une série d'opérations dont le nombre s'éleva à 8 pour le' sein gauche, à 7 pour le droit; en y joignant les deux premières opérations pratiquées à gauche, on obtient un total de 17 opérations d'exérèse subies par cette malheureuse femme. N'ayant obtenu chaque fois qu'un soulagement momentané, elle se décida à venir à Paris, où elle fut admise d'abord à la Charité, dans le ser^ vice de Velpeau, puis dans plusieurs autres hôpitaux, puis à l'hôpital Sainte-Marguerite, dans le service de Valleix qui lui fit six cautérisations au fer rouge sur le sein droit, cinq sur le sein gauche, et enfin à l'hôpital Beaujon, dans le service de Robert. A son entrée dans ce dernier hôpital, elle soufl'rait tellement qu'elle osait à peine se remuer dans son lit et qu'on était obligé de lui donner à manger. Sur les deux seins existaient diverses cicatrices provenant des opérations; les deux mamelons avaient été enlevés, et on évalua qu'il ne restait qu'environ le tiers de chaque mamelle. La malade suppliait qu'on l'opérât encore. C'était le cas d'extirper largement et complètement toutce qui restait des deux seins. endeux opérations successives et suffisamment espacées. Mais Robert voulut d'abord essayer les sétons, suivant le procédé de M. Rufz. Au bout d'un mois, les sétons ayant échoué, il pratiqua la. cautérisation circulaire au fer rouge, méthode qui avait récemment réussi sur un autre malade de son service, mais qui cette fois resta sans efficacité. Finalement la malade sortit dans le même état qu'auparavant (1).

Les tumeurs ayant été extirpées en province, et la malade n'ayant pu donner aucun renseignement sur leur nature, la détermination de ce cas remarquable reste indécise. Il est à peu près certain toutefois que ces tumeurs très-nombreuses et toutes très-petites ne devaient pas être des adénômes proprement dits. Beaucoup de femmes présentent dans les deux seins de petits noyaux sphériques d'induration qui sont tout à fait indolents, qui n'ont aucune tendance à s'accroître, qui font corps avec le tissu glandulaire dont

(1) Wickham, Propositions de pathologie. Des affections douloureuses des glandes mammaires,, etc., th. inaug. Paris, 18ôO, in-4,p. 15 (obs. v.)

TUMEURS IRIUTABLES DU SEIN. 49 .i

ils ne se distinguent que par leur dureté, et qui jusqu'ici n'ont pas été étudiés par les anatorao-pathologistes. C'est cette lésion que Vclpeau a désignée sous le nom de grains glanduleux hypertrophiés ; et je crois volontiers que le travail qui la produit participe de la nature de l'hypertrophie, mais d'une hypertrophie autre que celle qui produit les adénômes, et peut-être d'une hypertrophie purement fibreuse.

8° J'ai eu l'occasion d'examiner au microscope, en 1847, une tumeur irritable du volume d'une noisette, provenant d'une jeune fille de 20 ans opérée à l'Hôtel-Dieu par Blandin. Une autre tumeur de la même mamelle avait été enlevée par le même chirurgien deux ans auparavant ; la récidive s'était faite au bout de quelques mois, à 2 centimètres de la cicatrice ; mais tandis que la première tumeur était indolente, la seconde était devenue le siège de douleurs vives irradiées dans le cou et dans le bras. Ce fut cette seconde tumeur que j'étudiai au microscope : c'était un adénôme des mieux caractérisés, avec prédominance de l'élément glandulaire. J'ai eu, deux ans après, des nouvelles de l'opérée; elle était toujours parfaitement guérie. C'est le seul cas d'adénôme irritable que j'aie pu jusqu'ici étudier anatomiquement. Mais le diagnostic des adénômes mammaires est assez précis aujourd'hui, pour qu'on puisse utiliser aussi les observations purement cliniques. Or, j'ai constaté plusieurs fois les signes les plus caractéristiques de l'adénome chez des femmes atteintes de tumeurs irritables de la mamelle; j'ai traité ces tumeurs par la compression, elles se sont comportées sous le bandage comme de véritables adénômes, et la névralgie a le plus souvent disparu en môme temps que la résolution s'effectuerait d'une manière plus ou moins complète. Je dois ajouter que tous les cas de tumeurs irritables de la mamelle que j'ai vus, à l'exception d'un seul que j'ai déjà cilé^ m'ont paru être des adénômes.

9° Enfin Robert a observé un cas où l'état irritable de la mamelle paraissait entretenu simplement par une cicatrice, qui avait succédé à l'extirpation d'une tumeur irritable du volume d'une noisette. Les douleurs avaient cessé après l'opération, mais avaient reparu au bout de deux mois, dès que la cicatrisation avait é-té achevée. Un an après Robert constata que la mamelle était souple, mo= bile et indolente. Il n'y avait pas de névralgie intercostale, et il me paraît résulter de ces détails que le point de départ des douleurs était dans la cicatrice, qui était longue de 5 centimètres. Je rappellerai à cette occasion qu'un cas de cicatrice irritable du menton a été observé par Béciard sur lui-même (voy. plus haut p. 478). Robert

pratiqua avec le fer rouge une cautérisation circulaire qui fut suivie deguénson, mais la malade fut perdue de vue au bout de deux mois et on ne peut savoir si la guérison fut durable (1) m h énumération qui précède n'est sans doute pas complète, et per-^^ met de penser que la plupart des tumeurs du sein, quelle qi'en soit la nature peuvent devenir irritables ; nous avons vu, en effet qu une névralgie, toujours à peu près la même, peut venir compii: qucr la marche des cancers, des mammites chroniques, des kmtn umloculaires, de V hypertrophie générale, de la congestion de la gland, des cicatrices de son tissu, de l'induration fibreuse, de Vhypertrophn^ isolée des petits grains glanduleux, et enfin des adénômes moLment dits. '■ ^

L'état irritable n'est donc pas inhérent à la nature des tumeurs n ne dépend pas de leur siège, puisque des tumeurs situées même en dehors de la mamelle, comme le cancer sous-mammaire observé par Velpeau, peuvent devenir irritables. Enfin il ne dépend pas davantage de leur volume, puisque, dans beaucoup de cas, elles \ sont très-petites, assez petites même pour être douteuses. Si nous ^ songeons maintenant que toutes les affections que nous venons d'énumérer existent presque toujours sans complication névralgique nous reconnaîtrons que l'état irritable est une complication dépendant del'idiosyncrasie individuelle. Telle tumeur, qui chez la plupart des femmes serait tout à fait indolente, pourra provoquer, chez une femme très-irritable, des accidents névralgiques de la plus haute intensité. Le plus léger trouble de nutrition pourra donner lieu à des accidents semblables, et peut-être faut-il attribuer à des cas de ce genre, à des lésions trop peu caractérisées pour être appréciables au toucher, les observations relatives à des névralgies mammaires paraissant idiopathiques.

Après ces réserves faites , je dois dire pourtant qu'il y a une espèce de tumeur mammaire qui paraît tout particulièrement exposée à cette complication : ce sont les adénomes. Depuis le fait de Blandin, qui date de 1847, j'ai observé et traité six cas de tumeurs irritables de la mamelle, dont cinq étaient des adénomes. J'ajoute que lekyste glandulaire de l'une des observations deM. Rufz pouvait très-bien avoir eu pour point de départ un petit adénome, parce que telle est l'origine la plus ordinaire des kystes de la mamelle. J'ajoute encore que l'hypertrophie isolée et probablement fibreuse des petits grains glanduleux, décrite par Velpeau, n'est pas sans

(I) Wickliam, (/lèic citée, p. 21.

TRAITEMENT DES ADÉNOMES IRRITABLES. 4yb

avoir quelque analogie de nature avec l'hypertrophie partielle qui constitue les adénômes. Enfin une analogie pareille existe entre les adénomes et les hypertrophies générales. On peut dire, par conséquent, que la plupart des névralgies mammaires ont pour point de départ les tumeurs qui sont la conséquence des divers modes d'hypertrophie glandulaire, et notamment les adénômes.

Or, il est clair que la compression tient le premier rang parmi les moyens propres à arrêter un travail d'hypertrophie. Les faits consignés dans le chapitre précédent ont montré que ce traitement fait résoudre et disparaître bon nombre d'adénômes, et que, lorsqu'il ne va pas jusque-là, presque toujours, du moins, il modifie avantageusement la marche de ces tumeurs. Il n'y a pas de raison pour que les adénômes irritables soient plus rebelles que les autres à l'action du bandage ; mais, avant de les traiter ainsi, il y a lieu de se demander si la complication névralgique est assez étroitement liée à l'état anatomique delà tumeur pour que le symptôme doive nécessairement s'amender en même temps que la lésion. Je pense que les faits connus jusqu'ici permettent de répondre par l'affirmative.

Il est certain, en premier lieu, que les malades qui ont été soumises à l'ablation de toute la glande mammaire, ou seulement à l'ablation de la tumeur, ont presque toujours été guéries radicalement de leur névralgie. On peut donc compter sur un résultat aussi heureux dans les cas 011 l'adénôme est susceptible de disparaître entièrement sous l'influence de la compression. Celle-ci paraît même avoir sur l'extirpation pure et simple de la tumeur l'avantage de modifier la nutrition du reste de la glande et de mettre obstacle à l'hypertrophie ultérieure de certains autres lobules qui, en produisant de nouvelles tumeurs, ont amené dans plusieurs cas la récidive des douleurs névralgiques.

D'un autre côté, deux observations de M. Rufz montrent qu'il suffit de modifier la structure des tumeurs irritables pour leur faire perdre plus ou moins complètement leur irritabilité. Ce chirurgien a traité deux femmes par les incisions sous-cutanées pratiquées avec un ténotome à travers la glande malade. Les plaies sous-cutanées ont guéri sans suppuration, et la névralgie, grandement améliorée dans un cas, s'est entièrement dissipée chez l'autre malade. M. Rufz paraît attribuer ce résultat avantageux à la section des nerfs mammaires. Il est fort probable qu'effectivement quelques filets nerveux ont dû être atteints par ces incisions multipliées; mais le tissu de la tumeur, profondément divisé en plusieurs sens, a été le siège

-I JO DliS ADI^NOMIÎS COMPLIQUÉS DE NÉVRALGIE.

d'un travail de réparation qui ena certainement modifié la structure, et c'est à cctic cause que, pour ma part, je crois pouvoir rapporter les effets constatés par M. Rufz.

Enfin M. Ilufz a vu deux fois les accidents de la mamelle irritable disparaître à la suite du mariage. L'une des femmes eut trois enfants, qu'elle nourrit,, La concision du texte ne permet pas de savoir si la guérison survint avant la première grossesse; mais Tautcur ne dit pas que l'autre malade ait eu des enfants. On sait que chez beaucoup de femmes, la seule influence des plaisirs conjugaux suffit pour faire développer les glandes mammaires, et si cette simple modification physiologique a pu guérir une mamelle irritable, c'est la preuve qu'il n'est pas nécessaire d'enlever les tumeurs, qu'il suffit de les modifier pour avoir le légitime espoir de faire cesser la névralgie.

Je ne puis donc me ranger à l'avis de Velpeau, qui considère le traitement des tumeurs irritables par la compression comme une sorte de pis aller. Il accorde qu'on peut y avoir recours, si l'on veut, avant d'en venir à l'opération ; mais il est clair qu'il n'y attache aucune confiance (1), et il ne paraît pas qu'il ait essayé par lui-même d'en apprécier l'efficacité.

Je pense, au contraire, que ce traitement est le plus rationnel de tous; qu'il doit être employé avant tous les autres. Si la tumeur s'atrophie et disparaît entièrement, la guérison delà névralgie paraît à peu près assurée ; si elle ne subit qu'une atrophie incomplète, tout permet de croire que cette modification de structure est suffisante pour mettre fin aux douleurs, ou du moins pour les rendre beaucoup plus supportables. Que la compression doive quelquefois échouer, c'est ce qui me semble fort probable, par le double motif qu'il y a des adénômes rebelles à ce moyen, et qu'il y a des tumeurs irritables qui ne sont pas des adénômes. Mais les résultats que j'ai obtenus dans les cinq cas d'adénomes irritables oii j'y ai eu recours, permettent de considérer la méthode compressive comme l'une des plus efficaces, j'ajoute môme comme la plus efficace de toutes celles qui ont été employées jusqu'ici; je ne parle pas, bien entendu , de l'ablation totale de la mamelle, ressource certaine selon toutes probabilités, mais aussi humiliante pour la chirurgie qu'eflVayante pour les malades.

J'ai cité plus haut l'observation d'une jeune fille qui était en traitement depuis plusieurs mois pour une mamelle irritable, et

(1) Velpeau, loc, cit.^ p. 2U8i