CHAPITRE VI

LIGATURE DES ARTÈRES AFFÉRENTES

(Méthode de Darvey.)

Cette méthode est née de la physiologie. Dès que le rôle des artères fut connu, on fut en droit d'espérer que la ligature, ou la section de ces vaisseaux, porterait à la nutrition des tumeurs une atteinte suffisante pour les faire atrophier. Celui qui conçut le premier le plan de ce traitement, celui qui le mit à exécution, ne fat pas un chirurgien; ce fut l'immortel auteur de la découverte de la circulation, Guillaume Harvey.

Dans son ouvrage sur la génération, remarquable à tant de titres, le grand physiologiste décrit le rôle des artères dans la formation et la nutrition des organes du poulet, et ajoute, par manière de digression, le passage suivant que je crois devoir reproduire en entier, en rappelant qu'à cette époque on désignait sous le nom de hernies charnues, les tumeurs solides du testicule et du scrotum (1).

« Ad hoc arteriarum offîcium respiciens, ingentes aliquando her- « nias carnosas, prœter omnem spem, perfectè curavi, id solum « agens ut, prœcisâ vel ligatâ arteriolâ, nihil nutrimenti spiritûsve « ad partem laborantem accederet; quo factum est ut tumor morti- « cinus facilè postea vel ferro vel igne exstirparetur.

« Habuit quidam prse cseteris (idque complurium fide dignorum « teslimonio confîrmare possum) sarcosin in scroto, sive herniam (( carnosam humano capite majorem, genuum tenus deorsum pence dulam : indèque sursùm carnosa moles ad carpi magnitudinem « abdomen ingrediebatur; adeoque malum increvit ut nemo ferro « vel aliter curam aggredi auderet. Hanc lamen ingentem excres- « centiam, scrotum tantopcrè distendenlem, testiculumque in medio « ejus obvolventem, quo dixi modo plané abstuli, et curatione péril) Guill. Harvey, Exercitaliones de (jcnevaiione animalium. Londres, lOal, in-i» p. 63 (Exercit. 18, quinta oviinspectio).

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(' fectô defunctus sura; relicto interea tesli vase suo prœparenle et « déférente , relictisque in scroto per vaginalem lunicam descen- « dentibus, salvis et inlactis. Verum hujusmodi, aliasque curatioc( nés, prseter vulgi senlenliam et melhodum féliciter, peraclas, in « observationibus nostris medicinalibus (siDeus nobis vilam largitus « fuerit) copiosè enarrabimus. »

L'illustre vieillard n'eut pas le temps de tenir sa promesse; son recueil d'observations ne fut pas publié, mais nous devons le croire lorsqu'il nous dit qu'il a plusieurs fois traité avec succès les tumeurs du testicule par la ligature ou la section de l'artère spermatique. Il est possible toutefois que le cas particulier qu'il rapporte soit le seul où il ait obtenu par ce moyen une guérison complète, car il a soin de dire que, dans d'autres cas, l'efficacité de la ligature s'est bornée à rendre plus facile l'extirpation ultérieure de la tumeur.

Les chirurgiens de notre siècle ont pu généraliser cette méthode; j'ajoute même qu'ils l'ont inventée, car tout permet de croire qu'ils ne connaissaient pas l'important passage que je viens de transcrire; mais ils n'ont pas connu mieux que Harvey le but, le mode d'action et la double utilité pratique de la ligature des artères afférentes : faire guérir les tumeurs par atrophie, ou, à défaut d'une résorption complète, les faire rentrer dans des limites accessibles à la chirurgie.

Il me paraît donc équitable de désigner cette méthode sous le nom de méthode de Harvey.

On comprend difficilement comment une idée pratique si conforme aux principes de la physiologie, et si nettement exprimée dans un des ouvrages les plus célèbres du dix-septième siècle, a pu être si aisément et si complètement oubliée. Était-ce parce que les chirurgiens ne connaissaient pas encore assez l'anatomie des rapports pour oser aller à la recherche des artères? Ou parce que la découverte des voies anastomotiques leur fit bientôt perdre l'espoir de supprimer l'abord du sang dans les tumeurs? Le fait est qu'il s'écoula plus de cent cinquante ans avant que la méthode de Harvey reprît place dans la chirurgie.

On lit toutefois dans une thèse sur les strumes et les scrofules, soutenue en 1707 par Lange, sous la présidence de Sperling, que les tumeurs strumeuses (goîtres) ne cèdent pas aux remèdes ordinaires, et (( qu'il serait plus efficace de couper en travers l'artère qui s'y « rend, si l'on pouvait promptement trouver ce vaisseau, et arrêter « immédiatement l'hémorrhagie. On prétend, ajoute l'auteur, que « les vétérinaires traitent ainsi les tumeurs strumeuses des chevaux;

PIISTORIQUE.

« mais, chez l'homme, cette opération ne serait pas sans danger (1). » Je n'ai pu me procurer aucun renseignement sur le traitement des tumeurs cervicales des chevaux par la section des artères afférentes. Mais ce ne serait pas la première fois que les vétérinaires auraient devancé les chirurgiens. On remarquera que Lange n'avait aucune connaissance des observations de Harvey. Celui-ci avait parlé de couper ou de lier les artères. Lange ne parlait que de les couper, et il convenait qu'une pareille opération, pratiquée chez l'homme sur les artères du cou, eût été quelque peu imprudente. Sa proposition n'eut donc aucune suite; d'ailleurs le moment n'était pas encore venu de la présenter sous une forme moins effrayante, car la méthode d'Anel n'était pas encore connue, et le désir de guérir les anévrysmes inaccessibles à la méthode ancienne n'avait pas encore contraint les chirurgiens à régulariser la ligature des artères.

Ce fut donc seulement au commencement de ce siècle, lorsque la méthode d'Anel prit toute son extension, que l'idée de Harvey put germer de nouveau dans l'esprit des chirurgiens. Depuis que Desault et Hunter avaient appliqué la ligature au traitement des anévrysmes du jarret, on avait osé peu à peu s'attaquer aux artères les plus importantes et les plus profondes. Jones put donc se demander, en 1805, si son procédé de striction instantanée des artères ne pourrait pas être appliqué au traitement des goitres. Je cite textuellement et complètement : « Ce moyen de faire oblitérer les artères ne pour- « rait-il pas être employé avec avantage dans le cas de bronchoce cèle (2)? » C'était bien court et bien vague; cela suffit pourtant pour décider Blizard à mettre en pratique la proposition de Jones. 11 osa lier les artères thyroïdiennes, et eut la satisfaction de voir la tumeur diminuer d'un tiers dans la première semaine; mais, à la chute des ligatures, une hémorrhagie se produisit, et le sujet, dont le sexe n'est pas indiqué, succomba bientôt à la pourriture d'hôpital. Cet insuccès toutefois n'était pas décisif. Allan Burns, qui le fît connaître en 1811, pensa au contraire qu'il ne devait pas décourager les praticiens (3).

(1) Christ. Gott. Lange, De strumù et ylandulis, dissert, inaug. Wittenberg, 1707, in-40. La thèse n'est pas paginée ; le passage que nous traduisons se trouve dans lé § VllL Le sens du mot struma a plusieurs fois varié; niais, dans la dissertation de Lange, ce mot désigne le goitre, par opposition au mot scrofula qui désigne les tumeurs chroniques des glandes lymphatiques chez les scrofuleux.

(2) Jones, A Treatise on the Process employed by Nature in suppressing the Hemorrhage, 2» édit. London, ISll, in-8, p. 13G. La première édition est de 1805.

(3) Allan Burns, Oljservations on the Surgkal Anatomy of the Head and Neck. Glascow, 1824, in-8, p. 229. La première édition est de 18II.

LIGATURE DES ARTÈRES AFFÉRENTES

Spangenberg ayant publié h Hanovre, en 1813, une traduction allemande du livre de Joncs, le court passage que nous venons de citer tomba sous les yeux de Pli. Wallher (1), qui, sans connaître la tentative infructueuse de Blizard, se décida à son tour à traiter un goitre par la ligatm-e des artères tliyroïdiennes; mais il n'espérait pas que cette opération pût guérir indistinctement tous les goitres. Laissant de côté les goitres inflammatoires, lymphatiques et squirrheux, il restreignit les indications de la méthode aux cas de goitres anévrysmatiques. Ce fut dans un cas de ce genre qu'il osa lier, à quatorze jours d'intervalle, les deux artères thyroïdiennes supérieures. La tumeur, qui était très-volumineuse, et déterminait des accidents d'asphyxie, rétrograda rapidement, devint petite, inoffensive et stationnaire, si bien que l'opéré, revu au bout de deux ans, s'était fait militaire (2). Celte opération fut pratiquée en 1814. Trois ans après, Wallher publia, sur le nouveau traitement du goitre, un ouvrage que je n'ai pu me procurer, mais dont les journaux allemands ont donné dans le temps des analyses étendues (3). Le procédé qu'il avait adopté pour lier méthodiquement l'artère thyroïdienne supérieure est reproduit tout au long dans un de ces journaux (4). Toutefois il avait prévu le cas où le volume de la tumeur rendrait l'opération impraticable, et il proposait alors de lier l'une des carotides primitives (5). Enfin, quoiqu'il eût cru devoir restreindre l'application de la méthode que nous étudions aux tumeurs dites anévrysmatiques du corps thyroïde, il se demandait si la ligature des artères ne pourrait pas servir à modérer la marche de quelques autres tumeurs, si môme elle ne pourrait pas permettre de guérir le sarcocèle autrement que par l'extirpation du testicule (6). Il est clair, d'après cela, qu'il ne connaissait pas l'observation de Harvey.

L'ouvrage de -Wallher avait paru en 1817; à la fin de l'année suivante, Henry Coates lia à son tour l'artère thyroïdienne supérieure gauche, pour arrêter les progrès d'un goitre suffocant. Les accidents de suffocation disparurent, el la tumeur fut réduite de près de moi-

(1) Hufeland, Bibliolcck der practischen Ileiikimdc.M XLl, Berlin, 1819, ln-12.

^'(!>ri7eJic/«z.5c7t-a«Vu;-£/î5c/ie Zeilimrj [Gazelle médicale de Sahburg). Bd IV,

^^a^Ph^'l^- °^'on WaUhe^.'wea^ Heilart des Kropfes du.rch die Vnterbindung der rhn,^» <irhilddrûsenschlaqadern. Sulzbach, 1817, in-8.

(") ^1-"'-^ auf das Jahr

1817. Altenburg, 1817, in-'.°, col. 963. , . , •/ ..oor

(5) Loe. c.X. col. 169. - Hafeland, 7J.Wto^ec/c. etc., loc.cd., p. 206.

(d) Hufeland, Biblioleck, lac. cit., p. 596.

tié (I); mais on ne peut savoir si cette amélioration fut durable. Il n'est pas dit dans l'observation que le goitre fût anévrysmatique, et il est probable qu'il ne l'était pas, car l'auteur parle du volume des artères thyroïdiennes supérieures, qu'on sentait battre à travers la peau, mais ne parle pas des battements de la tumeur elle-même. Quoi qu'il en soit, il est certain que depuis lors on a opéré par celte méthode les goitres simplement hypertrophiques aussi bien que les goitres anévrysmatiques.

Ainsi, le traitement du goitre par la ligature des artères, institué d'abord pour les tumeurs pulsatiles du corps thyroïde, à cause de l'analogie qui paraissait exister entre ces tumeurs et les anévrysmes, n'était dans l'origine qu'une application de la méthode d'Anel. Plus tard, on traita de la même manière les autres variétés de goitres.

Ce fut par suite d'une confusion analogue qu'on fut conduit peu à peu à appliquer la méthode d'Anel au traitement de plusieurs autres espèces de tumeurs, diverses par leur nature autant que par leur siège.

Certaines tumeurs érectiles communiquent assez largement avec le système artériel pour être agitées de battements plus ou moins forts, et ont été désignées pour cela sous le nom inexact d'awevrysmes par anastomose. La similitude des noms fit espérer que cette affection pourrait, comme les véritables anévrysmes, guérir par la ligature, et ce fut ainsi que Benjamin Travers, en 1809, se décida à lier la carotide primitive pour arrêter les progrès d'une tumeur érectile artérielle de l'orbite. Cette opération eut un plein succès. La tumeur cessa de battre, rétrograda, et finit par disparaître tout à fait (2). Quatre ans plus tard, en 1813, Dalrymphe répéta la môme opération, et obtint le même succès, à cela près que le nerf optique, atrophié sans, doute par la tumeur, ne recouvra pas ses fonctions (3).

Or, on n'a peut-être pas oublié qu'à cette époque, la plupart des chirurgiens anglais confondaient sous la dénomination commune de fungus hœmatodes, non-seulement toutes les tumeurs qui avaient subi Valtération hématode (voy. plus haut, p. 208), mais encore tous les encéphaloïdes et toutes les tumeurs érectiles sous-cutanées ou profondes. Les tumeurs désignées par Travers et Dalrymphe, sous le

(1) Medico-Chirurç/ical Transactions, vol. X, p. 312. Lond., 1SI9, in-8.

(2) Benj. Travers, A Case of Aneurism by Anasiomosis in the Orbit, cured bij the Ligature of the Common Carotid Artery. Dans Mcdico-Chirurgical Transactions Und.,i8n, in-8, p. 1.

(3) Medico-Chirurgical Transactions, vol. VI, p. 111. Lond., 1815, in-8.

LIGATURE DES ARTÈRES AFFÉRENTES

nom A^anévrysmes par anastomose, rentraient évidemment dans cette dernière catégorie. On admit donc que la ligature pouvait guérir les fongus hématodes en général, et les cancers encéphaloïdes en particulier; et Astley Cooper ne tarda pas à appliquer au traitement du cancer des os la méthode qui avait si heureusement réussi h guérir des tumeurs d'une tout autre nature. Il s'agissait d'un cancer de l'extrémité inférieure du radius. La ligature de l'artère humérale fut pratiquée, mais le mal continua sa marche et fit périr la malade, qui avait refusé l'amputation. Un autre chirurgien de Londres, Lucas, fil, le 8 juillet 1814, une tentative analogue. Cette fois la ligature, appliquée sur l'artère fémorale pour guérir un cancer du tibia, produisit une gangrène partielle, qui rendit l'amputation indispensable. Eu faisant connaître ces faits malheureux dans son Mémoire sur les exostoses, publié en 1818, A. Cooper invita formellement les chirurgiens à ne plus recourir désormais à de semblables opérations (1).

Il me paraît certain que Maunoir n'avait aucune connaissance de ces deux faits, qui n'étaient pas encore publiés, lorsque, à la fin de 1814, ou au commencement de 1815 (2), il entreprit de lier les artères du cordon spermalique pour faire atrophier une tumeur du testicule, désignée par lui sous le nom de sarcocèle. La tumeur, qui datait de 1810, et qui était peu volumineuse, présentait les caractères, aujourd'hui bien connus, de l'affection tuberculeuse du testicule; mais alors on n'avait aucune connaissance de cette affection. Quoi qu'il en soit, la tumeur s'atrophia, et la guérison fut durable, au moins pendant trois ans (3). Une seconde opération de même nature, pratiquée le 8 juin 1820 dans un cas semblable, fit revenir le testicule à son volume normal , et Maunoir n'hésita pas à déclarer que la ligature des artères du cordon, moins grave et moins douloureuse que l'extirpation du testicule, ne lui était pas inférieure en efficacité.

(1) Œuvres chirurgicales complètes d'Aslley Cooper, trad. franq. Paris, 1837. in-8, p. 599.

(2) La date de l'opération n'est pas indiquée; mais Maunoir dit, à la page 10 de son Mémoire sur le sarcocèle, que le malade fut conlîé à ses soins à la lin de 1813 ; et il ajoute, page 13, qu'après une année de traitements infructueux, il se décida à lier les vaisseaux du cordon. Ce fait est donc antérieur à la publication de l'ouvrage de Waliher ; mais il n'a été publié qu'en 1820, trois ans après l'apparition de

'^3^^T^Tal'noir, Nouvelle Méthode de traiter le sarcocèle sans extirper le testicule, Genève, .820, in.8, p. 9-17. La même observation est mentionne, a la fin du mémoire du même auteur sur les fongus hématode et médullaire. Gent^e, 1820, in-8, p. 131, note K.

TUMEURS VASCULAIRES. — HYPERTROPHIES. 435

Il ne prétendait pas cependant que cette méthode pût guérir les fongus médullaires du testicule, affection à ses yeux plus grave que le cancer, et aussi incurable par l'extirpation que par toute autre méthode (I). C'est pourquoi il recommandait de déterminer, avant de recourir à l'opération, si la tumeur du testicule était un fongus médullaire ou un véritable sarcocèle (2). Mais qu'était-ce pour lui que les véritables sarcocèles? C'étaient toutes les tumeurs réputées cancéreuses du testicule, à l'exception des fongus médullaires, qu'il cherchait à en séparer (3). Il croyait donc avoir guéri de véritables cancers par la ligature des artères afférentes. Mais aujourd'hui, en lisant ses deux observations, nous sommes autorisé à penser que ces tumeurs n'étaient que tuberculeuses, et certes, les deux succès qu'il a obtenus restent encore assez beaux.

Depuis Maunoir, on a essayé d'appliquer la même méthode au traitement des tumeurs réputées cancéreuses, situées dans d'autres régions du corps, et c'est sous son nom que cette méthode est généralement connue en France ; mais il est certain qu'elle avait été appliquée deux fois en Angleterre au traitement des cancers des os, avant l'époque où il y eut recours lui-même dans le traitement du sarcocèle. Si, au lieu de considérer la date des opérations, on considère la date des publications, on trouve que la priorité reste encore aux chirurgiens anglais, puisque le mémoire d'A. Cooper parut en 1818, tandis que les deux mémoires de Maunoir ne parurent qu'en 1820. Rappelons enfin que cette discussion de priorité est devenue tout à fait oiseuse, puisqu'il est parfaitement certain maintenant qu'aucun chirurgien de ce siècle ne peut donner son nom à une méthode qui appartient de plein droit au grand Harvey.

Après cet exposé historique sur l'origine du traitement des productions accidentelles par la ligature des artères afférentes, nous allons indiquer et apprécier les principales applications de cette méthode.

1° Les tumeurs dont la nature est exclusivement vasculaire, celles surtout dans lesquelles le système artériel prédomine, et qui sont connues pour cela sous le nom de tumeurs érectiles artérielles, peu-

(1) Maunoir, Nouvelle Méthode de traiter le sarcocèle, etc p 27

(2) Loc. cit., p. 2G. » ! • •

(3) A la page 131 de son Mémoire sur les foiigus médullaires et hémaiodes, Slaunoir parle du testicule dégénéré soit en fongus médullaire, soit en cancer • et rapportant aussitôt le premier succès qu'il a obtenu par la ligature des vaisseaux spermatiques, il termine en doutant que ce procédé puisse guérir « les vérilables fongus médullau es du testicule. » °

LIGATURE DES ARTÈRES AFFÉRENTES

vent, quoique rarement, ôlre guéries par la ligature des artères qui s'y rendent. Comme les anastomoses rétablissent en général assez vite le cours du sang, la tumeur sanguine persiste presque toujours. Le plus souvent, le résultat est tout à fait nul; quelquefois le mal cesse de faire des progrès; mais, en définitive, les succès complets et durables sont assez rares. Par une exception très-heureuse, les tumeurs érectiles de l'orbite (anévrysmes par anastomoses, tumeurs fongueuses sanguines), que leur situation particulière soustrait à l'application de la plupart des autres méthodes, guérissent ordinairement par la ligature de la carotide. Depuis les succès déjà mentionnés de Travers et de Dalrymphe, cette opération hardie a été répétée par beaucoup de chirurgiens, et si les tumeurs n'ont pas toujours disparu, le plus souvent du moins elles ont diminué, sont devenues stationnaires, et ont perdu leur caractère menaçant. Mais ces résultats sont achetés au prix d'une opération très-grave, et on possède aujourd'hui la méthode des injections coagulantes, qui me paraît susceptible de la remplacer avantageusement, lorsque la tumeur orbitaire n'est pas très-volumineuse. Les tumeurs érectiles artérielles des autres régions du corps ne doivent pas être traitées par la ligature artérielle, qui n'offre presque aucune chance de succès; et quant aux tumeurs érectiles veineuses, elles paraissent échapper entièrement à l'action de cette méthode.

2° Les tumeurs hypertrophiques sont au nombre de celles qui paraissent susceptibles de s'atrophier à la suite de la ligature des artères. Elles sont dues à un excès de nutrition, et la théorie permet de croire qu'une méthode qui diminue considérablement l'arrivée de leurs matériaux nutritifs est capable, non-seulement d'arrêter leur croissance, mais encore de les faire rétrograder. Toutefois elles occupent en général des organes qui ne se prêtent pas à l'application de cette méthode. Elles sont alimentées par des artères multiples, profondes, qui, par leur situation, ou par leur défaut de fixité, échappent le plus souvent aux opérations méthodiques. Celles qui occupent le corps thyroïde sont, je pense, les seules qu'on ait proposé jusqu'ici de traiter par la ligature des artères afférentes. Comme on ne voulait pas supprimer le cours du sang, mais seulement le diminuer, on s'est ordinairement borné à lier les deux artères thyroïdiennes supérieures, ou même une seule de ces artères. Plusieurs fois, le résultat a été à peu près nul; le plus souvent, l'opération de la ligature a été suivie d'une diminution notable de la tumeur; mais cette amélioration ne s'est pas toujours maintenue, et chez quelques malades, le goitre, après un recul passager, a recommencé à s ac-