ACTION DE LA PATE DE VIENNE

mée sur des succès obtenus dans quelques cas où la cautérisation est vraiment avantageuse, déclare à son tour au bistouri une guerre systématique. Il s'agit donc de préciser les cas où la méthode de la cautérisation doit être employée de préférence à l'instrument tranchant.

Si l'on veut bien se souvenir du parallèle rapide que nous avons fait tout à l'heure, on reconnaîtra que les inconvénients de la cautérisation sont d'autant plus grands qu'on est obligé de pénétrer à une profondeur plus considérable. Pour les tumeurs qui n'ont que quelques millimètres d'épaisseur, la cautérisation est très-bonne ; elle devient bien préférable au bistouri lorsque ces tumeurs minces ont une grande étendue en surface et sont situées dans une région où l'on ne craint pas la rétraction des cicatrices. Ces tumeurs, limitées à l'épaisseur de la peau, atteignant tout au plus le tissu conjonctif souscutané, peuvent être détruites en une seule fois par la plupart des caustiques. J'ai vu Blandin cautériser ainsi avec la pâte de Vienne un large épithéliôme ulcéré qui occupait près de la moitié de la surface de l'os frontal : la cicatrisation s'effectua lentement mais complètement.

Il est impossible de dire exactement jusqu'à quelle profondeur pénétrera une couche épaisse de caustique appliquée sur une surface et laissée en place jusqu'à ce que son action soit épuisée. Mais on sait du moins ce qui se passe pendant les premières minutes. Ainsi, une couche de pâte de Vienne en excès, c'est-à-dire d'une épaisseur supérieure à celle qui est susceptible de pénétrer dans les tissus en une seule cautérisation, détermine au bout de trente minutes une eschare de cinq millimètres d'épaisseur ; au bout de quinze minutes l'eschare a déjà trois millimètres ; elle en a déjà deux au bout de cinq minutes. Si la surface est ulcérée, l'action est plus rapide, et au bout de dix minutes l'eschare a déjà trois millimètres d'épaisseur. Pour obtenir ce résultat, il n'est pas nécessaire que le caustique soit étalé en couche épaisse, il suffit d'une couche de deux à trois millimètres d'épaisseur; une couche plus épaisse ne produiraitrien de plus pendant les dix premières minutes. On peut donc calculer très-exactement l'action de ce caustique jusqu'à une profondeur de trois millimètres. C'est ce qui le rend plus maniable que tous les autres, et pour ma part je lui donne toujours la préférence dans le traitement des cancroïdes superficiels que je juge opportun d'attaquer par la cautérisation. Ce caustique, il est vrai, est Quidifiant; il donne toujours un peu d'écoulement de sang noir et visqueux qu'il faut absterger pour éviter les fusées. Mais comme on ne veut pas

CAUTÉRISATION EN NAPPE

pénétrer jusqu'aux couches qui renferment des vaisseaux de quelque importance, on n'a à craindre aucune hémorrhagie sérieuse, soit immédiate, soit consécutive. Enfin, le caustique de Vienne est un des moins douloureux que l'on connaisse ; la potasse seule peut soutenir le parallèle avec lui (on sait que le caustique de Vienne se compose de potasse et de chaux), mais son action estbeaucoup plus lente; il faut trois ou quatre heures pour obtenir avec la potasse l'eschare qu'on obtient en dix ou quinze minutes avec la pâte de Vienne. Celle-ci est donc à la fois rapide dans ses efTets, très-peu douloureuse, facile à manier, sûre dans ses résultats lorsqu'on ne lui demande que des eschares minces ; on voit qu'elle peut très-bien supporter le parallèle avec le bistouri dans le traitement des tumeurs superficielles.

Elle a d'ailleurs l'avantage de ne pas effrayer les malades, de ne provoquer aucune réaction, et, quoiqu'elle ne mette pas entièrement à l'abri de l'érysipèle, elle y expose moins que l'instrument tranchant.

La cautérisation par la pâte de Vienne est, à mes yeux, le meilleur traitement des nuli me tangere de la face qui sont encore superficiels et peu étendus en largeur. Mais lorsque le mal est moins circonscrit, lorsqu'il dépasse l'épaisseur de la peau, l'instrument tranchant est préférable. On doit se préoccuper en outre des difformités qui pourraient résulter de la rétraction des cicatrices de la cautérisation. Ainsi, une cautérisation de quelque étendue, pratiquée sur la joue, au voisinage de la paupière inférieure, pourrait être suivie de la formation d'un ectropion plus ou moins prononcé. L'opération sanglante permet de refermer la plaie par première intention, avec ou sans autoplastie, et d'éviter cet inconvénient.

M. Manec, depuis une quinzaine d'années, a remis en honneur les caustiques arsenicaux, prônés autrefois par Rousselot et par frère Côme. Il les emploie très-généralement dans le traitement des cancroïdes du visage, môme de ceux qui pénètrent à une certaine profondeur. Il pense que ce caustique est en quelque sorte intelligent, qu'il distingue les tissus sains des tissus morbides, qu'il a la propriété de pénétrer exactement, ni plus ni moins, en largeur comme en profondeur, jusqu'aux limites de la tumeur. C'est une illusion que je ne saurais partager. La chimie est aveugle, et les caustiques agissent sur les tissus sains comme sur les tissus morbides. Les succès intéressants obtenus par M. Manec viennent de l'habileté qu'd a acquise par une longue habitude, dans le maniement de son dangereux caustique. Les caustiques arsenicaux ont été proscrits déjà plusieurs

CAUSTIQUES ARSENICAUX. 495

fois à cause des. empoisonnements mortels qu'ils ont fréquemment déterminés. L'arsenic, absorbé dans la plaie, produit les mêmes effets que si on l'introduisait dans l'estomac. M. Manec a reconnu qu'on évitait sûrement l'empoisonnement, en n'appliquant qu'une quantité déterminée de caustique, sur une surface déterminée qu'il a exprimée en millimètres carrés. Lorsque la tumeur dépasse ces limites, il la détruit en plusieurs fois, et il a souvent réussi là où beaucoup d'autres auraient échoué. Je ne crois pas devoir indiquer les mesures millimétriques données par ce chirurgien; car il me paraît inutile de vulgariser l'emploi d'un caustique qui peut devenir mortel au premier écart, et qui peut être si aisément remplacé par plusieurs autres caustiques tout à fait inoffensifs.

J'ajoute que le caustique arsenical provoque une réaction violente dans les tissus. L'élimination est précédée d'une vive inflammation et accompagnée de souffrances assez fortes.

CHAPJÏRE X

EXTIRPATION PAR l'iNSTRUMENT TRANCHANT.

L'extirpation des tumeurs peut être faite par l'instrument tranchant, par la ligature en masse, par l'écrasement linéaire, enfin par la cautérisation linéaire galvanique ou potentielle.

Toutes ces méthodes ont pour but de pratiquer une section ou une division au delà des limites de la tumeur, et de détacher celle-ci en un seul bloc, en agissant non pas sur elle, comme le fait la cautérisation ordinaire, mais sur les parties saines qui l'entourent.

Chacune a ses avantages et ses inconvénients, qui ressortent plus ou moins suivant les cas particuliers. Nous aurons donc à les comparer d'abord d'une manière générale, eu égard à leurs elFets immédiats et consécutifs, puis d'une manière spéciale eu égard aux indications particulières qui peuvent réclamer l'emploi de chacune d'elles. Mais avant de tracer ce parallèle, nous devrons étudier séparément ces diverses opérations. Nous nous occuperons d'abord de l'extirpation par l'instrument tranchant, connue sous le nom de méthode sanglante.

C'est la méthode la plus ancienne, la plus classique; elle est familière à tous les chirurgiens, et nous aurons peu de chose à en dire. Nous passerons sous silence les préceptes généraux applicables à toutes les opérations. L'extirpation d'une tumeur est quelquefois précédée d'une opération préliminaire, ayant pour but, soit d'obvier à quelque accident, soit d'ouvrir une issue aux instruments. C'est ainsi qu'on lie quelquefois la carotide primitive ou la carotide externe, afin de pouvoir opérer sans hémorrhagie abondante certaines tumeurs de la tête. C'est ainsi que, pour parvenir sur les polypes naso-pharyngiens. Manne fendait le voile du palais, tandis que M. Nélaton perfore la voûte palatine, que M. Palasciano perfore l'os unguis, et que plusieurs chirurgiens, suivant l'exemple de Flaubert, de Rouen, ouvrent une voie plus large encore, en réséquant l'os