EXTIRPATION PAR L INSTRUMENT TRANCHANT

fibreuse, peuvent ôlre disséquées presque entièrement sans le secours de l'instrument tranchant, par voie (Vénucléation, comme disait Dupuytren. L'énucléation se pratique soit avec les doigts, soit avec la spatule ou la sonde cannelée. On y a fréquemment recouru pour l'extirpalion des ganglions qui accompagnent le cancer du sein ; on a soin, en pareil cas, de prolonger l'incision des téguments vers l'aisselle, où les engorgements ganglionnaires remontent quelquefois très-haut, au milieu d'un plexus nerveux important qu'il importe de ménager, et au contact de vaisseaux artériels et veineux d'un volume considérable, dont la lésion constituerait un accident extrêmement fâcheux. Il est bien préférable alors d'aller énucléer les ganglions avec un instrument mousse, ou mieux encore avec les doigts, plutôt que de les disséquer avec le bistouri.

Lorsqu'on prévoit que l'opération sera rapidement terminée, et qu'on ne rencontre pas d'artères trop considérables, on enlève entièrement la tumeur avant de s'occuper de l'hémostase. Dans le cas contraire, et surtout lorsque le sujet est épuisé par des hémorrhagies antérieures, on a souvent besoin de lier les vaisseaux à mesure qu'on les divise. Cela est moins brillant mais plus sûr, et d'une manière générale la rapidité de l'exécution doit toujours être sacrifiée aux autres indications, surtout depuis que l'on possède la ressource de l'anesthésie. Il y a un cas particulier où il est impérieusement nécessaire de lier les veines même avant de les diviser. C'est lorsqu'on enlève les tumeurs de la partie moyenne et inférieure du cou. Cette précaution a pour but d'empêcher l'introduction de l'air dans les veines. Le plus souvent môme on doit diviser la veine entre deux ligatures, parce qu'il n'est pas toujours facile, au milieu des changements anatomiques produits par la tumeur, de savoir exactement dans quelle direction s'effectue le cours du sang. En tout cas, on ne peut se dispenser d'appliquer au moins une ligature, du côté du cœur.

Lorsque la tumeur est entièrement séparée, l'extirpalion est en général terminée; quelquefois pourtant, la situation de la tumeur et son volume sont tels qu'il est difficile de l'amener à l'extérieur. Celte circonstance se présente pour certaines tumeurs situées au fond d'une cavité naturelle, ou au fond d'une plaie étroite et profonde. Au lieu de les retirer par des tractions violentes, il est préférable de les diviser en deux ou plusieurs frapnents. Celte segmentation des tumeurs peut quelquefois devenir fort utile pendant la durée môme de leur dissection ; on trouve quelquefois un avantage marqué h enlever une ou plusieurs tranches de la masse morbide, pour se faire

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de la place et faciliter la dissection des parties profondes. D'autres fois enfin, on abrège beaucoup l'opération en divisant la tumeur en deux moitiés qu'on dissèque ensuite isolément. La segmentalion des tumeurs a probablement été pratiquée depuis bien longtemps par les chirurgiens; je pense toutefois que M. Chassaignac est le premier qui en ait fait un procédé régulier. M. Maisonneuve a réclamé il y a quelques années la priorité de cette idée, mais depuis bien longtemps déjà M. Chassaignac l'a émise devant la Société anatomique (1).

J'ai eu recours à l'Hôtel-Dieu, en 1858, à un procédé de segmentation dont je demande la permission de dire quelques mots. Un gros polype du nez avait dilaté la fosse nasale gauche, et se présentait à l'ouverture de la narine, qui était très-élargie; mais la tumeur ne faisait absolument aucune saillie à l'extérieur; elle s'arrêtait exactement à l'orifice de la narine, et celle-ci, extrêmement distendue, était si étroitement appliquée sur le polype, qu'on ne pouvait faire pénétrer aucun instrument pour saisir ce dernier. Avant de recourir au débridement du nez, je voulus faire une tentative qui me réussit parfaitement. J'enfonçai dans le polype un bistouri aigu, et je taillai dans sa substance un cône central que j'enlevai. Il devint facile alors de faire pénétrer les pinces dans la fosse nasale, de saisir le polype, de le soumettre à de fortes tractions, et, comme son pédicule était assez étroit, je pus l'arracher en totalité sans inciser la narine.

Lorsque l'opération de l'extirpation est terminée, on s'occupe de l'hémostase et du pansement. L'hémostase ne présente rien de parliculier; quant au pansement, il a donné lieu à des controverses On croyait autrefois qu'il était nécessaire, pour prévenir les récidives de faire suppurer la plaie ; Ledran père avait môme conseillé d'établir un cautère sur la cicatrice, pour donner issue aux humeurs peccantes. Aujourd'hui on a abandonné ces théories, et il est de rè gle de chercher autant que possible la réunion par première intention On a même supposé, mais c'est une théorie contestable, que la durée de la suppuration favorisait les récidives, et c'est en partie d après cette donnée que M. Martinet (de la Creuse) a conseillé de recourir à 1 autoplastie pour refermer promptement les pertes de substance dont on ne peut réunir directement les bords Dans sa pensée, l'autoplaslie avait en outre l'utilité de recouvrir la réaion suspecte avec des tissus parfaitement sains, provenant d'une région

(I) Bulletins de la Société anatomique, 1833, p. J I3.