MANUEL OPÉRATOIRE

qui n'ont pas de pédicule, il faut en créer un, suivant un précepte déjà connu des anciens. Une traction un peu forte permet déjà de pédiculiser un assez bon nombre de tumeurs, et de les lier derrière les doigts d'un aide, jusqu'à ce que le pédicule soit rendu permanent. Toutefois l'anse de fil a souvent de la tendance à glisser. On peut alors la fixer en passant à la base de la tumeur, suivant les cas, une épingle, ou plusieurs épingles parallèles, ou deux épingles en croix, derrière lesquelles on applique le lien. Ce moyen ne peut convenir qu'aux tumeurs de petit volume. Celles qui sont plus grosses sont transfîxées à leur base, au moyen d'une longue aiguille enfilée d'un fil double, avec lequel on étreint séparément les deux moitiés de la tumeur. Pour les tumeurs plus grosses, cela n'est môme pas suffisant. On transperce alors leur base avec deux fils doubles disposés en croix, et, au moyen de quatre nœuds, on étreint les quatre pédicules artificiels. Certaines tumeurs profondes se prêtent à l'application de ces procédés de transfixion. Telles sont les tumeurs de la langue; le procédé de Mayor, exclusivement buccal, et celui de M. J. Cloquet, qui fait pénétrer les aiguilles par la région sus-byoïdienne, permettent d'enlever sans hémorrbagie des tumeurs de la langue étendues jusqu'à la base de cet organe. J'ai déjà dit, que Blandin a pu, en pénétrant sous l'angle de la mâchoire, disposer des anses de fil autour d'une tumeur de l'amygdale, et la faire détacher au bout de quelques jours.

La méthode de ligature a pour but de faire sphacéler les tumeurs, en interceptant complètement le cours du sang dans les vaisseaux qui y abordent. 11 semble d'après cela qu'une seule constriction, énergiquement appliquée sur le pédicule, doive suffire dans la plupart des cas ; mais d'abord il arrive très-fréquemment, malgré toute la précision des instruments, que les liens se relâchent un peu au bout de quelques heures ; le sang pénètre de nouveau en petite quantité dans la tumeur, et, comme la compression, insuffisante pour oblitérer entièrement les artères, est encore suffisante pour aplatir les veines, la tumeur se gorge de sang veineux ; elle devient noirâtre et tendue. Bientôt le lien se relâche davantage encore ; les tissus qui sont en contact immédiat avec lui s'ulcèrent et se coupent rapidement sous la pression, de telle sorte que, si l'on abandonnait les choses à elles-mêmes, il arriverait un moment où les couches superficielles du pédicule seraient divisées, tandis que les vaisseaux des parties centrales cesseraient d'être étranglés et apporteraient une notable quantité de sang dans la tumeur. Par conséquent, pour peu que le pédicule soit volumineux, on ne peut pas

LIGATURE EN MASSE

se contenter d'une seule constriclion faite une fois pour toutes; il faut resserrer chaque jour la ligature jusqu'à ce que la section soit achevée. Il y a ici deux inconvénients inverses à éviter. Si l'on serre le fil trop lentement, la section n'est achevée qu'au bout de huit, dix, douze jours et môme davantage; pendant tout ce temps une grosse masse gangréneuse et infecte reste en continuité avec l'économie, ce qui peut donner lieu à de fâcheux accidents lorsque la tumeur est située au fond d'une cavité, comme le vagin, surtout comme le pharynx et la bouche. Mais si l'on serre le fil trop rapidement, de manière à détacher la tumeur avant qu'elle ne se putréfie, on s'expose à produire des hémorrhagies. Ceci nous conduit à étudier le mode d'action de la ligature en masse sur les artères.

Lorsqu'un fil est appliqué à nu sur une artère, il divise les deux tuniques internes, fronce la tunique externe, et il se forme au-dessus de l'obstacle un caillot qui contracte presque exclusivement ses adhérences sur les extrémités des tuniques moyennes et internes coupées par le fil. Lorsqu'on emploie, au lieu d'un fil simple, de grosses ligatures plates, qui ne coupent pas les tuniques internes, le caillot obturateur se forme de la même manière, mais il ne devient pas immédiatement adhérent à la paroi artérielle; celle-ci, quoi qu'on en ait dit, ne sécrète pas de lymphe plastique dans les points oia elle n'est pas divisée; il en résulte que, pendant les premiers temps, le caillot n'a aucune solidité. Bientôt, toutefois, la pression exercée par le cordon constricteur détermine à la fois l'érosion des tuniques internes, et l'ulcération des tuniques externes ; ce travail dure plusieurs jours avant la chute du lien, et c'est dans cet intervalle que le caillot devient adhérent aux tuniques internes érodées. Il y a donc cette différence entre les ligatures rondes et fines, et les ligatures larges et plates, que, dans le premier cas, l'adhérence du caillot est très-précoce, tandis que dans le second cas elle est beaucoup plus tardive. Les Hgatures rondes, contrairement aux prévisions des anciennes théories, exposent donc moins aux hémorrhagies consécutives qne les ligatures plates. Il y a toutefois une circonstance qui diminue le danger des ligatures plates, c'est qu'elles tombent beaucoup plus tard que les autres, ce qui laisse au caillot un peu plus de temps pour se consolider.

Cela posé, la ligature en masse, de quelque nature qu'elle soit, agit toujours sur les artères à la manière des ligatures plates, en les aplatissant avant de diviser leurs tuniques, et, si l'on voulait pratiquer rapidement la section d'un pédicule traversé par une artère importante, le fil, arrivant sur des parois simplement aplaties, dont

MANUEL OPÉRATOIRE. OZO

les tuniques internes ne sont ni divisées ni ulcérées, couperait le vaisseau à un moment où le caillot hémostatique n'est pas encore adhérent, et donnerait lieu à une hémorrhagie.

Il est donc nécessaire de faire marcher la constriction d'une manière graduelle, en évitant à la fois d'aller trop vite et d'aller trop lentement. Il faut que le fil agisse à la fois en coupant et en ulcérant les tissus, et non pas seulement en les coupant comme cela aurait lieu si, vers le troisième ou quatrième jour, par exemple, on tournait vigoureusement la vis du serre-nœud de Graefe ; les tissus ramollis, y compris les parois artérielles, céderaient en quelques secondes sous la ligature, et cette section, je le répète, exposerait à de graves hémorrhagies, s'il y avait une ou plusieurs artères importantes dans le pédicule. Les polypes de l'utérus, ceux de l'arrière-gorge, ne renferment en général que des vaisseaux peu volumineux dans leur pédicule ; la ligature dans ces cas peut être serrée beaucoup plus vite ; on ne peut môme pas toujours la serrer aussi vite qu'on le voudrait, parce que le pédicule de ces tumeurs est souvent constitué par un tissu fibreux très-résistant.