CHAPITRE m

Après avoir parlé de l'origine et de la formation des produclions aceidenlelles, nous devrions peut-être sans interruption nous occuper de leur évolution ultérieure, des diverses pbases de eur développement et deleur terminaison. IMais nous avons Mte de les soumellre fune classiûcation méthodique ; c'est même par là que "ous aurion voulu pouvoir commencer. Cela n'était pas poss-ble pa ce qu fallait d'abord, au milieu des eonlestations et des mcerUtudes de la cite et tor que de nouveau., moyens d'invest.gatmn en ont s. vlpidement élargi le domaine, faire connaître et discuter les prm-

Ta^ttl 'è moM:nV:st''venu, par conséquent, de nous occuper

'7e":':i:Sabo;d sur une distinction que i'ai déjà indiquée Je revienu ressortir toute l'importance. Je veux parler

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l'exaiiien microscopique. On s est laisse anei a

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ne s'apprécie qu'au microscope ; sa texture dépend de leur disposition, de leur direction, de leur laxité, de leur tassement, et peu presque toujours être reconnue à l'œil nu. Il en résulte que deux tissus composés des mômes éléments microscopiques peuvent être très-différents par leur texture et leur aspect. Par exemple, c'est la même fibre élémentaire qui forme le tissu fibreux des ligaments, des tendons, des aponévroses, le tissu conjonctif le plus lâche, le derme de la peau, celui des muqueuses et celui des séreuses. L'identité des éléments n'implique donc pas l'identité des tissus. C'est ainsi que, dans l'industrie, le môme fil sert à composer des trames tout à fait diû'érentes. Mais la diversité des éléments entraîne nécessairement la diversité des tissus, de telle sorte que, lorsque deux tissus sont entièrement semblables, on peut en conclure que leurs éléments sont identiques.

Cela posé, on n'a pas oublié que les tumeurs hétéromorphes sont composées d'éléments sans analogues dans l'économie ; elles ne peuvent donc ressembler à aucun tissu normal, et, pour exprimer ce fait d'anatomie pathologique, nous dirons que les tumeurs hétéromorphes sont en môme temps hétérologues.

Les tumeurs homœomorphes, au contraire, sont composées d'éléments microscopiques analogues à ceux qui font partie de l'organisme normal. Mais il n'en résulte pas que leur tissu soit nécessairement semblable k un tissu normal. Cette similitude n'existe que dans certains cas, et la tumeur alors est homologue; dans les autres cas, la production accidentelle, quoique homœomorphe , est en même temps hé térologue.

Ainsi : 1" toutes les tumeurs hétéromorphes sont hétérologues. Ex. : les cancers ;

2° Toutes les tumeurs homologues sont homœomorphes. Ex. : le lipôme.

3" Enfin il existe une troisième catégorie de tumeurs à la fois homœomorphes et hétérologues. Tel est, par exemple, l'épithéliùme.

On peut donc diviser les productions accidentelles de la manière suivante :

1° Tumeurs hétéromorphes.

2° Tumeurs homœomorphes hétérologues.

0, homologues.

Montrons maintenant la légitimité de cette division en faisant appel à la fois aux considérations théoriques et à l'observation cli nique.

H 8 CLASSIFICATION DliS TUMEURS.

Les tumeurs héléromorphes, formées d'éléments microscopiques que l'économie ne produit pas à l'élat normal, doivent naissance k une perturbation très-grave des phénomènes de la nutrition. Les blastômes au sein desquels elles se développent possèdent une tendance particulière, héléroplastique, entièrement différente de celles qui se manifeslent dans les blastèmes normaux, et une propriété aussi exclusive, tout à fait indépendante de la nature des tissus de la région affectée, dirige naturellement l'esprit vers l'idée d'une cause générale répandue dans l'ensemble de l'organisme. L'observation clinique, parfaitement d'accord avec la donnée théorique, a, en effet, démontré, bien longtemps avant l'intervention du microscope, que les aiîections cancéreuses et tuberculeuses sont des maladies dialhésiques. On est surtout obligé d'admettre qu'elles sont primitivement générales dans les cas, malheureusement si fréquents, où elles se transmettent par hérédité.

Les tumeurs homœomorphes peuvent aussi se développer sous l'influence de causes diathésiques, mais la nature de leurs éléments ne fait pas nécessairement naître l'idée d'une diathèse. Ces éléments, étant semblables à ceux qui font partie de l'économie normale, peuvent se former sans que pour cela l'équilibre général de la nutrition soit dérangé, puisque les blastèmes au sein desquels ils prennent naissance sont doués de propriétés plus ou moins semblables à celles des blastèmes de la nutrition régulière. Mais cette ressemblance est rarement poussée jusqu'à l'identité, et ceux qui ont cru que les blastèmes pathologiques à tendance homœomorphe n'étaient que des blastèmes physiologiques, devenus anormaux seulement par leur siège et par leur quantité, ont commis une grave méprise. Les blastèmes, échappant souvent à l'observation directe et à l'analyse chimique, ne peuvent être classés et jugés que d'après les résultats de leur organisation. Or, il est assez rare qu'un tissu homœomorphe soit tout à fait semblable au tissu normal correspondant ; le plus souvent, il 'S'en écarte notablement, et quelquefois il ne lui ressemble pas 'du tout. Ainsi il y a un certain nombre de tumeurs homœomorphes qui sont homologues ; mais la plupart sont hétérologues, et elles le sont d'autant plus qu'elles sont plus éloignées de ressembler à un tissu normal. Que nous indique maintenant la théorie? Deux choses : d'une part, que plus un tissu homœomorphe est hétérologue , plus le blastème où il est né diffère des blastèmes normaux ; d'une autre part, que plus cette dernière différence est grande plus le trouble nutritif qui a donné naissance à la sécrétion du blastème pathologique est considérable. En se plaçant au poinl

de rae purement anatomique, on peut donc mesurer approximative- |, ment, d'après un simple examen fait à Tœil nu, la gravité de la cause ' qui a présidé à la formation et au développement d'une tumeur liomœomorphe en mesurant la distance qui sépare son tissu du tissu normal correspondant. Je dis, approximativement : parce que cette I évaluation n'a rien de rigoureux, les blaslèmes n'étant pas régis I seulement par leurs propriétés et obéissant, en outre, à d'autres influences que j'ai déjà fait connaître. Quoi qu'il en soit, la théorie j nous conduit à penser que les productions homœomorphes homologues, considérées dans leurs rapports avec l'ensemble de l'orga- I nisme, sont l'indice d'une perturbation moins grave et moins prot fonde que les productions homœomorphes hétérologues.

Cette donnée est pleinement confirmée par l'examen des faits cli- 1 niques. La bénignité habituelle des tumeurs homologues contraste ( avec la gravité habituelle des tumeurs hétérologues. Le lipôme, I formé d'un tissu adipeux qui ne diffère en rien du tissu adipeux normal, est cité comme le prototype des tumeurs inoffensives. Il j peut gêner par sa présence et devenir quelquefois le siège de phé- ' nomènes plus graves, mais ces phénomènes sont tout à fait accidentels et ne font point partie de l'évolution de la tumeur. Les hypertrophies simples, les tumeurs osseuses proprement dites, les tumeurs cartilagineuses joMm sont également remarquables par leur innocuité \ habituelle. On sait que le tissu de ces tumeurs est presque toujours parfaitement homologue. Les tumeurs fibreuses sont moins souvent I homologues. Quelquefois, sans doute, leur tissu présente un aspect qui rappelle d'une manière frappante celui du tissu fibreux normal, ^ et, quoique la direction et la disposition des fibres ne soient jamais i' aussi régulières, la ressemblance, cependant, est assez évidente pour que chacun puisse, au premier coup d'oeil, la constater sans hésitation. Mais quelquefois aussi les fibres, moins serrées, moins opaques, disposées sans aucun ordre , infiltrées d'un suc séreux ou gélatini- \ forme, constituent un tissu dont l'apparence diffère tellement de celui du tissu fibreux normal que l'analogie, réduite seulement aux éléments, ne peut être constatée que par le secours du microscope. Entre ces deux types extrêmes des tumeurs fibreuses, il y a nécessairement beaucoup de nuances intermédiaires. Eh bien, je \ n'hésite pas à dire que le pronostic des tumeurs fibreuses hétérologues est plus fâcheux que celui des autres fibrômes. Si je m'en rapporte à mon expérience et aux observations que j'ai recueillies dans les auteurs, les malignani fibrous tumours sont plus souvent hétérologues qu'homologues, tandis que le contraire a lieu pour les

fibrômes bénins. Il est bien entendu que cette distinction n'est pa absolue. Je ne la donne que comme un élément dont on doit tenir compte lorsqu'on cherche à établir le pronostic ultérieur après l'ablation des tibrômes.

Les fibroïdes ou tumeurs libroplastiques nous fournissent un exemple plus caractérisé. Ces tumeurs sont toujours hétérologues. Les éléments fibroplas tiques sonthomœomorphes, mais, quoiqu'on en trouve dans beaucoup d'organes chez l'adulte, ils n'y forment point de tissu particulier, et on peut dire qu'après la naissance il n'y a plus de tissu fibroplastique normal. Il y a, il est vrai, un tissu fibroplastique embryonnaire; mais c'est une forme passagère, une phase d'évolution qui ne peut se manifester chez l'adulte sans une grave perversion des fonctions nutritives. J'ai vu plusieurs fibroïdes dont l'apparence rappelait tout à fait celle de ce tissu fibroplastique embryonnaire, et on pouvait dire, en intervertissant le temps, qu'elles étaient jusqu'à un certain point homologues (voyez page 55, fig. 4). N'ayant pas pu suivre les malades d'où provenaient ces tumeurs, je ne puis dire si la marche ultérieure de la maladie a été bénigne ou maligne. Mais ces cas sont exceptionnels. La plupart des fibroïdes, examinés à l'œil nu, ne ressemblent à aucun tissu normal, définitif ou transitoire, et on peut sans hésiter ranger ces tumeurs dans la catégorie des homœomorphes hétérologues. Or, c'est une chose aujourd'hui bien connue que les tumeurs fibroplastiques pures ont une haute gravité. Beaucoup, sans doute, guérissent par l'opération, mais un plus grand nombre encore se comportent avec une malignité locale ou générale désespérante.

Citons encore quelques exemples pour confirmer notre opinion sur la signification de l'hétérologie. Les culs-de-sac glandulaires sont, comme on sait, les éléments anatomiques des glandes ; ce sont, il est vrai, des éléments complexes, puisqu'ils se composent d'une membrane d'enveloppe et d'un contenu épithélial; mais, quoique réductibles en éléments plus simples, ils jouent, par rapport au tissu de la glande, le rôle que jouent les éléments simples par rapport aux tissus moins compliqués. La production accidentelle des culs-desac ou éléments glandulaires s'observe dans des conditions trèsdifférentes. Elle est la compagne inévitable de V ht/ per trop/ne simple des glandes ; en outre, dans la plupart des adénÔ7nes, le nombre de ces culs-de-sac est considérablement augmenté. Mais, de plus, on irouve quelquefois jusque dans des régions qui ne renferment normalement aucun organe glandulaire, des productions accidentelles constituées par des culs-de-sac comparables à ceux des glandes. Je

ferai plus loin connaître ces tumeurs dont la découverte est peu ancienne, et je les décrirai sous le nom det umeurs pseudoglandulaires ou pseudadénique, pour parler plus correctement. Or, les hypertro- I phies glandulaires sont tout à fait semblables au tissu normal de la

• glande malade ; elles sont parfaitement homologues. Les adénômes, susceptibles de subir avec le temps des changements de structure qui en modifient beaucoup l'aspect, possèdent néanmoins, soit pendant toute leur évolution, soit dans leur première période, l'apparence du tissu glandulaire ; on n'avait pas attendu le microscope pour soupçonner celte analogie, qui n'avait pas échappé à A. Cooper. Les tumeurs pseudadéniques, au contraire, ne ressemblent à aucun

• tissu normal, et il a fallu le secours du microscope pour en découvrir la nature glandulaire. En un mot, elles sonthétérologues, tandis

j que les tumeurs adéniques sont homologues, et l'observation clinique I montre entre ces deux ordres de tumeurs une différence de gravité I bien remarquable. Les tumeurs glandulaires jouissent d'une béni- , j gnité telle qu'on peut les considérer comme constituant un accident ( purement local ; mais les pseudadénômes se comportent tout autrement ; ils s'accroissent, s'ulcèrent et récidivent presque autant que les cancers avec lesquels on les a confondus jusqu'à ces dernières années.

L'importance de la texture homologue ou hétérologue devient claire surtout dans les productions accidentelles d'épithélium. Les cellules épithéliales anormales constituent trois sortes de tumeurs : 1° Les tumeuî's épidermiques pro^^remen^ c?<7es possèdent à la fois la structure élémentaire, la texture et l'aspect de l'épiderme normal. Ce sont les cors, les durillons, les callosités, les couches épidermiques imbriquées qui forment la plus grande partie de la tumeur de l'oignon, etc. Toutes ces productions sont à la fois homœomorphes et homologues, et elles sont tellement bénignes que les hommes de l'art daignent rarement s'en occuper. 2° Les épithéliômes de la peau ou des muqueuses sont, comme les tumeurs précédentes, con- ■{ stitués par la production anormale d'éléments épithéliaux; mais leur tissu est complètement hétérologue et leur gravité est assez grande pour que beaucoup d'auteurs, malgré les renseignements fournis par le microscope, continuent à les ranger encore parmi les cancers. 3° Entre ces deux catégories extrêmes, nous trouvons les productions cornées ou cornes accidentelles^ exclusivement composées d'épithélium, comme les cors et les durillons ; le tissu de ces tumeurs n'est certainement pas homologue, mais on ne peut pas dire qu'il soit tout à fait hétérologue ; il l'est incomparablement moins que

celui des épilhéliômcs, cl ce qui le prouve, c'est que beaucoup d'auteurs, avant le microscope, avaient placé ces cornes au nombre des excroissances épidermiques. Les cornes constituent donc, sous le point de vue qui nous occupe, un groupe intermédiaire entre les épithéliômes hétérologues et les productions épidermiques homologues. La clinique confirme pleinement cette donnée. Les cornes sont en général inoffensives et ne constituent alors qu'un accident entièrement local ; mais elles affectent quelquefois une marche assez inquiétante pour que les anciens les aient rangées parmi les tumeurs qui peuvent dégénérer en cancer. Ainsi, voici trois catégories de productions accidentelles épithéliales, semblables par leurs éléments quoique fort dissemblables par leur tissu. Les unes, parfaitement homologues, sont parfaitement inoffensives ; les autres, tout à fait hétérologues, ont la plus haute gravité ; les autres, enfin, situées sur la limite de l'homologie et de l'hétérologie, forment comme le trait d'union entre les deux autres groupes sous le rapport de la structure et du pronostic. Aucun exemple ne fait mieux ressortir la signification de la structure homologue et de la structure hétérologue des tumeurs homœomorphes.

Je ne veux point dire par là qu'il y ait un rapport constant et absolu entre la structure des tumeurs et leur gravité. L'étude des cas particuliers donnerait de nombreux démentis à cette assertion imprudente. Il est bien entendu que beaucoup de tumeurs ordinairement inoffensives peuvent, par exception, affecter une marche aussi maligne que celle des cancers. Mais en pathologie, surtout dans les questions de pronostic, il faut considérer plutôt les groupes que les individualités. Il y a plusieurs exemples de tumeurs cartilagineuses parfaitement homologues, ayant cependant récidivé après l'ablation la plus complète et s'étant même généralisées dans l'organisme. Cela n'empêche pas de dire que le chondrôme est une des tumeurs les plus innocentes, parce qu'eiiectivement il ne constitue qu'un accident local dans l'immense majorité des cas. A côté des exigences de la science, il faut tenir compte de celles de la pratique, et il faut que nos classifications, sous peine d'être un simple jeu de curiosité, puissent être de quelque utilité pour les cliniciens. Or, le chirurgien qui, au mépris de l'anatomie pathologique, ferait du chondrôme un cancer se tromperait peut-être dix-neuf fois sur vingt; celui qui, d'après la structure à la fois homœomorphe et homologue du chondrôme, déclarerait que cette tumeur est absolument inofl"ensive, serait beaucoup plus près de la vérité, mais il se tromperait encore de temps en temps. S'il fallait choisir entre ces deux situations, celle-

ci paraîtrait bien préférable à l'autre, et voilà pourquoi l'anatomie pathologique doit tenir le premier rang dans la classification ; mais il faut bien qu'on sache que ses arrêts ne sont pas sans appel, que ses pronostics ne sont que des probabilités et qu'elle doit toujours être contrôlée par l'observation clinique.

Je crois avoir démontré qu'il est utile de diviser les productions accidentelles bomœomorphes en deux groupes, dont l'un renferme les tumeurs homologues et l'autre les tumeurs hétérologues. Mais, quoique bien convaincu de l'utilité et de la légitimité de cette division, je ne la donne pas comme parfaitement rigoureuse. La nature, comme pour se jouer de nos classifications, procède par séries, par nuances graduelles. Les divisions que nous établissons entre les choses qu'elle a créées sont toujours artificielles, et l'exemple de l'ornithorhynque prouve que nous ne savons même pas où finit le mammifère et où commence l'oiseau. Il y a donc quelque chose d'arbitraire et d'incertain dans notre distinction des tumeurs homologues et des tumeurs hétérologues. Les tumeurs fibreuses, comme on l'a vu, sont tantôt homologues et tantôt hétérologues ; elles forment cependant un groupe naturel et que nous n'avons pas le droit de segmenter. Quelle place devrons-nous donner à ce groupe dans notre tableau? Nous choisirons celle qui nous paraîtra la plus conforme à l'ordre naturel. Au lieu de nous renfermer strictement dans la donnée anatomique, nous ferons appel à la clinique. Celle-ci nous répondra que les tumeurs fibreuses, d'après leurs symptômes et leur marche habituelle, ont plus de rapport avec les tumeurs homologues qu'avec les tumeurs hétérologues; ce renseignement lèvera notre incertitude et nous classerons les fibrômes parmi les productions accidentelles homologues. Mais nous n'oublierons pas qu'ils sont situés sur la limite de cette circonscription, qu'ils enjambent un peu sur la circonscription voisine et qu'ils sont môme en continuité de série avec les fibroïdes ou tumeurs fibroplastiques qui sont franchement hétérologues. C'est pour avoir méconnu cette loi des séries que beaucoup d'auteurs, cherchant des caractères absolus et n'en trouvant pas, ont renoncé à classer les tumeurs par l'anatomie pathologique. Mais les caractères cliniques vers lesquels ils se sont retournés sont incomparablement plus incertains et plus trompeurs que les caractères anatomiques, lorsqu'il s'agit de poser les bases d'une classification.

Soit qu'on considère les causes locales ou générales des tumeurs, ou leurs symptômes propres, ou leur mode d'accroissement, ou leur tendance à l'ulcération et aux hémorrhagies, ou leur tendance à se

propager aux tissus adjacents, h envahir les ganglions, à récidiver lorsqu'on les enlôvc, à se multiplier dans l'économie, à déterminer une infection générale, à se transmettre par hérédité, elc, on arrive bientôt à reconnaître qu'aucun de ces phénomènes physiologiques ne peut servir à établir entre les diverses espèces de tumeurs des distinctions vraiment scientifiques. C'est en vain qu'on forme pour la description de chaque tumeur un tableau factice en réunissant un certain nombre de ces phénomènes. Si chacun d'eux est trompeur, espérera-t-on, avec un faisceau d'erreurs, faire une vérité? Supposons, par exemple, qu'on veuille faire, pour caractériser le cancer, une de ces définitions descriptives et complexes renfermant le résumé des principales phases cliniques de cette aftection. On ne manquera certainement pas d'y faire rentrer l'engorgement des ganglions du voisinage, l'ulcération, la production des tumeurs viscérales secondaires, etc. Eh bien, chacun de ces prétendus caractères peut manquer dans l'évolution môme du cancer et se présenter, au contraire, dans l'évolution de tumeurs non cancéreuses. La clinique seule est donc incapable de metlre de l'ordre dans la classe des productions accidentelles. Quant à l'idée qui est venue à quelques modernes de n'établir qu'une grande division dichotomique basée sur la cU nique, en livrant les subdivisions à l'anatomie pathologique, c'est une idée hybride, usée depuis longtemps et qui a assez égaré les anciens pour que nous ayons le droit de nous en méfier.

Cette grande division dichotomique serait celle des tumeurs bénignes et des tumeurs malignes. Les tumeurs bénignes étant celles qui ne sont pas malignes, il nous suffira d'indiquer le sens de ce dernier adjectif.

Il importe peu de savoir d'où vient le mot de malignité, qui a survécu aux superstitions du moyen âge; il n'est pas nécessaire de passer en revue les diverses acceptions qu'on lui a données de siècle en siècle. Je pourrais montrer comment le mot latin malus, appliqué comme épithète descriptive aux maladies les plus graves, s'est changé en malignus lorsque les croyances populaires, envahissant les régions de la science, attribuèrent les grands cataclysmes de l'économie à l'influence de l'esprit malin. Aujourd'hui on donne le nom de tumeurs malignes à celles qui afl'ectent une marche clinique menaçante et qui possèdent quelques-unes des propriétés suivantes :

-1° La propriété de s'accroître indéfiniment, en se propageant aux tissus voisins; 2° de s'ulcérer lorsqu'elles arrivent au contact des membranes té'gumentaires et de donner lieu à des ulcères qui ne peuvent guérir sans opération ; 3^ la propriété de détermmer, dans les