CHAPITRE V

DÉBUT ET ÉVOLUTION DES PRODUCTIONS ACCIDENTELLES (question de la dégénérescence).

Nous avons déjà dit que toutes les productions accidentelles naissaient au sein d'unblastème exhalé des vaisseaux sous l'influence d'un trouble de nutrition. Tantôt ce blastème se concentre en un lieu bien déterminé, en écartant et refoulant les tissus normaux du voisinage, tantôt il s'épanche par infiltration dans les interstices de ces tissus, se mêlant à leurs fibres et à leurs autres éléments. Dans le premier cas, la production accidentelle a des limites plus ou moins nettement dessinées, et on dit qu'elle est circonscrite; dans le second cas, elle se perd insensiblement dans les parties environnantes, et on dit qu'elle est diffuse. Certaines tumeurs sont toujours circonscrites à leur début, et restent telles pendant toute leur évolution ; d'autres sont, dès leur origine, tantôt circonscrites et tantôt diffuses, sans que cela implique une différence de nature; d'autres, enfin, peuvent passer de l'état circonscrit à l'état diffus, par un mécanisme que nous décrirons plus loin en parlant de \3i propagation des productions accidentelles. Le changement inverse, c'est-à-dire le passage de l'état diffus à l'état circonscrit, ne s'observe que dans des cas exceptionnels, et, même alors, c'est plutôt une apparence qu'une réalité, car ce phénomène se manifeste seulement lorsqu'une tumeur diffuse développée au sein d'un organe entouré, comme l'œil ou le testicule, d'une capsule fibreuse très-résistante, envahit, en se propageant, la totalité de cet organe sans en détruire l'enveloppe membraneuse. Cette circonscription consécutive est le résultat du siège spécial de la tumeur, et non de son évolution naturelle. On peut donc dire que, en réalité, une tumeur diffuse ne tend jamais à devenir circonscrite.

La doctrine qui attribue l'origine de toute production accidentelle à la formation d'éléments nouveaux, est acceptée aujourd'hui, à l'unanimité, par tous les hommes qui possèdent la plus légère notion

d'histologie. Mais il y a eu longtemps dans les écoles une opinion qui n'a pas encore disparu et qu'on a admise comme une espèce de dogme. On a dit qu'un grand nombre de tumeurs étaient dues ii la Iransformalim des tissus naturels en tissus accidentels. On a cru que les éléments normaux d'un organe pouvaient, de toutes pièces, se métamorphoser en d'autres éléments. De là, le nom de dégénérescence qui a été appliqué aux productions cancéreuses, et à une foule d'autres productions qu'on confond souvent avec le cancer. Comme corollaire de cette opinion, on a admis, sans preuve, que les tumeurs pouvaient, en se développant, changer de nature, c'est-à-dire que les tissus pathologiques pouvaient, comme les tissus normaux, se transformer en d'autres tissus encore plus pathologiques, et qu amsi la plupart des productions accidentelles étaient menacées de dégénérer en cancer La question de la dégénérescence se décompose donc en deux questions distinctes : 1° un tissu normal peut-il se métamorphoser en un tissu pathologique? 2- un tissu paUiologique neut-il se métamorphoser en un autre tissu pathologique / ^ PBEMlÈaE QVKSTION. - De la prétendue (on,>anon te ientels par dégénérescence des normaux. - ~ bien nettement circonscrite n'est pas le résultat de I hJ^Pf Générale ou partielle des éléments normaux de la région qu elle o„ s-accorde généralement à 'a considérer comme une pr^ duction entièrement nouvelle. C'est seulemen lorsque e t^su acc, dentel se présente à l'état diffus, et lorsqu'il parait se con''™^' rnsliblementavec les tissus environnants, qu'on croire qu'il est le résultat de la dégénérescence de ces derniers. Partout' où une tumeur, en se „»,e.n( envahit les ^^^^^^^^

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( de transformations cancéreuse, graisseuse, fibreuse, etc., qui sont devenus usuels. Enfin, à l'appui de la doctrine que ces expressions consacrent, on invoque encore les changements .qui s'opèrent dans les tissus de l'embryon pendant les périodes in Ira-utérines, et la I transformation du tissu cartilagineux en tissu osseux, qui s'effectue • jusque vers l'âge adulte dans un grand nombre de points du squelette.

Mais on remarquera d'abord qu'il n'y à aucune parité à établir •.entre les phénomènes de l'évolution normale d'un tissu en voie de formation, et ceux qui se passent dans ce tissu après son entier dé- ( veloppement. Les tissus, comme les individus, traversent, avant d'ar- I river à leur état définitif, diverses phases qui se succèdent pour ' chacun d'eux dans un ordre déterminé. C'est ainsi que les batraciens sont d'abord œuf, puis embryon, puis têtard, avant de devenir des !| animaux parfaits. Si l'on partait de là pour dire qu'après tant de trans- '\ formations successives, une grenouille peut se transformer en serpent, on raisonnerait exactement comme ceux qui disent que puisqu'un os a été d'abord un simple amas de cellules, puis une masse cartilagi- , neuse avant de passer à l'état osseux, il peut bien, par une nouvelle ' transformation, passer à l'état cancéreux ou à l'état fibreux. Laissons donc de côté l'argument tiré de l'évolution normale des tissus, et, après avoir écarté celte fausse analogie, nous pouvons dire que jamais un tissu normal complètement formé ne se transforme en un autre tissu.

Les transformations apparentes qui s'observent si souvent dans les maladies sont des substitutions et non des transformations de tissus. Le tissu primitif disparait par destruction, par décomposition, ou par ' atrophie, et est remplacé par un autre tissu. Deux cas peuvent se présenter, suivant que l'atrophie du premier tissu est primitive ou consécutive.

La prétendue dégénérescence graisseuse des muscles paralysés ren- J tre dans le premier cas. Les fibres musculaires devenues immobiles, s'atrophient, et les espaces interfibrillaires, insensiblement élargis, deviennent le siège d'un dépôt de graisse. Or, dans un organe composé, comme un muscle, de fibres parallèles, les espaces interfibril- I laircs sont très-étroits, très-allongés, et parallèles à la direction des fibres. La graisse qui s'accumule dans ces lacunes forme donc des traînées d'apparence fibrillaire, interposées entre les fibresatrophiées du muscle, et, lorsque ces dernières ont disparu, l'organe, devenu complètement graisseux, paraît formé de fibres adipeuses entièrement semblables en forme, en volume, en direction et en disposition aux fibres musculaires du tissu primitif. Voilà pourquoi on est tenté de croire que la fibre musculaire s'est transformée en fibre adipeuse,

tandis qu'en réalité celle-ci S'est produite en dehors de celle-là; il suffit pour s'en assurer d'examiner un muscle où l'état graisseux soil encore peu avancé; on aperçoit alors, entre les tractus adipeux longitudinaux, les fibres musculaires plus ou moins décolorées, plus ou moins atrophiées, mais bien reconnaissables encore. On peut comparer cette prétendue transformation graisseuse des muscles au phénomène de la fossilisation des végétaux : des matières minérales se déposent d'abord dans les lacunes interfibriUaires du bois; plus tard, la décomposition organique détruit molécule à molécule les fibres ligneuses ainsi emprisonnées, et il ne reste plus qu'une masse inorganique d'apparence fibreuse, qui représente exactement le simulacre inverse de l'organisation primitive.

La soi-disant transformation fibreuse des muscles est également le résultat d'une atrophie de la substance propre des fibres musculaires. On sait que ces dernières sont séparées les unes des autres par des traînées du tissu conjonctif, et que chacune d elles, en outre, est entourée d'une gaîne celluleuse microscopique qm porte le nom de sarcolema. Lorsque les fibres musculaires s'atrophient et que le vides laissés par la diminution graduelle de leur volume ne son pa comblés par des dépôts de graisse, il arrive quelquefois que les ïraXs de tissu conjonctif et le sarcolema s'hypertrophient se conden ent et passent à l'état fibreux; cette modificati^^ n'est pas un transfo maUon, puisque le tissu conjonctif et le tissu fibreux sont form s Is m mes éléments anatomiques et ne diffèrent que par aTondensation de leurs fibres. Les muscles qui ont subi ce te alt^ rat oTparaissent fibreux et le sont réellement; mais les é ments fib eux dont ils se composent ne proviennent pas d'une métamorphose des fibres musculaires ; la partie charnue ne s'est pas ransfc>rmée elle a disparu plus ou moins complètement, et on peut le p us rouven étud er sous le microscope, dans les diverses parties d un mè^muscle, les diverses phases ou plutôt les divers degrés de cette

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" "'' lent de taute parts les éléments naturels, les compnmcn qm enveloppent de toute p les élouirent et peuvent

en tous sens les dissoevent b^„„„è„es, il ne faut pas

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sont encore reconnaissables au milieu des éléments pathologiques. C'est de cette manière que les cancers et plusieurs autres espèces de productions accidentelles se substituent aux tissus de la région envahie; lorsqu'on examine attentivement une de ces tumeurs en voie de propagation, et qu'on place sous le microscope des tranches pratiquées dans les points où le tissu morbide se continue avec les tissus environnants, on assiste à toutes les phases de ce travail de substitution. Nous donnerons sur ces phénomènes de plus amples

i renseignements lorsque nous étudierons la propagation des produc-

i tions accidentelles.

Nous venons de montrer que la prétendue formation des tumeurs par dégénérescence des tissus normaux en tissus pathologiques est un phénomène illusoire. Un tissu parvenu à son état définitif peut

1 s'hypertrophier outre mesure, il peut être altéré profondément par

1 une affection locale, diminuer de volume, s'atrophier, disparaître,

I être remplacé par de nouveaux éléments d'une nature différente ;

I, mais jamais il ne peut se métamorphoser en un autre tissu, de même qu'un animal adulte ne peut se transformer en un autre animal. On peut se demander toutefois si cette loi de la permanence des tissus s'applique aussi aux tissus pathologiques. Ceci nous amène à examiner la seconde question relative aux dégénérescences.

Deuxième question. — De la prétendue dégénérescence des tumeurs par la transformation d'un tissu accidentel en un autre tissu accidentel. — Il arrive très-souvent qu'une tumeur longtemps indolente, inoffensive et stationnaire, revêt à un moment donné une marche plus inquiétante, devient douloureuse, change de consistance, s'accroît, s'ulcère, et menace de mettre fin aux jours du malade. En comparant l'une à l'autre ces deux périodes successives, sous le point de vue de l'observation clinique, on est frappé de la bénignité de la première, et de la malignité de la seconde; de là est venue cette idée, presque aussi ancienne que la chirurgie, que la tumeur était d'abord

I de nature bénigne, et qu'elle a, plus tard, dégénéré en tumeur maligne. Puis, comme corollaire de cette doctrine, on a longtemps donné le précepte d'enlever indistinctement toutes les tumeurs opérables, les unes parce qu'elles étaient déjà malignes, les autres parce

\ qu'elles étaient exposées à le devenir.

Nous nous sommes déjà expliqué assez amplement sur les caractères de la bénignité et de la malignité, et nous n'avons pas besoin d'y revenir. Nous avons montré que ces caractères n'ont rien d'absolu, que des productions accidentelles de môme nature, de môme structure anatomique, sont tantôt bénignes et tantôt malignes, et nous pouvons

ajouter que les tumeurs les plus malignes, comme les cancers, par exemple, présentent ordinairement, à leur début, une période de bénignité dont la durée est quelquefois assez longue. Si le mot dégénérescence, appliqué aux tumeurs, était pris dans un sens purement clinique, s'il indiquait seulement le changement qui survient dans la marche de la maladie , s'il était synonyme (['aggravation, il ne vaudrait pas la peine de s'en préoccuper. Mais ce mot , dans la pensée de ceux qui l'emploient, exprime un changement de nature, une transformation des éléments anatomiques ; il veut dire qu'un tissu de bonne nature a dégénéré en un tissu de mauvaise nature , et nous avons à examiner successivement cette doctrine sous les deux points de vue de la physiologie pathologique et de l'observation clinique.

Sous le premier point de vue, la doctrine est tout à fait insoutenable. Elle est née avant que la physiologie pathologique, science toute moderne, eût balbutié son premier mot, avant qu'on connût la structure, le développement et même l'existence des éléments anatomiques. Si l'on eût su que les fibromes sont composés de fibres, et que les cancers sont composés d'éléments globulaires, dix ou vingt fois plus larges et plus épais que ces fibres, on n'eût jamais supposé que les éléments d'une tumeur fibreuse fussent capables de se transformer en éléments de cancer, et la transformation des éléments d'un lipome, d'une tumeur érectile, d'un chondrôme, etc., en éléments cancéreux eût paru tout aussi impossible. Personne aujourd'hui, je pense, n'admet ces métamorphoses, qui sont tout à fait incompatibles avec ce qu'on sait sur le développement des éléments anatomiques. Lorsque la marche d'une tumeur présente à un moment donné des modifications assez tranchées pour faire naître l'idée d'un changement de nature, on peut discuter pour savoir si ce changement est réel ou s'il est purement illusoire, mais on s'accorde du moins à reconnaître qu'il n'est jamais, qu'il ne peut jamais être le résultat d'une transformation de tissu. Le blastème exhalé par les vaisseaux s'épanche dans les interstices du tissu préexistant et s'organise en éléments nouveaux, qui d'abord se mêlent aux cléments primitifs de la'tumeur,et qui plus tard peuvent les détruire en prenant leur place. C'est un travail de substitution tout à fait semblable à celui qui fait développer une production accidentelle au sein d'un tissu naturel, et, par exemple, il ne pourrait y avoir aucune dificrence histogénésique entre un cancer qui naîtrait dans la trame d'un lipome, et celui qui débute dans le tissu adipeux normal.

Nous pouvons donc nier hardiment la théorie de la dégénérescence

des tumeurs par transformation de tissu; la seule théorie conciliable avec l'état de nos connaissances est celle de la substitution partielle ou totale d'un nouveau tissu à celui qui composait primitivement la production accidentelle. Mais à côté de la théorie, c'est-à-dire de l'interprétation, il y a les faits eux-mêmes, et nous avons à analyser maintenant ceux qui ont donné lieu à la discussion précédente.

Il est incontestable que certaines tumeurs peuvent accidentellement changer de nature. Cette proposition ne peut reposer sur une démonstration anatomique directe, puisqu'il n'a jamais été donné à personne d'examiner la même tumeur à deux époques de son existence. Si on l'enlève aujourd'hui et qu'on la trouve composée de tels ou tels éléments, on se prive, par là même, de la possibilité de savoir ce que ces éléments seraient devenus plus tard, et il est tout aussi impossible de comparer leur état actuel à leur état passé. Toutefois, il y a des cas oii les caractères cliniques d'une tumeur sont assez évidents pour qu'on puisse établir un diagnostic positif, sans le secours de l'examen microscopique. Par exemple, beaucoup d'individus portent sur diverses parties du visage une ou plusieurs petites excroissances constituées par l'hypertrophie de certains éléments du derme. Ces excroissances, où prédominent tantôt les papilles dermiques, tantôt les glandes cutanées, tantôt le tissu conjonctif ou les vaisseaux, tantôt l'épiderme ou le pigment, restent ordinairement stalionnaires pendant toute la vie, n'exerçant aucune action nuisible sur les parties adjacentes, ne provoquant ni gêne, ni douleur, ni accident d'aucune sorte, et aussi inoffensives que si elles faisaient partie du plan normal de l'économie. Pourtant il arrive quelquefois que l'une d'elles, après un statu quo de vingt, trente, cinquante ans et môme davantage, devient un jour le point de départ d'un épithéliôme, pendant que les autres, lorsqu'il y en a plusieurs, conservent leur état primitif. On peut alors acquérir la certitude que la production accidentelle a subi un changement de nature, car d'une part on trouve aujourd'hui, en l'étudiant au microscope après l'avoir enlevée, qu'elle présente tous les caractères de l'épithéliôme, et d'une autre part on ne saurait douter qu'elle n'ait commencé par être une simple excroissance hypertrophique de la peau, tout à fait semblable dans l'origine et pendant longtemps à celles qui existent encore chez le même individu, et dont la position superficielle rend le diagnostic évident. J'ai vu chez une femme de soixante-cinq ans un naevus congénial de la lèvre inférieure devenir le siège d'un épithéliôme. Je fus obligé de pratiquer l'ablation d'une partie de cette lèvre, et en examinant la pièce je trouvai que l'altéra-

tion épitliéliale s'était étendue en surface au delà des limites de la tumeur éreclilc, dont les parties profondes n'étaient pas encore envahies. Il n'est aucun praticien qui n'ait vu des exemples analogues.

On peut donc admettre comme démontré que diverses tumeurs non épithéliales de la peau sont exposées à devenir épithéliales, et cela est assez commun pour qu'on soit autorisé à les ranger au nombre des causes locales de l'épithéliôme. Mais il est bien entendu que ce changement de nature est le résultat d'un travail morbide qui se comporte, dans le tissu de l'excroissance cutanée, comme il pourrait le faire dans le tissu normal de la peau, en y produisant des éléments nouveaux, qui prennent la place des anciens après les avoir écartés ou détruits.

L'épithéliôme n'est pas la seule espèce de tumeur qui ait quelque tendance à se manifester dans une production accidentelle déjà existante. Les kéloïdes, tumeurs singulières, en partie fibreuses, en parties fibro-plastiques, qui se développent quelquefois spontanément sur le devant de la poitrine, naissent le plus ordinairement dans le tissu fibreux des cicatrices. Les tumeurs verruqueuses des cicatrices, qu'il ne faut pas confondre avec les kéloïdes, sont tantôt des fîbrômes, et tantôt des fibroïdes purement fibro-plastiques; dans ce dernier cas, le tissu fibreux de la cicatrice devient le point de départ d'une tumeur constituée par un tissu accidentel différent du premier. On remarquera, il est vrai, que la parenté qui existe entre les éléments fibreux et les éléments fibro-plastiques, diminue un peu la valeur de ces deux derniers exemples, mais celui de l'épithéHôme ne laisse aucun doute sur la possibilité du changement de nature que les anciens désignaient, et que quelques modernes désignent encore sous le nom de dégénérescence.

On ne peut donc pas dire que la doctrine des dégénérescences, envisagée au point de vue clinique, ne repose sur aucune base. Elle n'en est pas moins devenue une des doctrines les plus fausses de la chirurgie, par suite des illusions sans nombre auxquelles elle a donné lieu. La plupart des productions accidentelles subissent en se développant une série de modifications qui constituent leur évolution naturelle, ou qui résultent de certains accidents de structure. L'accroissement de la vascularité, la complication d'un état inflammatoire, aigu ou chronique, les hémorrhagies interstitielles, l'adjonction d'éléments accessoires plus ou moins abondants, et môme certaines altérations des éléments autogènes, peuvent déterminer dans la masse morbide des changements considérables de couleur et de consistance, tantôt uniformes, tantôt irrégulièrement répartis dans

les divers points d'une môme tumeur ; mais la nature de cette tumeur, c'est-à-dire la nature de ses éléments autogènes, n'est point changée pour cela. Un fibrome ramolli est toujours un fibrome, un lipome enflammé est toujours un lipome, un cancer hématode est toujours un cancer. Ces faits n'ont donc aucun rapport avec la question qui nous occupe, et ç'a été la plus grande erreur des partisans de la dégénérescence de croire que les tumeurs perdaient leur identité en parcourant les phases successives de leur évolution. Ce faux principe une fois admis et généralisé, ils en ont conclu que la plupart des tumeurs, même les plus bénignes, avaient de la tendance à dégénérer en cancer; à l'appui de cette assertion effrayante ils ont invoqué ce fait incontestable qu'il y a, à l'origine de la plupart des cancers, une période plus ou moins longue de bénignité, où la tumeur, petite, dure, indolente, circonscrite, quelquefois stationnaire pendant plusieurs mois, n'exerce aucune influence fâcheuse ni sur les tissus voisins, ni sur l'ensemble de l'économie. Une tumeur qui devient maligne après avoir été bénigne, qui en même temps change de consistance et d'aspect, et qui, finalement, présente tous les caractères du cancer, n'a-t-elle pas changé de nature? Et si la plupart des cancers se développent dans des tumeurs qui d'abord n'étaient pas cancéreuses, n'est-ce pas la preuve que les tumeurs non cancéreuses sont disposées à dégénérer en cancer? Enfin en faut-il davantage pour formuler le précepte d'opérer indistinctement toutes les tumeurs? Telle est la doctrine, et on va voir qu'elle ne peut supporter l'examen.

A l'autopsie des individus qui succombent aux progrès de la maladie cancéreuse, on trouve très-fréquemment un grand nombre de tumeurs disséminées dans divers organes. Les unes, très-rapprochées de leur début, sont encore toutes petites, les autres, plus avancées, ont des dimensions considérables, et leur consistance ne varie pas moins que leur volume. Or, l'examen microscopique découvre les mêmes éléments autogènes dans toutes ces tumeurs, dans les plus récentes comme dans les plus anciennes, dans les plus dures comme dans les plus molles, dans les plus petites comme dans les plus grosses, et on s'assure ainsi que les tumeurs cancéreuses sont cancéreuses dès leur origine, que leurs élémentspropres restent les mêmes dans toute la durée de leur évolution.

On objecte peut-être que, dans le cas qui précède, les malades ayant succombé dans la période de malignité, toutes leurs tumeurs doivent être de nature maligne, que, dans ces conditions, les plus petites, c'est-à-dire les plus récentes, sont précisément celles dont

la structure doit être le plus cancéreuse, et qu'il ne suffit pas d'y trouver les noyaux et les cellules spécifiques, pour prouver que les mômes éléments existent déjà dans la tumeur petite, dure et indolente qui correspond à la période de bénignité du cancer primitif. A cela je répondrai qu'on enlève fréquemment des cancers primitifs rapprochés de leur début et qu'on y trouve, malgré leur petitesse, leur dureté et leur jeunesse, les mômes éléments autogènes que dans les cancers les plus avancés dans leur évolution. La période dite de bénignité et la période dite de malignité des tumeurs cancéreuses ne diffèrent donc que par la marche de ces dernières et non par leur nature. Ce qu'on a appelé leur dégénérescence n'est autre chose que le passage d'une phase de leur évolution à une autre phase, et, malgré la diversité de leurs symptômes, elles ne sont pas moins cancéreuses à leur début qu'à leur terminaison.

Le prétendu changement de nature qui existerait, suivant les partisans de la dégénérescence, à l'origine de la plupart des cancers est donc tout à fait illusoire. Les faits qu'on a invoqués pour prouver que ce phénomène est très-fréquent et très-ordinaire sont reconnus inexacts, mais il n'en résulte pas que le cancer ne puisse yamoîs se manifester dans une tumeur primitivement homœomorphe. Il n'y a pas de raison pour qu'un tissu accidentel pourvu de vaisseaux et participant à la vie commune, soit exempt de maladies qui peuvent, comme le cancer, affecter tous les tissus vasculaires. Non-seulement l'esprit conçoit qu'une tumeur homœomorphe puisse devenir cancéreuse, mais encore il paraît probable que cela doit avoir lieu quelquefois. Un individu atteint de lipôme n'est pas à l'abri de la diathèse cancéreuse, et si celle-ci vient à se manifester chez lui, on ne voit pas pourquoi le tissu du lipôme échapperait seul aux chances qui menacent tous les autres tissus. Voilà ce que nous dit la théorie, mais elle nous fait pressentir en môme temps que l'apparition du cancer dans une tumeur homœomorphe ne peut ôtre qu'une coïncidence très-exceptionnelle. Il ne s'agit plus en effet, comme dans le cas déjà cité de l'épilhéliôme et des excroissances cutanées, il ne s'agit plus, dis-je, d'un mal local provoqué par une cause locale. L'excroissance cutanée est une lésion qui prédispose à l'épithéliôme, en ce sens qu'elle donne prise aux causes ordinaires de cette affection. Mais le cancer est une diathèse générale, et l'existence préalable d'un lipôme ne peut ni en provoquer, ni en empêcher l'apparition, ne peut ni en gôner, ni en faciliter le développement. Il ne peut y avoir entre ces deux affections aucune connexion, aucune relation étiologique, et si elles se manifestent successivement chez le

môme individu, cela ne peut dépendre que d'une coïncidence pure et simple.

Quant aux tumeurs non cancéreuses qui sont, comme le cancer, l'expression d'une diathèse générale, elles sont si loin de constituer une prédisposition au cancer qu'on a pu les croire incompatibles avec ce dernier. On a dit à tort, suivant moi, que ces diverses diathèses, cancéreuses ou non cancéreuses, s'excluaient mutuellement, qu'il n'en pouvait exister plus d'une à la fois dans le môme organisme. C'est, je pense, une grande exagération, et, par exemple, malgré tout ce qu'ont pu dire les fauteurs de ces lois d'antagonisme, j'ai démontré ailleurs que les individus tuberculeux sont aussi exposés que les autres à devenir cancéreux et qu'ils ne le sont pas davantage (1).. L'existence d'une tumeur diathésique et non cancéreuse ne met donc pas à l'abri de la diathèse cancéreuse, mais quand celle-ci se montre chez un individu déjà en proie à une autre diathèse, c'est le résultat d'une coïncidence et non d'une relation de cause à effet. Enfin, parmi les individus chez lesquels cette coïncidence se produit, la diathèse cancéreuse a toute chance de se localiser ailleurs que dans la tumeur préexistante, etici encore, comme dans le cas où la tumeur primitive est purement locale, l'apparition du cancer dans un tissu accidentel non cancéreux ne peut être considérée que comme une éventualité tout à fait exceptionnelle.

Cette éventualité, acceptable en théorie, se réalise-t-elle quelquefois dans la pratique? 11 y a un très-petit nombre de cas où cela paraît fort probable, mais ces faits ne sont pas rigoureusement démonstratifs et sont loin d'avoir, par exemple, la valeur de ceux qui nous ont montré l'épithéliôme succédant à des tumeurs cutanées non épithéliales. Celles-ci sont directement accessibles à la vue et au toucher, le diagnostic en est évident, et lorsque ensuite elles deviennent le siège d'un épithéliôme, il est certain qu'elles ont changé dénature; le changement s'effectue même souvent sous l'oeil du chirurgien, qui en suit les progrès de jour en jour, et qui, enfin, examinant, après l'ablation, la tumeur modifiée, constate au microscope qu'elle est vraiment devenue épithcliale. Si le cancer, le vrai cancer (qui est d'ailleurs rare à la peau), débutait quelquefois sur les excroissances cutanées, le changement de nature de ces dernières serait aussi bien établi que dans le cas précédent ; mais je ne sache pas qu'un pareil début ait jamais été observé. La plupart des cancers

(1) Voy. Mém. sui' l'anatomie pathologique du cancer, couronné par l'Acad. de médecine en 1850, Ami Mém. Acud. deméd. Paris, 1851, in-4, t. XVI, p. 691-G94.

naissent dans la profondeur des tissus, et le diagnostic des tumeurs auxquelles ils pourraient succéder est rarement dégagé de toute chance d'erreur. L'adénome de la mamelle est certainement une des tumeurs que les cliniciens instruits et exercés reconnaissent avec le plus de sûreté. Ils ne s'y trompent peut-être pas une fois sur vingt. Pourtant ils s'y trompent encore de temps en temps, et je puis dire, sans nommer personne, que j'ai trouvé, à l'oeil nu et au microscope, les caractères de l'encéphaloïde dans plusieurs tumeurs que des chirurgiens éminents avaient considérées, avant l'opération, comme des adénomes. — Supposons maintenant qu'au lieu d'enlever ces prétendus adénomes, les chirurgiens eussent temporisé, comme il est permis le plus souvent de le faire en pareil cas, et comme, pour ma part, je le fais presque toujours : que serait-il arrivé? Les tumeurs, qui étaient cancéreuses, n'auraient pas tardé à revêtir la marche et tous les caractères cliniques du cancer le plus évident. En comparant ce nouveau diagnostic avec le premier, on aurait été obligé d'admettre ou bien qu'on s'était trompé d'abord, ou bien que la tumeur avait changé de nature, et il y avait bien quelque chance pour que cette seconde version prévalût dans l'esprit des intéressés. On peut dire hardiment que la plupart des cas où l'on a cru qu'une tumeur bénigne avait dégénéré en cancer ne sont autre chose que des erreurs de diagnostic inavouées. A mesure que les ressources du diagnostic se sont étendues, les observations de ce genre sont devenues de plus en plus rares dans la pratique des chirurgiens éclairés, et c'est à peine si, de loin en loin, dans les ouvrages modernes on en trouve quelques-unes, pour la plupart discutables. M. Paget, qui a étudié ce sujet avec beaucoup de sagacité (1), n'admet comme valables que certaines observations relatives à des kystes de l'ovaire devenus cancéreux, et je me demande môme si en cela il ne s'est pas montré trop indulgent. Les faits qu'il accepte et qui, suivant lui, ne sont pas rares, ne sont pas assez détaillés pour être accessibles à une critique rigoureuse, mais en comparant le texte de la page 554, avec celui des pages 80 et 518, je suis porté à croire que la conclusion de l'auteur repose principalement sur les autopsies où l'on trouve dans un même ovaire des kystes multiples et de la matière colloïde. Il y a ici plusieurs causes d'erreur à éviter. La matière que renferment certains kystes multiples de l'ovaire ressemble, à s'y méprendre, à la substance de certains cancers colloïdes; mais, dans tous les cas que j'ai soumis à l'examen microscopique, j'ai vainement cherché dans

(1) Lectures on Tumours, Lond., 1853, in-8, p. 563-556.

celte matière les éléments cancéreux, et j'ai dû la considérer comme un simple produit de sécrétion. Je ne suppose pas que M. Paget se soit contenté d'examiner à l'œil nu cette matière suspecte; peut-être, ayant rencontré une ou deux fois les éléments spécifiques du vrai cancercolloïdedans des ovaires kystiques, s'est-il laissé aller ensuite à accepter comme valables d'autres cas où l'examen microscopique I n'avait'pas été fait. Il faut qu'il en soit ainsi pour qu'il ait cru « peu rare » une chose assurément fort exceptionnelle. Supposons maintenant qu'on ait à interpréter un cas où la coexistence de kystes multiples et d'un vrai cancer, colloïde ou non, soit incontestablement établie par l'examen microscopique. Avant d'admettre que les kystes ovariques soient devenus cancéreux, on devra se demander d'abord si ce n'est pas le cancer qui a existé le premier, et qui est devenu kystique ultérieurement. La formation de cavités kystiques multiples dans une tumeur cancéreuse n'est pas très-rare, et j'en ai indiqué ailleurs le mécanisme (1). Puis, on devra se souvenir que la maladie kystique occupe bien rarement latotalité de l'ovaire. Chaque kyste est le résultat de la dilatation d'une vésicule de Graaf, et il est douteux qu'il y ait jamais, môme dans les cas les plus extrêmes, autant de kystes qu'il y a de vésicules dans un ovaire normal. On peut donc se demander encore si c'est dans la partie malade de l'ovaire ou dans la partie respectée par la maladie primitive que le cancer a débuté. Enfin, si la disposition anatomique est telle que l'interprétation acceptée par M. Paget paraisse hors de contestation, il reste encore à tenir compte de cette circonstance que le stroma de l'ovaire, c'està-dire le tissu conjonctif et les vaisseaux de la glande, persiste dans • les parois des kystes, que ce stroma, par conséquent, n'est pas de formation nouvelle, qu'il diffère notablement à cet égard des néoplasmes proprement dits, et qu'il pourrait devenir cancéreux sans qu'on fût en droit d'en rien déduire pour les véritables productions accidentelles. C'est ce que M. Paget a, d'ailleurs, reconnu dans la phrase suivante : a Mais le cas de la maladie kystique de l'ovaire est « si spécial sous tous les rapports que nous ne pouvons en déduire « aucune règle applicable aux autres tumeurs. »

Quoi qu'il en soit, l'exemple des kystes de l'ovaire est au moins discutable, et si nous le laissons de côté, nous ne trouvons plus dans la science qu'un très-petit nombre d'observations tendant à établir, sinon comme une chose absolument démontrée, du moins comme une chose très-probable, le développement consécutif du cancer

(l; Bulletin de la Société anatomique, \Hb'2, p. 95.

178 DÉBUT DES PRODUCTIOiNS ACCIDENTELLES.

dans une tumeur préexislanle. J'ai eu roccasion d'observer moimôme un de ces faits h l'Hôlel-Dieu de Paris, et c'est môme le plus concluant de lous ceux qui sont venus à ma connaissance. On me permettra donc de le rapporter ici sommairement. Le professeur Roux enleva, en 1850, une tumeur parotidienne qui datait de plus de trente ans, et qui, après Être resiée stationnaire et indolente pendant vingt-neuf ans sous le volume d'une petite noix, s'était accrue depuis un an avec rapidité, avait acquis la grosseur du poing, et était devenue douloureuse. Cette tumeur était bosselée, et paraissait formée d'un certain nombre de lobes très-distincts, de consistance inégale les uns assez fermes, les autres déjà ramollis. Elle soulevait fortement la peau, qui était exactement appliquée sur elle, mais qui n'était pas adhérente, et qui ne montrait encore aucune tendance a s'ulcérer. Roux avait diagnostiqué un cancer, et n'hesitait pas a admettre que cette tumeur maligne était le résultat de la dégénérescence d'une tumeur longtemps bénigne. Assistant à sa visite je ne lui cachai pas que cette opinion me paraissait fort peu probable et aue j'étais porté à considérer la tumeur comme formée seulement de ganglions hypertrophiés. L'opération fut faite séance tenante et en fendant la tumeur, pour l'examiner à l'œil nu, je fus oblige de reconnaître que si les lobes les plus durs présentaient 1 apparence de l'hypertrophie ganglionnaire, ceux qui étaient ramolhs étaient manifestement cancéreux. J'emportai la tumeur pour 1 étudier au microscope- j'y trouvai les éléments spécifiques du cancer parfaitemen caractirisés: Mon ami Lebert assista à cet examen, et se rendit comme moi à l'évidence. Il était certain que la tumeur était cancéreuse Ur, quoique le cancer puisse rester longtemps inotrensif et auoiqu'on ne puisse assigner aucune limite à la durée de cette période de bénignité, il est bien peu probable qu'une tumeur capable de rester complètement stationnaire pendant vingt-neuf ans ait été cancéreuse dès son début, et on est vraiment autorisé h admettre, dans les cas aussi tranchés que celui-là, que le cancer s'est développe lirdivement dans une tumeur primitivement homœomorphe.

T'ii déià eu l'occasion de dire que la plupart des exemples qui ont été invoqués à l'appui de la dégénérescence des tumeurs homœomorphes\n tumeiirs cancéreuses, sont relatifs à des productions T.iHon elles oui, à cause de leur siège et de leurs caractères phyr on si!^^. Ptibles de donner lieu à des erreurs de diagnostic Knedere^^^^^^

Ainsi, quoique le lipôme n'ait pas toujours été à l'abri des soupçons de certains cliniciens, on trouverait difficilement un auteur moderne qui ait cherché à démontrer autrement que par le raisonnement la possibilité delà dégénérescence du lipôme. G 'est parce que le lipôme est, en général, sous-cutané, parce qu'on le diagnostique presque toujours avec une entière certitude, parce qu'il faut un concours bien rare de circonstances pour qu'on puisse commettre l'erreur de prendre un cancer pour un lipôme, et parce qu'on n'invoque guère aujourd'hui la dégénérescence que pour sauver l'honneur d'un premier diagnostic, démenti par la marche ultérieure du mal.

On conçoit ainsi l'indulgence des cliniciens pour les tumeurs graisseuses. J'ai dépouillé un grand nombre de journaux et d'ouvrages spéciaux, sans y trouver une seule observation de «lipome dégénéré en cancer». Ces deux afl'ections sont pourtant bien commune's l'une et l'autre, et quand on songe au nombre considérable d'individus qui ne font pas opérer leurs lipômes, quiles gardent indéfiniment, quand on songe que ces individus sont sujets au cancer ni plus ni moins que les autres, on est peut-être en droit de s'étonner qu'il n'y ait pas dans la science au moins quelques faits de cancer primitivement développé dans une tumeur graisseuse.

J'avais dit, en 1850, ^^^^ mon Mémoire sur l'anatomie patholoqigue du cancer (1) :« Une tumeur actuellement homœomorphe n'a pas « plus de chance de devenir cancéreuse que n'importe quelle partie « du corps de l'individu qui en est atteint. » Je voulais, par là dire deux choses : i« que l'existence d'une tumeur non cancéreuse n'est pas une prédisposition au cancer; 2° que lorsqu'un individu, déjà atteint dune tumeur non cancéreuse, devient cancéreux, le tis^u de a première tumeur ne possède, à l'égard de la localisation de la dia- Ihèse cancéreuse, ni aptitude, ni immunité, qu'il a, ni plus ni moins, ^ part des chances communes aux autres parties du corps. Aujourd hu 1 après de plus amples recherches, j'en suis venu à me demander SI cette appréciation n'était pas trop modérée, et s'il eTt bienTai que tout tissu accidentel homœomorphe soit aJssi exposé 2 le t|ssus normaux à devenir cancéreux. II faudrait sans doute distingue des cal gones, car il est probable que, sous ce rapport les l sus ac

" raM'tl""^'^? ^^P^^^^' l-^^-nte'r^omm:" normaux des aptitudes inégales. Mais je suis disposé à croire que les

um urs graisseuses, par exemple, deviennent moins souvent qS

leur tour le siège de la localisation primitive du cancer. Les feits m W

(1) Mémoires de V Académie impériale de médecine, t. XVI, p. 515.

paru favorables k celte opinion depuis que mon atlention a été attirée sur ce point par la phrase suivante de l'ouvrage de M. Paget : « On « ne peut pas nier, dit cet auteur, que le cancer peut se développer « dans des tumeurs primitivement bénignes, mais je suis tout a fait <, certain que ce n'est qu'une éventualité de la plus grande rareté . (ofqreate^t varilyY ma propre expérience (par hasard peut-être) (, a été telle, qu'il paraît en résulter que les tumeurs bémgnes sont (. moins sujettes au cancer que les tissus auxquels elles ressem-

« blent (t). » .„ , . , . „

Mais s'il est vrai que la diathèse du cancer, se manifestant ultérieurement chez un individu déjà atteint d'une tumeur non cancéreuse, épargne presque toujours le tissu accidentel et se localise de préférence dans les tissus normaux, cette immunité ne peut être considérée comme absolue, et lorsque, par suite de l'évolution de la maladie cancéreuse, on voit survenir cette infection générale qui fait naître quelquefois par centaines et par milliers, dans toutes les partie de l'économie, des cancers dits par infection, il serait bien surprenant aue le tissu de la première tumeur échappât constamment a 1 influence qui menace tous les autres tissus vasculaires du corps. Dans ces conditions, on a vu quelquefois une tumeur homœomorphe devenir le sié-e de dépôts cancéreux secondaires. J'en connais, pour ma part, deux exemples. M. Bernutz a trouvé plusieurs points cancéreux dans n petite fumeur graisseuse sous-péritonéale chez un mdu mor avec des cancers multiples, à la suite d'un cancer du Pylore (2) , nous avons constaté, M. Verneuil et moi, qu il existait des éléments can éreux dans un petit polyadénôme de la main, chez un homme mort dans le dernier degré de l'infection et de la cachexie cancéreus . Cetle dernière observation, qui a pu être diversement interprété , sera rapportée plus au long dans la deuxième partie de cet ou-

'Tuîle monde comprendra la différence qui existe entre ces dépôts cancéreux secondaires, par infection, et la localisation primitive du cancer dans une tumeur non cancéreuse.

/i\ Pn"p| On rMmownv, Lond. 1853, in-8, p. 555.

liî ÙtiTDestunuurs graisseuses de fabdomen.Tl. m.u,. Par.s, «8^6. m-4, p. 56.

(.^) Voir le chapitre Pou' adénome.