CHAPITRE VI

La plupart des productions accidentelles tendent à s'accroître au moins pendant les premiers temps de leur existence. Le blastème pathologique au sein duquel elles naissent ne s'exhale pas tout à coup, en une seule fois, mais d'une manière graduelle. Les éléments nouveaux ne se forment pas simultanément, mais les uns après les autres, et la tumeur qu'ils constituent augmente ainsi peu à peu.

Cette règle souffre pourtant de nombreuses exceptions. Il arrive assez souvent qu'un blastème d'origine traumatique ou inflammatoire s'épanche d'emblée, c'est-à-dire en quelques heures ou en quelques jours, dans toute l'étendue qu'occupera bientôt le tissu accidentel. Aucun nouveau blastème ne vient ensuite s'ajouter à celui qui est déjà exhalé et les éléments du néoplasme se forment tous à peu prés à la fois. C'est ainsi que s'organisent le cal, les fausses membranes, la substance plastique qui unit les deux bouts d'un tendon divisé par la méthode sous-cutanée, etc. L'induration fibreuse qui survit à l'inflammation de certains organes reconnaît une origine analogue. Ces diverses productions accidentelles n'ont point de tendance à s'accroître, plusieurs même tendent plutôt à diminuer de volume, les unes par voie de résorption, les autres par suite de la rétraction de leur tissu. Aussi arrive-t-il rarement qu'elles soient rangées par les chirurgiens dans la classe des tumeurs. 11 y a donc presque toujours, à l'origine des tumeurs proprement dites, une période pendant laquelle elles s'accroissent avec plus ou moins de lenteur, avec plus ou moins de rapidité. Pour beaucoup de tumeurs cette période est sans limites et l'accroissement est pour ainsi dire indéfini. D'autres fois la production accidentelle, après avoir acquis un certain volume, reste à jamais stationnaire, et les deux temps de la nutrition s'y font exactement équilibre comme dans un organe normal. Enfin, il n'est pas rare qu'une tumeur, après avoir persisté

quelque temps sans changement de volume, diminue sponlanémenl ou h la faveur d'un traitement convenable, et le travail de résolution peut môme aboutir à la résorption complète du tissu accidentel.

Ces diversités de marche ne sont pas sans liaison avec la nature des tumeurs. Il y a des tumeurs qui ne se résorbent jamais ou presque jamais : tels sont les cancers, les épilhéliômes, les fibroïdes, les chondrômes, etc. D'autres, comme les exostoses, les hypertrophies ganglionnaires et môme les adénômes, peuvent souvent se résorber en totalité ou en partie. 11 en est qui restent toujours assez petites, comme les tubercules, les kéloïdes simples, beaucoup d'hjpertrophies partielles de la peau, etc., tandis que les chondrômes, les cancers encéphaloïdes, les hystérômes, les goitres, les hypertrophies générales des mamelles, les éléphantiasis, les lipômes môme, peuvent s'accroître sans limites et acquérir des dimensions excessives. 11 faut se garder de croire néanmoins que le volume et la croissance des tumeurs soient propres à fournir des données certaines sur leur nature. Ces caractères doivent sans doute être pris en considération dans le diagnostic, mais ils n'ont qu'une valeur restreinte, et ce qui le prouve, c'est que la môme espèce de tumeurs, suivant les cas particuliers, affecte des marches très-différentes. Certains cancers désignés par les cliniciens sous le nom de cancers aigus, s'accroissent d'une manière rapide et continue, et peuvent en quelques semaines acquérir un volume énorme; d'autres cancers restent stationnaires sous un très-petit volume pendant plusieurs années, e( déterminent la cachexie et la mort sans dépasser des dimensions très-médiocres; d'autres enfin peuvent décroître pendant quelque temps, et faire naître l'espoir d'une guérison spontanée, espoir toujours déçu, car tôt ou lard la résorptions'arrôtepourfaire place à un accroissement nouveau. On voit, d'après ce seul exemple, auquel il serait facile d'en joindre beaucoup d'autres, combien serait incertain un diagnostic basé uniquement hur les caractères du volume ou de l'accroissement des productions accidentelles.

Les tumeurs peuvent s'accroître, décroître ou rester slationnaires: nous aurons à étudier ces Irois phénomènes sous le point de vue de la physiologie pathologique.

L'état stationnaire, tantôt passager, tantôt définitif, est comparable à celui d'un tissu normal où s'effectue la nutrition normale. Certains éléments sont dissous et absorbés, d'autres se forment aux dé- . pens d'un blastème exhalé des vaisseaux; il y a équilibre entre ces deux effets inverses et la structure de la production accidentelle se maintient sans changement. Il n'est pas impossible toutefois

CAUSES DE l'accroissement. 183

qu'une tumeur, sans changer de volume, subisse des modifications de structure. Cela s'observe principalement, mais non exclusivement, dans celles qui, comme les tubercules et les gommes syphilitiques, sont dépourvues de vaisseaux propres et ne jouissent que d'une vitalité obscure, entretenue d'une manière insuffisante par l'imbibilion des sucs nourriciers du voisinage. Les tumeurs de cette catégorie ne s'accroissent pas comme les autres par l'expansion de leur substance, mais seulement par l'addition de nouveaux éléments juxtaposés à leur surface. Elles sont ordinairement assez petites, et passent très-fréquemment de l'état de crudité à l'état de ramollissement sans aucun changement de volume. Nous dirons dans le prochain chapitre, comment s'effectue ce ramollissement, et en quoi il modifie la structure des productions accidentelles non vasculaires. Quant aux productions vasculaires, elles peuvent aussi se ramollir sans s'accroître, mais cela est beaucoup moins ordinaire.

Le phénomène de l'accroissement des tumeurs vasculaires peut être comparé à l'hypertrophie des tissus normaux. L'épaisseur des parois d'un cœur hypertrophié est souvent doublée ou triplée quoique le volume des fibres musculaires soit peu ou point modifié, et on en conclut avec certitude que le nombre de ces fibres s'est notablement accru. De même, l'accroissement d'une tumeur est dù à la multiplication de ses éléments, bien plus qu'à leur ampliation. Cette ampUationne s'observe jamais dans les tumeurs composées de fibres. Les fibres du plus gros fibrome sont tout aussi déliées que celles d'un fibrôme naissant. Dans les cancers, les épithéliômes, les chondrômes, les adénomes, et dans les autres productions accidentelles qui renferment des cellules, le volume de celles-ci n'est nullement en rapport avec le volume de la tumeur; le plus souvent, leurs dimensions sont à peu près les mômes dans des tumeurs de'raênie nature, dont le volume varie de 1 à 10, de 4 à 100, et même davantage ; et s'il arrive quelquefois de trouver ces cellules un 'peu plus grandes dans une tumeur ancienne qu'elles ne le sont habituellement dans les tumeurs plus récentes, il est bien plus fréquent d'observer précisément le contraire. C'est ainsi que dans les encéphaloïdes qui ont pris en peu de temps un accroissement considérable, les cellules sont en général beaucoup plus petites que dans les encéphaloïdes à l'état de crudité. Souvent môme, la masse morbide est entièrement composée de noyaux, comme si la substance du blastème manquait de temps ou d'espace pour s'organiser en cellules. On peut dire par conséquent que l'accroissement des tumeurs est dû presque exclusivement à la multiplication de leurs éléïnouls

microscopiques. C'est là du moins le mécanisme le plus ordinaire. Des hémorrhagies intérieures, sous forme de foyers circonscrits, ou sous forme d'apoplexies, des kystes accidentellement développés au sein du tissu pathologique, peuvent, par un autre mécanisme, déterminer l'accroissement des tumeurs; mais ce n'est qu'un accroissement apparent, qui ne modifie en rien la masse du tissu accidentel proprement dit.

Ce qui fait croître une tumeur, c'est d'abord la persistance de la cause, locale ou générale, qui a présidé à son apparition. Le même trouble nutritif qui avait produit le premier blastème, où s'étaient formés les premiers éléments, continue à produire ce même blastème , où des éléments de même nature continuent à se former. Mais ce n'est malheureusement pas le seul mobile de l'accroissement de toutes les tumeurs. Il en est qui paraissent porter en elles-mêmes une propriété d'accroissement idiopalhique , indépendante de toute influence étiologique, qui font des progrès, par cela seul qu'elles existent, et malgré la suppression de la cause qui les a fait naître. Celles qui, comme les cancers, sont évidemment d^athésiques, ne doivent pas être prises ici pour exemple, parce qu'on pourrait, à la rigueur, être tenté d'attribuer purement et simplement leur accroissement indéfini à la persistance indéfinie de leur cause; ce serait, à mon sens, une interprétation beaucoup trop exclusive; il ne serait pas impossible de prouver qu'une masse cancéreuse, une fois constituée, tend à se développer ensuite par elle-même; mais il vaut mieux choisir des cas plus simples. Il y a un grand nombre de tumeurs dont la cause est passagère, et dont l'accroissement est pourtant continu. Certaines tumeurs d'origine traumatique, dues par exemple aune contusion, peuvent grossir pendant plusieurs années; d'autres, dues à des irritations purement locales, continuent à se développer longtemps après la suppression de toute action irritante. Ainsi j'ai vu, sur le dos d'un ancien portefaix, plusieurs lipomes qui s'étaient formés dans les points soumis à la pression des fardeaux, et qui avaient continué à s'accroître, depuis que cet homme avait renoncé à sa profession. Les noli me tangere du visage, qui, dans l'origine, ne sont que de petites excroissances cutanées, de petits boutons inoffensifs, sont, comme on sait, exposés à donner naissance à l'épithéliôme, sous l'influence d'écorchures répétées, de cautérisations intempestives, ou de toute autre cause irritante; l'épithéliôme une fois formé, c'est en vain qu'on protège la partie contre toute irritation nouvelle; le mal s'aggrave et s'accroît sans limites, quoique sa cause n'existe plus, etc., etc.

PHÉNOMÈNES DE l' ACCROISSEMENT.

Les productions accidentelles peuvent donc s'accroître de deux manières : 1° par la persistance de leur cause; 2° par une propriété particulière de leur tissu. Ces deux causes d'accroissement s'allient de la manière la plus fâcheuse dans le cancer et dans plusieurs autres espèces de tumeurs plus ou moins diathésiques,

La propriété d'accroissement per se, qu'on appelle encore, dans un langage moins exact, le pouvoir d'accroissement, paraît inséparable de certaines productions accidentelles; mais elle ne dépend pas toujours exclusivement de la nature de leurs éléments, car souvent deux tumeurs de môme nature se comportent très-diversement sous ce rapport. L'une reste stationnaire sous un petit volume; l'autre s'accroît indéfiniment. Ainsi, quoique les lipomes, les chondrômes, les adénômes de la mamelle s'arrêtent ordinairement à un volume peu considérable, on les voit quelquefois acquérir des dimensions monstrueuses. La propriété d'accroissement per se n'est donc pas inhérente au tissu de ces tumeurs. D'où viennent donc les variétés que nous venons de signaler? Dépendent-elles de la constitution particulière de l'individu? C'est fort probable dans beaucoup de cas; mais il y en a d'autres qui ne se prêtent pas à cette explication. Lorsqu'on trouve sur le même malade plusieurs tumeurs de même nature, plusieurs lipômes par exemple, que toutes ces tumeurs sont petites et stationnaires, à l'exception d'une seule qui est énorme et qui s'accroît continuellement, on ne peut attribuer ce résultat ni à la nature du tissu pathologique, ni à l'idiosyncrasie individuelle. Il y a donc là une inconnue qui nous échappe.

L'accroissement idiopathique des tumeurs est réglé par la loi d'analogie de formation, comme l'accroissement des tissus normaux; la présence des éléments pathologiques déjà formés provoque l'exhalation du blastème, qui s'organise, à leur contact, en éléments de même nature.

L'action de la loi d'analogie devient évidente dans les cas où une tumeur depuis longtemps stationnaire s'accroît rapidement sous l'influence d'une cause irritante. Les congestions, les inflammations, les engorgements divers qui produisent dans les tissus normaux une tuméfaction passagère, produisent souvent dans les tissus accidentels un accroissement définitif. La lymphe plastique, ou blastème inflammatoire, au lieu de se comporter alors comme elle le fait d'habitude, s'organise en éléments analogues à ceux qui existaient déjà dans la tumeur.

L'accroissement des tumeurs ne s'effectue pas toujours uniformément dans toutes les parties de leur substance, parce que le blas-

lème pathologique où naissent les cléments nouveaux ne s'épanche pas partout avec la même facilité. On ne saurait méconnaître ici l'inlluence des résistances mécaniques. Le blastème exhalé est obligé (le se faire place, et il doit pour cela refouler les parties adjacentes. Dans les couches superficielles de la tumeur, il ne rencontre d'autre obstacle que la résistance des tissus environnants, muscles, tissu cellulaire, aponévroses, peau, etc. Dans les couches profondes, il doit vaincre, outre cette résistance extérieure, celle des couches superficielles de la tumeur; car celles-ci ne peuvent être refoulées de dedans en dehors, sans refouler h leur tour les parties circonvoisines. L'exhalation et l'organisation du blastème trouvent donc des conditions plus favorables à la périphérie de la tumeur qu'à sa partie centrale. La différence est considérable dans les productions accidentelles dont la trame est très-serrée; elle est moindre quand la trame est molle; mais elle est rarement tout à fait nulle. On doit donc s'attendre à voir un grand nombre de tumeurs s'accroître principalement par leurs couches superficielles; et c'est ce qu'on vérifie chaque jour au lit du malade.

Il y a une autre circonstance qui concourt sans doute à produire le môme résultat. Toutes les parties d'une môme tumeur ne sont pas toujours également vasculaires, et ce sont ordinairement les couches superficielles qui possèdent les vaisseaux les plus volumineux et les plus abondants; quelquefois même les vaisseaux ne pénètrent pas jusqu'au centre. Or, il est naturel que les phénomènes de nutrition et d'organisation soient proportionnels à la vascularité.

Il est superflu de dire que les tumeurs peuvent changer de forme en s'accroissant. Elles se prolongent surtout dans les directions où elles rencontrent le moins de résistance. On les voit souvent s'étaler sous un muscle ou sous une aponévrose, contourner un os, se mouler sur un tendon, se recouvrir de bosselures, prendre une forme lobulée suivant la disposition des parties où elles se trouvent placées. Celles que limite une enveloppe fibreuse ne peuvent s'accroître qu'en la dilatant, et lorsque cette membrane, dont la résistance est rarement uniforme, vient à céder sur un point, la masse morbide y trouve une expansion plus facile, et s'y développe en formant un mamelon plus ou moins saillant.

Ce n'est pas seulement la forme des tumeurs qui peut changer pendant leur accroissement, mais encore leur structure. Beaucoup de productions accidentelles renferment, outre leurs éléments autogènes, des éléments adventices en proportion variable, et on conçoit très-bien que les proportions de ces deux ordres d'éléments puissent