PROPAGATION AUX ARTÈRES. — HÉMORRHAGIES

dentelles se propagent assez difficilement aux gros cordons nerveux, qui sont protégés par un névrilemme assez dense; les nerfs plus petits, et surtout les filets nerveux, dont le névrilemme est beaucoup moins résistant, se laissent plus aisément envahir; et c'est probablement à cette cause qu'il faut attribuer les douleurs lancinantes qui accompagnent le développement de certaines tumeurs. Ce caractère, qui a été considéré pendant longtemps comme propre au cancer, se retrouve dans un grand nombre d'autres tumeurs, et manque fréquemment dans les cancers les plus graves.

Les parois des vaisseaux sont souvent détruites par les tumeurs en voie de propagation; mais lorsque ces tumeurs possèdent une certaine dureté, elles déterminent ordinairement, par compression, l'oblitération des vaisseaux, avant d'en entamer les parois. Les tumeurs molles, au contraire, peuvent se propager aux parois d'un vaisseau où le sang continue à circuler. Ce phénomène, d'oi^ résultent des conséquences multiples et très-diverses, est remarquable surtout dans le cancer encéphaloïde; mais il peut s'observer également dans les autres tumeurs molles, comme le sont par exemple certaines tumeurs épithéliales ou fibro-plastiques. Les parois des veines ont une structure assez serrée, mais elles sont très-minces; de telle sorte que leur résistance est souvent vaincue. A calibre égal, celles des artères sont plus épaisses, et elles sont composées de plusieurs tuniques que protège encore une tunique celluleuse externe; mais aucune de ces couches ne possède une structure aussi serrée que celle des veines; somme toute, la propagation paraît se faire un peu plus aisément aux artères qu'aux veines; mais ce n'est peut-être qu'une apparence, attendu que la destruction des parois artérielles entraîne ordinairement des conséquences plus évidentes, plus faciles à constater que celle des parois veineuses.

La propagation des productions accidentelles aux parois des arlôres présente deux degrés à étudier. Il faut d'abord que le vaisseau soit entouré de toutes parts par la masse morbide; sans cela, il fuirait devant elle, et échapperait à la propagation. Au premier degré, la tunique celluleuse est envahie, et fait corps avec la tumeur; la membrane moyenne et la membrane interne sont encore respectées, et la circulation, plus ou moins gênée par la compression extérieure, continue cependant à s'effectuer. Au deuxième degré, la membrane moyenne est envahie à son tour; son tissu est peu à peu remplacé par le tissu de la tumeur; et lorsque celle-ci est molle, il arrive un moment où la résistance des parois du vaisseau devient inférieure à la force qui pousse le sang. Il se produit donc une rupture, et le sang

s'extravase. Si cet accident se passe près de la surface d'une tumeur ulcérée, il en résulte une hémorrhagie proportionnelle au volume du vaisseau rompu; s'il a lieu dans une tumeur non encore ulcérée, le sang extravasé se creuse, au sein du pseudoplasme, une cavité irrégulière, sans parois propres, comparable h un anévrysme diflus. II se produit souvent, dans une môme tumeur, plusieurs de ces cavités sanguines qui se mettent aisément en communication les unes avec les autres, et qui, se prêtant dès lors à une sorte de circulation, peuvent donner lieu, pendant la vie, à des pulsations, à un mouvement d'expansion, et môme k un bruit de souffle (ce qui est plus rare), de manière à simuler un anévrysme ou une tumeur éreclile. Cet état constitue Vétaf hématode. Il se manifeste plus souvent dans l'encéphaloïde que dans toute autre espèce de tumeurs; mais je l'ai vu plusieurs fois dans les tumeurs fibro-plastiques molles, dans un flbrôme volumineux et très-mou, et dans un chondrôme du tibia qui avait atteint un degré de ramollissement tout à fait exceptionnel.

Enfin, j'ai rencontré deux fois cette altération dans les tumeurs myéloïdes de l'extrémité inférieure du fémur, et, en outre, j'ai actuellement, dans mon service de Bicôtre, un malade qui est atteint d'une tumeur énorme et pulsatile de cette partie du squelette. Celte tumeur, stationnaire depuis deux ans, est entièrement locale; elle est le siège d'un bruit de souffle intermittent, et d'un thriïl trèsmanifeste; et je suis disposé à la considérer comme une tumeur myéloïde hématode du fémur.

L'état bématode n'est donc pas propre au cancer; il ne constitue pas non plus une espèce particulière de tumeur cancéreuse; c'est une altération secondaire qui peut se produire partout où les parois artérielles sont envahies par la propagation d'une production accidentelle très-raoUe. C'est le plus souvent dans les tumeurs cancéreuses ou fibro-plastiques des os que cette complication se manifeste ; ce qu'on a décrit sous le nom erroné de tumeur érectile des os, d'anévrysme des os, n'est autre chose qu'une tumeur solide, devenue hématode; et cette erreur, répandue surtout par Maunoir, en 1820, n'a pas peu contribué à entretenir la confusion des cancers et des tumeurs érectiles. (Voyez plus haut, page 20.)

J'ai publié, dans mon liapijort sur les ruptures de l aorte (1), une observation qui a été recueillie à l'Hôtel-Dieu, par M. Destouches, et nui montre un cas particulier et unique jusqu'ici, de la propagation des tumeurs aux parois artérielles. Une tumeur cancéreuse

(l) Bulletin de la Société anatomique, t. XXV, p. 253. Paris, ,850, in-8.

encéphaloïde s'était développée entre l'origine de l'aorte et le feuillet externe du péricarde. Déjà adhérente au péricarde, elle s'était propagée de dehors en dedans aux parois de l'aorte jusqu'à la tunique moyenne inclusivement. Alors la résistance du vaisseau était devenue inférieure à la force d'impulsion du sang; une rupture s'était faite dans le point le plus aminci ; le liquide, se frayant un passage à travers la tumeur, avait fait irruption dans le péricarde, et le malade était mort subitement, en se retournant dans son lit. A l'examen de la pièce, on avait d'abord cru qu'il s'agissait d'un anévrysme; mais je retrouvai sur les parois de cette cavité anfractueuse une épaisse couche de matière encéphaloïde infiltrée de sang, et, un peu plus loin, de la matière encéphaloïde tout à fait pure.

En résumé , lorsqu'une production accidentelle se propage aux parois d'une artère, de deux choses l'une : ou bien la tumeur est dure, et alors, l'artère étant préalablement oblitérée par la compression, il n'en résulte aucun accident; ou bien la tumeur est molle, et alors la circulation peut continuer dans le vaisseau; mais, la pression du sang devenant bientôt plus forte que la résistance du tissu accidentel qui a remplacé la paroi artérielle, il se produit une extravasation dont les conséquences sont plus ou moins graves.

Supposons maintenant, par la pensée, que cette paroi artérielle soit remplacée par une paroi veineuse. Les conditions, alors, seront toutes différentes. La force qui pousse le sang veineux est bien inférieure à celle qui pousse le sang artériel, et, après la destruction de la paroi vemeuse, la substance de la tumeur, quelque molle qu'elle soit, sera capable de résister au choc du sang. Ce ne sera donc pas le sang qui fera irruption dans l'épaisseur de la masse morbide • ce sera au contraire, la tumeur qui fera invasion dans la cavité de la veine' pourvu que celle-ci soit un peu volumineuse, car les petites veines sont souvent oblitérées avant d'être détruites.

Ce sont surtout les tumeurs encéphaloïdes qui ont de la tendance à pénétrer dans la cavité des veines ; mais j'ai eu deux fois l'occasion de m assurer que les tumeurs fibro-plastiques molles peuvent se comporter de la môme manière et M. Paget a vu un chondrôme des ganglions lombaires pénétrer dans la veine cave. Ce qui suit trouve donc naturellement sa place dans les généralités sur les tumeurs.

C est Pierre Bérard qui a découvert le phénomène de l'introduction du cancer dans les veines. Il en avait conclu un peu vite que les injections veineuses ne pouvaient pas pénétrer dans les encéphaoïdes, et M. Schrœdcr Van der Kolk avait môme édifié sur ce fait toute une théorie de la circulation dans les tumeurs cancéreuses.

Mais j'ai montré, par des expériences multipliées, que les injections veineuses bien faites pénétrent toujours jusqu'au centre des encephaloïdes les plus mous, et MM. Leberl, FoUin et Ilobm ont pleinement confirmé cette observation. Il est clair que si toutes les veines étaient détruites et obturées par le cancer, la tumeur tomberait infailliblement en gangrène; et c'est même il cette cause que j'ai cru devoir attribuer, dans certains cas, la gangrené humide spontanée de l'encéphaloïde. Mais le phénomène de la pénétration du cancer dans les veines n'en est pas moins important à étudier ; il est d'ailleurs suivi, dans certains cas, de conséquences remarquables, qu'on n'avait pas prévues, et que je crois avoir indiquées le pre-

"j'ai consacré ii l'étude de cette question un long chapitre de mon Mémoire sur l'analomie pathologique du cancer (1). Voici le résume des observations que j'y ai consignées, et dont j'ai eu depuis lors bien des fois l'occasion de vérifier l'exactitude. La veine devient d aboid adhérente à la tumeur, de telle sorte qu'elle -ste béante sur les coupes, comme les veines sus-hépatiques dans le foie. Cet état peut durer- un certain temps; puis le mal commence à se propager à Tparol de la veine, et il y a plusieurs degrés dans ce travail de des-

Tu nrem"er degré, la tunique externe est détruite par substitutiot la unique interne est encore intacte, mais, ne possédant par ermême aucune résistance, elle se laisse aisément distendre par a massTmorbide subjacente, et celle-ci fait, dans la cavité duvais- Teau, aiUie arrindie, une sorte de hernie que tapisse encor a men b"ane interne, et dont la surface, par conséquent, est parfait ment lisse La figure 8, extraite de la planche qui accompagne le mtodre cité offre un exemple de ce premier degré de a désorga- " aTon de veines; quatre saillies mamelonnées, d'un blancjaun r 'élèvent de la paroi de la veine porte, et diminuent la capacité du vaisseau qui es' d'ailleurs encore parfaitement perméable Ces t^uïs sont recouvertes d'une membrane extrêmement mince, lisse, ttnsp'ente qui se continue sans interruption avec la membrane

'r^etd dlgtl letrs du sang continue encore; mais la mem-

(1) Voyez, Mémoires de l Acaaemie uc 1851, in-4.

ralement sur celte surface ulcérée, et quand la veine est peu volumineuse, elle ne tarde pas à s'oblitérer ainsi par les progrès de la coagulation. Mais lorsqu'elle possède un calibre plus considérable, lorsque la tumeur d'ailleurs est très-molle, et douée d'une grande puissance d'accroissement, la surface de l'ulcération intra -veineuse devient le siège d'une végétation semblable à celle qui se produit fréquemment à la surface des tumeurs ulcérées du côté de la peau, ou du côté des muqueuses. Il en résulte une sorte de champignon, dont le volume s'accroît ensuite rapidement, et qui se prolonge quelquefois assez loin dans la cavité de la veine , sans que le cours du sang soit intercepté pour cela.

Dans un cas d'encéphaloïde de tous les ganglions de l'abdomen, survenu à la suite d'un cancer du fémur, chez une femme de vingt- six ans, j'ai vu la veine rénale gauche encore perméable, et contenant un champignon cancéreux, long de 5 centimètres. Ce champignon, recouvert d'une mince couche de sang coagulé, s'implantait sur la paroi supérieure de la veine, dans une étendue de 2 centimètres seulement, et se continuait directement, à travers cette paroi perforée, avec la substance du cancer ganglionnaire. Son extrémité libre se prolongeait presque jusqu'à l'embouchure de la veine rénale dans la veine cave.

Mais ces champignons intra-veineux sont toujours constitués par un tissu très-mou. Fixés par un mince pédicule qui offre peu de résistance, ils sont quelquefois détachés par la pression des colonnes sanguines, et emportés par le torrent circulatoire jusqu'à une distance plus ou moins grande. Telle est l'origine de ces masses flottantes, qm ont été décrites sous le nom de cancers du sang, et dans

(1) «a, portion de la tumeur encéphaloïde, entourant un tronçon de'la veine porte- --6 surface interne delà veine, lisse et saine dans la plus grandi partie de son fvnn > f ' - ''•^'"^""'^'^"'•e de la veine splénique. - d, d, quatre saillies intérieures a un blanc, jaunâtre constituées par des hernies de la substance encéphaloïde In quelle, ayant détruit la tunique externe de la veine, soulève la tunique interne '

lesquelles, en eftel, à l'œil nu cl au microscope, on constate tous les caractères des productions cancéreuses. Je ne puis reproduire ici tous les faits sur lesquels repose cette opinion. Je me bornerai à dire : 1° que toutes les fois que j'ai vu moi-même, dans le sang veineux* des masses cancéreuses flottantes, je me suis assuré, par l'examen direct, que ces prétendus cancers du sang s'étaient formés en dehors des vaisseaux, et n'avaient pénétré que consécutivement dans les veines; 2° que ces masses flottantes n'ont été trouvées jusqu'ici que dans les veines, dans le cœur droit, et dans l'artère pulmonaire, c'est-à-dire seulement dans les parties de l'appareil circulatoire qui renferment du sang veineux; 3" que dans toutes les observations publiées, il y avait, outre les fragments de cancer libres dans le sang, une tumeur cancéreuse extra- vasculaire molle et volumineuse, située dans une des régions que traversent de grosses veines; 4° enfin, que ces cancers flottants sont toujours situés sur le trajet que smt le sang pour se rendre de la tumeur aux poumons, et jamais dans les autres vaisseaux. S'il s'agit, par exemple, d'un cancer du bassin, les cancers en question pourront se trouver dans la veme hypogastrique, dans l'iliaque primitive, dans la veine cave inférieure, dans le cœur droit dans l'artère pulmonaire et ses divisions; mais ils ne se trouveront ni dans les veines des membres inférieurs, m dans celles du rein ou du foie, ni dans celles qui vont aboutir à la veme cave supérieure Il faut se tenir en garde ici contre une cause d'erreur. Les phlébites coagulantes ne sont pas rares chez les individus en proie a une cachexie quelconque, cancéreuse, tuberculeuse, ou autre; elles peuvent se manifester indistinctement dans toutes les veines du corps et les caillots qui en résultent, subissant des modifications connues de tous les anatomo-pathologistes, peuvent se décolorer, se ramollir, et revêtir une apparence extérieure assez semblable à celle de la matière encéphaloïde. L'examen microscopique est donc de rigueur en pareil cas. Sans cet examen, j'aurais pu croire une fois à l'existence d'un cancer du sang de la veine sous-clavière, chez une femme morte d'un cancer de l'utérus, et qui avait présenté dans les derniers temps de la vie un œdème considérable du membre supérieur En résumé, dans tous les cas qui sont venus à ma connaissance les cancers du sang existaient dans une situation et dans des conditions telles, qu'on pouvait en attribuer la formation à une tumeur extra-veineuse, à la pénétration du cancer dans les veines, el à cette embolie si célèbre aujourd'hui; mot nouveau, employé pour indiquer un phénomène connu depuis longtemps. , . ,

Ce n'est pas ici le lieu de faire ressortir l'importance doctrinale

de ces faits. Toute une théorie du cancer reposait sur l'existence des prétendus cancers du sang. Mais reprenons la description des phénomènes qui suivent l'irruption des productions accident telles cancéreuses, fibro-plasliques ou autres dans la cavité des veines.

Nous avons décrit un premier degré, où la tunique externe des veines est seule détruite; un deuxième degré, où la tunique interne, détruite à son tour, laisse pénétrer dans le vaisseau un prolongement ou champignon qui peut prendre un certain accroissement, sans intercepter tout à fait le passage du sang, et qui, fracturé à sa base par le choc de la colonne sanguine, peut être entraîné par la circulation jusqu'au cœur droit, et môme jusqu'au poumon. Au troisième degré, le canal du vaisseau est complètement oblitéré par un bouchon qui peut se prolonger dans la veine, jusqu'à son embouchure dans une veine plus grosse; là encore, au niveau de cette embouchure, l'extrémité saillante du champignon peut être fracturée et entraînée par le sang qu'apporte la veine principale : les masses cancéreuses flottantes se produisent aussi souvent par ce mécanisme que par le précédent. Mais l'oblitération d'une veine importante entraîne ici une autre conséquence. C'est l'œdème de la région qui correspond à cette veine. Il faut y joindre la dilatation des veines superficielles qui suppléent à la circulation de la veine oblitérée; toutefois, ces deux phénomènes peuvent résulter aussi de la simple compression des veines profondes.

Enfin, on peut admettre un quatrième degré, où les parois veineuses comprises entre la tumeur extra-veineuse et le champignon intra-veineux, finissent par être complètement détruites, de telle sorte qu'on n'en retrouve plus de traces dans une certaine étendue.

Depuis 1850, époque où j'ai, pour la première fois, décrit le phénomène de la destruction des veines envahies par les tumeurs molles en voie de propagation, j'ai recueilli un certain nombre de faits nouveaux, qui tous sont venus à l'appui des vues précédentes. J'ai montré plusieurs de ces faits à la Société anatomique, qui a pu en outre étudier tous les degrés de la destruction des veines par le cancer, y compris la formation de masses cancéreuses flottantes, sur une seule et même pièce présentée par M. Legendre. 11 s'agissait d'un encéphaloïde énorme de la glande thyroïde. Les veines thyroïdiennes avaient acquis un volume très-considérable. « Ces veines, « dit le procès-verbal de la séance, off'rent dans leur intérieur des « champignons de matière cancéreuse qui y font saillie; quelques

« masses sont pédiculées; d'autres entièrement libres; quclquos- « unes, au contraire, ne font que soulever, sans la détruire, la mem- « brane interne de la veine; en sorte que l'on retrouve tous les de- (( grés de l'invasion des veines par le cancer, tels que les a décrits (( M. Broca (1). »

M. Paul Sick, de Tubingen, a publié tout récemment, sur le cancer des veines, un long mémoire, où la description précédente se trouve pleinement confirmée. Les trois observations détaillées et les planches qui accompagnent ce mémoire intéressant, permettent d'étudier les divers degrés de la pénétration du cancer dans les veines (2).

J'ai dit plus haut que les cancers ne sont pas les seules tumeurs qui aient la propriété de faire irruption dans les veines. Deux observations que j'ai recueillies m'ont montré que les tumeurs flbro-plastiques molles peuvent perforer les parois de ces vaisseaux et se prolonger dans leur cavité sous forme de champignon. Je ne sais si les tumeurs flbro-plastiques dures et les fibromes sont susceptibles de se comporter de la même manière ; j'en ai d'abord douté, mais je n'ose plus rien affirmer à cet égard depuis que M. Paget a vu un chondrôme des ganglions lombaires, consécutif à un chondrôme du testicule, défoncer la paroi de la veine cave et faire dans cette veine, où la circulation n'était pas interrompue, une saillie plus grosse qu'une noisette, étranglée à sa base, irrégulière et comme branchue. Des masses cartilagineuses exactement semblables existaient dans plusieurs des divisions de l'artère pulmonaire, et il me paraît fort probable qu'elles provenaient du champignon de la veine cave (3).

La pénétration des épithéliômes dans les veines n'a pas été constatée jusqu'ici.

Continuons maintenant l'étude de la propagation des productions accidentelles aux divers systèmes de l'économie; nous croyons inutile de passer successivement tous ces systèmes en revue; nous ne voulons parler que des principaux.

Les membranes séreuses possèdent, sous leur vernis épithélial, un derme assez mince, mais formé de tissu conjonctif condensé. Elles opposent donc à la propagation des tumeurs une barrière qui peut

(1) Bulletin de la Soc. anatomique. Nov., 1852, t. XXVII, p. 470.

(2) Paul Sick, Beitnige zur Lehre vom Venenkrebs. Tubingen, 1862, in-8, i pi.

(3) 3. Paget, On a Growth of Cartilage in a Teslicle and its Lymphatics. Londres, 1855, in-8, 6 pl.; p. 6 et pl. IV (Brochure extraite du vol. 38 des Medtco-Chtna^ gical Transactions).