CHAPITRE IX

Certaines tumeurs de la peau sont ulcérées dès le moment de leur apparition; mais les cas de ce genre, qu'on croyait fréquents autrefois, forment, à mesure qu'on y regarde de plus près, une catégorie de plus en plus restreinte. On a désigné longtemps sous le nom à'ulcèfes chancreux ou rongeants, des ulcères qui, au dire des auteurs anciens, commençaient par être simples et devenaient cancéreux plus tard. Je ne fais que mentionner ici cette affection, qui n'a aucune analogie avec le cancer, et qui se trouve plutôt rapprochée de certaines variétés d'épithéliômes. J'en dirai quelques mots dans le chapitre de l'épithéliôme. Il résulte d'ailleurs, des observations de Sir B. Brodie, que l'ulcère rongeant, à son début, repose habituellement sur une petite tumeur ou excroissance de la peau. J'ai vu pourtant débuter une fois sur une petite cicatrice de brûlure, dans la région temporale, un ulcère rongeant qui n'avait été précédé d'aucune tumeur, d'aucune saillie appréciable; mais le tissu de cicatrice sur lequel il reposait était une production accidentelle, et cet exemple ne prouve pas qu'un ulcère rongeant puisse débuter primitivement sur une peau jusqu'alors saine. On a cru longtemps que l'épithéliôme était fréquemment ulcéré dès le moment de son apparition ; mais si, au lieu de s'en rapporter au témoignage des malades, on s'en rapporte à l'observation directe, on reconnaît que l'ulcération est toujours consécutive.

Il n'en est pas moins vrai que certains ulcères simples peuvent devenir le point de départ de productions accidentelles plus ou moins volumineuses et plus ou moins graves. On sait que les bords des vieux ulcères de la jambe finissent souvent par se tuméfier et s'indurer d'une manière notable (ulcères calleux). D'autres fois, les bourgeons charnus de la membrane pyogénique s'hypertrophient assez pour former au-dessus de la surface de l'ulcère une saillie mollasse et saignante (ulcères fongueux). Ces deux lésions ne rentrent pas dans la classe des tumeurs. Mais lorsque le bourgeonnement

devient très-considérable, il peut donner lieu à une tumeur véritable. J'ai été consulté, il y a quelques années, pour une tumeur, grosse comme un œuf de poule, qui s'était développée au bras sur un cautère en suppuration. On avait depuis longtemps déjà supprimé les pois; plusieurs cautérisations avaient été faites inutilement; une excision, probablement incomplète, avait été suivie de récidive, et je conseillai d'enlever de nouveau la tumeur, en empiétant de quelques millimètres sur la peau environnante. Voilà donc un cas où une tumeur véritable a eu pour point de départ un ulcère primitivement simple, et la plupart des praticiens ont pu voir des exemples analogues. D'un autre côté , l'induration des chancres syphilitiques constitue une tumeur qui peut persister très-longtemps après la cicatrisation de l'ulcère; tumeur assez considérable quelquefois, surtout lorsqu'elle occupe la langue ou les lèvres, pour donner Heu à des méprises graves. C'est ainsi que j'ai vu, dans un hôpital de Paris, un chirurgien célèbre enlever, comme un cancroïde, un chancre induré de la lèvre inférieure. Les tumeurs dont je viens de parler ont été précédées d'une ulcération qui en a été la cause déterminante; mais elles ne constituent pas une classe particulière; elles ne renferment dans leur structure que les éléments qui se développent habituellement dans la lymphe plastique inflammatoire, savoir : du tissu conjonctif plus ou moins dense, et des éléments fibro-plastiques. Il y a loin de là à l'ancienne histoire des ulcères chancreux, c'est-à-dire des cancers qui, disait-on, se manifestaient primitivement sous forme d'ulcération, et qui entamaient les tissus avant de produire une tumeur.

J'ai mentionné, dans le chapitre précédent, un malade dont j'ai récemment fait l'autopsie, et chez lequel un épithéliôme a débuté sur un ancien ulcère de la jambe. Cet homme reçut, en 1811, un éclat de mitraille au tiers inférieur de la jambe droite. Il en résulta un ulcère qui resta ouvert pendant six ans. En 1817, le malade entra' dans le service de Dupuytren. Après quelques mois de traitement, l'ulcère se cicatrisa; mais il se rouvrit en 1824, et ne se referma qu'au bout de plusieurs années. Enfin, au commencement de 1859, la cicatrice s'ulcéra encore, l'ulcère s'agrandit promptement, devint plus large que la paume de la main, et le malade, qui était déjà avancé en âge (72 ans), fut admis à l'hospice de Bicétre. Au mois de décembre 1861, chargé, par le directeur de l'assistance publique, de faire la statistique des vieillards et infirmes de l'hospice, je vis cet homme dans sa division; son ulcère, stationnaire depuis deux ans, était un peu fongueux, mais était encore parfaitement simple. Dans

TUMEURS DÉVELOPPÉES SUR d'aNCIENS ULCÈRES. 221

le courant du mois d'avril 1862, les fongosilés se développèrent sous la forme d'une sorte de gazon qui faisait au-dessus du niveau de la peau une saillie de quelques millimètres. En même temps, la suppuration devint abondante, acquit une fétidité particulière, et le malade entra à l'infirmerie le 7 mai 1862. La surface de l'ulcère fut touchée à plusieurs reprises avec le nitrate d'argent, avec le perchlorure de fer. Un jour, en exerçant avec les doigts une pression assez forte sur les fongosités, je vis sourdre, en deux ou trois points, de petites masses caséiformes, qui sortaient à la filière à travers de petites ouvertures, et qui étaient constituées exclusivement par des amas de cellules épithéliales. Ces dépôts d'épithélium, comparables à ceux qui remplissent les kystes sébacés, s'étaient creusé des cavités dans l'épaisseur de la masse des fongosités. J'espérais donc que l'ulcère de mon second malade serait sans gravité : il n'en fut rien; les dépôts interstitiels de cellules épithéliales s'agrandirent, se multiplièrent; puis les cellules s'infiltrèrent dans toute la masse des fongosités; enfin elles envahirent la base de l'ulcère, les tissus subjacents et l'os lui-môme; l'ulcère était devenu le point de départ d'un épithéliôme fort grave, qui, en peu de temps, détruisit toute l'épaisseur du tibia, dans une étendue de 6 centimètres; et le malade, qui avait refusé l'amputation, et qui était d'ailleurs âgé de 75 ans, mourut le iA août 1862. A l'autopsie, nous avons constaté, à l'œil nu comme au microscope, qu'il s'agissait bien réellement d'un épithéliôme. J'ai cru devoir rapporter ici cette observation, rare et curieuse,pour prouver qu'un ulcère simple de la jambe peut devenir le point de départ d'un épithéliôme (d). Cet épithéliôme, à cause de son siège, s'est trouvé ulcéré dès le moment même de son apparition. Il a débuté sur un vieil ulcère, comme d'autres épithéliômes

(I) Pendant qu'on imprimait cette feuille, j'ai fait une amputation de jambe pour un cas tout à fait semblable au précédent. L'ulcère, ouvert depuis 25 ans, ne s'était jamais refermé. Depuis deux ans, il était devenu le siège de fongosités absolument identiques, sous tous les rapports, avec celles que je viens de décrire. On en faisait sourdire par la pression des masses caséiformes exclusivement composées de cellules épithéliales, et l'odeurqui s'exhalait de l'ulcère était exactement la même que chez le premier malade. Le sujet, épuisé par la suppuration et amaigri au plus haut point, effrayé d'ailleurs par une gangrène qui s'était montrée dans une partie de l'étendue de son ulcère et qui avait gagné les deux muscles péroniers latéraux, s'est décidé à l'amputation qui a été pratiquée le 3 novembre 186?, au tiers supérieur de la jambe, par la méthode à un lambeau. L'examen microscopique a montré que l'infiltration epithéliales'étendait jusqu'au contact du tibia qui était superliclellement atteint. La pièce a été montrée le 5 novembre à la Société de Chirurgie. 11 n'y a eu ni fièvre, ni accident local, mais l'opéré a refusé toute espèce d'aliments, et est mort d'inanition le 25 novembre. La plaie était presque cicatrisée.

débutent sur des cicatrices ou sur des excroissances cutanées; mais il n'y a aucun rapport entre ce fait et la théorie classique des ulcères rongeants ou chancreux, considérés par beaucoup d'auteurs comme le premier degré du cancer, comme la forme primitive et déjà spécifique de certaines affections malignes, qui existeraient quelque temps dans cet état, avant de se manifester sous la forme de tumeurs.

Le cancer proprement dit peut-il, comme les productions fibreuses, fibro-plastiques et épitbéliales, se développer sur des tissus qui sont depuis longtemps le siège d'un ulcère pur et simple? Je n'en connais aucun exemple; et si la chose a lieu quelquefois, j'ose dire qu'elle est bien rare. L'épithéliôme lui-même ne débute ainsi que très-exceptionnellement, et j'ai lieu de croire que l'observation précédente est la première de ce genre qui ait été publiée. Je rappellerai, à ce propos, qu'au commencement de ce siècle, la Société du cancer mit dans son programme la phrase suivante : (( On ne connaît pas d'exemple de cancer développé, à la jambe ou ailleurs, chez les individus atteints d'un vieil ulcère de la jambe (1). » A cette époque, on confondait en une môme désignation les cancers et les épithéliômes. Par conséquent, les membres de cette Société, qui comptait dans son sein les plus célèbres praticiens de l'Angleterre, n'avaient connaissance d'aucun fait semblable à celui que je viens de rapporter.

Quoi qu'il en soit, et d'une manière très-générale, on peut dire que les tumeurs ne s'ulcèrent qu'après avoir existé pendant un certain temps. L'ulcération est, toutes choses égales d'ailleurs, d'autant plus facile et d'autant plus prompte, que la tumeur, à son origine, est plus rapprochée d'une surface tégumenlaire cutanée ou muqueuse. Lorsque le siège primitif du mal est dans l'épaisseur môme du tégument, ou dans la couche la plus superficielle du derme, au voisinage de l'épithélium ou de l'épiderme, l'ulcération peut se manifester très-peu de temps après le début, et c'est ce qui a fait croire que ces tumeurs étaient ulcérées dès leur origine.

Le phénomène de l'ulcération n'est pas un caractère spécifique

(1) Yover plus haut p. 18, en note : J'ai communiqué le 27 juin 1862, à la Société anatomique, l'observation d'un homme de 05 ans qui était atteint depuis 30 ans d'un ulcère à la jambe droite, et qui avait succombé à une tumeur ulcérée de la main droite, développée depuis environ 20 mois. Celte tumeur f "Y°Jyadénôme compliqué d'épithéliôme. Cen'était par conséquent pas un cancer dans le IsTue nous attachons aujourd'hui à ce mot. mais c'était b^n ^^^^f^^Tll^ alfections que les membres de la Société du cancer considéraient comme cancereuses.