PHÉNOMÈNES DE L ULCÉRATION

laisse suinter une petite quantité d'humeur transparente, sans couleur, sans odeur, oii le microscope m'a montré quelques cellules imparfaites d'épiderme, et une grande quantité de granulations moléculaires. J'ai observé plusieurs fois la période pré-ulcérative sur les squirrhes de la mamelle, et, depuis que j'en ai donné la description dans mon mémoire sur VAnatomie pathologique du cancer (p. 560-562), j'ai eu l'occasion de l'observer sur une tumeur fîbro-plastique dure de la cuisse. Elle n'est donc pas propre aux cancers; elle ne se montre d'ailleurs que sur les cancers durs et à marche lente. — Elle existe sans doute, au moins pendant quelques heures, au début de l'ulcération de toutes les tumeurs, mais elle n'offre une certaine durée, et il ne devient possible de l'étudier que lorsque la destruction du derme s'effectue avec peu de rapidité.

L'ulcération des tumeurs s'accompagne quelquefois d'un travail inflammatoire appréciable ; et on pourrait dès lors être tenté de l'attribuer à V inflammation ulcérative de John Hunter. Cette interprétation paraît, au premier abord, d'autant plus naturelle, que la surface, avant de s'ulcérer, a été dénudée, c'est-à-dire exposée soit au contact irritant de l'air, soit au contact plus irritant encore des liquides répandus sur certaines membranes muqueuses. L'exposition serait ainsi la cause de V inflammation, qui serait à son tour la cause de l'ulcération. Ce n'est pas ici le lieu d'examiner et de discuter, dans sa généralité , la doctrine huntérienne de l'ulcération. Je l'ai fait dans un mémoire spécial qui a paru il y a quelques années, dans les Bulletins de l'Académie impériale de médecine {\)..rcii montré que l'ulcération peut se manifester dans des tissus qui ne sont ni vasculairesni vascularisables, et qui par conséquent ne sont pas inflammables; que, dans les tissus vasculaires, l'inflammation accompagne souvent, mais non toujours, le travail ulcératif, qu'elle en est alors tantôt la. cause, tantôt l'effet, mais jamais l'agent; qu'enfin le travail d'ulcération est un phénomène sui generis, qui n'a, dans sa nature, rien de commun avec l'inflammation. L'ulcération des tumeurs ' étudiée dans sa généralité, s'accorde parfaitement avec cette doctrine, car elle n'est le plus souvent ni précédée, ni accompagnée de phénomènes inflammatoires. Une inflammation plus ou moins prononcée, rendue évidente par la sécrétion du pus, survient toujours lorsque la perte de substance est établie, et, si elle acquiert une certame mtensité, elle peut jouer un grand rôle dans la marche ultérieure de l'ulcération ; mais, loin d'être la cause de celle-ci, elle n'en est le plus souvent que l'effet.

(I) T. XX, n. 20, p. Jlil et suiv. Pari?, 1865, in -8.

Le phénomène de l'ulcéralion des tumeurs est-il de la môme nature que celui de l'ulcération des tissus normaux ? Cela est assez probable, quoiqu'il y ait ici des conditions toutes particulières.

Lorsqu'on fait une incision dansune tumeur qui, comme le lipôme, n'a aucune tendance à s'ulcérer naturellement, ou lorsqu'on y produit au moyen de la cautérisation, une perte de substance quelconque la cicatrisation s'y effectue ensuite comme dans les tissus normaux. J'ai vu, par exemple, Blandin enlever en plusieurs fois un énorme lipôme de la nuque et du dos, et, à la suite de chacune de ces opérations partielles, la cicatrisation se fit parfaitement et sans retard qu'on pût attribuer au tissu accidentel laissé dans le fond de la plaie. Mais il n'en est plus de môme lorsqu'on pratique une large incision, ou une ablation incomplète, ou une cautérisation partielle sur les tumeurs qui, comme les cancers, les épithéliômes, les fibroïdes, tendent à s'ulcérer naturellement. Alors la solution de continuité ne se cicatrise presque jamais, à moins que le tissu accidentel laissé au fond de la plaie n'y forme qu'une masse presque imperceptible. Je n'ai pas besoin de citer des exemples particuliers pour prouver que lorsque ces tumeurs sont largement ouvertes par une cause quelconque , c'est-à-dire lorsque leur tissu est expose au contact de l'air ou des pièces de pansement, la plaie se transforme en une ulcération qui s'étend ensuite soit en largeur soit en profondeur Il est donc dans la nature de ces productions accidentelles de s'ulcérer lorsqu'elles sont exposées. C'est en quelque sorte une pro-

nriété de leur tissu.

On comprend dès lors que cette propriété se manifeste lorsque ces mômes tumeurs, en se propageant, envahissent une membrane tégumentaire. Après la chute de l'épithélium o^/^^^. ^P^^^^^^^^^^^^ tissu accidentel se trouve exposé ; si, à ce moment, le tissu du derme n'est pas encore entièrement détruit, l'ulcération peut être retaiMiée, et c'est alors qu'on peut observer la période pré-ulcérative ; mais ce n'est qu'un retard; bientôt le tissu accidentel aura entièrement pris la nlace du derme, et l'ulcération commencera.

Cette ulcération, comme toutes celles qui entament des tissus vasculaires, devient aussitôt le siège d'une suppuration plus ou moins «hondante Mais en outre, dans les tumeurs qui, comme les cancers, les S Uômes et les fibroïdes cysto-nucléaires , renfermen dans eur t am des éléments microscopiques libres, noyaux ou cellu 1, rphénom^^^ de l'ulcération s'accompagne ^l'u- P— portante. Ces éléments microscopiques, qui, avant 1 ^ ^«^r^^^^^ trouvaient emprisonnés da»s une trame plus ou moins solide, sont

IIÉMORRHAGIES.

maintenant en communication avec l'extérieur ; ils tombent donc dans la cavité de l'ulcère, et s'écoulent avec la suppuration, où le microscope les retrouve, plus ou moins altérés, au milieu des globules de pus. Cet écoulement des éléments microscopiques diminue nécessairement la masse de la tumeur et contribue à rendre l'ulcère plus large et plus profond ; il semblerait même qu'il devrait continuer jusqu'à la destruction complète de la production accidentelle, mais le plus souvent celle-ci gagne, par son accroissement journalier, plus qu'elle ne perd par la surface ulcérée, de telle sorte que la masse morbide continue à augmenter de volume malgré l'ulcération. Il faut savoir toutefois qu'il y a des cas où ces deux pbénomènes inverses se font à peu près équilibre, et d'autres, malbeureusement beaucoup plus rares, où le travail de destruction l'emporte sur le travail de reproduction, jusqu'à ce qu'enfin le fond de l'ulcère ait atteint les limites de la production accidentelle. Je reviendrai tout à l'heure sur ce point important de la terminaison des ulcères que j'étudie.

Le liquide sécrété par ces ulcères renferme toujours une grande quantité de globules purulents, mais il diffère souvent du pus ordinaire par son aspect, sa consistance et son odeur. Il est tantôt aqueux, tantôt visqueux , demi-transparent ou opaque , d'un blanc sale ou d'une couleur rouillée, rarement inodore, souvent très-fétide. Outre les globules purulents, on y trOiive, au microscope, des éléments microscopiques provenant de la fonte de la tumeur, puis une certaine quantité de granules-moléculaires provenant peut-être du blastème exhalé par les vaisseaux du fond de l'ulcère, blastème qui, n'ayant pas trouvé des conditions favorables pour s'organiser, s'est précipité sous forme moléculaire. Enfin, des animalcules infusoires et des globules de sang en quantité variable sont souvent mêlés aux éléments qui précèdent. Le pus des tumeurs ulcérées diffère donc par sa composition de celui des ulcères simples, et il en diffère assez pour qu'on ait cru devoir le désigner sous le nom particulier à.Hchor. Au surplus, cette dénomination spéciale remonte à l'époque où l'on croyait que les tumeurs étaient dues à l'accumulation d'une humeur malfaisante. C'était cette humeur qui s'écoulait dans l'ichor. On attribuait à son action corrosive l'accroissement incessant des ulcères, et à son action toxique la cachexie particulière qui termine l'existence des cancéreux. Dès lors, on s'occupait beaucoup de ses propriétés physiques ou chimiques et môme de ses qualités gustatives. Je n'ai point eu une semblable curiosité ; plus heureux en cela que le chirurgien Smith, qui contracta, dit la légende , un cancer de la

langue pour avoir voulu y goûler, et que le médecin Bellenger qui péril aussi d'un cancer, suivant Peyrilhe, pour avoir simplement respiré les émanations de cet ichor délétère ! On me dispensera de réfuter ces histoires, comme toutes celles qui sont relatives à la contagion des productions accidentelles.

Les ulcères présentent les aspects les plus variables ; quoi qu'on en ait dit, ils n'ont rien de spécifique, ni dans leur forme, ni dans l'état de leur fond ou de leurs bords. Le seul caractère qui soit constant, c'est l'existence d'une masse morbide, plus ou moins volumineuse, sur laquelle repose l'ulcère. Je ne nie pourtant pas que l'aspect d'une tumeur ulcérée ne puisse, dans beaucoup de cas, servir à établir le diagnostic différentiel; mais si l'on n'avait pas d'autre caractère, on serait exposé à commettre des erreurs fréquentes.

Le fond de l'ulcère, considéré dans la même espèce de tumeur, est tantôt anfraclueux, inégal , tantôt régulier et cratériforme, quelquefois d'un rouge violacé, souvent brunâtre ou grisâtre. On peut rencontrer ces diverses teintes dans les diverses parties du même ulcère. Il peut être sec, sécrétant très-peu d'ichor, ou Irès-humide, mollasse, laissant écouler beaucoup de liquide infect. Ses bords sont en général durs, calleux, épais, renversés en dedans ou en dehors, ou taillés à pic ; mais parfois ils sont minces et irrégulièrement festonnés. En voilà assez pour établir ce que nous avons avancé.

La surface des tumeurs ulcérées devient fréquemment le siège de deux phénomènes importants : les végétations et les hémorrhagies

Les hémorrhagies se produisent presque exclusivement dans les tumeurs molles et très-vasculaires, et elles n'ont rien de caractéristique. On a cru qu'elles étaient propres aux tumeurs cancéreuses, c'est une erreur. Les cancers durs, les squirrhes proprement dits, ne saignent presque jamais, et ne fournissent alors qu'une tres-petite quantité de sang; tandis que les épithéliômes et les fibroïdes ulcères donnent quelquefois lieu à des hémorrhagies formidables. Le plus souvent le sang est fourni par des vaisseaux de petit calibre, par des artérioles ou des capillaires. Il est rare qu'il s'échappe d'une grosse artère ; on en trouve pourtant quelques exemples dans les auteurs. On sait que l'artère fémorale s'est rompue plusieurs fois au fond des tumeurs ulcérées de la région inguinale.

Les hémorrhagies se font tantôt en nappe , tantôt en jet ; les pi e- „,i6 s provLnnent ordinairement des capillaires ^f'^^^ tout à la surface des ulcères qui sont le s.ége de véselat^ns E'^^^^^ peuvent résulter aussi de U rupture d'une pel.te »^ «""'^ ■? ^ L sein des tissus. Les hémorrhagies en jet viennent naluiellement

VÉGÉTATIONS

des artères grosses ou petites, et leur mécanisme est facile à concevoir. J'ai déjà dit que les parois artérielles résistent assez longtemps à la propagation des productions accidentelles. Bayle et Cayol ont vu plusieurs fois u des artères isolées et complètement dénudées au « milieu d'an cancer ulcéré, rester dans cet état pendant longtemps, « tandis que les parties environnantes se détruisaient avec beau- (( coup de rapidité (1). » Mais ces artères finissent pourtant par être détruites à leur tour, et le sang, par suite, s'écoule à la surface de l'ulcère.

On voit que la production de l'hémorrhagie est une chose toute naturelle, et si quelque chose a lieu d'étonner, c'est qu'elle ne soit pas plus fréquente et qu'un très-grand nombre de tumeurs ulcérées persistent très-longtemps et étendent très-loin leurs ravages sans donner lieu à aucune perte de sang. Toutefois on remarque que presque toujours, en pareil cas, le tissu de la tumeur est assez dur et peu vasculaire, et on comprend ainsi l'absence d'hémorrhagie : leshémorrbagies capillaires, provenant des vaisseaux propres de la production accidentelle, doivent nécessairement diminuer de fréquence lorsque celle-ci ne possède qu'une faible vascularité ; quant aux hémorrliagies artérielles, elles sont rendues plus rares et plus légères par la dureté de la tumeur qui comprime les artères emprisonnées dans son tissu et les oblitère souvent avant que l'ulcération les atteigne.

Les végétations qui se produisent fréquemment à la surface des tumeurs ulcérées , sont de deux espèces bien différentes que rxous désignerons, d'après la forme qu'elles tendent à revêtir, sous les noms de végétation en chou-fleur et de végétation en champignon.

Les végétations de la première espèce sont le résultat d'un véritable bourgeonnement. Ce sont des saillies molles , tantôt d'un gris rougeâtre, tantôt d'un rouge vif, irrégulières, mamelonnées, souvent renflées en massue, et de longueur très-variable. Lorsqu'elles sont très-nombreuses et très-serrées les unes contre les autres, elles ne peuvent se développer qu'en longueur, et alors leur ensemble présente l'aspect d'un cbou-fleur. J'en ai vu qui avaient 3 centimètres de long et qui, au niveau de leur implantation, avaient un demi-centimètre de diamètre : mais cela n'est pas commun.

Ces végétations sont très-vasculaires , mais ne renferment ordinairement que des vaisseaux peu volumineux. Lorsqu'on les coupe suivant leur longueur, on reconnaît que leur substance se compose

(1) Dict. des sciences médicales, article Cancer, t. III, p. 549.

232 ULCÉRATION DES TUiMEURS.

d'une couche superficielle ou corticale dont l'épaisseur dépasse rarement un millimètre, et d'une couche profonde ou médullaire qui forme le reste de la végétation. Les vaisseaux capillaires occupent presque exclusivement la couche corticale, qui leur doit sa coloration d'un rouge plus ou moins vif; ils y forment un lacis inextricable, dans lequel cependant on aperçoit, sous des grossissements de quinze à vingt diamètres, des pelotons arrondis constitués par des vaisseaux enroulés (voyez la figure 9). La couche centrale de la végétation est

Fig. 9 (1).

blanche ou grisâtre ; elle succède quelquefois si brusquement à la couche précédente que cet aspect rappelle en petit, sauf la couleur, celui des deux substances du rein. Cette couche centrale est à peine parcourue par deux ou trois vaisseaux droits, parallèles à l'axe de la végétation, et quoique ces vaisseaux apportent et rapportent tout le sang de la couche corticale, ils sontà peine plus volumineux que les vaisseaux de cette dernière. Les uns et les autres, au reste, doivent être rangés dans la catégorie des capillaires, car les vaisseaux droits, que j'appellerais volontiers les vaisseaux nourriciers de la végétation, ne sont ni artériels ni veineux. Ils reçoivent avec la même facilité les injections poussées soit par les artères soit parles veines, et lorsqu'on examine leurs parois au microscope, on n'y trouve que la structure simple des parois des capillaires. Ces notions d'anatomie expliquent parfaitement la physiologie pathologique des végétations. Leurs vaisseaux superficiels, si nombreux et si flexueux, ne communiquant avec

(1) Végétations en chou-fleur d'un épithéliôme papillaire du col utérin. Disposition des anses vascuiaires à la surface des végétations (15 diamètres).

VÉGÉTATIONS

le reste de l'appareil circulatoire que par un petit nombre de conduits capillaires, le sang qui y aborde circule difficilement; il s'accumule par congestion dans les pelotons vasculaires qui occupent la surface de la végétation ; cette congestion finit le plus souvent par les rompre naturellement, et la rupture a lieu à plus forte raison sous l'influence de la moindre action mécanique. Il en résulte de trèsfréquentes hémorrhagies, qui peuvent même devenir continuelles, et qui redoublent au plus léger attouchement. Ces hémorrhagies se font toujours en nappe, et ont toujours le caractère des hémorrhagies capillaires. Comme telles, elles s'arrêtent aisément au contact du perchlorure de fer, mais cet agent n'oblitère que les vaisseaux rompus, et les autres ne tardent pas à reproduire l'hémorrhagie au bout de quelques jours. Nous avons dit qu'il suffit d'un léger contact pour provoquer l'écoulement du sang , mais il y a ceci de très-remarquable qu'une action plus violente, qu'un froissement plus fort est au contraire souvent un moyen hémostatique. Ainsi, lorsqu'une femme atteinte de cancroïde en chou-fleur du col de l'utérus (polyadénôme ulcéré), avec écoulement sanguin continuel, se soumet à l'examen du doigt, l'écoulement redouble toujours au premier contact, mais si, par exemple, pour compléter le diagnostic, on exerce des pressions plus fortes, jusqu'au point même de détacher des fragments de végétation, on voit souvent l'hémorrhagie s'arrêter pour plusieurs jours. J'en ai fait récemment l'expérience sur une dame à qui j'ai fini par amputer le col utérin. Chaque fois qu'on l'avait examinée, soit avec le doigt, soit avec le spéculum, elle avait eu des hémorrhagies abondantes. Dans le dernier examen qui précéda l'opération, je dus, pour circonscrire les limites du mal, pratiquer le toucher sans ménagement, je froissai les végétations et plusieurs se détachèrent. Cinq minutes après, tout écoulement était arrêté. Cette malade, qui depuis trois mois avait perdu du sang d'une manière continuelle, n'en perdit plus dans les trois jours qui s'écoulèrent jusqu'à l'opération. Celle-ci fut faite au moyen de l'écrasement linéaire, et, comme le mal s'étendait très-haut, il fallut préalablement abaisser l'utérus jusqu'à la vulve. Les pinces et les érignes au moyen desquelles se faisaient les tractions déchirèrent en tous sens le tissu morbide, et détachèrent un très-grand nombre de végétations, et ces manœuvres , qui durèrent près d'un quart d'heure avant que la chaîne de l'écraseur fût en place, firent couler moins de sang que ne le faisait ordinairement chez celte femme le simple examen au spéculum. Je pourrais citer beaucoup d'exemples analogues, car j'ai plusieurs fois, pour éclairer le diagnostic, excisé

ULCÉRATION DES TUMKURS.

deux ou trois végétations à la surface d'une tumeur ulcérée, et cette épreuve, qui ne provoque aucune douleur, fait à peine couler quelques gouttes de sang. Tout celadépend delà disposition des vaisseaux dans la végétation. Si vous la déchirez ou si vous la coupez en travers, vous n'intéressez qu'un très-petit nombre de vaisseaux capillaires, tandis que si vous agissez seulement sur sa couche superficielle, vous rencontrez un très-grand nombre de vaisseaux flexueux et pelotonnés, qui fournissent beaucoup de sang.

La surface des végétations sécrète une matière puriforme. Leur substance est molle, friable ; au microscope elle se compose : T de quelques fibres de tissu conjonctif, mêlées le plus souvent d'éléments fibro-plastiques, quelle que soit d'ailleurs la nature de la tumeur subjacente; 2° d'éléments de même nature que ceux de cette tumeur, avec laquelle la végétation se continue par sa base. A la surface, enfin, on trouve des globules de pus.

Il y a une certaine analogie de structure entre ces végétations et les bourgeons charnus ordinaires des plaies. Qu'on en retranche par la pensée l'élément particulier qui constitue l'élément autogène de la tumeur, qu'on le remplace par un peu de lymphe plastique, et on obtiendra un bourgeon charnu véritable. Il est probable dès lors que la formation des végétations s'efîectue par le mécanisme suivant. Supposons, par exemple, qu'il s'agisse d'un ulcère cancéreux. En sa qualité d'ulcère, il peut donner naissance à une couche de bourgeons charnus ; en sa qualité de cancer, il les infiltre d'un blastème où naissent promptement les éléments spécifiques du cancer. La substance molle du bourgeon se laisse aisément distendre par cet épanchement intérieur de cellules et de noyaux; elle se dilate sans obstacle vers l'extérieur ; voilà pourquoi ce bourgeon atteint rapidement une longueur que ne présentent pas les bourgeons charnus des ulcères simples. On peut suivre tous les états intermédiaires entre celui où la surface ulcérée de la tumeur n'est recouverte que d'une simple couche granuleuse semblable aux membranes pyogéniques ordinaires, et celui où elle est recouverte de végétations véritables.

On voit, d'après cette interprétation, que le développement des végétations sur une tumeur déjà ulcérée, est subordonné à la formation préalable d'une membrane granuleuse pyogénique. Or, la formation de celte membrane suppose elle-même un temps d'arrêt dans la marche envahissante de l'ulcère. Il faut que l'ulcère cesse de creuser en profondeur, au moins pendant quelques jouis, pour que le travail d'organisation des granulations soit possible. Comme ce

VÉGÉTATIONS. 235

temps d'arrêt est fort éventuel, la formation des végétations est fort éventuelle aussi, et, dans le fait, elle ne fait partie intégrante delà marche d'aucune espèce de tumeur. On peut la voir survenir dans les épithéliômes et dans les fibroïdes aussi bien que dans les cancers, mais dans les trois cas elle se présente, sinon comme une exception, du moins comme un phénomène éventuel.

Des végétations en chou-fleur, fort difficiles quelquefois k distinguer des précédentes, peuvent se former par un mécanisme analogue, quoique un peu différent, sur les tumeurs qui occupent ou envahissent certaines membranes muqueuses, pourvues de papilles, comme celles du gland, du col de l'utérus, du sinus maxillaire, etc. Au moment où la muqueuse envahie est sur le point de s'ulcérer, le blastème pathologique s'infiltre dans la molle trame des papilles, les dilate et les allonge sous forme de végétations. M. Lebert, qui a signalé ce fait, a prouvé qu'il est très-fréquent, et c'est peut-être la cause la plus commune des végétations en chou-fleur qui recouvrent souvent les tumeurs ulcérées du côté des muqueuses. M. Lebert a même paru disposé à croire que l'infiltration du blastème pathologique dans les papilles était presque la cause unique des végétations, et je me souviens qu'un jour, en ma présence, l'étude d'une tumeur végétante de la membrane muqueuse du sinus maxillaire le conduisit k chercher et k découvrir l'existence de papilles dans cette membrane k l'état normal. Mais il existe incontestablement des végétations en chou-fleur sur des tumeurs ulcérées k la surface de muqueuses sans papilles, et lorsqu'on voit s'élever des végétations du fond d'une tumeur profondément ulcérée vers la peau, on ne peut songer k en placer le siège dans les papilles du derme, puisque celui-ci était détruit bien longtemps avant l'apparition des végétations. Les végétations papillaires sont donc fréquentes, mais ce ne sont pas les seules qui existent. On peut dire, en particulier, qu'elles sont peu communes k la peau ; les papilles de cette membrane tégumentaire sont sans doute trop denses et trop fermes pour se prêter au mécanisme que nous venons de décrire. Le fait est que lorsqu'un cancer, ou toute autre tumeur qui se propage, envahit la peau, le derme commence par être intégralement détruit, et la formation des végétations ne s'efi'ectue le plus souvent qu'k une période plus avancée, lorsque l'ulcère a déjk gagné en profondeur. Il est bien entendu que nous ne parlons pas ici des tumeurs qui ont pour siège primitif les papilles du derme et qui donnent lieu aux végétations en chou-fleur idiopathiques si fréquentes, en particulier, k la peau des organes génitaux; celles-ci ne sont pas précédées, elles ne sont

pas môme accompagnées d'ulcération, et si elles ressemblent tout à fait, quant à leur forme extérieure, aux végétations des tumeurs ulcérées, ce qui se conçoit aisément, elles en diffèrent tout à fait quant h leur ' structure et quant à leur nature, qui est purement hypertrophique.

Les végétations en chou-fleur des tumeurs ulcérées peuvent s'accroître beaucoup, et leur tissu, semblable à celui de la production accidentelle qu'elles surmontent, en partage l'évolution et les propriétés. En s'accroissant, ellespeuventdevenirrameuses, irrégulières, et c'est alors surtout qu'elles ressemblent à un chou-fleur. Il arrive souvent que leur consistance diminue à mesure qu'elles s'allongent. Si le ramollissement s'achève au niveau du pédicule avant d'être complet dans le corps de la végétation, celle-ci se détache comme si elle était sphacélée. Cela a lieu, en général, lorsque le pédicule est mince. Si la base est plus large, c'est ordinairement par le sommet que commence la fonte- de la végétation. La destruction spontanée des végétations par l'un ou l'autre de ces mécanismes n'est pas rare ; elle peut même devenir complète, et alors il reste un ulcère creux qui peut continuer à s'étendre en largeur et en profondeur.

Les végétations en champignon ont une origine toute différente. On ne les rencontre guère qu'à la surface des tumeurs très-molles dont l'accroissement se fait avec une extrême promptitude.

Voici quel est le mécanisme de leur formation : lorsqu'une tumeur est ulcérée, il n'existe, au niveau de l'ulcère, aucune pression, aucun obstacle à l'expansion de la masse morbide. Si cette tumeur s'accroît très-rapidement, elle se développe de préférence du côté où elle ne trouve pas de résistance, et fait, pour ainsi dire, hernie à travers les téguments que l'ulcération a perforés. Elle s'élève donc sous la forme d'un champignon plus ou moins saillant, qui s'étale au delà de l'ouverture du derme, et dont la base est toujours trèslarge. Ce n'est donc point une végétation proprement dite. C'est un lobe de la tumeur quia été refoulé de dedans en dehors. Entre cet état et les végétations véritables, il n'y a pas môme analogie de forme.

Cette issue en masse d'une partie de la tumeur se produit promptement lorsqu'un cancer mou est ouvert par inadvertance. J'ai vu à la consultation de l'Hôtel-Dieu un cas de ce genre. Un encéphaloïde du sein avait été pris pour un abcès par un médecin de la ville qui y avait pratiqué une incision longue de 5 à 6 centimètres. La plaie, au dire de la malade, n'avait donné que du sang. Deux mois après, lorsque je vis cette femme, un champignon rouge, mou, sup-