CHAPITRE X

Les tissus accidentels, une fois formés, vivent et se nourrissent comme les tissus naturels. Les phénomènes de la nutrition sont les mêmes dans les deux cas, et on conçoit aisément que des troubles nutritifs, analogues à ceux qu'on observe dans les organes normaux, puissent se manifester quelquefois dans la substance des tumeurs,'

J'ai déjà parlé de l'ulcération et du ramollissement ; on a pu voir que ces phénomènes présentent, dans certaines tumeurs, des caractères particuliers en rapport avec la structure de leur tissu et avec la nature de leurs éléments. Ceux que je vais étudier maintenant sont moms spéciaux; ils sont d'ailleurs moins fréquents, plus éventuels, et c'est pour cela, sans doute, que les auteurs ne leur ont accordé que peu d'attention. Il m'a paru, toutefois, qu'ils devaient trouver place dans l'étude générale des tumeurs.

§ ï. — Inflammation des tumeurs.

L'inflammation joue un certain rôle dans la production de certaines tumeurs. Cela est beaucoup plus rare qu'on ne le croyait au temns de Broussais mais je n'ai pas à discuter maintenant cette question aujourd'hui jugée. ^

L'inflammation dontje veux parler ici, n'est pas celle qui Quelquefois, précède ou accompagne le début des tumeurs; c'est celle qui survient consécutivement, à titre de complication, dans les tumeurs déjà formées, et qui en modifie la marche et 1 s symptômes d'une manière notable. ^^j'Hjpiumeb

Cette complication peut présenter deux sièges bien distincts : elle occupe tantôt la substance môme de la tumeur {inflammation pa^ renchymateuse), et tantôt les tissus environnants {inflammation péri, pherique OM de voisinage). ^

A proprement parler, la plupart des tumeurs provoquent, dans le. t.ssusquilesavoisinent,un travail d'inflammation plus ^u "s

chronique, dont on retrouve fréquemment les traces à l'autopsie, alors môme qu'aucun symptôme observé sur le vivant n'en a révélé l'existence. Lorsqu'on examine la périphérie d'un cancer ou de toute autre tumeur en voie de propagation, on constate très-souvent, entre les limites des éléments autogènes et celles des tissus sains, une zone plus ou moins épaisse où ces tissus ne sont encore qu'indurés et où le microscope ne découvre que les produits ordinaires de l'inflammation chronique. Mais celle-ci ne peut être considérée comme une compUcation, elle ne présente rien de spécial, et elle ne mérite quelque attention que lorsqu'elle acquiert une intensité sutfîsante pour donner lieu à quelque symptôme.

L'inflammation de voisinage peut présenter tous les degrés, depms la forme la plus chronique jusqu'à la plus aiguë. Elle peut être spontanée c'est-k-dire due à la seule présence de la tumeur, ou provoquée par des causes extérieures, telles que les chocs, les pressions, les frottements,, etc. Elle peut se terminer par suppuration, par induration, par gangrène môme. Celle qui se développe autour des tubercules ramollis est ordinairement suppurative, et, plus tard, suivie de l'élimination du produit accidentel. Celle qui naît à la surface d'une tumeur volumineuse dont le sommet est froissé par les vêtements, se termine souvent par ulcération, et on n'a pas oublié que telle est souvent la cause de Vulcération accidentelle des tumeurs. Tout cela est trop simple pour mériter de nous arrêter plus longtemps.

Mais je dois mentionner plus particulièrement l'engorgement ganglionnaire qui est quelquefois la conséquence de ces inflammations de voisinage, et qui peut donner lieu à de grandes difficultés

de diagnostic. .

On verra, dans le chapitre suivant, queles cancers, les épithehomes, et plusieurs autres espèces de tumeurs fort graves, détermment fréquemment dans les ganglions lymphatiques correspondants la formation de tumeurs secondaires, de même nature que la tumeur ■primitive Ce caractère est un de ceux qui forment le cortège de la mali-nité ; lorsqu'il existe, il préoccupe toujours et désarme souvent le chirurgien, qui renonce à l'ablation de la tumeur principale, faute de pouvoir atteindre et extirper en môme temps les ganglions enaorgés Le diagnostic de ces engorgements spécifiques est donc de la plus haute importance, sous le point de vue du pronostic, comme sous le point de vue du traitement.

Or les adénites chroniques simples, symptomatiques des mflamraâlions de voisinage dont il est ici question, simulent quelquefois de la manière la plus trompeuse l'engorgement spécifique des

ganglions. Pour faire comprendre la gravité^des erreurs qui peuvent en résulter, nous avons plusieurs cas à examiner. Supposons d'abord que les ganglions engorgés occupent une situation telle qu'on ne puisse les enlever sans imprudence. Le chirurgien, n'osant ni les extirper en môme temps que la tumeur primitive, ni pratiquer une opération incomplète en n'emportant que cette dernière, refuse son intervention à un malade qu'il aurait pu sauver. Supposons maintenant que les ganglions engorgés soient accessibles à la chirurgie, comme le sont par exemple les ganglions axillaires qui compliquent les carcinomes du sein. Au lieu d'une opération relativement légère, limitée à la région mammaire, on pratiquera une opération beaucoup plus grave, en prolongeant l'incision jusque dans le creux de l'aisselle. Supposons enfin que la tumeur primitive soit de la nature de celles qui n'ont aucune tendance à déterminer l'engorgement s/)ec2- /Ç^we desganglions.il s'agit, par exemple, d'unadénôme de la mamelle. Si l'aisselle était libre d'engorgement, on porterait un diagnostic exact ; mais l'état des ganglions fait croire à l'existence d'un cancer, et, par suite de cette erreur, on pratique une opération qu'on aurait pu éviter.

On voit combien il serait important de pouvoir diagnostiquer les adénites simples consécutives à l'inflammation périphérique des tumeurs. Ce diagnostic, malheureusement, est presque toujours extrêmement incertain. Déjà Vacher avait cité deux cas où l'on avait extirpé la mamelle cancéreuse, ou réputée telle, sans enlever les ganglions axillaires engorgés, et où ces ganglions étaient entrés en résolution peu de temps après (1). Zinn avait produit une observation semblable (2). La connaissance de ces faits engagea quelques praticiens à laisser en place les ganglions engorgés dans l'opération du cancer, et cette pratique, qui dut échouer bien des fois, compta pourtant quelques succès. Ainsi Louis, au dire d'Assalini, enleva une mamelle cancéreuse, laissant dans l'aisselle des ganglions tuméfiés qui entrèrent bientôt en résolution. Le môme Assalini rapporte que Desault amputa l'avant-bras pour un ulcère de mauvaise nature, compliqué de glandes axillaires, persuadé que l'engorgement de ces glandes n'était pas spécifique, et qu'il disparaîtrait

(1) Vacher, Dissertation sur le cancer des mamelles. Besançon, 1740, in- 12 p. 136 et 1 73. '

(2) Cette observation, si souvent citée, est extraite du premier volume des Mémoires de Gcdtingue, p, 366 et 367. C'est là que l'a prise Vicq-d'Azyr, auteur de 1 article Anaiomie pathologique (iQ l'Encyclopédie méthodique, t. Il, p. 63{. Paris 1790, in-40. Mais j'ai lieu de soupçonner quelque erreur^de citation qu'expliquerait d ailleurs l'absurde disposition des paginations dans les diverses séries des Mcmoire^ de Gottingue.

après l'opération. C'est ce qui eut lieu en effet; mais pour que celle observation, qu'on a si souvent citée, fût démonstrative, il faudrait savoir si l'ulcère en question était considéré par Desault comme un ulcère cancéreux. Or, Assalini ne nous fait pas connaître le diagnostic de ce chirurgien ; il dit simplement que l'ulcère occupait le dos de la main, que les os du carpe et de l'avant-bras étaient ramollis; il ajoute que Desault fit l'amputation contre l'avis de tous les autres chirurgiens, lesquels croyaient que le mal était dû à une cause scrofuleuse, parce que les ganglions du bras et de l'aisselle étaient engorgés (1). C'est donc tout gratuitement que Sœmmering, et, depuis lui, beaucoup d'autres auteurs ont donné cette observation comme un exemple d'ulcère cancéreux, compliqué d'adénite simple. Je dois dire que dans les publications de Desault ou de ses élèves sur l'opération du cancer, je n'ai trouvé aucune allusion à ce fail, ni à aucun autre fait analogue. Quoi qu'il en soit, Assalini ne nous dit pas sur quels caractères Louis etDesault s'étaient basés pour reconnaître que les ganglions tuméfiés étaient le siège d'un engorgement simplement inflammatoire. Sœmmering, parlant de ses propres observations, n'est pas moins laconique. Il se borne à dire que plus d'une fois il a opéré avec succès le cancer de la mamelle sans enlever les glandes engorgées de l'aisselle. Plus unâ vice carcinoma mammœ cultro féliciter sanavi, reliais glandulis axillarihus non parum tumidis (2). Depuis lors, beaucoup d'auteurs ont mentionné des faits semblables. Dupuytren, en particulier, en parlait quelquefois dans ses leçons cliniques. Mais, lorsque j'ai voulu étudier de plus pies cette question, je n'ai trouvé, dans les ouvrages que j ai pu consulter que des assertions vagues, ou des observations superficielles dans lesquelles on n'indique pas les caractères différentiels qm ont permis de reconnaître avant l'opération la nature purement inflammatoire des engorgements ganglionnaires.

La difficulté de ce diagnostic est d'autant plus grande, que les adénites chroniques simples sont ordinairement indolentes sans adhérences, sans chaleur à la peau, comme les engorgements gan-

(U Assalini Essai médical sur les vaisseaux lymphatiques. Turin, i^»? iivl2, ^1. îour Sservation de Louis, el p. 62 pour celle de Desault. J'emprunte à Sœm- ^' t e c ion le l'ouvrage original d'Assalini, que je n'ai pu me procurer

(Francfort), 1794, in-8, p. 11.

glionnaires spécifiques rapprochés de leur début. La marche ultérieure du mal en ferait aisément connaître la nature; mais on aurait perdu un temps précieux, et il pourrait se faire que l'opération ne fût plus praticable au moment où le diagnostic serait fixé.

Lorsque la tumeur ganglionnaire présente des caractères inflammatoires plus ou moins évidents, tels que delà douleur, de la chaleur, de la rougeur, il est permis d'espérer qu'elle n'est pas spécifique, et de chercher à en obtenir la résolution par des appUcations antiphlogistiques émollientes ou résolutives. Si les résultats de ce traitement sont avantageux, si l'engorgement entre en résolution, on a quelques probabilités en faveur du diagnostic d'une adénite simple. Mais ce diagnostic n'est assuré que dans les cas où la résolution est tout à fait complète. Il n'est pas rare, en effet, que les ganglions cancéreux ou épithéliaux deviennent le siège d'une compHcation inflammatoire; la tumeur, qui s'était accrue pendant quelque temps, peut diminuer sous l'influence d'un traitement local, redevenir indolente, et se comporter d'abord comme une adénite en voie de résolution; mais cette marche rétrograde n'est que passagère; l'engorgement ganglionnaire spécifique persiste, et si on ne l'opère pas, il ne tarde pas h s'accroître, à se propager, à gagner les ganglions adjacents. On commettrait donc une grave erreur, si l'on croyait qu'une tumeur ganglionnaire, développée au voisinage d'une tumeur, fût de bonne nature par cela seul qu'on aurait pu en obtenir la résolution partielle. Le chirurgien, je le répète, ne peut être rassuré à cet égard que lorsque les ganglions sont revenus à leur état naturel.

M. Velpeau, parlant des cancers du sein compliqués d'engorgements axillaires, dit: « J'ai sowymM'u des engorgements pareils diminuer notablement avant l'opération, sous l'influence d'applications répétées de sangsues ou de topiques soit émollients, soit résolutifs. J'ai vu aussi un petit nombre de fois, il est vrai, les ganglions lymphatiques de l'aisselle se dégonfler après l'opération, par le fait de la môme médication (1). » Il existe entre ces deux phases un contraste qui n'échappera à personne. L'auteur a essayé, avant l'opération, de faire résoudre les glandes lymphatiques engorgées, il a réussi souvent à^les faire 6?mmwer. D'après cela, il a pensé que ces engorgements n'étaient qu'inflammatoires, il a donc opéî'é les tumeurs cancéreuses sans toucher aux ganglions axillaires, mais, ici, au lieu de réussir souvent, il n'a réussi qa'unpetit nombre de fois. Le moyen de diagnostic qui consiste à étudier les effets d'un traitement résolutif, n'est donc

(1) Velpeau, Traité des maladies du sein. Paris, 1864, in-8, p. 60G.

valable que lorsqu'on arrive à faire disparaître l'engorgement d'une manière complète.

J'ai recueilli, en 4849, à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Nélaton, l'observation d'un enfant de 13 ans, atteint d'une énorme tumeur encéphaloïde du fémur, qui ne comportait d'autre opération que la désarticulation coxo-fémorale. 11 y avait dans l'aine plusieurs ganglions engorgés, gros comme des noisettes et à peu près indolents. Il paraissait probable que ces ganglions étaient cancéreux, et, dans ce cas, la tumeur aurait été tout à fait inopérable. Toutefois, avant de renoncer à l'opération, M. Nélaton essaya de faire résoudre l'engorgement inguinal. Des applications émollientes, continuées pendant quelques jours, amenèrent une résolution complète. Le chirurgien se décida alors à désarticuler la cuisse. L'enfant vécut trente-huit jours, et, à l'autopsie, je constatai que les ganglions inguinaux étaient revenus à leur état naturel.

Je viens de montrer que la résolution partielle des engorgements ganglionnaires ne suffît pas pour en déterminer la nature. Il semble, au premier abord, que la suppuration devrait fournir des données plus certaines. Il n'en est rien, cependant, car j'ai vu deux fois des abcès se produire dans des ganglions cancéreux ou épithéliaux. J'ai cité l'un de ces faits dans mon Mémoire sur Vanatomie pathologique du cancer (1) : Un engorgement ganglionnaire très-volumineux, consécutif à un cancer ulcéré du testicule, occupait le pli de l'aine, la fosse iliaque interne et la région lombaire. Un grand nombre de ganglions étaient tuméfiés; tous étaient exclusivement cancéreux, à l'exception d'un seul qui était gros comme une petite pomme et qui renfermait une collection purulente. J'ai fait l'année dernière, à Bicêtre, l'autopsie d'un vieil idiot qui avait succombé à un épithéliôme des paupières et de la conjonctive. Une large tumeur ganglionnaire s'était formée dans la région parotidienne; tous les ganglions étaient pleins de dépôts de cellules épilhéliales ; mais l'un d'eux était devenu le siège d'un abcès volumineux qui s'était ouvert, sous mes yeux, pendant la vie. Ces deux faits prouvent qu'il ne suffit pas de constater de la suppuration dans les ganglions engorgés au voisinage d'une tumeur de mauvaise nature pour en conclure que ces ganglions soient simplement enflammés.

Ainsi, d'une part, l'absence des signes locaux de l'inflammation ne prouve pas que l'engorgement des ganglions ne soit pas simplement inflammatoire ;

(I) Mém. de l'Acad. de méd., 1851, t. XYI, p. G73, in-*°.

Et, d'une autre part, la présence des signes locaux de l'inflammation ne prouve pas que cet engorgement soit simplement inflammatoire.

Ce n'est donc pas sur l'examen direct de la région ganglionnaire que peut reposer le diagnostic de la nature de l'adénopathie, et il est permis de se demander si les chirurgiens qui ont réussi à faire résoudre, après l'ablation d'une tumeur cancéreuse, des ganglions engorgés dans le voisinage de celte tumeur, ont été guidés par un diagnostic légitime, ou s'ils n'ont pas été plutôt servis par le hasard.

Je pense, pour ma part que, dans l'état actuel de nos connaissances, le diagnostic de ces engorgements ne peut découler avec certitude de l'examen des ganglions malades. L'examen de la tumeur primitive est plus concluant, au moins dans quelques cas. On s'efforcera de déterminer si cette tumeur est ou n'est pas de la nature de celles qui ont de la tendance à produire l'engorgement spécifique des ganglions, et, dans ce diagnostic, on ne se laissera pas influencer par l'état des glandes lymphatiques, on procédera comme si ces glandes étaient saines. Si l'on arrive à reconnaître qu'il s'agit d'un cancer, ou d'un épithéliôme, ou de toute autre tumeur disposée à se propager par la voie du système lymphatique, il sera très-probable que l'engorgement est spécifique, et il sera prudent de le traiter comme tel. On pourra, si l'on veut, essayer quelques applications locales, mais on n'y insistera que si la résolution commence à s'effectuer d'une manière bien manifeste au bout de peu de jours, car il est essentiel de ne pas perdre de temps, et, pour peu que la résolution s'arrête, on devra se conduire comme s'il était démontré que l'engorgement est spécifique. — Si l'on reconnaît, au contraire, que la tumeur primitive est de celles qui ne tendent pas à gagner les ganglions, l'engorgement, quels qu'en soient les caractères, sera considéré comme inflammatoire ; et c'est dans ces cas seulement que je conseillerai d'enlever une tumeur sans toucher aux ganglions engorgés dans le voisinage.

Il y a des circonstances particulières qui peuvent quelquefois ajouter quelque certitude à ce diagnostic difficile. Chez le malade dont j'ai parlé plus haut (page 220, en note), et à qui j'ai amputé la jambe pour un épithéliôme développé sur un vieil ulcère, il existait dans l'aine une masse ganglionnaire indurée, du volume d'un œuf de pigeon, et tout à fait semblable à un engorgement épithélial. J'aurais donc reculé devant l'opération si j'en avais été réduit à l'examen de l'état du malade. Mais cet homme, qui était fort intelligent, m'affirma que les glandes inguinales s'étaient développées

depuis plus de quinze ans, c'est-à-dire un grand nombre d'années avant le début de l'épilhéiiôme de la jambe. J'en conclus qu'il s'agissait d'une adénite chronique symptomatique de l'ulcère de la jambe, et non d'une adénopalhie épilhéliale symptomatique de l'épithéliôme. L'événement justifia cette opinion, puisque la tumeur ganglionnaire se dissipa d'une manière complète dans les huit jours qui suivirent l'amputation. A l'autopsie, qui a été pratiquée trois semaines après l'opération, nous avons trouvé les ganglions de l'aine encore rougeâtres, mais petits, flasques, et entièrement libres de dépôts d'épithélium.

J'ai parlé des adénites symptomatiques à l'occasion de l'inflammation périphérique des tumeurs. J'y ai insisté quelque peu, parce qu'il m'a paru utile de montrer le peu de certitude des connaissances actuelles sur le diagnostic qu'il serait si important d'établir entre les adénites et les engorgements ganglionnaires spécifiques.

Occupons-nous maintenant de l'inflammation parenchymateuse des tumeurs.

En théorie, il est permis de croire que toutes les tumeurs vasculaires peuvent s'enflammer, et que, dans les tissus pathologiques, comme dans les tissus normaux, la susceptibilité inflammatoire est subordonnée à deux conditions principales, savoir : l'abondance des vaisseaux capillaires et la laxité de la trame. 11 semble donc que les tumeurs devraient s'enflammer très-fréquemment, puisque beaucoup d'entre elles, réunissant les deux conditions anatomiques qui favorisent le développement de l'inflammation, font, en outre, à l'extérieur, une saillie qui donne prise aux frottements, aux pressions, et, en général, à toutes les causes irritantes mécaniques.

Mais, en fait, les cas où il est possible de constater par la clinique ou par l'anatomie pathologique, les symptômes ou les lésions de l'inflammation des tumeurs sont beaucoup moins communs qu'on ne pourrait s'y attendre.

Au point de vue anatomo-pathologique, il est souvent bien difficile de déterminer si certains accidents de structure qu'on observe dans le tissu des tumeurs dépendent de l'inflammation ou de quelque autre trouble de nutrition, à moins que ce tissu ne soit, de sa nature, parfaitement homologue. Dans ce dernier cas, on est autorisé à considérer comme inflammatoires les lésions semblables à celles que l'inflammation produit dans le tissu normal correspondant. Ainsi, on trouve quelquefois, au centre des lipômes anciens et volumineux, des foyers d'induration friables, comme lardacés, diffus, marbrés de jaune et de gris, qui

INFLAMMATION PARENCHYMATEUSE.

rappellent tout à fait l'aspect du tissu adipeux ordinaire, atteint d'inflammation chronique, et on n'hésite pas à attribuer ces lésions à un travail inflammatoire. Mais dans les tumeurs hétéromorphes, ou dans les tumeurs homœomorphes qui ne sont pas homologues, on manque de terme de comparaison, et la détermination des lésions de l'inflammation devient beaucoup plus délicate. Il y a une quinzaine d'années, lorsqu'on eut découvert que les produits de l'inflammation s'organisent fréquemment en éléments fibro-plastiques, on put croire que l'examen microscopique lèverait la difficulté; lorsqu'on trouvait, par exemple , des éléments fibro-plastiques adventices au sein d'une tumeur cancéreuse, on était disposé à admettre qu'ils étaient nés sous l'influence d'une inflammation chronique du tissu cancéreux. Mais il est certain aujourd'hui que les éléments fibro-plastiques adventices peuvent se développer sans le concours de l'inflammation. L'examen microscopique ne fournit donc qu'un seul caractère concluant, c'est la présence des globules purulents qui attestent l'existence d'un travail inflammatoire; et ce caractère peut être constaté le plus souvent sans le secours du microscope.

Au point de vue clinique, l'inflammation des tumeurs est facile à constater lorsqu'elle est phlegmoneuse ; mais lorsqu'elle est moins aiguë et moins intense, le diagnostic en est beaucoup plus incertain. Une douleur, une chaleur, une tension modérées peuvent à certains moments se produire dans l'évolution naturelle de la plupart des tumeurs. Nous citerons pourtant encore, ici, l'exception du lipôme. Le lipôme ne présente ces caractères, même à un faible degré, que sous l'influence de l'inflammation.

Nous laisserons donc de côté les inflammations chroniques et les inflammations subaïgues dont l'étude est encore trop peu avancée, pour ne nous occuper que de l'inflammation aiguë phlegmoneuse, suppurative ou gangréneuse, des tumeurs.

Les signes locaux ou généraux de cette inflammation ne diffèrent pas de ceux qui accompagnent l'inflammation aiguë des tissus physiologiques, et il serait vraiment superflu de les énumérer. Ses causes sont tantôt traumatiques, tantôt spontanées. Je n'aurai pas à m'occuper de celles-là, et je ne dirai qu'un mot de celles-ci : c'est que, dans certaines tumeurs qui ont la propriété de se propager aux parois des veines, l'oblitération des troncs veineux donne lieu à des congestions qui favorisent le développement de l'inflammation.

L'mflammation des tumeurs peut se terminer par résolution, par suppuration ou pai- gangrène. '

La résolution est annoncée par la cessation de la douleur, par la diminution delà tuméfaction, de la tension et de la chaleur; cette résolution est quelquefois complète, c'est-à-dire que la tumeur revient au volume qu'elle présentait avant le début de la complication inflammatoire; quelquefois môme, mais cela est beaucoup plus rare, le tissu de la tumeur s'est modifié de telle sorte, pendant la durée de l'inflammation, que la résorption de ce tissu s'effectue en môme temps que celle des produits inflammatoires. Cette terminaison favorable, qui peut aboutir tantôt à une guérison complète, tantôt à une amélioration plus ou moins notable, ne s'observe guère que dans quelques tumeurs spéciales. On sait que plusieurs méthodes thérapeutiques, qui ne sont pas les moins efficaces, agissent sur les tumeurs érectiles en y provoquant une inflammation qui modifie leur tissu, et qui le rend apte àôtre résorbé. Les kystes peuvent, jusqu'à un certain points être comparés, sous ce rapport, aux tumeur érectiles; car l'inflammation, spontanée ou provoquée, d'un kyste, ne produit pas seulement l'oblitération de sa cavité; la paroi, quelquefois assez épaisse, qui entourait le liquide, s'amincit et se résorbe peu à peu après l'oblitération. La méthode du broiement ou de l'écrasement, qui a donné quelques succès dans le traitement des hypertrophies ganglionnaires et de quelques autres tumeurs, agit également en provoquant la sécrétion d'un blastème inflammatoire interstitiel qui se combine avec le tissu divisé, et qui, en se résorbant plus tard, le fait résorber avec lui.

Mais les espèces de tumeurs dans lesquelles l'inflammation peut avoir des suites aussi avantageuses sont en petit nombre. Le plus souvent, la résolution s'arrête môme avant que la tumeur soit revenue à son volume antérieur. Dans les tumeurs qui, comme les cancers, ont une grande tendance à l'accroissement, les inflammations intercurrentes ont souvent pour conséquence d'accélérer la marche du mal, et il est probable qu'en pareil cas le blastème exhalé sous l'influence de l'inflammation est en quelque sorte assimilé par la tumeur, qu'il s'organise en éléments semblables aux éléments autogènes. C'est ce qui m'a permis de dire que les causes qui, dans les tissus physiologiques, provoquent l'inflammation, accélèrent l'accroissement des tissus pathologiques.

La terminaison par suppuration peut se présenter dans les tumeurs les plus diverses. On trouve quelquefois des abcès parfaitement caractérisés dans les adénômes volumineux de la mamelle. J'en ai vu plusieurs exemples, et je me souviens en particulier d'avoir trouvé deux ou trois abcès assez gros dans une de ces tumeurs qui m'avait

été envoyée par M. Robert. J'ai recueilli, l'année dernière, l'observation d'une petite fille de neuf mois, chez laquelle un abcès se forma spontanément dans une tumeur érectile de l'avant-bras. Cette tumeur qui, au moment de la naissance, était grosse comme un haricot, s'était accrue graduellement ; à la fin du huitième mois, elle était grosse comme une noisette; dans le courant du mois suivant, elle devint douloureuse, sans cause connue, et fît des progrès rapides, si bien qu'à la fin du neuvièmemois,elle avait le volume d'une grosse noix. Je vis l'enfant pour la première fois, le 4 novembre 1 86 J , à la consultation de l'hospice de Bicêtre. La tumeur présentait de la fluctuation, mais je n'osais pas croire à l'existence d'un abcès. Je me proposais d'attaquer cette tumeur par la cautérisation et je donnai rendez-vous aux parents pour le surlendemain. Mais, dès le lendemain, on vint de nouveau me présenter la petite fille; la tumeur s'était vidée le matin même, pendant qu'on habillait l'enfant, et il s'en était écoulé une demi-cuillerée à bouche de pus. Je supposais que la cicatrisation de cet abcès serait suivie de la guérison de la tumeur érectile; cet espoir ne se réalisa pas. Je dus pratiquer deux cautérisations, et la guérison ne fut obtenue qu'au mois de mars 'J862. J'ai revu l'enfant, il y a quelques jours (décembre d862), elle est toujours parfaitement guérie.

La suppuration du lipome a été observée plusieurs fois. On en trouve quatre observations dans la thèse de M. Hébert (i).

J'ai cité plus haut (p. 246) l'observation d'un malade chez lequel un abcès se produis" t dans un épithéliôme ganglionnaire.

La suppuration des tumeurs cancéreuses est assez rare, et les quelques exemples qu'on en a cités sont loin d'être concluants. Ainsi, l'observation de Desauit, intitulée Sur un cancer occulte du sein, et publiée par Bouley dans le Journal de chirurgie (2), est relative à une tumeur mammaire qui avait débuté dix-neuf ans auparavant sous la forme de plusieurs petites glandes dures et indolentes. Cette tumeur, devenue très-grosse, n'était ni adhérente, ni ulcérée, etles ganglions del'aisselle n'étaient pas engorgés.Deux ans et demi après l'opération, Il n y avait aucune récidive. A tous ces caractères, il est permis de reconnaître aujourd'hui un adénome de la mamelle. Un autre cas de suppuration du cancer, emprunté par M. Walshe à la thèse de Lévôque-Lasource, ne méritait pas tant d'honneur, car il est bien dit que le malade eut un abcès, mais il n'est pas dit que cet abcès existât dans la tumeur; tout permet de croire, au contraire, qu'il s était formé lom de la tumeur. J'ai analysé et réfuté ailleurs cette

(1) Hébert, De l' inflammation du lipôme. Paris, 1849, in-'i".

(2) Journal de chirurgie de Desauit, t. 111, p. 212. Paris, 1793, in-S.

observation singulière (I). Je ne nie pas, pour cela, la suppuration du cancer, car j'en ai publié un exemple parfaitement concluant (2). Je crois pouvoir dire, toutefois, que cette terminaison est rare.

On vient de voir que des abcès peuvent se former dans les adénomes, les tumeurs érecliles, les lipômes, les épithéliômes et les cancers. Il est probable que les autres tumeurs n'en sont pas exemptes, mais je n'en connais pas d'exemple.

Enfin, l'inflammation des tumeurs peut être suivie de gangrène. Mais celle-ci peut être produite par d'autres causes et mérite d'être étudiée à part.

§ 2. — Gangrène des tumeurs.

La gangrène des tumeurs est un phénomène beaucoup plus commun qu'on ne pourrait le croire si on se contentait de feuilleter les recueils d'observations. La gangrène totale est assez rare, il est vrai; mais la gangrène partielle est, au contraire, assez fréquente, et depuis deux ans j 'ai pu en observer cinq ou six exemples à Bicétre, où le nombre des cancéreux est beaucoup moindre qu'on ne le croit généralement.

Les premières observations relatives à la gangrène spontanée des tumeurs datent d'une époque où la plupart des productions accidentelles étaient confondues avec le cancer; elles ont donc été publiées sous le titre de gangrènes du cancer. De là est venue l'opinion assez répandue que la mortification spontanée, suivie d'élimination, est un phénomène propre aux tumeurs cancéreuses. Il y a quelques années, un artiste célèbre ayant eu la chance d'être délivré définitivement d'une tumeur de la lèvre supérieure, par une inflammation gangréneuse qui survint pendant qu'il prenait les drogues d'un empirique, les patrons dudit empirique firent valoir ce fait comme un exemple deguérison du cancer, en invoquant surtout la terminaison par gangrène, qui prouvait, suivant eux, la nature cancéreuse de la tumeur. Ils me firent môme l'honneur, dont je me serais bien passé, de citer à cette occasion mon Mémoire sur V anatomie pathologique du cancer, où j'ai consacré un assez long chapitre à l'élude de la gangrené du cancer, et où je n'ai pas parlé de la gangrène des autres tumeurs, par cette raison toute simple que je n'avais pas à m'en occuper.

Or, la gangrène peut se manifester dans les tumeurs les plusdi-

(1) ^fém. sur l'onat. pathoL du cancer, dans Mém. de l'Acad. de méd., t. XVI, p. G25. Paris, 1851, in-i».

(2) Loc. cit., p. C2G.

verses : M. Hébert a cité, d'après M. Bertrand, un cas de gangrène du lipôme (I). Un autre fait semblable, emprunté à M. Franz Hauser, a été reproduit par M. Prat (2). Dans un cas de M. David Rerr, la gangrène s'empara d'une énorme tumeur èrectile qui occupait tout le cou etqui datait de trente ans. Cette gangrène ne fut que partielle; la chute de l'eschare donna lieu à des hémorrhagies inquiétantes, mais la plaie se cicatrisa sous la seule influence du repos (3). M. Paget rapporte deux observations de chondrômes frappés de gangrène. L'une, empruntée à Philip Grampton, est relative à un chondrôme du fémur qui n'avait pas moins de 6 | pieds de circonférence (4). Dans le second fait, qui appartient à M. Lloyd, le chondrôme occupait le tibia; une simple ponction fut suivie d'une inflammation gangréneuse qui gagna laplus grande partie delà tumeur, et qui nécessita l'amputation de la cuisse (5). La célèbre observation de tumeur fibreuse réci • divée et généralisée, que M. Paget a publiée dans son livre, nous offre un exemple remarquable de la gangrène du fibrome. La tumeur primitive, qui occupait la région mammaire, avait été enlevée et avait récidivé au bout de trois mois dans la cicatrice. Cette nouvelle tumeur se gangrena spontanément , et se détacha en totalité d'une seule pièce : the wholeofthis tumour was separated bysloughing, and ivas removed entire (6). Sur un malade de M. Larrey, la gangrène détruisit successivement deux tumeurs fibro-plastiques très-volumineuses du genou (7). Je n'ai pas recueilli d'observations relatives à la gangrène des 06?endmes ; mais, parmi les observations publiées sous le titre de Gangrène du cancer, il en est plusieurs qui me paraissent devoir être rapportées à des adénômes. Je citerai entre autres le fait de Garneri, de Turin, qui vit une grosse tumeur du sein, datant de 14 ans, ulcérée depuis 6 ans, s'enflammer, se gangrener et se détacher entièrement (8), et celui de Desault qui vit une gangrène partielle se produire dans une tumeur mammaire chez une jeune fille de 19 ans.

(1) Hébert, De l'inflam. du lipôme. Thèse inaug. Paris, 1849, in-4o, p. 17.

(2) Prat, Considérations sur les tumeurs graisseuses, Qic. Strasbourg, 1858, in-4o, p. 24.

(3) The Edinburgh Médical and Surgical Journal. Janvier, 1844, t. LXI, p. 119.

(4) Paget, Lectures on. Jumours. Lond., 1863, in-8, p. 183 et 189.

(5) Loc. cit., p. 190.

(6) Loc. cit., p. 152.

(7) Bulletins de la Société de chirurgie, t. VIII, p. 65.

(8) Bulletin des sciences médicales, par Tarira, Alard, Marc, etc., t. VI, p. 413. Paris, 1810, in-8, et t. VIII, p. 197 (1811). Les rédacteurs delà Bibliothèque médicale avaient déjà mis en doute la nature cancéreuse de cette tumeur [Bibl. inéd.y 1811, t. XXXI, p. 240).

Dans ce dernier cas, la tumeur fui enlevée; on trouva dans ses couches profondes un grand kyste plein de sérosité limpide et jaunâtre. L'âge delà malade, la présence de ce kyste, l'absence de récidive, tout concourt à établir qu'il s'agissait d'un adénome (1). Je rappelle enfin que j'ai vu trois fois la gangrène de Vépit/téliôme. Il me suffira de citer un de ces faits. Il s'agissait d'un épithéliôme de la face, datant de 25 ans, et ayant détruit graduellement la moitié gauche de l'ouverture buccale, la plus grande partie du nez, toute la joue gauche, ainsi que l'os maxillaire supérieur subjacent. L'œil était envahi, mais n'était pas encore entièrement détruit. Le malade était menacé de vivre quelque temps encore dans cet état déplorable, car les progrès de son mal étaient extrêmement lents, lorsqu'un jour, sans cause connue, une inflammation gangréneuse s'empara des parois de l'ulcère; la ratasse qui remplissait l'orbite se détacha, laissant une large ouverture au fond de laquelle on aperc&vait le cerveau. Le malade mourut le lendemain. A l'autopsie, nous reconnûmes que la voûte orbitaire , l'os planum, la lame criblée de l'ethmoïde et la partie correspondante de la dure-mère avaient été depuis longtemps détruits et remplacés par l'épithéliôme. La chute de la tumeur avait donc laissé sur la paroi du crâne une large ouverture, et le lobe antérieur du cerveau, mis à nu dans une grande étendue, était déjà putréfié (2).

Celte énumération n'est probablement pas complète, mais elle suffit pour montrer que la plupart des tumeurs peuvent tomber en gangrène, et que cet accident, par conséquent, n'est nullement spécial aux cancers.

La gangrène des tumeurs peut être partielle ou totale. Dans ce dernier cas, l'élimination de la partie mortifiée laisse une plaie qui peut se cicatriser. Mais ces guérisons, qu'on a attribuées à un effort intelligent de la Nature, sont fort rares, elles ne sont ni plus ni moins durables que celles qu'on obtient par l'opération, et elles sont achetées au prix d'un danger plus grand.

La gangrène partielle est beaucoup plus fréquente que la gangrène totale. Elle s'observe surtout dans les tumeurs déjà ulcérées. Elle occupe alors quelquefois toute la surface de l'ulcère, mais, à la chute de l'eschare, on reconnaît que la mortification ne s'étend pas jusqu'aux limites de la tumeur. Le plus souvent, la gangrène partielle ne se montre que dans une partie de l'étendue de l'ulcère: elle se

(1) Journal de chirurgie de Desault, t. I, p. 378. Paris, 1791, in-8.

(2) J'ai cité, plus haut, p. 221, en note, un autre exemple de gangrène survenue dans un épithéliôme. Ma troisième observation est relative à un épitlieliome du nez, consécutif à un polyadénôme.

GANGRÈNE SÈCME.

borne à détruire une masse de végétations ou un de ces champignons fongueux que j'ai décrits dans le chapitre de l'ulcération; la marche du mal, en pareil cas, est à peine modifiée par l'accident gangréneux.

Les tumeurs non ulcérées peuvent être atteintes de gangrène partielle; mais cela ne s'observe que très-rarement, et seulement dans les tumeurs très-volumineuses.

La gangrène partielle est souvent progressive^ c'est-à-dire qu'elle s'étend successivement, de proche en proche, à des parties qu'elle avait d'abord respectées. Cette gangrène progressive peut se limiter dans l'épaisseur même de la production accidentelle, mais quelquefois elle ne s'arrête qu'après avoir détruit toute la tumeur. De partielle, la mortification devient générale. C'est ce qui eut lieu dans une observation d'Abernethy, que j'ai déjà citée dans le chapitre précédent. La destruction d'un cancer des ganglions inguinaux, d'abord partielle, puis totale, puis suivie d'une cicatrisation complète (voyez plus haut, page 238).

La gangrène des tumeurs peut se présenter sous deux formes trèsdifférentes : elle peut être sèche ou humide.

gangrène sèche a été décrite par M. Paillard dans une leçon de Dupuytren, pubHée en 1829 (1). Voici un résumé de cette importante observation.

Une femme de soixante ans avait un squirrhe ulcéré de la mamelle gauche. Lorsqu'elle entra à l'Hôtel-Dieu , l'ulcère était large comme la paume de la main; il occupait la moitié supérieure du sein; sa base était ferme, inégale et douloureuse. Sa surface était dure, sèche, noire, formée par une eschare qui adhérait fortement aux parties subjacentes. Convaincu que le mal était incurable, Dupuytren n'opéra pas. Au bout de quelques mois l'eschare se ramollit, se détacha circulairement, mais resta adhérente par sa face profonde. Unichor abondant, d'une odeur insupportable, s'écoula; la base de la tumeur augmenta de volume; les ganglions axillaires s'engorgèrent. Les douleurs étaient devenues si affreuses, l'odeur qu'exhalait la plaie était si épouvantable, et déterminait des accidents putrides SI manifestes, que Dupuytren, sans avoir la prétention de guérir le mal, eut le courage de pratiquer une opération purement palliative.

Le 28 jmn 1829, il extirpa la partie squirrheuse de la mamelle sur aquelle reposait l'eschare; il ne toucha pas aux ganglions axillaires. La malade du reste succomba au bout de dix jours. Je copie textuellement la description de la tumeur: «La tumeur

(1) Journal hebdomadaire, t. IV, p. 29 et 30.

« avait le volume du poing ; elle était formée aux dépens de la « glande mammaire dégénérée en un tissu lardacé et parcouru par « un grand nombre de vaisseaux. L'eschare s'étendait jusqu'à la « moitié environ de l'épaisseur de la tumeur. Elle lui était unie « par des prolongements fibro-celluleux très-solides qui s'épanouis- « saient en masse dans l'épaisseur du squirrhe; de nombreux vais- « seaux les entouraient là, mais ceux-ci cessaient brusquement de se «faire remarquer là oii commençait l'eschare. »

J'ai vu en 1848 un fait analogue à celui-ci. Une femme vint consulter à l'Hôtel-Dieu pour une tumeur squirrheuse et largement ulcérée du sein. Les bords de la plaie étaient profondément taillés à pic. Au centre de l'ulcère existait une masse dure, sèche, noirâtre, adhérente par sa base, et libre par ses bords, qui étaient séparés de ceux de l'ulcère par une rigole circulaire profonde d'un centimètre. Il était clair que cette partie centrale étaitune eschare gangréneuse. La malade n'avait appliqué aucun caustique sur sa tumeur. Le cancer avait débuté vingt-six mois auparavant, et s'était ulcéré depuis une année; l'ulcère n'était devenu sec et noirâtre que depuis deux mois, — Les ganglions axillaires étaient engorgés. Blandin jugea ce cas au-dessus des ressources de l'art et prescrivit des paUiatifs. Je n'ai pas re\Ti cette malade, et je ne puis dire par conséquent quel était exactement l'état anatomique des parties; mais ce fait, joint à celui de Dupuytren, prouve que le sphacèle d'une tumeur cancéreuse peut revêtir la forme sèche.

Dans le cas de Dupuytren, la dissection montra que la gangrène n'était que partielle. Dans le mien, la pièce n'a pu être examinée, mais tout indique que la mortification n'était pas générale. Deux mois auraient suffi pour expulser l'eschare si la masse squirrheuse avait été sphacélée en totalité. Or, la séparation ne s'était effectuée qu'au niveau de la peau ; l'eschare était encore très-adhérente par sa face profonde ; il fallait donc que la ligne de démarcation entre le mort et le vif fût située dans l'épaisseur môme du squirrhe, dont la trame fibreuse avait, par sa résistance bien connue, enlravé la marche du travail d'élimination.

Les deux faits qui précèdent sont les deux seuls exemples relatifs à la gangrène sèche des tumeurs qui soient venus à ma connaissance. 11 est digne de remarque que ces deux tumeurs étaient des cancers, que ces deux cancers étaient des squirrhes, que ces deux squirrhes occupaient la glande mammaire; je ne puis dire si les conditions propres à produire la gangrène sèche peuvent se rencontrer dans des tumeurs non cancéreuses, mais je crois pouvoir avancer, comme

GANGRÈNE HTOIIDE. 257

une chose fort probable que cette forme de gangrène est propre aux tumeurs qui sont à la fois très-peu vasculaires et très-riches en tissu fibreux, et par conséquent très-dures.

La gangrène humide est beaucoup plus fréquente que la gangrène sèche, et on a vu plus haut qu'elle peut se manifester dans les tumeurs les plus diverses. Elle atteint de préférence les tumeurs ulcérées, et alors elle débute presque toujours par la surface de l'ulcère, mais elle peut survenir aussi dans les tumeurs non ulcérées. Dans ce dernier cas, elle est en général précédée d'une inflammation aiguë, qui occupe ordinairement toute l'étendue de la masse morbide et qui dès lors tend à produire une mortification totale.

La gangrène des tumeurs non ulcérées est donc plus souvent totale que partielle ; tandis que celle des tumeurs ulcérées est plus souvent partielle que totale, au moins dans l'origine, car lorsqu'elle est progressive elle peut, comme on l'a vu plus haut, détruire couche par couche toute l'épaisseur du pseudoplasme.

La gangrène des tumeurs* est ordinairement spontanée, c'est-àdire qu'elle ne dépend d'aucune cause extérieure appréciable Mais cette proposition est loin d'Ôtre générale. Les causes capables de provoquer l'inflammation aiguë des tumeurs peuvent, dans certains cas, et sans doute à la faveur de conditions particulières, donner lieu a la gangrène. Ainsi, une simple ponction pratiquée dans un chondrômevolummeux ramolli et non ulcéré du tibia, fut suivie de «an grène, chez la malade déjà citée de M. Lloyd. Le malade à qui^^j'ai amputé la jambe pour un épithéliôme développé sur un vieil ulcère et devenu gangréneux avait subi, dix jours environ avant l'apparition de la gangrène, une application de chlorure de zinc destinée à détruire un gros champignon fongueux et saignant, qui surmontait la partie supérieure de l'ulcère (1). L'eschare produite par cette cautérisation était déjà tombée depuis plusieurs jours, à la suite d'un ravail élimmatoire des plus calmes, lorsque la gangrène se manifesta à la partie inférieure ou externe de l'ulcère, à dix centimètres au moins des imites de la première eschare. Il est donc possible que cette gangrène ait été spontanée, mais il est possible aussi quel

de 1 épithéliôme ait contribué à la produire

Feu Rigal, de Gaillac, dont le fils est compté à juste titre au nombre des chirurgiens les plus ingénieux de ce temps-ci, entreprit

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«t p. 254, en note ^'"P"'^l''>"- J ^«Jà parle de ce mala.Je, p. 221, en noie,

une fois de faire tomber en gangrène une tumeur très-volumineuse, déjà ancienne et non ulcérée de la mamelle, chez une femme qui avait refusé de se soumettre à l'opération (1). Pour cela, il Ût au centre de la tumeur une petite incision qu'il recouvrit de charpie imbibée de sanie gangréneuse. Au bout de trois jours, la gangrène se manifesta autour de la plaie, puis elle progressa et, en dix-huit jours, elle détruisit toute cette tumeur, qui avait quatre-vingt-quatre centimètres de circonférence à sa base. La cicatrisation fut achevée au bout de quatre mois et demi, et la malade, dix-huit ans après, n'avait eu aucune récidive. La marche de la tumeur, qui se composait dans l'origine de plusieurs glandes distinctes, le volume énorme qu'elle avait acquis à la longue sans s'ulcérer et sans porter attemte K l'intégrité des ganglions axiUaires, l'existence de grands lobes isolables qui semblaient comme des glandes distinctes et qm tombèrent séparément, la présence de kystes pleins de sérosité jaunâtre au centre de deux de ces glandes qui étaient grosses chacune comme le poing, enfin la guérison radicale et complète de la malade, tout cela permet de considérer comme infiniment probable qu'il s'agissait non d'une tumeur cancéreuse, mais de cette espèce d'adenôme nui simule l'encéphaloïde, et où les acini hypertrophiés prédominent sur le stroma de la glande (voyez dans la deuxième partie le chapitre des adénômes). La gangrène n'est pas une affection virulente, elle n'est ni contagieuse ni inoculable; la same gangreneuse n'est donc qu'un produit irritant, et on se tromperait fort si l'on croyait pouvoir à volonté provoquer par cette application la mortification d'un tissu, normal ou pathologique. Cette observation, comme celle de Lloyd et la mienne, ne prouvent donc qu une seule chose, c'est que les causes extérieures capables de provoquer 1 inflammation des tumeurs, peuvent quelquefois en détermmer la gan-

Quoi qu'il en soit, la gangrène des tunaeurs est presque toujours sDonlanée. On a pu croire dans quelques cas que certains tra.tenients généraux avaient eu le mérite de la provoquer Nous a™ns en tendu il y a quelques années, attribuer cette propriété à des drogue plûs ôu moins parce qu'une tumeur de la lèvre su-

ptoure s'était sphacéléechez un malade qui en faisait usage depu nuelaue temps. hoc ergo propler hoc. Si les drogues avaient été ? U^,ées "est-à-dire inscrites au Codex, on n'y aurait pas même aueniion Boyer parle d'une princesse russe qui avait un canc«

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