CAS DOUTEUX

qui ne sont pas primitifs, qui ne dépendent pas directement du cancer primitif, et qui pourtant ne sont pas développés sous l'influence de l'infection. Quoique rares, ils doivent entrer en ligne de compte et méritent quelque attention, parce qu'ils sont de même nature que les cancers qui récidivent par repullulation.

Mais, ce premier point une fois admis, une autre difficulté va surgir. Que serait-il arrivé si le second cancer de la malade de Blandin, au lieu d'occuper un organe rebelle à la généralisation, était né dans le foie ou dans tout autre organe où la généralisation est fréquente? Il eût été bien difficile de ne pas considérer ce fait comme un exemple de généralisation ; et pourtant il n'.y a pas de raison pour qu'un organe, quelque exposé qu'il soit à la généralisation , soit à l'abri des cancers tardifs, qui ne sont que diathésiques. On voit combien la question se complique, et combien certaines conditions peuvent rendre obscur, dans quelques cas, le diagnostic de la généralisation. Il semble, au premier abord, que l'étude des symptômes devrait trancher la difficulté. Si le malade est mort avec les signes de l'infection, n'est-on pas autorisé à considérer les tumeurs secondaires comme dues à la généralisation? Oui, sans doute, dans la plupart des cas. Mais, ces tumeurs étant presque toujours internes, on ne connaît pas exactement l'époque de leur début. Lorsqu'elles sont très-petites, on peut arriver à se convaincre qu'elles sont postérieures à l'infection; si elles sont plus grosses et si l'infection a duré peu de temps, on n'a plus de certitude à cet égard. Puis, comment est-on certain que les symptômes généraux observés pendant les derniers temps de la vie étaient les signes d'une infection réelle? On a vu plus haut que ces symptômes, pris un à un, n'ont rien d'absolument caractéristique, qu'ils peuvent être simulés par des accidents qui ne sont nullement spécifiques ; on a vu que le seul caractère palhognomonique de l'infection est la généralisation de la tumeur primitive, — et voici maintenant que pour démontrer cette généralisation, on se trouve conduit, par un cercle vicieux, à supposer démontrée l'existence de l'infection.

Je ne soulève pas ces difficultés pour faire naître des doutes sur la réalité de l'infection et de la généralisation. Celles-ci sont tellement évidentes dans beaucoup de cas, qu'il faudrait être aveugle pour les méconnaître. Mais j'ai voulu montrer qu'il y a des cas dont l'mterprétation est incertaine, que le phénomène de l'infection et celui de la généralisation peuvent être tantôt simulés , tantôt dissimulés par des symptômes ou des lésions d'un ordre tout différent qu'enfin la multiplicité des tumeurs et leur généralisation, choses

286 INFECTION GÉNÉRxVLE ET GÉNÉRALISATION.

essentiellement distinctes, peuvent pourtant quelquefois se ressembler au point de donner le change à l'observateur le plus éclairé.

Après avoir établi ces réserves, je m'empresse de répéter que les cas douteux sont exceptionnels, et que la généralisation des tumeurs se présente ordinairement avec un caractère d'évidence tout h fait décisif.

Le phénomène de la généralisation peut être constaté sur le vivant, lorsque quelques-unes des tumeurs consécutives occupent une situation superficielle; mais le plus souvent elles ont leur siège dans les organes profonds, notamment le foie et le poumon; et comme elles sont ordinairement peu volumineuses, elles ont toute chance d'échapper à l'observation clinique.

On est donc fréquemment obligé d'attendre le jour de l'autopsie pour acquérir la certitude que la tumeur primitive s'est généralisée.

Les deux mots infection générale et généralisation expriment deux idées connexes. On peut souvent, sans inconvénient, les employer l'un pour l'autre ; mais il faut bien savoir qu'ils ne sontpas synonymes. La généralisation est un des effets de l'infection, elle n'en est pas l'effet nécessaire. Celle-ci peut exister sans celle-là pendant un laps de temps assez long, et môme jusqu'à la fin de la vie, c'est-àdire qu'elle peut faire mourir les malades avant d'avoir fait naître les tumeurs secondaires qui caractérisent la généralisation. C'est ce qu'on voit souvent chez les cancéreux. On ne peut donc pas juger de la fréquence de l'infection par la fréquence de la généralisation. Il résulte de mes relevés que la généralisation se montre seulement une fois sur deux, à peu près, chez les individus qui succombent aux progrès naturels du cancer, tandis que l'infection générale survient naturellement tôt ou tard chez tous les cancéreux dont la mort n'est pas accélérée parle siège particuher de leur mal, par des complications locales ou par une opération.

Pour diagnostiquer l'infection chez un malade atteint de cancer, on n'attend pas d'avoir constaté l'existence delà généralisation; les symptômes généraux de l'infection suffiraient alors pour donner, sinon une certitude, du moins une grande probabilité, parce qu'on sait que le cancer tend naturellement à produire l'infection. Le diagnostic repose donc sur une notion de pathologie bien positive, tirée de l'observation d'un grand nombre de faits antérieurs, et sur l'application qu'on fait de cette notion générale au cas particulier que l'on considère. Mais lorsque la tumeur appartient à une espèce moins connue dont la marche et les propriétés sont encore en con-

DES DIVERSES ESPÈCES d'iNFECTION.

testation, ou à une espèce qui, de l'aveu de tout le monde, est peu sujette à infecter l'économie, les symptômes généraux ne suffisent plus. Il ne s'agit plus, en effet, d'appliquer une notion générale à un cas particulier, mais de se servir de ce cas particulier pour déterminer les propriétés, jusqu'alors douteuses, d'une certaine espèce de tumeurs. Tous les symptômes qui ne sont pas absolument caractéristiques, tous ceux qui peuvent à la rigueur être interprétés de plusieurs manières, doivent donc être acceptés avec défiance; et le seul caractère capable de lever tous les doutes, est celui de la généralisation.

§ 2. — De l'infection et de la généralisation dans les diverses espèces de tumeurs.

Nous avons admis jusqu'ici, nous réservant de le démontrer plus loin, que l'infection est la cause de la généralisation, et nous avons parlé de cette infection comme d'un état général révélé par des symptômes graves et bien manifestes, qui précèdent la formation des tumeurs multiples secondaires. C'est ainsi en effet que les choses se passent le plus souvent chez les cancéreux. Mais l'ordre de succession des phénomènes qui suivent l'infection n'estpas invariable. La généralisation ne dépond ni de l'anémie, ni de la teinte jaune paille de la peau, ni des autres symptômes de l'infection. Ces divers phénomènes ne sont nullement corrélatifs ; ils ne s'enchaînent pas dans un ordre réguher ; ce so^nt simplement les effets d'une même cause, qui est l'infection, et celle-ci peut donner lieu à la formation de tumeurs secondaires, avant de s'être manifestée par des symptômes généraux appréciables. Ces cas sont d'autant plus trompeurs qu'ils sont plus rares. J'ai vu Blandin opérer une femme cancéreuse qui ne présentait aucun des signes de l'infection; la mort survint au bout de peu de jours, à la suite d'un érysipèle, et à l'autopsie nous trouvâmes dans le foie de petits foyers cancéreux. Il est clair qu'on n'aurait pas môme songé à l'opération, si l'on avait pu soupçonner pendant la vie l'existence de cette complication indiagnosticable et irrémédiable.

La généralisation peut donc précéder les autres symptômes de l'infection, et on a é té tenté d'en conclure que les cancers généralisés n'étaient pas dus à l'infection. Maison aurait dû songer que les symptômes de l'infection doivent exister quelque temps avant de devenir appréciables. On ne peut les constater que lorsqu'ils ont acquis une certaine intensité, lien est ainsi dans la plupart des maladies générales chroniques, et c'est pour cela qu'il est si difficile d'en préciser le

début. Sait-on jamais exactement h quelle époque remonte le début d'une chlorose? Les lésions locales, au contraire, sont visibles et tangibles dès qu'elles existent, et elles ne peuvent échapper à l'attention de l'anatomo-pathologiste. Les faits de la nature de celui qui précède ne prouvent donc pas que la généralisation du cancer puisse précéder l'infection, ils prouvent seulement qu'elle peut se produire avant que l'infection soit assez grave, assez avancée, pour se révéler par d'autres symptômes.

Au surplus, les faits de ce genre sont rares dans l'histoire du cancer proprement dit. Il est dans la nature de l'infection cancéreuse de produire dans l'économie une perturbation assez profonde, pour faire naître promptement des symptômes généraux révélateurs, qui précèdent presque toujours la généralisation. Mais c'est tout k fait gratuitement qu'on a admis que les infections produites par les autres espèces de tumeurs devaient présenter la même marche. Je reviendrai plus loin sur cet important sujet, et on verra que les infections non cancéreuses restent le plus souvent latentes, non-seulement jusqu'au moment de la généralisation, mais encore jusqu'au dernier jour de la vie, et qu'on ne les admet que par induction, pour expliquer la généralisation que l'autopsie permet de constater.

Le phénomène de l'infection et de la généralisation est de beaucoup le plus grave de tous ceux qui figurent dans la description de ce qu'on appelle la malignité des tumeurs. On en a méconnu la signification lorsqu'on a voulu en faire la pierre de touche du cancer. Cette opinion, à la rigueur présentable lorsqu'on ne connaissait, en dehors du cancer proprement dit, d'autre généralisation que celle des tumeurs fibroplastiques, est devenue simplement absurde depuis qu'on a vu se généraliser les fîbrômes, surtout les myéloïdes et les chondrômes, que leur bénignité presque constante retire bien évidemment du groupe des cancers. Au reste, plus on attache d'importance au fait de la généralisation, et plus il est essentiel d'établir une distinction entre les espèces de tumeurs qui ont la propriété d'infecter constamment ou presque constamment l'économie, celles qui ne se généralisent que peu souvent, et celles, enfin, dont la généralisation est tout à fait exceptionnelle. Nous allons donc indiquer approximativementle degré de fréquence relative de la généralisation des diverses tumeurs. Dans cette revue sommaire nous dirons, par abréviation, qu'une tumeur est infectante lorsqu'elle produit, soit une infection manifeste, avec ou sans tumeurs secondaires, soit une infection sans symptômes propres et révélée seulement par le fait visible et tangible de la généralisation.

FIBROIDES, FIBROMES, ÉPITHÉLIOMES . 289

Les tumeurs les plus infectantes sont évidemment les cancers. C'est le cancer qui nous a servi de type dans la description sommaire que nous avons donnée de l'infection générale, au début de ce chapitre. L'infection cancéreuse survient à des époques très-variables suivant le siège, le volume, la marche plus ou moins rapide, et la structure particulière du cancer primitif; elle se manifeste tantôt au bout de quelques mois, tantôt seulement au bout d'un nombre assez considérable d'années ; mais elle peut être considérée comme faisant partie intégrante de l'évolution du cancer • elle constitue une période naturelle de cette évolution. Le cancer tend à détermmer tôt ou tard l'infection, quoique beaucoup de malades puissent succomber avant cette période, soit à une affection inter currente, soit aux accidents provoqués directement par la présence de la tumeur. En laissant de côté les cas où la vie est abrégée uar des circonstances accidentelles, et les cas, encore sujets à contestation ou la guerison radicale aurait été obtenue, suivant beaucoup d auteurs, par les moyens chirurgicaux, on peut dire que l'infection est le terme mévitable de la maladie cancéreuse

Si, aulieu de considérer les symptômes de l'infection générale on ne considère que les cas où des tumeurs secondaires multiples se sont formées sous l'influence de l'infection, on trouve que if née' se

«M. IXt ^^^^ '^"^ ^"^^"^"^-^^^ '

Tout permet de croire que les ^ro^'^.., ou tumeurs fîbroplastique , sont, après les cancers, les tumeurs les plus infectantes On a

brtlL Ven '''T'? ^'^^P^^^^ généralisaL fihropla.t,que, j en ai moi-même observé plusieurs, et on ne neut éle ver aucun doute sur ce point. Mais il résulte en m me temps de ob ervations modernes que la généralisation est bien JoSll ICI que dans le cancer. Il n'est pas possible encore d'en dé erZpr exactement le degré de fréquence, car les relevés st^H.Hrr T 1 entièrement défaut. Il est certain outefo s qu fy a so^^^^^^^

^^l^^-^>^'^'Traitédes maladies cancéreu.ses.Pan^^ in.g „

(2- Paget, Lectures on Tumours. London, 1852, in-8, p.',5i ' ^"

lors on en a observé quelques autres. Mais ces cas malheureux ne constituent qu'une faible minorité dans le nombre tolal des fibrômes.

Quoique l'étude clinique des pseudadénômes soit encore Irès-peu avancée et quoique, sur les neuf malades observés jusqu'ici, cinq seulement aient été suivis jusqu'à l'autopsie, tout permet de croire que ces tumeurs sont très-disposées à se généraliser. Deux fois, sur les cinq autopsies, on a trouvé des tumeurs secondaires dont le siège spécial sera mdiqué plus loin.

Dans les autres espèces de tumeurs le phénomène de l'infection est très-exceptionnel.

Je pense qu'en réunissant toutes les observations à'épithéliôme généralisé qui ont été recueillies depuis quinze ans en France, en Angleterre, en Allemagne, on ne dépasserait pas le chiffre de neuf (1). Il y a des réserves à faire sur quelques-uns de ces faits {^) , mais acceptons-les sans contrôle et comparons le chiffre qui précède au nombre immense des cas d'épithéliôme qui ont été observés dans ce môme laps de temps. Ici, toute statistique est impossible. Il n'est pas, à Paris, un seul chirurgien d'hôpital qui ne voie, chaque année, au moins une dizaine de cas d'épithéliôme. Or, depuis 1845, époque où la Physiologie pathologique de M. Lebertmit cette question à l'ordre du jour, et où commencèrent des discussions, parfois passionnées, sur la distinction de l'épithéliôme et du cancer, on a fait avec le soin le plus scrupuleux, l'autopsie de tous les individus qui sont morts d'épithéliôme dans les hôpitaux de Paris, et une seule fois, sur un nombre d'observations impossible à déterminer, mais évidemment très-considérable, on a vu un épithéliôme se généraliser, chez une

(1) M. Heurtaux, dans sa très-savante thèse, soutenue en 18G0, n'en a réuni que huit cas, mais il n'a compris dans ce relevé qu'une seule des deux observations de M. Paget. (Heurtaux, Du cancroïde en général, thèse inaug. Paris, iS60, in-i», p. 70-72.) L'observation supplémentaire de M. Paget se trouve dans ses Lectures on Tumours, p. 448.

(2) Je n'ai jamais pu comprendre comment M. Virchow, qui n'admet pas de dilférence absolue entre les cellules du cancer et celles de l'épithéhôme, a reconnu la nature épithéliale des tumeurs dans les trois cas qu'il a recueillis à l'hôpital Juhus, deWiirzburg. Cet auteur à eu une bonne fortune singulière, puisqu'il a vu, en outre, dans le même hôpital, un quatrième malade atteint d'épithéliôme généralise et dont l observation, recueillie par M. Dupuy. a été publiée, avec les trois autres, dans la thèse de ce dernier. (.1. N. Dupuy, Du cancroïde au point de vue de sa généralisation. Thèse inaug. Paris. 1855, in-4°, p. 3G à 58.) A lui seul, par

le même hôpital, et en deux ans et demi, de novembre 1852 a mai 1855, M > irchoYN a vu plus de la moitié des cas d'épithéliôme généralisé qui existent dans la science. Mais le hasard a ses caprices.

CHONDROMES, MYÉLOIDES. 291

vieille femme de la Salpôtrière. Cette observation a été communiquée à la Société anatomique, en 1856, par M. Topinard (1). Pour ma part, j'ai cherché toutes les occasions de compléter par l'aulopsie l'étude de l'épithéliôme, et ces occasions ont été fréquentes surtout pendant les deux années de mon service à Bicôtre, oii sont admis, comme on sait, les cancéreux ou pseudo-cancéreux inopérables ; et les recherches les plus complètes ne m'ont jamais permis de trouver la moindre lésion épithéliale ailleurs que dans la tumeur primitive et dans les ganglions correspondants. La généralisation de l'épithéliume est donc un fait très-exceptionnel.

Il existe trois observations de c/^onc?rdmes ^enera/î'ses. Je rapporterai plus loin les deux faits de MM. Richet et Paget (2) ; le troisième, indiqué en deux lignes dans une lettre de M. Virchow (3), est relatif à une tumeur cartilagineuse développée au milieu du poumon , chez un malade atteint de chondrôme costal. Maintenant, personne n'ignore que le chondrôme est une affection assez fréquente. J'en ai certainement vu depuis douze ans plus de trente cas, soit dans les hôpitaux, soit à la Société de chirurgie, soit à la Société anatomique, et ce n'est sans doute qu'une partie de ceux qui ont été observés à Paris. Lorsque M. Richet communiqua son importante observation à la Société de chirurgie, Lenoir, qui depuis plusieurs années s'occupait de l'étude des chondrômes avec un soin particulier, mit en doute l'exactitude du diagnostic anatomique en se basant sur ce fait : qu'il avait rassemblé cinquante à soixante observations de chondrômes, et que, dans tous ces cas, la marche de l'affection avait été bénigne (4). Gela suffit pour montrer la grande rareté de la généralisation du chondrôme.

Les tumeurs pw^ement osseuses peuvent-elles se généraliser? On devrait l'admettre, si l'on s'en rapportait aux observations publiées par Laub en 17-27 (5), par Baillie en 1793 (6) et à quelques pièces sèches déposées dans des musées. Mais MuUer a décrit en 1843, sous le nom de cancer osléoïde, une espèce de tumeur qui, sans être cancéreuse et tout en ne renfermant que des éléments osseux, les uns tout formés ou les autres en voie de formation, peut affecter dans sa marche la

(1) Bull, de la Soc. anatomique, 2« série, t. I, 1856, p. 96 (3e année).

(2) Voy. plus loin, p. 299.

(3) Lettre au rédacteur de la Gazelle hebdomadaire, dans le numéro de ce journal du 16 février 1855, t. II, p. 125.

(4) Bull, de la Soc. de chirurgie, t. VI, p. 83, 25 juillet 1855.

(5) ActaPhys. med. naL cu>: Vol. I, p. 318. n" 148, Nuronberg, 1727, in-i».

(6) Baillie, Traité d'unatomie pathologique, trad. franç. Paris, 1803, in-8. p. 76.

plupart des caractères de la malignité (I). Il a donc cru pouvoir, par des interprétations rétroactives et le plus souvent arbitraires, retirer du groupe des ostéômes purs et faire rentrer dans celui des osléoïdes tous les cas de tumeurs osseuses généralisées qui avaient été publiés avant lui. Je reviendrai sur cette question spéciale dans le chapitre des ostéômes. Quoi qu'il en soit, nous sommes autorisés à ajouter à la liste des tumeurs généralisables au moins une espèce de tumeurs osseuses.

Les tumeurs myéloïdes n'ont fourni jusqu'ici qu'un seul exemple de généralisation ; c'est celui de M. Wilks, qui sera reproduit tout à l'heure (2). Ces tumeurs cependant sont loin d'être rares. Quoiqu'elles aient été découvertes en 1849, il n'y a guère plus de cinq ou six ans qu'elles sont l'objet de l'attention des chirurgiens, et déjà plus de vingt-cinq observations en ont été recueillies à Paris (3). En Angleterre, où elles ont reçu leur nom de myéloïdes, on en a également observé beaucoup d'exemples ; et je répète que le fait de M. Wilks est encore unique dans la science (4). La généralisation des myéloïdes paraît donc tout aussi exceptionnelle que celle des chondrômes.

Enfin, je rapporterai tout à l'heure une observation qui permet d'ajouter les lipômes à la liste des tumeurs qui peuvent se généraliser. Je n'ai pas besoin de dire que cette généralisation est la plus exceptionnelle de toutes. C'est aussi celle qui diffère le plus de la généralisation du cancer.

On voit que l'infection, et la généralisation qui en est à la fois la conséquence et la preuve, n'appartiennent pas spécialement et exclusivement à une certaine espèce de tumeurs; comme les autres caractères de ce qu'on appelle la malignité, celui-ci constitue seulement une tendance, qui est à son maximum dans le cancer, mais qui

(1) J. Mullei', Ossifie irende Schwamme oder Osteoïd Geschwûlsie dans Ârchiv fur Anat. PInjsioL, etc. [ierliii, 1843, in-8, p. 396-442.

(2) Voy. plus loin, p. 300.

(3) M. Eu g. Nélaton, dans son importante thèse sur les tumeurs à myéloplaxes, Paris, 1860, a cite 48 observations de tumeurs myéloïdes ou réputées telles. 11 a fait iigurer dans ce nombre beaucoup de faits antérieurs à la découverte des myéloïdes, en se basant sur des caractères qui ont sans doute beaucoup de valeur, mais qui ne sont pas absolument démonstratifs. En ne prenant que les cas où l'examen microscopique a été fait par des observateurs compétents, on arrive à un total de 26 observations parfaitement positives qui, presque toutes, ont été recueillies à Paris.

(4) 11 faut se mettre en garde contre une confusion de mots qui pourrait faire croire qu'il existe plusieurs cas de myéloïdes généralisés. Plusieurs auteurs anglais, M. Paget entre autres, ont compris, sous la désignation commune de myéloïdes, les myéloïdes proprement dits et les tumeurs fibroplastiques. (Voy. le chapitre des myéloïdes dans la deuxième partie de ce volume.)

DES DIVERSES ESPÈCES d'iNFECTIONS.

existe aussi, à des degrés inégaux, dans plusieurs autres espèces, et qui, dans quelques-unes de ces dernières, ne se manifeste que trèsexceptionnellement. C'est ici le lieu de faire une remarque peu favorable à l'opinion de ceux qui ont voulu faire une classe de tumeurs dites malignes : c'est que les divers caractères de malignité, tels que les tendances à la propagation, à l'ulcération, à l'invasion ganglionnaire, à la généralisation, et, pour le dire par anticipation, à la récidive, ne sont nullement solidaires l'un de l'autre. La malignité se manifeste sous une forme particulière dans chaque espèce. Ainsi, la tendance à l'ulcération est plus prononcée dans l'épithéliôme que dans toute autre tumeur; et cependant la tendance à la généralisation, qui est extrêmement fréquente dans le cancer, ne constitue dans l'épithéliôme qu'une très-rare exception. De même, l'épithéliôme envahit beaucoup plus souvent les ganglions que ne le font les tumeurs fîbroplastiques, quoique ces dernières aient bien plus de tendance que lui à se généraliser.

Après ces remarques préliminaires sur l'infection générale et sur la généralisation, nous aurons à étudier ces phénomènes sous le rapport de l'observation clinique, de l'anatomie et de la physiologie pathologiques.

On vient de voir que des tumeurs appartenant à des espèces trèsdifférentes peuvent produire l'état que nous désignons sous le nom d'infection générale. Quelques auteurs, se basant sur une observation superficielle, ont pensé que l'infection générale était toujours la môme, quelle que fût la nature de la tumeur primitive; mais il est bien certain qu'il y a autant d'espèces d'infections qu'il y a d'espèces de tumeurs capables d'infecter l'économie. Et, en effet, l'anatomie pathologique faite soit à l'œil nu, soit au microscope, a toujours démontré jusqu'ici qu'il y avait identité de nature entre la tumeur primitive et les tumeurs multiples développées sous l'influence de l'infection. Cette vérité a pu être méconnue à l'époque où on ne se servait pas du microscope : on pouvait croire alors que les tumeurs généralisées n'étaient pas toujours de même nature que la tumeur primitive. Ainsi, les tumeurs viscérales qui naissent fréquemment à la suite ànsquirrhe de la mamelle, sont presque toujours encéphaloïdes. L'encéphaloïde mélanique, en se généralisant, donne lieu à des tumeurs viscérales qui ne sont pas toujours noires comme la tumeur primitive, et qui sont quelquefois blanches, comme l'encéphaloïde ordinaire, etc. Mais, depuis que le microscope a découvert l'existence d'un élément commun au squirrhe, à l'encéphaloïde simple €t k la mélanose cancéreuse, ces exemples prouvent précisément le

-ûy4 INFECTION GÉNÉRALE ET GÉNÉRALISATION.

contraire de ce qu'on croyait autrefois : ils montrent que l'élément autogène est le mûme dans les cancers primitifs et dans les cancers consécutifs à l'infection.

On a reconnu, d'un autre côté, que lorsque la tumeur primitive n'est pas cancéreuse, les tumeurs consécutives à l'infection ne le sont pas davantage, et réciproquement. Les tumeurs viscérales midtiples d'un cancéreux ne sont jamais fibroplastiques, ni fibreuses, ni chondrômateuses, ni épilhéliales ; toutes sont cancéreuses, sans aucune exception. Les tumeurs consécutives à l'infection sont toujours fibroplastiques si la tumeur primitive est fibroplastique, fibreuses si elle est fibreuse, cartilagineuses si elle est cartilagineuse, pse;;dadéniques si elle est pseudadénique, etc.; ce n'est donc pas le hasard qui détermine la structure des tumeurs par infection. La nature de cette infection, révélée par la nature des lésions qu'elle produit, est en rapport constant avec celle de la lésion qui l'a produite elle-même, ou qui, du moins, l'a précédée. Un état général qui fait naître dans les parties les plus diverses de l'économie un grand nombre de tumeurs cancéreuses, n'est pas le môme que ceux qui enfantent dans ces mômes parties un grand nombre de tumeurs fibroplastiques, ou de tumeurs fibreuses, ou de tumeurs cartilagineuses, etc. 11 y a donc autant d'espèces d'infections générales qu'il y a d'espèces de tumeurs capables de devenir infectantes; et quand même ces diverses espèces d'infections se ressembleraient par tous leurs autres caractères, notre conclusion, pour cela, n'en serait pas ébranlée : car cent caractères communs ne sauraient établir l'identité là où un seul caractère distinctif bien constaté établit la diversité.

Mais est-il vrai que l'infection générale, abstraction faite de la nature des lésions organiques qu'elle détermine, soit la même, sous tous les autres rapports, dans toutes les espèces de tumeurs? La similitude des symptômes est-elle bien démontrée? J'ose dire que personne n'a pris la peine de chercher cette démonstration. On a dit que, dans tous les cas, les malades maigrissaient, s'affaiblissaient, s'anémiaient, et finissaient par tomber dans un état cachectique. Supposons que cela soit exact. Mais il y a vingt maladies sans tumeur qui produisent l'amaigrissement, l'affaiblissement, l'anémie et cet état avant-coureur de la mort qu'on appelle l'état cachectique. Le simple épuisement par une suppuration continue et abondante, ou par des hémorrhagies répétées, suffit, avec ou sans tumeur, pour faire naître ces phénomènes. Nous avons dit plus haut combien il est difficile, dans beaucoup de cas, de distinguer l'état général déterminé directement par les complications locales d'une

DES DIVERSES ESPÈCES d'iNFECTIONS. 295

tumeur, de l'infection produite par l'action spéciale qu'elle exerce sur l'ensemble de l'économie. Telle est la difficulté de cette distinction, que beaucoup d'auteurs ont pu croire que l'infection n'était nullement spéciflque; opinion qu'on aurait quelque peme à réfuter, si la production des tumeurs viscérales multiples ne permettait pas de lui opposer un argument péremptoire. S'étonnera-t-on maintenant que des symptômes généraux assez peu caractéristiques pour qu'on ait pu confondre l'infeclion cancéreuse avec le simple épuisement par suppuration ou par bémorrhagie, laissent confondre également cette infection avec les troubles fonctionnels qui accompagnent la généralisation de cerlaines tumeurs fibroplastiques, ou cartilagineuses, ou fibreuses? Il faut bien le dire, et ceci ne s'applique pas seulement à la question actuelle, les analogies et les différences de beaucoup de maladies générales seraient presque impossibles à déterminer, si l'on ne tenait compte que de leurs symptômes généraux et si l'on n'avait pas la ressource de comparer les lésions locales qui accompagnent la plupart d'entre elles, telles que les éruptions cutanées, les ulcérations intestinales, elc. Combien de maladies n'a-t-on pas confondues sous le nom de phtbisie, jusqu'à ce que l'analomie pathologique d'une part, d'une autre part l'auscultation et la percussion, qui sont en quelque sorte une anatomie pathologique vivante, eussent permis de constituer l'histoire des tubercules pulmonaires, et d'opposer à la similitude des symptômes généraux la diversité des phénomènes locaux ! De même, la similitude des symptômes généraux des diverses infections produites par les tumeurs, quand même elle serait réelle, ne saurait prévaloir contre la diversité des lésions locales qu'elles déterminent.

Mais il s'agit de voir, avant tout, s'il est bien vrai que la généralisation des tumeurs non cancéreuses soit précédée, accompagnée ou suivie de symptômes généraux semblables à ceux de l'infection cancéreuse.

J'ai étudié attentivement les observations relatives à la généralisation des fibroïdes, des épilhéliômes, des chondrômes, des flbrômes, des myéloïdes, et j'ai trouvé que les signes spéciaux de l'infection, qui sont la règle dans la généralisation du cancer, font le plus souvent défaut dans la généralisation des autres tumeurs. Je ne me base ici que sur les observations régulières, en laissant de côté les cas ofi l'on s'est borné à mentionner le fait anatomique de la généralisation, sans parler des symptômes observés pendant la vie du malade. Ces faits, qui sont nombreux, sont loin d'être insignifiants ; car il est permis de croire que, si les signes de l'infection avaient été constatés,

on aurait jugé nécessaire d'en parler : le silence ici semble indiquer qu'on n'a pas été frappé de l'état général du malade. Mais je répète que je ne me suis basé que sur les observations accompagnées de quelques détails.

La plupart des malades atteints de fibroïdes ou d'épithéliômes généralisés sont morts sans avoir présenté de symptômes imputables à une infection; si l'on a dit le contraire, c'est parce qu'on a pris pour des signes d'infection des troubles fonctionnels dépendants de la lésion des viscères envahis par la généralisation, ou dépendants des hémorrhagies, de l'excès de suppuration et des autres complications locales des tumeurs primitives largement ulcérées. Je ne prétends pas que les symptômes généraux aient été dus, dans tous les cas, à la seule influence de ces causes; je dis seulement que cela a eu lieu évidemment chez la plupart des malades, très-probablement chez plusieurs autres, et que dans aucun cas les symptômes en question ne se sont montrés lorsque la tumeur primitive était exempte de graves complications et lorsque les tumeurs viscérales étaient trop peu développées pour nuire aux fonctions d'organes importants,

A l'appui de ce qui précède, je citerai en abrégé quelques observations de généralisation fibroplastique. Je parlerai d'abord d'un malade que j'ai pu suivre pendant plusieurs années, et que j'ai yu à l'Hôtel-Dieu quelques jours avant sa mort : c'est celui dont M. Woillez a très-longuement publié l'histoire dans les, Archives générales , avec quelques erreurs de détail qu'il est inutile de relever. Cet homme, atteint dans l'origine d'une tumeur fibreuse de la cuisse, opérée une première fois par Blandin en 1848, eut successivement plusieurs récidives locales, qui furent opérées par MM. Velpeau et Malgaigne ; à chaque récidive, le tissu fibreux des tumeurs renfermait une proportion croissante d'éléments fibroplastiques. Finalement, Roux pratiqua à l'Hôtel-Dieu l'ampulation de la cuisse pour une récidive nouvelle, qui, cette fois, était presque exclusivement fibroplastique. Ici, je cède la parole à M. Woillez : « Six mois de santé, en appa- « rence parfaite, s'étaient écoulés depuis la sortie du malade de « l'Hôtel-Dieu, lorsque, à la fin de juin 1851, sans prodrômes géné- <( raux ou locaux d'aucune espèce, apparut une dyspnée habituelle, « accompagnée d'une toux sèche (1). » Ces phénomènes thoraciques s'aggravèrent, et le malade, qu'on croyait atteint d'une affection purement médicale, fut placé dans le service de M. Louis, à THôtel-

(1) Woillez, Observation de fibroplastie généralisée, dans Archives générales de médecine, 4" série, t. XXIX, p. 454 (août 1852).

INFECTION FIBROPLASTIQUE.

Dieu; il y mourut le 22 août 1851 . On l'avait examiné et étudié avec le soin le plus scrupuleux; l'auscullalion et la percussion avaient révélé de très-grands désordres pulmonaires; on n'avait rien pu constater de plus; on avait noté, en particulier, que la peau ne présentait pas la coloration jaunâtre des cancéreux (1). A l'autopsie, on trouva des tumeurs multiples dans la plèvre, les poumons et les ganglions bronchiques. Une énorme tumeur, développée dans le médiastin, s'étendait du sternum à la colonne vertébrale. Toutes ces tumeurs, comme celle qui avait nécessité l'amputation de la cuisse, étaient fibroplasliques; il y avait une grosse tumeur fibroplastique dans le moignon.

Les tumeurs viscérales se sont formées, chez ce malade, au milieu des plus belles apparences de la santé. Il a succombé peu de temps après le début des accidents thoraciques, parce que les tumeurs pulmonaires se sont développées très-rapidement; mais il n'a présenté d'autres symptômes que ceux qui étaient dus à la présence de ces tumeurs. Dans l'observation suivante, les tumeurs pulmonaires ont marché moins promptement, et le malade a pu être observé pendant plusieurs mois.

M. Larrey extirpa, le 20 février 18S1, une énorme tumeur fibroplastique du jarret. Il avait consulté un grand nombre de chirurgiens, parmi lesquels je citerai MM. Velpeau, Roux, Bégin, Laugier, Gloquet, Lustreman, etc. On avait discuté sur le mode opératoire, mais tout le monde avait été d'avis qu'il fallait opérer; personne, par conséquent, n'avait reconnu le moindre symptôme d'infection. Sept jours après l'opération, parurent les premiers symptômes d'une lésion pulmonaire. A la fin de mars, l'état local était fort bon, la cicatrisation de cette vaste plaie était presque achevée, mais « la « toux, l'expectoration de quelques crachats rouillés et visqueux, « l'oppression, gênaient encore le malade. » Au mois d'avril, il se fit une récidive sur place, et les ganglions inguinaux s'engorgèrent. « Malgré cette récidive, le malade a repris un embonpoint très-notable « pendant plus de deux mois; l'état local s'aggravant, l'état général (( est néanmoins peu modifié. Mais, vers la fin de juillet, des symp- (( tômes se déclarent du côlé de la poitrine : toux, expectoration «visqueuse, oppression, hémoptysie; en môme temps, amaigrisse- « ment rapide, teint jaunâtre. Mort le 9 août. » A l'autopsie, on trouva dans les plèvres et les poumons un grand nombre de tumeurs fibroplasliques (2).

(1) Loc. dt.,i). 455.

(2) bulletins de la Société de chirurgie. 13 août 1851, t. II, p. 236.

Il n'est pas douteux que des tumeurs pulmonaires existaient dès l'époque de l'opération, puisque sept jours après parurent les premiers symptômes, qui, en s'aggravant plus lard, firent périr le malade au bout de cinq mois et demi. Cet homme était donc en proie à la généralisation et de plus à la récidive, lorsqu'il reprit un embonpoint très-notable. Ce fut seulement quelques jours avant sa mort qu'il commença à maigrir; cet amaigrissement, qui fut très-rapide, pouvait dépendre exclusivement des graves lésions viscérales que révéla l'autopsie. En même temps, le teint devint jaunâtre, ce qui était peut-être un symptôme d'infection; mais une teinte subictérique, qui ne paraît que dans les derniers jours de la vie, peut dépendre de causes très-diverses, et est loin d'être caractéristique. En tout cas, on peut dire que, si l'infection a pris quelque part à la mort du malade, cette infection était bien différente de l'infection cancéreuse; car, ayant été la cause des tumeurs généralisées, existant par conséquent depuis le mois de février, au moins, elle n'avait pas empêché le malade de survivre à une opération extrêmement grave, de se rétablir parfaitement et de prendre un embonpoint notable.

Dans l'observation de M. Cbassaignac nous voyons encore les symptômes se réduire à des accidents pulmonaires. Amputation de la jambe gauche, en juin 1854, pour une tumeur fibroplastique du pied. En mars 1855, récidive dans le moignon, et formation de plusieurs tumeurs au flanc gauche, à la main droite , au bras gauche, etc. En janvier 1856, la tumeur du flanc, devenue très-volumineuse, est enlevée ; guérison. Quelque temps après, la tumeur du bras, très-volumineuse également, est enlevée; aucun accident, guérison. Enfin la tumeur de la cuisse fut extirpée à son tour avec le même succès. La santé du malade s'améliorait. « On se proposait « de poursuivre une à une les tumeurs dans l'ordre de leur manifes- « tation, lorsque, dans les derniers jours de juillet, le malade éprouva « une gêne assez notable de la respiration. » La dyspnée s'accrut rapidement, et le chirurgien, ayant reconnu la présence d'une tumeur thoracique, renonça à pratiquer l'extirpation d'une autre tumeur qui s'était formée dans le flanc gauche. « L'existence du malade, « pendant tout le mois d'avril, n'a été qu'une longue agonie. Lares- '( piration devenait de jour en jour plus gênée. L'œdème envahit suc- « cessivement le cou, le thorax et le bras gauche, mais les membres « inférieurs restèrent dans leur étal ordinaire. » Le malade mourut le 1*"^ septembre 1856 ; depuis trois jours la dyspnée était extrême. — A l'autopsie, on trouva dans la poitrine une tumeur fibroplastique grosse au moins comme la tête d'un adulte; cette tumeur compri-

INFECTION CHONDROMATEUSE,

mait les vaisseaux, et avait ainsi produit l'œdème du cou, du bras gauche et du thorax (1).

Ces observations, que je pourrais multiplier, montrent que, dans les cas de généralisation fibroplastique, les malades ne présentent aucun symptôme particulier jusqu'au jour oh leur vie est compromise par la lésion des viscères que la généralisation envahit.

En analysant de la môme manière les observations d'épithéliôme généralisé, on reconnaît aisément que les symptômes dépendent des hémorrhagies, de l'abondance de la suppuration, de la corruption du pus dans des cavités anfractueuses, de la déglutition d'une salive sanieuse, etc., et que les malades meurent exactement de la môme manière que ceux qui succombent à des épithéliômes ulcérés et non généralisés.

Je connais trois cas de chondrôme généralisé, mais l'un d'eux, simplement mentionné dans une lettre de M. Virchow, ne se prête pas à l'analyse. Dans les deux autres cas, l'étude des observations prouve qu'il n'y a eu aucun signe d'infection. Le seul et unique fait de myéloïde généralisé qui existe dans la science, dépose dans le môme sens. On me permettra de citer ici en résumé ces trois observations.

M. Richet enleva, le S juin 1855, une volumineuse tumeur de l'omoplate. Il avait diagnostiqué un chondrôme. L'absence complète de symptômes généraux était un des motifs qui l'avaient empêché de considérer comme cancéreuse cette tumeur, qui datait déjà de quatre ans, qui, depuis un an, avait fait des progrès rapides, et qui était ulcérée. La pièce fut examinée à l'œil nu et au microscope ; c'était un bel exemple de chondrôme. Le diagnostic de M. Richet était donc parfaitement exact. L'opéré alla bien pendant quelques jours, puis survinrent des symptômes thoraciques qui firent croire à la formation d'abcès multiples dans le poumon. La mort survint le 19 juin, c'est-à-dire quatorze jours après l'opération. A l'autopsie, on trouva dans les poumons une trentaine de tumeurs dont l'une, la plus grosse, avait le volume d'une grosse noix (2). La généralisation était évidente, et pourtant les signes généraux de l'infection avaient fait complètement défaut.

Un malade atteint de tumeur du testicule entra, le 5 janvier 1855, dans le service de M. Skey. La tumeur avait dix pouces et demi de circonférence (mesure anglaise) et remontait jusqu'à l'anneau ingui-

(1) Bulletins de la Société de chirurgie, 3 sept. 1856, 1" série, t. VII, p. 90.

(2) Bulletins de la Société de chirurgie, 1" série, t. V, p. 428, et t. VI, p. 8'(. (Séances des G juin et l^r août 1855.)

nal. Elle datait de deux ans. Elle fut enlevée par M. Skey et examinée par M. Paget; c'était un chondrôme des mieux caractérisés, a L'opéré guérit remarquablement bien de cette opération ; il quitta « l'hôpital au commencement d'avril, affaibli, mais parfaitement « bien guéri. » Cela veut dire évidemment qu'on n'avait constaté chez lui aucun signe d'infection. Le 20 avril il rentra à l'hôpital pour des accidents thoraciques ; il respirait avec la plus grande difficulté et ne pouvait faire le moindre elfort. On l'examina attentivement. «Il « ne présentait de signes de maladie que dans les poumons, et le « principal symptôme qu'il éprouvait était une suffocation crois- « santé. » La percussion révéla de la matilé dans plusieurs parties de la poitrine, l'auscultation fît reconnaître l'existence d'un souffle tubaire, etc. L'homme mourut subitement le 1" mai. A l'autopsie, on trouva dans les poumons un si grand nombre de tumeurs cartilagineuses, que ces organes pesaient ensemble onze livres et demie. C'étaient ces tumeurs, dont le volume variait d'une ligne à dix-huit lignes de diamètre, qui avaient donné lieu aux symptômes constatés pendant la vie. Le malade avait succombé aux conséquences locales de la généralisation, mais il n'avait présenté d'ailleurs aucun symptôme propre à révéler l'existence d'une infection générale (1).

M. Wilksa publié dans les Transactions of the Patliological Society une observation de myéloïde généralisé qui n'est pas moins significative : Amputation de la cuisse faite en 1854 par M. Cock, pour une tumeur myéloïde de la tête du péroné. Au bout de quatre ans, trois tumeurs se forment dans le moignon. La so.nté générale est excellente. M. Cock enlève d'abord deux de ces petites tumeurs, et, bientôt après, la troisième. Huit jours après la dernière opération, le malade meurt, et à l'autopsie on trouve dans les poumons, avec le plus grand étonnement {most unexpectedly), sept ou huit tumeurs myéloïdes des mieux caractérisées, dont la plus grosse avait un volume égal à celui du cœur du sujet (2). Il est clair que la généralisation

(1) J. Paget, Accowit of a Growth of Cartilage in Testicle and ils Lymphatics, dans Medico-Chirurgical Transactions, vol. XXXVJII. Mémoire lu le 1 2 juin 1855 à la Royal Médical and Cldrurgical Society of London. J'ai pnssé sous silence plusieurs détails de l'autopsie ; mais je crois devoir ajouter ici qu'un ganglion lombaire^ devenu cartilagineux, avait perforé la paroi de la veine cave, qu'un gros champignon cartilagineux faisait saillie dans cette veine, où la circulation n'était pourtant pas interrompue, que les ramifications de l'artère pulmonaire étaient remplies de masses cartilagineuses, et que la mort subite avait probablement été produite par l'obstruction de ces vaisseaux.

(2) Transactions of ttie Pathological Society of London, vol. X, p. 244. London, 1859, in-8.

DES DIVERSES ESPÈCES d'iNFECTIONS. 301

était déjà ancienne, à en juger d'après le volume énorme de l'une des tumeurs pulmonaires. On n'avait pourtant constaté pendant la vie aucun signe d'infection.

Je ne serais nullement surpris d'apprendre, par quelque observation ultérieure, que la généralisation du chondrôme ou du myéloïde puisse être précédée ou accompagnée des signes de l'infection générale ; mais il est bien digne de remarque que cela n'a eu lieu ni dans le seul fait connu de myéloïde généralisé, ni dans les deux seules observations de chondrôme généralisé qui soient accompagnées de la description des symptômes.

Dans ces trois observations, les malades ont été exempts des symptômes généraux de l'infection, non-seulement jusqu'à l'époque de la généralisation de leurs tumeurs, mais encore jusqu'au jour de leur mort. On peut se demander ce qui serait advenu, s'ils avaient pu survivre plus longtemps à la généralisation. L'un est mort asphyxié, soit par les tumeurs du poumon, soit par l'obstruction de l'artère pulmonaire ; les deux autres sont morts promptement à la suite d'opérations. Ces fins rapides ne permettent pas de savoir s'il était dans l'ordre naturel des choses que les signes d'une infection générale, aboutissant à la cachexie, fussent destinés à paraître plus tard. Lorsqu'un cancéreux succombe dans les mêmes conditions, nul n'hésite à dire qu'une mort accidentelle l'a soustrait à une infection et à une cachexie qui, sans cela, l'attendaient inévitablement; et on a raison de le dire, parce qu'une immense série de faits a prouvé que telle était la terminaison naturelle du cancer; mais, pour les tumeurs qui se généralisent rarement, on ne peut pas raisonner de la sorte, parce qu'on possède trop peu de faits, et cela est interdit surtout lorsqu'il s'agit des myéloïdes et des chondrômes, qui jusqu'ici, en se généralisant, n'ont produit ni cachexie, ni infection manifeste. Quelques personnes, il est vrai, ont jugé superflu d'examiner de si près les choses, et ont dit que, puisque ces tumeurs pouvaient se généraliser, elles ne différaient pas des cancers, que par conséquent l'infection qu'elles produisaient devait commencer, marcher et finir comme l'infection cancéreuse. Mais c'est supposer démontré ce qui est en question. Si l'observation clinique venait à établir qu'il n'y a aucune différence symptomatologique entre l'infection cancéreuse et l'état général des malades chez lesquels les chondrômes ou les myéloïdes sont suivis de généralisation, les unitaires pourraient invoquer cette ressemblance, qui sans doute n'effacerait pas les caractères distinctifs tirés de la pathologie et de l'anatomie pathologique, mais qui du moins fournirait à leur doctrine un argument

sérieux. Jusque-là leur raisonnement ne sera qu'un cercle vicieux. Loin que l'idenlilé de l'infecLion cancéreuse et des autres infections soit démontrée, il est fort probable au contraire, d'après les faits actuellement connus, que les tumeurs non cancéreuses qui se généralisent n'infectent pas l'économie de la même manière que le cancer. L'infection cancéreuse est une maladie mortelle, et mortelle par elle-même, car elle tue les malades, dans beaucoup de cas, avant que les tumeurs secondaires généralisées aient pris un développement suffisant pour devenir nuisibles, ou môme avant que ces tumeurs aient commencé à se former. Rien ne prouve, au contraire, que l'infection chondrômateuse, ou l'infection myéloïde, soient mortelles par elles-mêmes. L'observation de M. Pagel et celle de M. Wilks, montrent qu'on peut succomber à d'énormes tumeurs pulmonaires; celle de M. Richet montre qu'on peut périr quelquefois après une grande opération. Le reste est du domaine de l'hypotbèse.

Qu'on me permette d'emprunter à l'histoire des abcès multiples un exemple qui jettera peut-être quelque jour sur la question précédente. Un amputé est pris d'un grand frisson, et présente bientôt les autres signes de l'infection purulente. Il meurt en trois ou quatre jours et à l'autopsie on trouve dans ses poumons un grand nombre de petits abcès. Quelle est la cause de la mort ? Ce ne sont pas les abcès, qui sont à peine formés, c'est donc l'infection elle-même. Et les cas de ce genre sont assez fréquents pour qu'on ait été conduit à admettre, non-seulement que l'infection purulente peut être mortelle par elle-même, mais encore qu'elle l'est le plus souvent. Les abcès viscéraux aggravent sans doute l'état des malades; ils peuvent faire périr ceux qui ont eu la chance exceptionnelle de ne pas succomber directement à l'infection proprement dite, mais celle-ci, abstraction faite des lésions locales qu'elle fait naître, n'en est pas moins une des maladies les plus graves de la pathologie.

D'un autre côté, voici un varioleux qui a heureusement traversé la période aiguë de sa maladie; les croûtes commencent à se détacher, la fièvre est tombée et le malade paraît en convalescence, lorsqu'un jour des abcès de toutes dimensions se forment sous la peau, dans un grand nombre de régions. La multiplicité de ces abcès, leur formation inattendue et soudaine, prouvent qu'ils naissent sous l'influence d'un état général, qu'on appellera comme on voudra, mais qui est bien évidemment tout autre que l'infection purulente des amputés. Le malade peut succomber à l'abondance de la suppuration ; mais il a bonne chance de guérir s'il est traité conve-

DES DIVERSES ESPÈCES d'iNFECTIONS. 303

nablement ; il peut guérir môme sans aucun traitement chirurgical, et, lorsqu'on a observé un certain nombre de cas de ce genre, on en conclut légitimement que l'état général pyogénique qui se manifeste quelquefois dans la convalescence de la variole n'est que médiocrement grave par lui-môme. Rien n'en révèle l'existence avant la formation des abcès, et, lorsque ceux-ci sont une fois formés, c'est d'eux, et non de leur cause, que résulte tout le danger.

Le premier de ces exemples est parallèle à celui de l'infection cancéreuse. Celle-ci est mortelle, abstraction faite des tumeurs secondaires, comme l'infection purulente est mortelle,' comme elle l'est du moins presque toujours, abstraction faite des abcès multiples. Le second exemple ne peut ôtre comparé avec autant de précision à celui des chondrômes et des myéloïdes généralisés, parce que l'étude de ces tumeurs n'est pas encore assez avancée, mais il permet de comprendre qu'un état général particulier, aussi différent de l'infection cancéreuse que la cause des abcès multiples des varioleux convalescents est différente de l'infection purulente, puisse faire naître des tumeurs viscérales multiples ei tôt ou tard mortelles, sans être pour cela capable de déterminer directement la mort, sans môme troubler les fonctions de l'économie autrement que par l'intermédiaire des tumeurs locales qu'elle produit. Supposons que les abcès multiples des varioleux, au lieu de se former sous la peau, se forment dans le foie ou dans les poumons ; le cas serait presque inévitablement mortel, et la cause de ces abcès ne serait pourtant ni plus ni moins grave que dans les cas ordinaires. Il est dans la nature de celte cause de se localiser dans les parties superficielles, et de produire des lésions curables, voilà pourquoi on a pu en reconnaître la bénignité. Il est, au contraire, dans la nature de l'état général qui produit la généralisation des chondrômes et des myéloïdes, de se localiser dans des viscères essentiels, et de produire des lésions incurables, voilà pourquoi on l'a supposé malin; mais j'ose dire que les faits connus jusqu'ici ne prouvent pas l'exactitude de cette supposition.

Qu'arriverait-il, par exemple, si une de ces tumeurs, au lieu de se généraliser dans les poumons, se généralisait dans des organes superficiels et insignifiants? Le malade, échappant au danger des tumeurs viscérales, n'ayant que des tumeurs compatibles avec la vie, pourrait-il résister à l'altération totius substantiœ qui s''est manifestée parla généralisation? pourrait-il en triompher et y survivre? ou bien cet état, s'aggravant peu à peu, se traduirait-il un jour par des symptômes généraux qui aboutiraient enfin à une cachexie mortelle?

d04 INFECTION GÉNÉRALE ET GÉNÉRALISATION.

Je me borne à poser ces queslions sans chercher à les résoudre. L'expérience permcUra peut-être un jour d'y répondre. Quoique jusqu'ici là généralisation des chondrômes et des myéloïdes ne se soit faite que dans les poumons, il est possible que tôt ou tard l'une ou l'autre de ces tumeurs vienne à se généraliser dans les organes externes, comme le fait quelquefois le cancer. En attendant que l'observation ail prononcé, je citerai un fait que je crois unique dans la science, et qui vient à l'appui des remarques précédentes sur la diversité et l'inégale intensité des causes de la généralisation des diverses tumeurs. Il s'agit d'un cas de lipôme généralisé. Les phénomènes sont loin, sans doute, d'avoir présenté la marche et la succession qu'on est habitué à considérer comme inséparables de la généralisation, parce qu'on veut toujours prendre pour type exclusif de la généralisation, celle des tumeurs cancéreuses. Mais le lipôme occupe le plus bas degré d'une échelle dont le cancer occupe le sommet, et si un cas insolite permet d'établir un rapprochement entre ces deux termes extrêmes, il n'est pas nécessaire que ce rapprochement soit poussé jusqu'à l'identité, pour mériter de trouver place dans l'étude des tumeurs.

Observation. — Le nommé Vendre, âgé de 70 ans, fut admis le 7 avril 1862 à l'infirmerie de Bicélre pour y être traité d'une dysphagie, qui datait de plusieurs mois, et pour laquelle, à la ûn de l'année précédente, il avait séjourné quelque temps dans mes salles. La surface du corps de cet homme était couverte d'une innombrable quantité de lipomes de toutes dimensions. Une longue cicatrice existait dans la région de la hanche et de la fesse du côté droit. Cet homme, qui avait conservé toute son inteihgence, nous raconta ce qui suit.

Quarante-cinq ans auparavant, en 1817, il s'était aperçu de l'existence d'une toute petite tumeur, à peine grosse comme une noisette, située à quelques travers de doigt au-dessous delà ciête iliaque droite. Cette tumeur s'accrut rapidement; elle était unique, et resta unique jusqu'en 1823, époque où elle fut enlevée par Beauchêne, chirurgien de l'hôpital Saint-Antoine. C'était, suivant l'expression du malade, « une énorme masse de graisse. » Elle fut pesée : elle dépassait le poids de cinq livres (2 500 grammes). La large plaie de l'opération se cicatrisa sans accident, et le malade se croyait guéri lorsque, cinq mois après l'opération, il lui vint, dit-il, a une poussée. » Un grand nombre de toutes petites tumeurs superficielles se formèrent à la fois dans toutes les régions du corps. Quelques-unes s'accrurent, la plupart restèrent stationnaires, ou à peu près ; et depuis lors, chaque fois que le malade passait son corps en revue, il découvrait quelques nouvelles tumeurs. Sa santé générale était excellente; à l'âge de 55 ans, il fut pris d'un tremblement nerveux, qui motiva l'année suivante son admission à Bicêtre, mais qui disparut peu à peu après son entrée.

Lorsqu'il vint à l'infirmerie, les internes eurent la patience de faire la statistique des tumeurs qui couvraient presque toute la surface de son corps. Ils en trouvèrent : à la tête et au cou, 480 ; sur le tronc, 9!i5; aux membres supérieurs, 370; aux membres inférieurs, 265 ; en tout, 2 080.

GÉNÉRALISATION DU LIPÔxME.

Ces tumeurs étaient plus nombreuses sur la face antérieure du corps que sur la face postérieure. Les unes étaient sous-cutanées, les autres cutanées.

Les tumeurs sous-cutanées avaient la consistance ordinaire du lipome. Leur volume variait depuis celui d'un haricot, jusqu'à celui d'un œuf de poule. Leur nombre était de 40 environ.

Les tumeurs cutanées formaient une sorte de semis irrégulier. Les plus petites étaient grosses comme des grains de chènevis; les plus grosses n'atteignaient pas le volume a'une noisette. Quelques-unes étaient pédiculées : une de ces tumeurs cutanées, surmontant un gros lipome sous-cutané, simulait l'apparence d'une mamelle.

La dysphagie, pour laquelle le malade était entré à l'infirmerie, existait déjà depuis plusieurs mois et avait produit un amaigrissement notable. La voix était éteinte comme dans la laryngite chronique ulcéreuse.

Je me demandai si la difliculté de la déglutition n'était pas due à la présence d'une tumeur œsophagienne; mais la sonde pénétrait librement jusque dans l'estomac.

Pendant les premières semaines de son séjour dans mes salles, le malade avait pu avaler des aliments Hquides. Cette alimentation, quoique insuffisante, le soutenait encore un peu, mais il continuait à maigrir très-rapidement. Bientôt les liquides eux-mêmes ne furent admis qu'avec difficulté. L'émaciation des muscles était arrivée au dernier degré. Les lipomes, qui avaient jusque-là conservé leur volume, commencèrent alors à s'atrophier ; ils devinrent mous, flasques, et diminuèrent de plus de moitié. Lorsque la déglutition des liquides fut devenue impossiijle, il fallut recourir à l'alimentation par la sonde œsophagienne, mais cette ressource fut insuffisante, et le malade mourut le 10 mai 1862, dans un état de maigreur inexprimaljle. °

A l'autopsie nous n'avons trouvé, ni dans le mésentère, ni dans aucun autre organe, aucune trace de la graisse normale.

Les nombreuses tumeurs cutanées ou sous-cutanées que nous avons examinées avaient perdu la plus grande partie de leur graisse. Les unes étaient jaunes- les autres, d'une couleur grise ou rosée. Celles-ci ne renfermaient que du tissu conjonctif, des gouttelettes huileuses, et des myriades de granulations graisseuses Celles qui étaient jaunes renfermaient en outre une petite quantité de vésicules adipeuses. Malgré l'évidence des caractères des tumeurs graisseuses, caractères que j'avais constatés avant l'émaciation, et malgré le renseignement bien positif donné par le malade, qui avait raconté, d'après l'opinion de Beauchêne, que sa première tumeur était « une masse de graisse, je commençais déjà à concevoir des doutes sur l'exactitude de ces diagnostics, lorsque la continuation de l'autopsie me prouva qu'il s'agissait bien réellement d'une généralisation graisseuse Dans la gaine du slerno-mastoïdien droit existait une masse graisseuse circonscrite jaune, et composée de vésicules adipeuses. Une autre tumeur existait dans la -aine' de 1 artère carotide. Il y avait, dans la partie supérieure du sterno-mastoïdien Sroit. une petite col ection de matière crémeuse, grosse comme un haricot, que nous prîmes d abord pour un abcès, ou pour un tubercule ramolli; mais au microscope, nous n y trouvâmes que des granulations graisseuses

La paroi de l'œsophage, dans la plus grande partie de son étendue, était devenue graisseuse; les fibres musculaires en certains points avaient entièrement disparu C'était la cause de la dysphagie. "

pyli"ique^''^'^^*°" graisseuse circulaire, épaisse d'un centimètre, occupait l'ouverture Enfin, des dépôts dégraisse existaient dans l'épaisseur de toutes les valvules du

cœur ; celui de la valvule bicuspide était plus gros qu'un haricot. Le cœur n'avait pas été ausculté pendant la vie.

Il y avait quelques granulations tuberculeuses au sommet des poumons. La muqueuse du larynx présentait un grand nombre de petites ulcérations. La cavité de l'arachnoïde, celle des ventricules cérébraux, qui étaient très-dilatés, et les espaces 80us-aiachnoidiens renfermaient une énorme quantité de sérosité. Le cerveau, égoutté pendant 2 i heures, ne pesait plus que 1 110 grammes. Il était donc très-atrophié, mais ne présentait d'ailleurs aucune lésion.

Les pièces ont été présentées à la Société de chirurgie, dans la séance du 14 mai 186-2 (1). Analysons maintenant cette observation rare et curieuse. Unlipôme unique parait, en 1817, chez un homme de 25 ans; il s'accroît d'une manière continue, et atteint en 6 ans le poids de 2,500 grammes. Pendant ce laps de temps il ne se forme aucune autre tumeur. Jusqu'ici, rien de particulier dans l'observation.

Mais la tumeur, devenue gênante par son volume, est enlevée. L'opéré reste guéri pendant cinq mois, puis il voit naître de toutes parts, et par centaines, de petites tumeurs superficielles de môme nature que la première. La cause de cette poussée, pour emprunter au malade une expression très-significative, était-elle la même que celle du premier lipome? On répondra négativement, si l'on juge de la différence des causes par la différence des effets. On peut se demander toutefois s'il ne s'agissait pas seulement d'une diathèse lipômaleuse, diathèse partielle, limitée à un seul système anatomique, et faisant naître successivement, dans le tissu [conjonctif sous-cutané, plusieurs tumeurs graisseuses formées à des intervalles indéterminés, comme tous les chirurgiens en ont vu des exemples. Mais les choses, chez notre malade, se sont passées tout autrement. Après la formation de la première tumeur, six ans et cinq mois se sont écoulés sans tumeurs nouvelles; il n'y avait donc pas encore chez lui de tendance à la multiplicité des lipomes. Celte tendance s'est révélée tout à coup, sous une forme inconnue iusqu'ici dans l'histoire des lipomes, par une sorte d'éruption qui s'est faite simultanément dans toutes les régions du corps, et cela est survenu assez peu de temps après l'ablation de la première tumeur Dour qu'il soit difficile de voir dans la succession de ces deux laits une pure coïncidence. Lorsqu'une pareille poussée de tumeurs secondaires se produit quelques mois après l'ablation d un cancer, personne n'hésite à admettre la généralisation. Si on hésite ici, c'est parce que le lipôme a une réputation proverbiale de bénignité et jt' ue que, tout d'abord, j'ai reculé devant l'idée d'une généra-

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