ORIGINE DES CANCERS INTRAVASCULAIRES

petites masses solides, des fragments presque moléculaires qui ne pourraient s'arrêter dans les veines, qui seraient chassés aussitôt jusque dans les dernières ramifications de l'artère pulmonaire. C'est là seulement que les cancers intravasculaires pourraient se lixer, c'est là seulement qu'ils pourraient être visibles. L'hypothèse de l'absorption est donc en contradiction avec tous les faits relatifs aux cancers contenus dans les veines.

Frappé de ces objections, M. Rokitansky a admis que les cancers intraveineux étaient la conséquence d'une phlébite particulière, qu'il a désignée sous le nom de phlébite cancéreuse {{). La phlébite donnerait d'abord lieu à la formation d'un caillot, qui se transformerait ensuite en cancer. Cette hypothèse a été reprise et développée par M. le professeur Meyer, de Zurich (2), qui, pour expliquer les rela tions anatomiques de la tumeur avec les cancers intraveineux, a supposé que l'irritation produite sur les parois veineuses par un cancer pouvait se propager le long de ces parois, et se manifester sous forme de phlébite à une distance plus ou moins grande de la tumeur (3). Une opinion émise par deux auteurs aussi recommandables, ne peut être rejetée sans examen. Nous ferons donc remarquer, 1° que l'artère pulmonaire, dont les parois diffèrent essentiellement de celles des veines, est très-souvent occupée par des masses cancéreuses, libres ou adhérentes, qui ne peuvent être attribuées à l'inflammation • a» que la production d'une phlébite par propagation de l'inflammation le long des parois veineuses peut sans doute s'effectuer jusqu'à une distance assez grande, mais qu'alors l'inflammation laisse des traces de son passage et des caillots évidents dans toute l'étendue de son trajet, tandis que, dans beaucoup de cas, il y a entre le cancer intravasculaire et la tumeur correspondante un intervalle considérable, où les parois des veines sont dans un état parfait d'inté-rité- 3° qu'enfin, si quelquefois les cancers intravasculaires sont fixés sur la paroi veineuse comme les caillots d'une phlébite, et si alors cette paroi est altérée de manière à laisser supposer qu'elle ait pu être précédemment le siège d'une inflammation, il y a beaucoup de cas où ces cancers sont flottants, et où la veine, incomplètement obstruée n est le siège, à ce niveau, d'aucune lésion appréciable Ne pouvant admettre ni l'hypothèse de l'absorption, ni l'hypo-

^^(1) Rokitansky, ff«W6.c/. ^

(2) Hermann Aleyer, Ueber krebsige Phlebitis, dans Zeùschrirt fvr Raiion.U. Med an von Henle und PfeuIIer, lid I J, 136, Ileidelberg. 1853 in- 8

(3) Loc. cit., p. 140. ' ^'

thèse de la phlébite, nous sommes condiiiLs k dire que la matière cancéreuse intravasculaire doit provenir, en nature, c'est-à-dire à l'état de tissu cancéreux, de la tumeur elle-même.

Cette opinion est la seule qui permette de comprendre et d'expliquer tous les faits, et c'est aussi la seule qui repose sur des preuves matérielles. Les partisans de la théorie de l'absorption eux-mêmes n'ont pu se refuser à reconnaître que, dans certains cas, considérés par eux comme exceptionnels, les cancers intravasculaires sont dus à la perforation des parois veineuses et à la pénétration directe d'un prolongement de tissu cancéreux (1). Ce mécanisme ressort de certaines autopsies avec la plus complète évidence; mais, dans beaucoup d'observations, les auteurs ont négligé d'examiner l'état des veines au niveau de la tumeur, ou tout au moins ils ont négligé d'en parler. C'est parce que les observations complètes et démonstratives sont moins communes que les autres, qu'on a été conduit à admettre que les cancers intravasculaires se formaient de deux manières différentes : quelquefois par protrusion directe, et plus souvent par absorption pure et simple. Mais il serait assurément fort étrange que deux mécanismes aussi diflérents donnassent des résultats identiques; et si l'on songe que l'un est rigoureusement démontré, tandis que l'autre est entièrement conjectural; que le premier donne l'explication la plus simple de tous les phénomènes, tandis que le second suscite une foule de difficultés et ne peut être concilié avec

(1) YoY Walshe, art. CA^CER de The Cydopedia ofPractical Surgery. London, ml srand in-8, vol. 1, p. G07. - .M. WaL^he admet la théorie de l'absorption d une .nani'ère générale; mais il admet, en outre, que par exception la matière cancéreuse r,eut être iniroduite directement dans le sang à l'état de tissu cancertux, et cela de d^.ux manières : 1° par suite de l'irruption dune tumeur exlravasculaire dans une Telne dont les parois sont perforées ; 2° par suite de la formation d'un cancer secondaire dans les parois des veines. Les cancers secondaires par infection pouvant se p ôduire dans presque tou.s les tissus, il n'y a pas de raison pour que les parois des veines en soient exemptes, et on conçoit qu'un cancer développe dans ces parois, devrait pénétrer dans le sang plus aisément encore que les cancers extra>-asc"hires Je considère donc ce phénomène comme fosMle, quoique je ne connaisse au nne b rvation propre à'en démontrer, sans réplique.la réalité Mais on remar-

ueïa qi ces deux Lies d'introduction du .issu cancéreux dans les vemes admi Walshe sont tout à lait semblables entre eux, et rentrent dans la même î, omn l'es deux cas en eflet, la matière cancéreuse se forme de la même T T nie fo 8 fo n ée fait sa Uie dans la cavité du .aisseau où elle entre en iv"; îe san . QuT le' champignon cancéreux ait r^-^^'-^^^^^^^^^^^^

de la généralisation du cancer dans les parois des veines ne me parait pa. démontrée.

CIIONDROMES INTRAVASCULAIRES .

les faits qu'à l'aide de iDiusieurs hypothèses peu vraisemblables, on est autorisé, jusqu'à nouvel ordre, à rejeter la théorie de l'absorption. Pour se résoudre à admettre cette théorie, il faudrait rencontrer un cas 011 l'autre théorie fût inadmissible : il faudrait que, après avoir constaté à l'autopsie l'existence d'un cancer intravasculaire, on se fût assuré, par une dissection minutieuse et complète, de l'intégrité des parois de toutes les veines situées au niveau ou dans l'épaisseur de la tumeur. Or, aucun des faits publiés jusqu'ici ne satisfait à cette exigence; aucun observateur n'a dit avoir constaté l'intégrité des veines de la tumeur. Ainsi, d'une part, toutes les fois qu'on a examiné ces veines, on a trouvé leurs parois défoncées par le cancer; et, d'une autre part, on ne peut opposer à ces observations positives aucune observation négative. Gela suffît, je pense, pour légitimer notre manière de voir.

Ce n'est pas seulement chez les cancéreux qu'on peut trouver des masses organisées, flottantes ou adhérentes, dans des vaisseaux plus ou moins éloignés de la tumeur d'où elles proviennent. J'ai cité plus haut (p. 214) l'observation d'un individu qui avait succombé à la récidive d'un chondrôme du testicule. Une tumeur cartilagineuse grosse comme un œuf de poule, développée dans les ganglions lombaires, reposait sur la veine cave, et plusieurs branches de l'artère pulmonaire renfermaient de petits fragments de cartilage, devenus adhérents à la membrane interne de ce vaisseau. Or, la tumeur lombaire avait perforé la veine cave et faisait dans la cavité de cette veine, qui n'était pas oblitérée, une saillie grosse comme le bout du doigt, irrégulière et comme branchue (like [a stunted leafless shrub), et M. Paget, auteur de l'observation, constata que les masses intravasculaires de l'artère pulmonaire étaient semblables, non-seulement quant à leur structure, mais encore quant à leur forme, au champignon cartilagineux de la veine cave. Ce témoignage est d'autant plus précieux pour nous, que l'auteur, loin d'accepter notre théorie, admettait que les chondrômes de l'artère pulmonaire étaient des végétations de la membrane interne de ce vaisseau. La phrase mérite d'être citée textuellement : «Dans plusieurs des principales di- « visions de l'artère pulmonaire, de petites végétations branc/mes de « cartilage, semblables à celles de la veine cave inférieure, étaient « adhérentes à la membrane interne ; mais elles paraissaient avoir « pris naissance dans cette membrane ou à sa surface, et non y avoir « pénétré à travers la paroi du vaisseau, comme cela avait lieu dans « la veine cave. » En terminant son observation, M. Paget remarque qu aucune parcelle de matière cartilagineuse n'existait dans le san-

au delà du poumon, u Je ne puis, dit-il, expliquer ce fail et les autres u faits analogues, en supposant que les corpuscules de la production ^( morbide soient arrêtés, à cause de leur volume, dans les capil- (( laires du poumon; je n'ai pu trouver aucune ce//a/e cartilagineuse « dans le sang du cœur droit, et, d'ailleurs, les noyaux cartilagineux, a aussi bien que le blastôme, auraient certainement pu traverser « les capillaires avec les corpuscules sanguins, si la possibilité du « transit ne dépendait que du volume des éléments. Je pense donc « que ce cas ajoute à la probabilité de l'opinion que l'immunité « dont jouissent les parties situées au delà du poumon, à l'égard des (( matériaux morbides introduits dans le sang veineux, est due à a l'action chimique de la respiration pulmonaire (I). » Avec une pareille théorie, l'auteur n'avait certes aucun intérêt à faire ressortir la ressemblance du champignon cartilagineux qui faisait saillie dans la veine cave et des petits fragments de chondrôme qui existaient dans l'artère pulmonaire, ressemblance relative à la forme aussi bien qu'à la structure, et d'autant plus décisive que cette forme « brance chue, comparable à celle d'un arbrisseau rabougri et effeuillé, a était tout à fait insolite. Ce fait me paraît donc parfaitement démonstratif.

Revenons maintenant à l'infection cancéreuse. Je crois avoir suffisamment prouvé que les cancers intravasculaires, désignés à tort sous le nom de cancers du sang, ne sont pas imputables à l'infection cancéreuse, en ce sens qu'ils dépendent de l'action locale de la tumeur sur les parois des veines, et non d'une altération générale du sang. Pourtant, il faut reconnaître que les individus chez lesquels on les rencontre sont, pour la plupart, en proie à une infection et môme à une cachexie manifestes; mais cela prouve seulement que les circonstances favorables à la production des cancers intravasculaires sont de nature à produire également l'infection.

Ici, je dois mettre le lecteur en garde contre une cause d'erreur que j'ai déjà mentionnée en passant, et qui a probablement contribué à faire admettre l'hypothèse des cancers du sang : je veux parler des oblitérations veineuses spontanées, et non cancéreuses, qui surviennent quelquefois dans la période la plus avancée de la cachexie. Je désigne ces oblitérations sous le nom de spontanées, pour les distinguer des oblitérations cancéreuses, qui sont la conséquence des cancers intravasculaires adhérents.

(1) J Paget, Account of a Growlh of Cartilage m Testicle and Us Lymphatics and inolher Parts. Lond., 1855, in-8. Exirait du t. XNXYIII des Medico-C/nrurgical Transac'iom, p. 7 et 13 du tirage à pai t.

OBLITÉRATIONS VEINEUSES SPONTANÉES.

Les oblitérations spontanées peuvent se produire, sans cloute, dans les veines situées sur le trajet direct du sang qui a traversé une tumeur cancéreuse; mais elles atteignent tout aussi bien les veines qui n'ont absolument rien de commun avec la tumeur; elles ne sont donc pas dues à une cause locale, et, dès lors, elles font aussitôt naître l'idée d'une altération générale du sang.

Les veines ainsi oblitérées ne renferment que des caillots sanguins plus ou moins altérés. Tous les analomo-pathologisles connaissent aujourd'hui les modifications variées qui peuvent survenir dans la couleur, la consistance et l'aspect des caillots dus à de simples phlébites; à la longue, ils se décolorent, deviennent blanchâtres ou jaunâtres, friables et grumeleux, et ils peuvent môme devenir diffluents au point de ressembler à des produits de suppuration et de simuler des abcès veineux. Cette confusion est d'autant plus facile que la phlébite produit souvent dans les veines de véritables abcès, et il y a des cas où elle serait à peu près inévitable, si le microscope ne permettait de constater que la collection contenue dans la veine ne renferme que des débris fibrineux irréguliers et des granulations moléculaires, sans aucune trace de globules purulents.

Le caillot récent de la phlébite coagulante et le ramollissement puriforme dont je viens de parler constituent les deux termes extrêmes des formes très-diverses que peuvent présenter les caillots des veines oblitérées par une phlébite. Les formes intermédiaires peuvent offrir plus ou moins de ressemblance avec la matière encéphaloïde qui constitue les oblitérations cancéreuses; de sorte que, si une phlébite simple ou coagulante survenait chez un individu atteint de cancer, quelque temps avant sa mort, on pourrait être tenté de prendre ces caillots ramollis et décolorés pour des cancers intravasculaires; et, si cette lésion existait dans une veine tout à fait étrangère à la tumeur, on serait enclin à la considérer comme due à un cancer du sang.

Il est possible que les oblitérations spontanées des veines des cancéreux soient la conséquence de l'inflammation de ces veines. La chose, toutefois, ne me semble pas suffisamment démontrée. On lit, il est vrai, dans quelques observations, que des phlébites se sont produites spontanément chez des individus cancéreux; mais beaucoup de personnes emploient les mots phlébite coagulante et oblitération spontanée comme synonymes. Il ne suftltdonc pas de trouver dans une observation le mot phlébite pour en conclure que les symptômes ou les lésions de l'inflammation veineuse ont été constatés. Ajoutons que les oblitérations cancéreuses produites par des can-

cers intraveineux ne sont bien connues que depuis quelques années; qu'aujoui'criiui encore, la distinction de ces oblitérations et des oblitérations spontanées est loin d'ûtre vulgarisée, et qu'on a pu souvent les prendre l'une pour l'autre. Ainsi, on lit dans les Bulletins de la Société anatomique (1839), à la suite d'une discussion sur les phlébites des phthisiques, que M. Bouchacourt a vu une inflammation de la partie supérieure des iliaques primitives, chez un individu qui avait d'énormes masses cancéreuses dans le foie et dans le bassin. « Une « espèce de fausse membrane enveloppait le caillot; la paroi externe « était très-adhérente au tissu cellulaire environnant (1). » La couleur, la consistance et le volume du caillot n'étant pas indiqués, on peut se demander si ce caillot s'était formé sur place, ou s'il ne s'agissait pas d'une ob^tération par embolie cancéreuse; car l'oblitération occupait les veines qui rapportaient au cœur le sang de la tumeur cancéreuse du bassin. Ce fait, au surplus, cité en passant, sur de simples souvenirs, ne pourrait en aucun cas être bien démonstratif. J'en dirai autant d'un autre fait plus écourté encore, qui précède immédiatement celui-là : « M. Hervez a vu dernièrement l'inflammation d'un grand nombre de veines chez un individu atteint de cancer du rectum. » S'agit-il d'une autopsie ou d'une observation recueillie seulement sur le vivant? La brièveté du texte ne nous permet pas de le deviner. Nous ignorons môme quelles étaient les veines oblitérées. Étaient-ce des veines des membres, ou des veines situées sur le trajet du sang qui revenait de la tumeur? Toutes ces questions restent douteuses. Il n'est donc pas certain que les deux faits qui précèdent soient relatifs à des oblitérations non cancéreuses, et dès lors ils ne peuvent servir à établir la nature inflammatoire de ces oblitérations.

Tous les documents que j'ai pu trouver dans la science sur cette question, se réduisent à des indications vagues et sommaires qui ne sauraient entraîner la conviction. Quant aux faits inédits dont je puis disposer, ils se réduisent à une seule observation clinique sans autopsie, et à deux autopsies sans observation clinique.

Je donne actuellement des soins à une dame qui est parvenue à la dernière période de l'infection cancéreuse, et qui en présente tous les signes de la manière la plus manifeste. Le cancer primitif occupe l'estomac ; le début en remonte à dix-huit mois ; depuis quatre mois, la peau présente la teinte jaune-paille de l'infection, l'émaciation est extrême, et quelques symptômes semblent indiquer l'existence

(I) Bulletins de la Société anatomique, t. XIV, p. m. Dec. Wi'J.

OBLITÉ RATIONS VEINEUSES SPONTANÉES. 327

de cancers secondaires dans le poumon gauche. Le poumon droit paraît sain dans toute son étendue. Il y a vingt jours environ, le membre supérieur droit devint en une seule nuit le siège d'une tuméfaction douloureuse et très-considérable. Je songeai aussitôt à une oblitération de la veine sous-clavière droite, et je sentis effeclivement dans le creux sous-claviculaire, à travers les téguments émaciés au plus haut point, une sorte de boudin gros comme le pouce, couché derrière le bord supérieur de la clavicule, très-douloureux à la pression, et formé par la veine sous-clavière oblitérée. La jugulaire externe était très-dilalée, ainsi que les veines de la paroi latérale droite et supérieure de la poitrine. L'œdème occupait nonseulement le bras, l'avant-bras et la main, mais encore le moignon de l'épaule, la région parotidienne, et la mamelle droite, qui était énorme et douloureuse à la pression. Je diagnostiquai donc une phlébite de la veine sous-clavière. Je prescrivis des onctions mercurielles et des cataplasmes au niveau de cette veine. Les jours suivants la douleur diminua progressivement. Elle est maintenant tout à fait dissipée depuis plusieurs jours, mais on sent toujours la veine sous-clavière ferme et distendue par un caillot solide, et de plus la veine jugulaire externe forme le long du cou une corde solide et bleuâtre.

Dans ce cas, les symptômes que j'ai constatés ont été ceux de la phlébite.

D'un autre côté, j'ai fait à l'École pratique, il y a douze ans, l'autopsie d'une femme qui] avait succombé à un cancer ulcéré et très-étendu de la partie droite de l'os frontal. Tous les os du crâne étaient extrêmement fragiles. Il n'y avait pas de cancers secondaires. Un œdème très-prononcé, exactement limité au membre inférieur droit, attira mon attention. La veine iliaque externe était oblitérée par un caillot noir assez ferme, que je pus enlever d'une seule pièce, et qui n'adhérait pas à la veine. Il n'y avait ni pus, ni fausses membranes, et la paroi veineuse ne semblait pas altérée. Il me parut certain que cette oblitération n'était pas due à une phlébite.

Je puis joindre à ces deux faits les résultats d'une autopsie qui a été faite par M. Follin. La veine axillaire était oblitérée par un caillot mou et décoloré, chez un individu qui avait succombé à un énorme cancer de l'abdomen. L'examen microscopique montra que ce caillot ne renfermait ni éléments de cancer, ni globules de pus. En me communiquant ce fait, qui remonte à 1850," M. Follin n'a pas pu m'indiquer l'état de la paroi veineuse. Par conséquent je puis bien affirmer que l'oblitération de la veine axillaire n'était pas cancé-

Szb INFECTION GÉNÉRALE ET GÉNÉRALISATION.

reuse, mais je ne puis dire si elle était la conséquence d'une phlébite ou d'une coagulation non inflammatoire.

Je ne puis avoir la pensée, avec aussi peu de documents, de déterminer avec quelque certitude la cause de l'oblitération spontanée des veines des cancéreux. D'une part, l'autopsie que j'ai faite à l'École pratique, m'a permis de constater l'absence des lésions qui caractérisent l'inflammation veineuse; d'autre part, l'observation que j'ai recueillie sur le vivant, semble indiquer l'existence d'une phlébite. Pour concilier l'opposition qui existe entre ces deux faits, je me demande si, dans le second cas, la douleur éprouvée par la malade était due à l'inflammation de la veine sous-clavière, ou à la simple distension de cette veine par des caillots. On concevrait d'ailleurs qu'un caillot passif volumineux et non inflammatoire pût provoquer consécutivement l'inflammation d'une veine, puisque c'est à cette cause que sont dues l'inflammation consécutive et la suppuration fréquente des anévrysmes oblitérés par des caillots passifs.

Quoi qu'il en soit, les obliléralioas spontanées des veines des cancéreux se distinguent des oblitérations cancéreuses en ce qu'elles peuvent survenir dans des veines entièrement étrangères à la tumeur; et il est naturel dès lors de penser qu'elles sont sous la dépendance de l'altération du sang, qui est -la conséquence de l'infection cancéreuse. Mais cela n'exclut pas l'idée d'une phlébite locale, car il est possible que le contact d'un sang altéré soit une cause prédisposante de l'inflammation des veines. En tout cas, cette phlébite ne devrait pas être désignée sous le nom de phlébite cancéreuse, qui a été employé par MM. Rokitansky et Meyer dans une tout autre acception (voy. plus haut, p. 321).

Il n'est pas sans intérêt de rappeler qu'on a vu plusieurs fois des veines importantes s'oblitérer chez les phthisiques. M. Gaudmont a communiqué à la Société anatomique l'observation d'un de ses amis, le docteur Vacher, chez lequel, dans la dernière période de la phthisie pulmonaire, plusieurs veines s'oblitérèrent successivement' au bras, à la jambe et à la cuisse (1). D'autres faits semblables avaient été communiqués, en 1839, à la môme Société par MM. Livois et Mercier (2),

La tendance aux oblitérations veineuses, soit par simple coagulalion, soit par phlébite spontanée, n'est donc pas un caractère propre .'i l'infection cancéreuse. L'observation ultérieure montrera si elle

(1) Bulletins de lu Société anatomique, t. XXV, p. lOô. Paris, 1850, in-8.

(2) Même Recueil, t. XIV, p. 303. Paris, 1S3», iu-8. ...

CAUSES ET NATURE DE l'iNFECTION.

peut se manifester aussi à la suite des infections qui président à la généralisation des autres espèces de tumeurs.

En résumé, on peut trouver dans les veines des individus atteints d'infection cancéreuse, deux espèces très-différentes de dépôts solides, savoir : 1° des caillots oblitérants plus ou moins altérés mais non cancéreux, qui n'ont aucune liaison directe avec la tumeur, et qui paraissent la conséquence de l'altération générale du sang ; 2° des fragments de matière cancéreuse, libres ou adhérents, avec ou sans oblitération, qui proviennent directement d'une tumeur cancéreuse, qui coïncident avec l'infection, mais qui n'en sont pas la conséquence.

§ 4. — Des causes et de la nature de l'infection cancéreuse.

En admettant le nom cVinfectio7i pour désigner l'état général de l'économie dont je viens d'étudier les principaux symptômes et les principales lésions, j'ai supposé résolue d'avance une question de doctrine qu'il s'agit maintenant de discuter.

Et d'abord, cet état général est-il une maladie spécifique? Des auteurs presque modernes l'ont nié. Les symptômes par lesquels il se manifeste ont été considérés comme la conséquence de l'interminable suppuration et des bémorrbagies répétées qui se produisent à la surface des tumeurs ulcérées ; lorsqu'il n'y avait pas d'ulcération, on supposait que le dépérissement était la suite de l'inquiétude morale, et quand la tumeur occupait un organe important, on pensait que les troubles fonctionnels provoqués par sa présence étaient la cause principale de la perturbation des fonctions nutritives. On peut réfuter toutes ces suppositions d'un seul trait de plume, en rappelant que des tumeurs secondaires multiples, d'une nature déterminée, se développent dans divers organes sous l'influence de cet état général dont la spécificité par conséquent ne peut être méconnue.

On peut se demander maintenant si le nom d'infection, dont nous nous sommes servi jusqu'ici, convient à cette maladie spécifique. Ce n'est pas une simple question de mots, mais une grande question de doctrine; nous sommes donc obligés d'entrer dans quelques développements.

Qu'est-ce qu'on nomme infection en pathologie? On donne ce nom à une classe d'empoisonnements, déterminés par des substances morbides délétères. Lorsque, par un mécanisme quelconque, par absorption, par inoculation (ou par injection dans les expériences faites sur les animaux), ces substances se mêlent au sang, elles font

subir à ce liquide une altération plus ou moins prompte, plus ou moins grave, appréciable ou non à l'analyse chimique, et' révélée à la fois par l'apparition de phénomènes généraux et par une tendance à des manifestations locales semblables ou analogues à celle qui a fourni le poison morbide.

Le poison morbide qui produit l'infection provient tantôt de l'individu lui-môme, tantôt d'un autre individu.

Inoculez à un chien la salive d'un chien enragé : il ne surviendra aucun accident dans la plaie, mais les symptômes de la rage se manifesteront chez l'animal inoculé, et la muqueuse des premières voies deviendra le siège des mômes phénomènes, de la môme sécrétion inoculable que chez l'autre animal. Ici le germe de l'infection vient entièrement de l'extérieur.

Inoculez à un homme le virus d'un chancre induré; il se développera une pustule, puis un chancre, et vous verrez enfin, au bout de quelques semaines, paraître les signes de l'infection syphilitique, avec ses localisations ou manifestations secondaires, dont plusieurs, quoiqu'on ait pu en douter, sont capables dans certaines conditions de transmettre la syphilis, et renferment par conséquent un principe analogue au virus du chancre. Ici le germe primitif de l'infection vient encore de l'extérieur. Mais ce n'est pourtant pas le poison étranger qui a lui-môme produit l'infection; car si vous aviez cautérisé la pustule d'inoculation avant le quatrième jour, si vous aviez ainsi arrêté le développement de .l'accident local, la constitution n'aurait reçu aucune atteinte. C'est donc le chancre d'inoculation qui a sécrété le poison morbide, et celui-ci, continuellement absorbé dans l'ulcère, a fini par empoisonner l'économie.

Dans d'autres cas enfin, le principe infectant a entièrement sa source dans le corps de l'individu infecté. C'est ce que montre l'étude de l'infection purulente, consécutive à la phlébite suppurative. Lorsqu'il se forme un abcès dans une veine, et que le pus, séquestré par des caillots, s'ouvre une issue vers l'extérieur, il ne détermine aucun accident spécial. Mais lorsque les caillots cèdent et que le pus se môle au sang, on voit paraître un cortège terrible de symptômes, et à l'autopsie on trouve dans les viscères des foyers multiples de suppuration. On sait que les mômes symptômes et les mômes suppurations viscérales multiples peuvent ôtre provoqués par l'injection du pus dans les veines des animaux.

Toutes les infections rentrent dans l'une ou l'autre de ces trois catégories. Dans les trois cas nous voyons une substance morbide , introduite dans le sang, produire d'une part des symptômes gcné-

CAUSES ET NATURE DE l'iNFECTION. 331

raux, d'autre part des lésions locales semblables ou analogues à celle qui a fourni le germe de l'infection.

L'infection cancéreuse est au nombre de celles dont le point de départ est entièrement dans le corps de l'individu infecté. "Un cancer primitif se développe dans un organe quelconque, et ne donne lieu d'abord qu'à des phénomènes locaux; puis, au bout d'un temps plus ou moins long, survient un état général dont la gravité s'accroît jusqu'à la mort, et sous l'influence duquel des tumeurs secondaires multiples, de môme nature que la première, se développent dans les viscères. On voit que les phénomènes ^e succèdent dans le môme ordre que dans les autres cas d'infection, et c'est pour cela que nous considérons comme une infection la mala- . die générale spécifique et mortelle qui vient s'ajouter aux accidents locaux du cancer.

Cette manière de voir ne pourrait donner prise à aucune objeci tion, si la tumeur primitive à l'action de laquelle nous attribuons I l'infection était due à des causes purement locales. Mais il se trouve ' que les cancers, qui sont les tumeurs les plus infectantes, sont en môme temps des tumeurs diathésiques, et dès lors beaucoup d'auteurs, très-recommandables, ont pu être conduits à penser que ce que nous appelons une infection était simplement la continuation de la diathèse. Cette doctrine mérite d'être examinée et discutée avec soin.

On n'a pas oublié que, dans le chapitre de l'étiologie, nous avons donné le nom de diathèses générales à ces dispositions inconnues de l'économie, qui précèdent la première apparition de certaines tumeurs, et particuUôreraent des tumeurs cancéreuses. Ces diathèses ne se révèlent à l'observation par aucun symptôme appréciable; néanmoins on est autorisé à en admettre l'existence par induction, pour expliquer deux phénomènes qu'on ne pourrait expliquer autrement, savoir : l'hérédité et la récidive. Lorsqu'une tumeur, complètement enlevée, récidive au bout de quelques mois sur un point de l'économie tout différent du premier, lorsque cette nouvelle tumeur, opérée à son tour, récidive une seconde fois, puis une troisième, une quatrième, etc., et lorsqu'on voit toutes ces tumeurs suc- ^ cessives présenter invariablement la môme structure, on est bien obligé d'admettre qu'une pareille maladie n'est pas purement locale, qu'il y a dans l'économie, sinon un principe morbide spécifique, du moins une disposition, ou, si l'on veut, une prédisposition générale. Quel que soit le nom qu'on lui donne, cette disposition funeste, impossible à prévoir, impossible à éviter, inaccessible à la chirurgie.

et môme jusqu'ici inaccessible aux Iraitemcnls internes, est l'indice d'un état général qui précède toute manifestation locale, qui persiste après les opérations, et qui détermine la récidive comme il a produit la première tumeur. Lorsqu'on voit en outre, dans certains cas, cette disposition se transmettre par hérédité, pendant plusieurs générations, on se sent de plus *en plus entraîné à la ranger parmi les dialhèses.

C'est donc à tort que quelques auteurs ont nié l'existence de ces diatlièses. Obligés dès lors de considérer toutes les tumeurs, y compris le.s cancers, comme des accidents entièrement locaux dans l'origine, ils ont été conduits par là même à nier l'hérédité et les récidives, ou plutôt à expliquer l'hérédité par de simples coïncidences, et les récidives par la continuation d'un mal incomplètement enlevé.' Pour eux, l'économie générale reste parfaitement normale jusqu'au jour où survient l'infection consécutive produite par la tumeur. Cette doctrine consolante n'est malheureusement pas acceptable. Je crois avoir démontré, par un exemple sans réplique, l'hérédité du cancer, et quant à la réalité des récidives, elle est établie par une si immense série de faits irrécusables, qu'on ne peut la nier sans nier l'évidence.

Mais en réagissant contre cette opinion erronée, d'autres auteurs ont été conduits à exagérer le rôle des diathèses. La diathèse, suivant eux, constitue toute la maladie. C'est elle qui fait naître le premier cancer, et qui ensuite, continuant à se localiser dans d'autres organes, donne lieu à la formation des tumeurs secondaires multiples. C'est elle encore qui, en s'aggravant, altère les fonctions nutritives et finit par aboutir à cet état sans remède qui porte le nom de cachexie cancéreuse. La prétendue infection n'est autre chose que la diathèse elle-même, parvenue à sa dernière période.

Telles sont les deux doctrines opposées qui se parlagent les suffrages de la plupart des auteurs. On pourrait les caractériser en désignant l'une sous le nom de doctrine de l'infeciion, l'autre sous le nom de doctrine de la diathèse. Nous pensons pour notre part que toutes les deux sont trop exclusives, que la vérité est au milieu, et que, s'il est impossible de nier la diathèse, il est difficile de méconnaître la réalité de l'infection.

En d'autres termes, nous admettons que les éléments de la maladie se succèdent dans l'ordre suivant : 1° la diathèse produit le cancer primitif; 2° celui-ci produit l'infection; 3° l'infection produit les tumeurs secondaires multiples, la cachexie et la mort.

Nous ne croyons pas devoir confondre la diathèse qui précède la