RÉFUTATION DE LA DOCTRINE DE LA DIATHÈSE

tumeur, avec l'infection qui succède à celle-ci, pour plusieurs raisons dont voici les principales :

La diathèse n'est pas une maladie, ce n'est qu'une cause de maladie; ce n'est môme qu'une cause présumée, car elle ne tombe pas sous les sens ; c'est une vue théorique de l'esprit, et non une chose observée ou observable; elle se dégage du raisonnement; ceux qui raisonnent comme nous l'admettent pour expliquer l'hérédité et les récidives; ceux qui raisonnent autrement ne l'admettent pas, et on ne peut opposer à ces derniers que des arguments indirects, attendu qu'un état qui ne porte atteinte à aucune fonction, qui ne se manifeste par aucun symptôme, et qui échappe à l'œil le plus perçant, ne peut être l'objet d'une démonstration directe.

L'infection cancéreuse, au contraire, est une maladie parfaitement caractérisée, qui produit dans toute l'économie une perturbation profonde, et qui se termine constamment par la mort. Elle se révèle par des symptômes très-graves, elle altère le sang, elle trouble la plupart des fonctions. Pour nier ce que nous appelons la diathèse cancéreuse, il suffît d'être sceptique ; il faudrait être aveugle pour nier ce que nous appelons l'infection cancéreuse.

Si la diathèse et l'infection ne formaient qu'une seule et même maladie , si l'infection n'était que la diathèse parvenue à sa seconde période, s'il n'y avait entre ces deux états qu'une différence de degré ou d'intensité, il ne serait pas nécessaire qu'une tumeur se formât pour établir le passage de l'un à l'autre, et il arriverait au moins quelquefois que la maladie devînt apparente avant l'existence de la tumeur primitive. C'est ce qui n'a jamais lieu. Celle-ci se forme, se développe, et dure quelquefois plusieurs années avant que l'économie générale ait subi la moindre atteinte. L'évolution locale d'une tumeur cancéreuse est le prélude obligé des symptômes de l'infection, et des observations bien positives ont démontré qu'en enlevant avec persévérance le cancer primitif et les tumeurs dues à des récidives successii'es, on peut retarder l'apparition des phénomènes d'infection.

Lorsqu'un individu, né de parents parfaitement sains, devient cancéreux, par exemple, à l'âge de quarante ans, et qu'il succombe en deux ou trois ans aux progrès naturels de sa maladie, après avoir présenté pendant la dernière année tous les signes de l'infection cancéreuse, on peut supposer sans difficulté que, chez lui, la diathèse n'a débuté que quelques mois avant l'apparition de la première tumeur, et qu'elle s'est accrue progressivement jusqu'à ce qu'un jour elle ait donné lieu à des symptômes appréciables. On pourrait

citer plusieurs maladies qui minent ainsi sourdement l'organisme, avant de devenir apparentes; et par exemple, au début de la chlorose, il y a une période latente, pendant laquelle la proportion des • globules diminue graduellement; car la maladie ne se manifeste par des symptômes que lorsque le chiffre des globules est inférieur au chiffre normal d'une quantité assez notable. On pourrait donc supposer, à la rigueur, que chez le cancéreux en question, la diathèse fût restée latente pendant deux ans, qu'elle se fût développée peu à peu, d'abord légère et inappréciable, puis un peu plus grave, et enfin assez grave pour se manifester par des troubles évidents. Vires acquirit eundo. Cette interprétation prêterait certainement le flanc à beaucoup d'objections. Elle serait d'autant plus difficile k accepter, qu'il se serait écoulé plus de temps entre l'apparition de la première tumeur et le début des symptômes généraux. Toutefois, en y mettant de la complaisance, on pourrait peut-être s'en contenter.

Mais que devient cette théorie, lorsqu'on la met en présence des observations d'hérédité? Qu'on jette les yeux sur la triste généalogie des descendants de madame Z... (voyez plus haut, page 151); on verra que le second fils de madame B. . . est mort, à soixante-quatre ans, d'un cancer de l'estomac ; que madame A ... est morte, à soixantedeux ans, d'un cancer du foie; que la cinquième fille de madame C... est morte, à soixante-un ans, d'un cancer du foie; qu'une de ses sœurs est morte, à cinquante-cinq ans, d'un cancer du sein, etc. Or, les cancers du foie et de l'estomac sont au nombre de ceux dont la marche est en général rapide. D'après les observations de M. Lebert, la durée moyenne de la vie n'est que de treize mois dans le cancer de l'estomac, de dix mois dans le cancer du foie. M. Walshe a trouvé que la durée moyenne de tous les cancers de tout siège et de toute espèce ne dépasse pas sensiblement vingt-sept mois (1). Doublons ou triplons, si l'on veut, cette moyenne; nous arriverons à dire que chez nos quatre cancéreux, le cancer héréditaire a débuté au plus tôt entre cinquante ou soixante ans, et si nous supposons, par une exagération excessive, que l'infection confirmée et apparente ait duré chez chacun d'eux pendant les deux dernières années de leur vie, nous aurons le droit de nous demander ce que c'est qu'une maladie qui se développe avec assez de lenteur pour rester inaperçue pendant plus d'un demi-siècle, qui tout à coup fait rapidement explosion, et qui produit la mort en moins de deux ans? S'il lui a fallu

(1) The Cyc/opedia of Practical Surgenj conducted by Costello, vol. I, p. 632. Lond., 1842, iii-8.

RÉFUTATION DE LA DOCTRINE DE LA DIATIIÈSE. 33o

cinquante ans et plus pour devenir appréciable, ne devrait-elle pas mettre encore cinquante ans pour devenir grave, et cinquante autres pour devenir mortelle? On répond que la maladie sommeillait, et qu'elle s'est réveillée à un moment donné. C'est une expression poétique; ce n'est pas une explication. Une maladie ne sommeille pas ainsi pendant cinquante ans. Mais une cavse de maladie peut rester inactive dans l'économie pendant un temps en quelque sorte indéfini; la plupart des causes dites prédisposantes sont dans ce cas, et beaucoup de ces causes peuvent être héréditaires comme celle du cancer. Lorsque le fils d'un individu atteint de cataracte, devient aveugle comme son père, vers l'âge de soixante-dix ans, il ne vient à l'idée de personne qu'il soit venu au monde avec une maladie du cristallin; on dit avec raison qu'il a hérité simplement d'un état organique qui constitue une prédisposition à la cataracte, attendu que, pendant les soixante dix premières années de sa vie, son cristallin n'était nullement malade; et comment son père aurait-il pu lui transmettre une maladie dont il n'était pas atteint lui-môme lorsqu'il l'a engendré? Ce que nous venons de dire sur l'hérédité des prédispositions locales s'applique parfaitement à celle des prédispositions générales, et en particulier à celle de la diathèse cancéreuse. Les enfants qui héritent du cancer sont presque toujours nés plusieurs années, quelquefois même un grand nombre d'années avant l'époque on le cancer s'est manifesté chez leur père ou chez leur mère. Le lecteur nous permettra de remettre sous ses yeux une partie du tableau généalogique de la famille Z.... Nous en extrayons les détails relatifs à mesdames Z..., C..., M... et N..., la bisaïeule, l'aïeule, la mère et la fille, mortes toutes les quatre de cancer au sein.

Ire génération. M™eZ.

Née en

A eu sa fille en 17G3

Est morte

en

A eu sa fille à l'âge de 35 ans.

encore vécu 25 ans.

Est morte à l'âge de 60 ans.

2* génération. M"^ C.

17 ans.

34 ans.

51 ans.

3" génération. M"c M.

25 ans.

12 ans.

37 ans.

4e génération. Mn"=N.

49 ans.

J'ajoute que la tumeur cancéreuse qui a entraîné la mort de ma-

ôSb INFECTION GÉNÉRALE ET GÉNÉRALISATION.

dame N..., en 1859, avait fait sa première apparition en 1852; je dois rappeler en outre que madame G... n'élait que la troisième fille de madame Z.... La fille aînée de celle-ci, née en 1758, mourut en 1820 d'un cancer du foie. La diathèse cancéreuse existait donc chez madame Z..., au moins depuis 1758.

Cela posé :

Madame N... est née douze ans avant la mort de sa mère;

Madame M. . . , trente-quatre ans avant la mort de sa mère ;

Madame G..., vingt-cinq ans avant la mort de sa mère.

Et comme la plus courte de ces périodes est encore beaucoup plus longue que la plus longue durée possible de l'infection cancéreuse, c'est-à-dire de la maladie cancéreuse, manifestée par des symptômes généraux appréciables, il n'est pas douteux que chacune de ces dames est née à une époque où sa mère jouissait encore de toutes les apparences de la santé. Il y a même ceci de très-remarquable, que madame M... est née en 1780, huit ans avant l'époque où le cancer a enlevé sa grand'mère, madame Z.... Geux qui, en présence d'un pareil tableau, voudraient dire encore que le principe transmis par hérédité était une maladie proprement dite, seront donc obligés d'admettre que cette maladie existait déjà à l'état latent, en 1738, chez madame Z...; qu'elle est restée latente chez madame Z... jusqu'en 1763; que transmise alors à madame G..., elle est restée latente chez elle jusqu'en 1780; que transmise alors à madame M..., elle est restée latente chez elle jusqu'en 1803; qu'enfin, transmise en 1803 à madame N..., elle est restée latente chez elle jusqu'en 1852, époque où elle se manifesta enfin, non par des symptômes généraux, mais par la formation d'une tumeur. Ainsi, voilà une maladie générale qui serait restée latente pendant quatre générations, depuis 1758, au plus tard, jusqu'en 1852, c'est-à-dire pendant au moins quatre-vingt-quatorze ans ! Et quand nous disons qu'elle est restée latente, nous ne la comparons pas à ces maladies qui, avant de se manifester par des caractères précis, produisent dans l'économie un trouble vague et indéterminé, dont la cause et la nature restent inconnues pendant quelque temps; non; la santé des individus atteints de cette prétendue maladie générale est parfaitement normale, jusqu'au jour où paraît la tumeur locale, et môme encore longtemps après. C'est môme un fait remarquable que le cancer semble avoir une certaine prédilection pour les constitutions les plus robustes; beaucoup de cancéreux racontent qu'ils n'ont jamais été malades ; et lorsqu'on les opère avant l'époque de l'infection, ils résistent merveilleusement à des opérations formidables.

DIFFÉRENCES DE l'iNFECTIOjN ET DE LA DIATHÈSE. 337

Beaucoup d'auteurs ont été conduits à supposer qu'il y avait antagonisme entre le cancer et certaines maladies débilitantes, comme les tubercules. Nous avons déjà dit que cette loi d'antagonisme est fausse; mais pour qu'on ait songé à la formuler, il faut qu'on ait été frappé de la belle organisation de la plupart des cancéreux. Si nous faisons le relevé des âges où sont morts les seize cancéreux de la famille Z..., nous trouvons que ces seize personnes ont vécu ensemble sept cent quatre-vingt-trois ans; ce qui leur donne une vie moyenne de quarante-neuf ans; or, la vie moyenne des habitants de la France, qui est aujourd'hui de trente-cinq ans, n'était que de vingt-neuf ans au commencement de ce siècle. C'est donc au moins quatorze ans que chacun des cancéreux de la famille Z... a gagné en moyenne sur la quantité de vie dévolue à chaque Français. Si la diathèse qu'ils ont reçue en naissant était une maladie, et une madie générale, ce serait, il faut en convenir, une maladie qui ne ressemblerait à aucune autre.

Nous pourrions au besoin multiplier nos arguments; mais ceux qui précèdent sont plus que suffisants pour établir que ce que nous avons appelé la diathèse cancéreuse n'est pas une maladie. C'est un état qui prédispose l'économie à une espèce particulière d'accidents, comme certains tempéraments, qui peuvent aussi se transmettre par hérédité, la prédisposent à d'autres espèces d'accidents.

Nous avojis examiné jusqu'ici le cas particulier de la diathèse cancéreuse, et, quoiqu'il soit dans la nature des choses que cette diathèse soit suivie d'infection, nous avons reconnu que la première, lom de se confondre avec la seconde, n'en est que la cause indirecte] Mais cette distmction devient tout à fait évidente lorsqu'on étudie certames tumeurs, évidemment diathésiques, qui cependant n'ont aucune tendance à produire l'infection. Telles sont les kéloïdes, qui récidivent un grand nombre de fois avec une opiniâtreté presque égale à celle du cancer, et qui cependant, dans les cas connus jusqu à ce jour, n'ont jamais été suivies d'infection générale. Ên quoi cet exemple diffère-t-il de celui du cancer? Il y a dans les deux cas une diathèse qu'on est bien obligé d'admettre pour expliquer les récidives. Mais, tandis que, dans le cancer, la tumeur primitive possède, en vertu de sa nature particulière, la propriété d'infecter l'é-

''''''.T^J-l^. ^«"^^ ^'"^e structure et de pro-

priétés différentes, n'exerce aucune action générale sur l'organisme Jintre ces deux exemples extrêmes de deux tumeurs diathésioues" dont 1 une produit toujours l'infection, tandis que l'autre ne la produit jamais, il y a toute une série de tumeurs qui ont plus ou moins

iNI-ECTION GÉNÉRALE ET GÉNÉRALISATION.

de tendance à infecter l'économie, les unes ne l'infectant presque jamais, comme les chondrômes, les fibrômes, les épithéliômes, les autres l'infectant plus souvent, mais non constamment, comme les fîbroïdes. Il n'y a donc pas de liaison nécessaire entre la diathèse et l'infection; l'étude particulière du cancer a pu faire croire que celle-ci suivait toujours celle-là; mais l'étude des autres espèces de tumeurs montre, au contraire, que la diathèse existe souvent sans aucune infection consécutive.

Le seul argument vraiment sérieux qu'on ait invoqué pour prouver que la diathèse et l'infection ne sont que deux degrés d'une même maladie, est tiré de ce fait, que toytes les deux, en se localisant, produisent des tumeurs de même nature. Ainsi la diathèse donne lieu à la formation de la tumeur primitive; l'infection fait naître, dans divers organes, des tumeurs secondaires multiples, et il y a toujours identité de nature entre ces deux ordres de productions accidentelles. Cela est parfaitement vrai. Mais nous avons montré par divers exemples, au commencement de ce paragraphe, que l'infection produite par un accident local, et non diathésique, tend à faire naître dans l'économie des localisations multiples secondaires, de même nature que l'accident local primitif. Pourquoi dès lors refuserait-on d'admettre qu'un accident local et diathésique puisse être suivi également d'une généralisation? G' esl d'ailleurs une erreur de croire qu'il y ait une identité parfaite entre les tumeurs qui naissent sous l'influence de la diathèse, et celles qui se développent sous l'influence de l'infection. Ces deux ordres de productions sont bien de même nature analomique; mais elles diffèrent notablement à plusieurs égards.

Les cancers primitifs, que nous attribuons à la diathèse, sont presque toujours uniques. Les cancers secondaires, ou par infection, sont presque toujours multiples. Après le développement de la première tumeur, il s'écoule un temps assez considérable, pendant lequel il ne s'en forme aucune autre (si ce n'est dans les ganglions, dont l'engorgement est le résultat d'une influence locale ). Puis, au bout de six mois, d'un an, de plusieurs années, lorsque paraissent les signes de l'infection, un grand nombre de tumeurs naissent à peu près simultanément dans divers organes; et à l'autopsie on s'assure, en comparant les volumes de ces tumeurs secondaires, qu'elles sont à peu près contemporaines. Si toutes les tumeurs, primitives ou secondaires, dépendaient d'une seule et même cause, devenue graduellement de plus en plus intense, ce n'est pas ainsi que les choses se passeraient. Il s'en formerait d'abord une, puis une se-

DIFFÉRENCES DE l'iNFECTION ET DE LA DIATIIÈSE. 339

conde, puis une troisième, et ainsi de suile, à mesure que la maladie s'aggraverait. Il n'y aurait pas ce long entr'acle qui sépare la localisation primitive unique des localisations secondaires multiples; entr'acte à la fin duquel l'état général de l'économie subit une subversion profonde. A la diathèse, qui tend à se localiser sur un seul point, a succédé une maladie générale qui tend à se localiser simultanément sur un grand nombre de points. C'est cette maladie générale que nous appelons l'infection, et dont les localisations multiples constituent la généralisation de la tumeur primitive.

Le cancer primitif, avons-nous dit, est presque toujours unique. Les cas oh il est multiple sont vraiment très-exceptionnels. J'en ai pourtant cité quatre exemples dans mon Mémoire sur Vanatomie pathologique du cancer (1). Depuis lors, j'en ai lu ou observé quelques autres. Dans tous ces cas, les foyers cancéreux primitifs multiples étaient situés dans le même organe, ou dans des organes trèsvoisins et très-semblables. Mais ce qu'il y a de remarquable, et ce qui prouve bien qu'il y a entre la diathèse et l'infection autre chose qu'une différence d'intensité, c'est que les cancers primitifs multiples, quelque nombreux qu'ils soient, ne sont précédés ni accompagnés d'aucun symptôme général appréciable; l'état du malade est exactement le môme que s'il n'avait qu'un seul cancer primitif; de telle sorte que la diathèse cancéreuse la plus prononcée, celle qui, possédant une intensité exceptionnelle, se localise à la fois dans plusieurs foyers distincts, est aussi latente, aussi inappréciable par elle-même que celle qui ne se localise que sur un seul point. Ce n'est donc pas parce que la diathèse est devenue plus intense que des cancers secondaires multiples se forment dans la dernière période de la maladie, mais parce que la maladie est entrée dans une nouvelle phase, et que l'infection est venue se joindre à la diathèse.

Il est bon d'ajouter, d'ailleurs, que la généralisation, c'est-à-dire la formation de cancers secondaires multiples, ne fait pas essentiellement partie de l'infection cancéreuse. Celle-ci peut exister plusieurs mois, avec des symptômes parfaitement évidents, avant de donner lieu au développement des cancers secondaires ; très-souvent même, à l'autopsie des individus morts avec les signes les plus caractéristiques de la cachexie, on ne trouve d'autre tumeur que la tumeur primitive. La généralisation se rencontre tout au plus dans les trois quarts des cas d'infection cancéreuse (2), et les

(1) Mémoires de l'Acad. de médecine, T. XVI, p. 649-651.

1,2; I.a généralisation, d'après mes relevés, existerait environ chez la moitié des

malades qui en sont exempts, ne sont pas, comme on le suppose peut-être, ceux qui sont en proie à l'infeclion la moins grave et la moins intense. Si je m'en rapporte à mes observations, je dirai que c'est précisément le contraire qui a lieu le plus souvent. Plus l'infection marche rapidement, moins on a de chances de trouver à l'autopsie les tumeurs secondaires multiples. C'est parce qu'alors les malades meurent trop vite, parce que l'infection les tue avant que les tumeurs secondaires aient en le temps de se former. Quoi qu'il en soit, il est nécessaire que l'infection ait duré un certain temps, pour que la généralisation puisse se produire. Si la multiplicité des tumeurs secondaires était due simplement k l'aggravalion de la dialhèse, on ne comprendrait pas qu'elle fît si souvent défaut chez des individus morts dans la période ultime de la maladie, dans cette période qui porte le nom de cachexie, tandis que d'autres individus dont la santé générale paraît encore tout à fait inaltérée, peuvent être atteints de tumeurs primitives multiples.

Plusieurs espèces de tumeurs, telles que les lipômes, lesfibrômes, les chondrômes, sont beaucoup plus souvent multiples que les cancers primitifs. Ces tumeurs peuvent être uniques et constituer des accidents entièrement locaux. Mais lorsqu'elles se développent en grand nombre chez le même individu, elles dépendent évidemment d'une cause diathésique. Or, les fibrômes et les chondrômes ne produisent presque jamais l'infection ; les lipômes la produisent plus rarement encore, tandis que le cancer, qui est presque toujours unique dans l'origine, est toujours suivi d'infection lorsque aucun accident opératoire ou autre ne fait périr les malades avant le terme naturel de la maladie cancéreuse. On voit qu'il n'y a aucun rapport entre la tendance à la multiplicité des tumeurs primitives, et la gravité de ces tumeurs, considérées sous le rapport de la tendance à l'infection ultérieure et à la généralisation. Ce rapport devrait exister si la généralisation, c'est-à-dire la formation des tumeurs secondaires multiples, dépendait de la môme cause que la formation des tumeurs primitives multiples.

On pourrait objecter contre ce raisonnement que les diathèses

individus morts de cancer. M. Lebert, dont les relevés portent sur une série plus ^tPndi.e évalue à J,6 p. 100 la proportion des cas de généralisation. Mais, un certain nombre de cancéreux succombant aux accidents locaux de leurs tumeurs, avant d avoir présenté les signes spéciaux de l'infection, le rapport du nombre des cas de généralisation au nombre des cas d'infection caractérisée, est sans doute upér eur à 5G p. .00. En l'évaluant approxnnativerncnt à 75 p. 100, j.- ne me base luraTcun relevé, c'est un maximum que j'expri.ne, et un maxmn.m probablement bien supérieur à la réalité.

DIFFÉREÎ^CES DE LINFECTION ET DE LA DIATIIÈSE. 3U

lipômateuse, fibromateuse et chondrômateuse sont moins graves que la diathèse cancéreuse, que d'ailleurs elles n'affectent pas la môme marche, qu'elles n'ont qu'une durée passagère, et qu'au lieu de s'aggraver toujours de plus en plus, elles disparaissent spontanément après avoir fait naître un certain nombre de tumeurs plus ou moins contemporaines; il est certain en effet que les fibrômes et les chondrômes, même primitivement multiples, récidivent rarement, et que les lipômes multiples ne récidivent jamais à la manière du cancer. Or, c'est la récidive qui témoigne seule de la persistance de la diathèse qui a fait naître la première ou les premières tumeurs. Mais il y a plusieurs espèces de tumeurs très-sujettes à la récidive, et qui pourtant ne déterminent jamais ou presque jamais l'infection. Je citerai d'abord l'épilhéliôme, qui est une des tumeurs les plus récidivantes, et qui n'est que très-rarement suivi d'infection. Je rappellerai surtout l'exemple de la kéloïde, qui peut se reproduire sur place un grand nombre de fois après les extirpations les plus complètes et qui n'est jamais suivie ni d'infection, ni de généralisation. Il y a donc des diathèses très-tenaces, et en tout comparables àla diathèse cancéreuse, qui persistent indéfiniment dans l'économie, sans aboutir à l'infection. Ces deux éléments, la diathèse et l'infection, ne dépendent donc pas directement l'un de l'autre.

Mais ce qui prouve le mieux la différence des causes qui produisent les tumeurs primitives et les tumeurs secondaires, c'est la différence des sièges qu'affectent ces deux espèces de tumeurs.

Tous les tissus qui sont sujets au cancer primitif peuvent probablement être atteints de cancers par infection. Mais on se tromperait étrangement si l'on croyait que la fréquence relative dans les divers organes fût la môme dans les deux cas. Il n'y a sous ce rapport aucune analogie entre les deux catégories de cancers ; il y a même jusqu'à un certain point opposition entre elles. Quelques exemples vont le prouver.

L'estomac, l'utérus et la mamelle sont, de tous les organes, ceux qui sont les plus exposés au cancer primitif. On ne possède pas de statistique rigoureuse : celles qui sont relevées sur les registres mortuaires, comme celle de Tanchou, laissent planer du doute sur l'exactitude de beaucoup de diagnostics ; celles qui sont faites d'après les notes recueillies par les médecins, exagèrent naturellement la fréquence des cancers internes ; les relevés des chirurgiens exagèrent au contraire la fréquence des cancers externes. Il en résulte qu'il n'y a pas de parallélisme exact entre les diverses statistiques. Mais dans toutes, on trouve en première ligne, et bien avant les autres, les

cancers des Irois organes que nous venons d'indiquer. A eux trois, ils fournissent 71 pouriOO des cancers primitifs suivant Marc d'Espine, et 77 pour 100 suivant Tanchou. Or, je n'hésite pas à dire que sur cent cas d'infection cancéreuso, avec généralisation, il n'y en a pas môme un où les tumeurs secondaires se soient formées dans l'un de ces trois organes. « Quand le cancer de l'estomac coexiste avec le cancer de quelque autre organe, dit M. Walshe, il est pr^esque invariablement fmmitif {\). » En 1851, M. Lebert ne connaissait pas un seul cas de cancer secondaire de l'estomac (2). Depuis lors, j'en ai communiqué un exemple à la Société anatomique, et ce fait est jusqu'ici, à ma connaissacce, le seul qui ait été mentionné (3). Les cancers secondaires de l'utérus sont un peu moins rares que ceux de l'estomac, quoiqu'ils soient encore extrêmement rares; mais il y a ceci de remarquable, que le cancer primitif de cet organe débute presque toujours sur le co/, tandis que les cancers secondaires, lorsqu'ils se forment, occupent seulement le corps, et sont presque toujours placés sous le péritoine. La proportion des cancers secondaires du sein serait un peu plus forte, au dire de quelques auteurs ; mais on a commis ici une confusion qu'il importe de signaler. Ainsi il n'est pas très-rare de trouver un cancer dans chaque mamelle ; j'en ai vu quelques exemples; M. Lebert en a relevé dix observations, et on en trouve d'autres dans les auteurs ; mais dans les cas que j'ai observés, la seconde mamelle s'était engorgée avant qu'il existât des symptômes généraux appréciables, et je suis convaincu que la plupart des cas de ce genre rentrent dans la catégorie des cancers primitifs multiples ; j'ai déjà dit que la diathèse tend quelquefois à se localiser sur plusieurs points, soit dans le môme organe, soit dans deux organes semblables et voisins : je pense donc que lorsque les deux seins s'engorgent à peu près simultanément, ou à quelques mois d'intervalle, le second cancer dépend de la diathèse, comme le premier, et qu'il ne dépend pas de l'infection. S'il en était autrement, on devrait trouver des dépôts cancéreux secondaires dans la mamelle lorsque le cancer primitif occupe l'utérus, l'estomac, les os, ou tout autre organe. C'est ce qui n'a point lieu, ou du moins c'est ce qui n'a lieu que dans des cas extrêmement rares. Pour ma part, je n'en ai pas vu un seul exemple. J'ai ouvert des femmes qui présentaient des milliers de cancers secondaires dans le foie, les poumons, le

(1) WîilshP, On Nature and Treatment of Cancer. Lnndon. 184G, in-8, p. 279.

(2) LebiTi, Traité di's maladies canrdrenscs. Paris, i8oJ, in-S. p. 4!)ft.

(3) BuUctiiis de la S'icidlé anatomique. 1.'î52, p 635.

DIFFÉRENCES DE l'iNFECTION ET DE LA DIATIIÈSE. 343

tissu conjonctif sous-cutané, les ganglions lymphatiques, les os, les muscles, la peau, etc. ; et il n'y en avait pourtant ni dans les mamelles, ni dans l'utérus, ni dans l'estomac. En disant qu'on ne trouve pas une fois sur cent de dépôts secondaires dans l'un ou i'aatre de ces trois organes, je ne crains pas d'être démenti.

D'un autre côté, les cancers primitifs sont rares, ou même trèsrares, dans certains organes qui sont très-exposés à devenir le siège de cancers secondaires. Je citerai en particulier le poumon, qui est, après le foie et le système osseux, le siège le plus fréquent des dépôts secondaires. J'ai vu plus de trente fois des cancers secondaires multiples dans les poumons; je n'ai vu que deux fois des cancers primitifs dans ces organes. Il n'y a pas un seul cas de cancer primitif des poumons sur les 452 cas de cancers observés par M. Marc d'Espine, de Genève; il n'y en a que 7 sur les 8289 cas de cancers relevés par M. Tanchou. Il y a 6 cas de cancers des voies respiratoires dans la statistique des 447 observations de M. Lebert, mais l'auteur réunit sous ce titre les cancers du médiastin , ceux de la plèvre et ceux du poumon, et il a soin de dire qu'une seule fois, et, chose bien curieuse, sur un enfant de sept mois, le cancer était limité au poumon (1). On peut donc tenir pour certain que le cancer primitif du poumon est extrêmement rare, tandis que le cancer secondaire de cet organe est au contraire très-fréquent.

L'opposition est moins marquée pour le foie, mais elle existe cependant encore. Nous trouvons 578 cancers du foie, parmi les 8289 cas relevés par M. Tanchou, sur les registres mortuaires. C'est un peu moins de 7 p. 100, chiffre inférieur sans doute à la réalité, car beaucoup de cas de cancer du foie peuvent être méconnus par les médecins- qui déclarent les décès. Dans la statistique particulière de M. Marc d'Espine, nous trouvons 72 cancers de foie sur 4-52 cas, ce qui fait près de 16 p. 100, mais cette fois le chiffre est probablement trop fort, parce que la statistique émane d'un médecin qui a dû observer relativement plus de cancers internes que de cancers externes. Il me sufûra de dire à l'appui de cette assertion que, dans cette statistique, le cancer de la mamelle ne figure que pour 9,7 p. 100, tandis qu'il s'élève à 13,4 p. 100 dans la statistique de M. Lebert, et à 13,8 p. 100 dans celle de M. Tanchou. On peut donc admettre que la proportion réelle des cas de cancers primitifs du foie est comprise entre 7 et 15 p. 100 du nombre total des cas. Or, les cancers secondaires du foie sont les plus fréquenls de tous.

(I) Lftbert, Traité des maladies cancéreuses. Paris, 1851, in-8, p. 880.

344 INFECTION GÉNÉRALE ET GÉNÉnALISATION.

Je crois rester bien au-dessous de la vérité en disant que le foie est atteint dans la moitié des cas de cancer généralisé.

Il y a plusieurs autres organes, tels que le cœur et la rate, où le cancer primitif est excessivement rare, et où les cancers secondaires se montrent beaucoup plus souvent.

Ainsi, d'une part, les organes, qui sont de beaucoup le plus fréquemment atteints de cancer primitif, ne sont atteints de cancers secondaires que dans des cas infiniment rares.

D'une autre part, les organes qui sont les plus exposés aux cancers secondaires, sont relativement beaucoup moins exposés au cancer primitif, et l'opposition est remarquable surtout pour le poumon.

Comment expliquer cette double opposition si l'on admet que ce soit la môme cause qui produise à la fois ces deux catégories de tumeurs cancéreuses? Est-il vraisemblable qu'une cause qui, à son minimum d'intensité, menace tout particulièrement la mamelle, l'estomac et l'utérus, cesse presque entièrement de les menacer lorsqu'elle devient assez intense pour attaquer des organes beaucoup plus réfractaires au cancer primitif? Tout s'explique au contraire fort bien lorsqu'on admet que ces deux ordres de localisation dépendent de causes différentes.

Personne n'ignore que le foie et le poumon sont les organes où tendent tout particulièrement à se former les abcès multiples de l'infection purulente. Le parallèle que nous avons établi entre cette infection et l'infection cancéreuse est confirmé par cette circonstance. Il y a même un autre point de ressemblance : c'est que les dépôts secondaires, dans les deux cas, tendent à s'effectuer principalement vers la surface des viscères, et qu'ils sont pour la plupart situés sous la membrane séreuse. Les dépôts secondaires des autres viscères, cœur, rate, rein, ont également, dans les deux cas, une tendance manifeste à s'effectuer dans les couches les plus superficielles des organes. Les cancers primitifs, au contraire, se forment aussi bien dans l'épaisseur du parenchyme de ces mômes organes que dans leurs couches superficielles. Ce n'est donc pas seulement par leur répartition dans les divers organes que les cancers primitifs diffèrent des cancers secondaires ; ils en diffèrent encore, quoique d'une manière moins tranchée, par le siège qu'ils affectent le plus souvent dans l'étendue de chacun de ces organes.

L'opposition que nous venons de signaler entre le siège ordinaire des cancers primitifs et celui des cancers par infection, se retrouve aussi dans l'étude des tumeurs non cancéreuses. C'est môme alors qu'elle devient le plus évidente. Car le foie, qui est le siège de pré-

DIFFÉRENCES DE l'iNFECTION ET DE LA DIATHÈSE. 345

dileclion des cancers multiples par infection, est assez souvent atteint de cancer primitif; et le poumon lui-même, quoique incomparablement plus exposé aux cancers secondaires qu'au cancer primitif, est quelquefois cependant le siège de celui-ci. L'opposition de siège des deux espèces de localisation cancéreuse est donc loin d'être absolue ; elle ne frapperait pas l'esprit de celui qui ne connaîtrait qu'un petit nombre de faits; elle ne résulte que de l'étude du degré de fréquence de chaque espèce de cancer dans chaque organe.

Or, ces deux mômes organes, le foie et le poumon, sont encore les sièges de prédilection de la généralisation des autres espèces de tumeurs, mais il y a ceci de remarquables que plusieurs d'entre elles n'ont été observées jusqu'ici, comme tumeurs primitives, ni dans le

I foie, ni dans le poumon. Avant que l'examen microscopique eût révélé la structure particulière des chondrômes, on parlait fréquemment des plaques cartilagineuses de la plèvre et du poumon. J'en ai -vu dans le temps bon nombre d'exemples à la Société anatomi-

I que, 01^ j'en ai présenté moi-même quelques-uns. Mais, depuis qu'on a fait intervenir le microscope, on a reconnu que ces prétendus cartilages accidentels de la plèvre et du poumon sont des productions fibreuses, dues selon toutes probabilités à d'anciennes pleurésies, de même que les prétendus cartilages accidentels de la rate sont d'anciennes fausses membranes devenues fibreuses, et condensées en masses dures, blanches, et plus ou moins mamelonnées. L'existence du chondrôme primitif du poumon est donc encore douteuse, quoique cet organe renferme dans sa structure les cerceaux cartilagineux des divisions bronchiques ; et c'est pourtant dans le poumon qu'on a exclusivement trouvé jusqu'ici les chondrômes par infection. Les myéloïdes secondaires du malade de M. Wilks, occupaient le poumon, et, quoique les tumeurs myéloïdes soient loin d'être rares, on ne les a jamais vues naître primitivement dans les poumons. J'en puis dire autant des épithéliômes, des tumeurs ostéoïdes , et probablement aussi des fibroïdes, car, si je connais un exemple de fibroïde primitif du médiastin propagé au poumon, je ne connais pas d'exemple de fibroïde primitif du tissu pulmonaire. 11 est digne de remarque que l'épithéliôme, afl"ection extrêmement commune, débute presque toujours, sinon toujours, sur les membranes tégumenlaires ; et que dans les cas d'épithéliôme généralisé qui ont été cités jusqu'ici, les tumeurs secondaires existaient constamment et exclusivement dans des organes profonds. L'opposition de siège des tumeurs primitives et des tumeurs par infection est donc bien plus frappante ici que dans le cancer, j

àlb INFECTION GÉNÉRALE ET GÉNÉRALISATION.

Puisque nous venons de parler du siège le plus ordinaire des tumeurs généralisées, nous appellerons l'altenlion sur une particularité iuiporlante. On a vu, dans un précédent paragraphe, que toutes les espèces de tumeurs n'infectent pas l'économie de la même manière. Cette proposition, établie par la nature spécifique des tumeurs secondaires, toujours semblables à la tumeur primitive, est confirmée par l'étude clinique des symptômes généraux de l'infection. Or, l'étude du siège des productions secondaires dépose dans le même sens. Le foie, qui est le siège le plus fréquent des cancers généralisés, puisqu'il est atteint dans plus de la moitié des cas de généralisation, échappe presque toujours à la généralisation des aulres tumeurs. Le poumon, au contraire, où les cancers secondaires sont assez communs, sans aucun doute, mais beaucoup moins communs que dans le foie, a été jusqu'ici le siège exclusif de la généralisation des chondrômes, des fibromes, des myèloïdes, et le siège presque exclusif de la généralisation des épithèliômes et des fîbroïdes. On ne peut attribuer ces affinités électives qu'à des tendances liées à la nature particulière de chaque espèce d'infection. Dans les deux cas de pseudadénômes généralisés qui ont été publiés par M. Robin, les tumeurs primitives étaient nées dans des organes externes, et les tumeurs secondaires s'étaient formées dans le tissu conjonctif périvertébral; jusqu'ici, les pseudadénômes ne se sont généralisés dans aucune autre partie du corps. Je me garderai bien de nier qu'ils puissent, comme les autres tumeurs, se généraliser dans les viscères; mais il est permis, jusqu'à nouvel ordre, de penser que le siège tout spécial des pseudadénômes secondaires, dans les deux seules observations que l'on connaisse, ne dépendait pas seulement du hasard. Enfin, quoiqu'on ne puisse rien conclure d'un fait encore unique, il est bon de constater que, chez mon malade atteint de lipôme généralisé, les productions graisseuses secondaires occupaient les parois de l'œsophage, le pylore et les valvules du cœur, 011 aucune autre espèce de tumeur ne s'est généralisée jusqu'ici; tandis que le poumon et le foie avaient entièrement échappe à l'influence de la généralisation. Ces exemples complètent la démonstration d'une proposition que nous avons déjà établie sur d'autres preuves, savoir que chaque espèce de tumeur se généralise à sa tnanière.

Mais laissons là cette digression, et concluons des faits que nous venons de signaler que, non-seulement pour le cancer, mais encore pour les autres espèces de tumeurs susceptibles de se généraliser, les tumeurs primitives et les tumeurs secondaires ne dépendent pas de

CAUSE DE l'infection. THÉORIE DE l'iCHOR. 347

la même cause. La diversité des causes est révélée par la diversité de leurs effets : la cause de la tumeur primitive est tantôt une diathôse générale, héréditaire ou acquise, tantôt un simple trouble de la nutrition locale ; la cause des tumeurs secondaires est une maladie générale, une infection, dont la tumeur primitive est le point de départ.

Nous devons chercher maintenant comment la tumeur primitive peut donner lieu à cet empoisonnement général que nous désignons sous le nom d'infection. Soit qu'on compare cette sorte d'infection aux autres, soit qu'on la considère en elle-même, on est conduit à admettre qu'une substance morbide est versée dans le torrent circulatoire par les vaisseaux sanguins ou lymphatiques de la tumeur. Quelques auteurs ont supposé, il est vrai, que l'infection se faisait par la voie du système nerveux; mais c'est une pure fantaisie, qu'on nous permettra d'écarter sans discussion.

H y aura donc lieu de se demander seulement si l'infection se fait par la voie des vaisseaux sanguins, ou par la voie des lymphatiques, ou par ces deux voies en même temps. La théorie indique en effet que ces deux ordres de vaisseaux, doués l'un et l'autre, quoique à des degrés inégaux, de la faculté d'absorption, peuvent verser dans le sang des matériaux puisés au sein d'une tumeur ou à sa surface, et des faits bien établis prouvent qu'ils peuvent, les uns et les autres, charrier des éléments organisés provenant de cette tumeur. Nous en avons acquis la certitude lorsque nous avons étudié la propagation des productions accidentelles aux parois des veines, et l'engorgement spécifique des ganglions lymphatiques.

Mais d'abord, quelle est cette substance délétère qui se môle au sang et infecte l'économie? Trois opinions ici sont en présence. L'une d'elles ne nous arrêtera pas longtemps. Plusieurs auteurs du dernier siècle avaient supposé que la substance infectante était Vichor, c'est-à-dire le pus qui s'écoule des tumeurs ulcérées; mais l'ichor n'existe qu'après l'ulcération, et l'infection se produit souvent sans qu'il y ait ulcération : les tumeurs primitives des os et des viscères en offrent de fréquents exemples, et les tumeurs de la mamelle elles-mêmes, malgré leur situation superficielle, peuvent quelquefois se comporter de la môme manière. Nous pouvons donc écarter la théorie de l'ichor. La substance infectante, étant indépendante de l'ulcération, doit être cherchée dans les tumeurs non ulcérées. Or, il y a deux choses dans ces tumeurs : un blastèmc et des éléments organisés. De là, deux opinions qui se partagent aujourd'hui les suffrages des savants. Pour les uns, la substance infectante

est le blastème tel qu'il est exhalé par les vaisseaux, c'est-à-dire soluble, et par conséquent absorbable; pour les autres, ce sont les éléments organisés et solides de la tumeur qui pénètrent dans l'appareil circulatoire. Dans le premier cas, l'absorption suffit pour produire l'infection; dans le second cas, l'absorption est insuffisante, car la pénétration de matériaux solides dans les cavités vasculaires suppose nécessairement une altération préalable de leurs parois.

Ainsi : absorption pure et simple du blastème, ou introduction en nature des éléments de la tumeur dans la cavité des vaisseaux, telles sont les deux doctrines que nous avons à examiner.

Nous commencerons par la seconde : elle plaît à l'esprit par sa hardiesse; elle repose sur quelques faits très-saisissants et sur des analogies remarquables; enfin elle rend compte, mieux que l'autre doctrine, de la marche de l'infection cancéreuse, et je dois avouer que je lui ai donné la préférence à l'époque où je m'occupais exclusivement de cette dernière. Mais, depuis que j'ai étudié les infections produites par les autres espèces de tumeurs, j'ai dû renoncer à cette doctrine, que je ne puis pourtant me dispenser d'exposer

Je rapporterai d'abord la célèbre expérience faite par M. Langenbeck. Le 8 juin 1839, cet auteur retira par le grattage environ 15 grammes de suc cancéreux d'une tumeur encéphaloïde, provenant de l'humérus d'un jeune homme qui avait subi, deux heures et demie auparavant, la désarticulation du bras. Ce suc, de consistance crémeuse, fut débarrassé des petits grumeaux qu'il renfermait, et mêlé à 2o0 grammes de sang déflbriné, qu'on venait de retirer de l'artère fémorale d'un chien de forte taille; le mélange, bien battu, fut injecté aussitôt dans la veine fémorale du môme chien. Cette opération provoqua une dyspnée intense, qui se dissipa au bout de quelques heures; le second jour, fièvre sans dyspnée; le huitième jour, l'animal paraissait parfaitement rétabli. Quelque temps après, quoique ayant un très-grand appétit, il commença à maigrir; le 10 août 1839, soixante- trois jours après l'injection, on le sacrifia. A l'autopsie, les poumons parurent d'abord sains; mais, en regardant de plus près, on trouva de chaque côté, sur la face antérieure du lobe supérieur de chaque poumon, deux ou trois petites tumeurs aplaties, arrondies, blanches, grosses comme des lentilles; une autre tumeur, grosse comme un haricot, dure, circonscrite, existait sous le lobe moyen du poumon droit. Cette dernière tumeur présentait à la coupe un aspect bleuâtre, piqueté de points rouges. Au microscope, on trouva dans ces tumeurs pulmonaires une trame fibrillaire