THÉORIE DE L ULCÉRATION INTRAVEINEUSE

pratiquer successivement, à vingt-qualre heures d'intervalle, plusieurs petites injections (1). C'est ce procédé qu'il faudrait suivre dans les expériences sur l'infection cancéreuse. Aucun expérimentateur n'y a eu recours jusqu'ici; on ne peut donc pas savoir si l'injection des cellules de cancer dans les veines des animaux déterminerait cons^flmw?en^ l'infection cancéreuse; mais les faits de M. Langenbeck, de MM. Lebert et Follin prouvent du moins que cette infection est au nombre des effets que peut produire l'introduction des éléments cancéreux dans le sang.

Il s'agit maintenant de savoir si les résultats qu'on obtient chez les animaux dans les conditions artificielles de l'injection peuvent se produire naturellement chez les individus atteints de cancer. Or, il n'est pas douteux que la matière cancéreuse en nature s'introduit quelquefois spontanément dans les veines de la tumeur, et de là, dans le torrent circulatoire. En décrivant la propagation du cancer aux parois des veines, j'ai montré que lorsque la tumeur est molle et la veine volumineuse, la paroi veineuse peut être détruite sans que le cours du sang soit interrompu dans le vaisseau. La substance de la tumeur se trouve alors en contact direct avec le sang et devient le siège d'une ulcération intravasculaire, tout à fait semblable à celle qui s'effectue sur le s membranes tégumentaires, avec cette différence toutefois que les éléments microscopiques qui se détachent incessamment de la surface ulcérée, au lieu de s'écouler à l'extérieur, tombent dans la cavité du vaisseau et sont entraînés par le courant sanguin. Quelquefois même l'ulcère intravasculaire devient le siège d'une végétation qui se prolonge sous forme de champignon dans la cavité du vaisseau, et qui, fracturée à sa base par le choc de l'onde sanguine, peut être emportée vers le cœur et jusque dans les ramifications de l'artère pulmonaire. C'est à ce mécanisme qu'on doit attribuer la formation des prétendus cancers du sang; j'ai donné plus haut les preuves de cette interprétation; je n'y reviendrai pas ici (voy. p. 312 et suiv.). Ainsi, la propagation du cancer aux parois des veines, donne certainement lieu, au moins dans quelques cas, à l'introduction de la matière cancéreuse dans le sang. La chose est tout à fait certaine lorsqu'on retrouve dans le système des vaisseaux à sang noir, entre la tumeur et les capillaires pulmonaires, une ou plusieurs masses cancéreuses flottantes. Mais il n'est pas douteux que la pénétration des élémenlshétéromorphes dans le torrent circulatoire est

(I) Castelnau et Ducrest, Mémoire sur les abcès multiples, comoxmé par TAcacadéiiiie de médecine, dans Mém. de l'Académie de médecine, t. XIF, p. 1 à 151, Paris, 1816, in -4.

beaucoup plus fréquente que ne paraîtrait l'indiquer la rareté des prétendus cancers du sang. Pour qu'on puisse, à l'autopsie, constater directement le fait, il faut que les fragments de cancer entraînés par l'onde sanguine aient un volume et une consistance assez notables; plus petits, ils échapperaient à la vue; plus mous, ils se l:iisseraient dissocier par l'agitation du sang, et réduire en éléments impalpables. Enfin, si l'on compare, par la pensée, l'ulcération intraveineuse à l'ulcération qui se fait vers la peau ou vers les muqueuses, on est conduit à admettre que la formation des champignons intraveineux doit être beaucoup plus rare que l'ulcération elle-même. Pour une ulcération encéphaloïde cutanée recouverte de végétations en champignon on en trouve au moins dix qui en sont tout à fait exemptes. Or, on n'a pas oublié que la production des champignons cancéreux est le résultat d'une sorte de hernie de la substance de la tumeur, qui s'échappe à travers l'ouverture des téguments, parce qu'elle ne rencontre dans ce sens aucune résistance.La formation de cette hernie est donc beaucoup moins facile dans l'ulcération intraveineuse que dans l'ulcération cutanée ou muqueuse, puisque dans ce dernier cas la surface ulcérée est libre, tandis que dans le premier cas elle est soumise à la pression du sang veineux. Il est bien certain par conséquent que l'ulcération intraveineuse du cancer est beaucoup plus fréquente que ne l'est la formation des champignons intraveineux d'où proviennent les prétendus cancers du sang. Il est tout aussi certain que cette ulcération est beaucoup plus fréquente que ne l'indiquent les recherches cadavériques. Elle ne peut se constater qu'à un certain moment. Il faut pour cela que les malades meurent dans le court intervalle de temps qui s'écoule entre la perforation de la paroi de la veine et la destruction complète de cette veine ; et cet intervalle est très-court, à moins que la veine ne soit très-volumineuse. Il est donc dans la nature des ulcérations intraveineuses d'échapper presque toujours à l'examen anatomique, et tout permet de croire que ces ulcérations, au lieu d'être assez rares, comme l'observation pure semble l'indiquer, sont, au contraire, assez communes. Mais la question de fréquence n'est qu'accessoire ici ; nous y reviendrons tout à l'heure. L'ulcération intraveineuse simple, sanschampignons, est bien réelle; je l'ai vue plusieurs fois, j'en ai décrit les phases, et j'ai démontré que la formation des champignons est toujours précédée de cet état, oii la substance cancéreuse, simplement ulcérée dans la veine, baigne directement dans le sang.

Quelle peut être la conséquence de cette ulcération? On n'a pas oublié que les ulcères cancéreux externes sont le siège d'un écou-

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lement continuel de noyaux et de cellules, qui se détachent de la tumeur et qu'on retrouve au microscope dans l'ichor. Il est donc infiniment probable que l'ulcération intraveineuse est le siège d'un écoulement analogue, et que, depuis le jour où elle est établie jusqu'au jour où la veine est oblitérée, des noyaux et des cellules de cancer deviennent libres dans la cavité du vaisseau, se mêlent au sang , et sont emportés dans la circulation générale. On objecte peut-être que s'il en était ainsi le microscope devrait retrouver dans le sang des cancéreux ces globules disséminés parmi les globules sanguins, et que cet examen jusqu'ici n'a donné que des résultats négatifs. Mais d'abord cette assertion n'est pas tout à fait exacte. En 1843, à une époque où les globules cancéreux étaient encore inconnus en France, MM. Andral et Gavarret furent surpris de trouver au microscope, dans le sang du ventricule droit du cœur, chez un individu mort d'un énorme cancer du médiastin antérieur, a des la- « melles elliptiques, granulées à leur surface, d'un volume beau- « coup plus considérable que les globules de pus, et d'une forme « beaucoup plus régulière que celle des simples plaques albumi- <( neuses. Ces lamelles n'existaient pas seulement dans le ventricule (( droit, nous les retrouvâmes en grand nombre en déposant sur le « porte-objet du microscope un peu de liquide ichoreux recueilli au « sein de la masse cancéreuse du médiastin. Ces lamelles seraient- (( elles donc la forme sous laquelle se révélerait à nous la matière a cancéreuse ramollie ? Tout ce que nous pouvons dire, c'est que « dans d'autres masses cancéreuses nous avons retrouvé les mêmes « lamelles. C'est un sujet de recherches à poursuivre (1). » Je dois ajouter que ces observateurs, à côté des grandes cellules cancéreuses indiquées dans le passage précédent, avaient trouvé, dans le ventricule droit, un grand nombre de globules plus petits qu'ils prirent pour des globules de pus, et qui, selon toutes probabilités, n'étaient autre chose que des noyaux de cancer. On pourra, si l'on veut, élever des doutes sur cette interprétation ; mais ce qui n'est pas'douteux, c'est que les éléments désignés par M. Andral sous le nom de lamelles, et retrouvés par lui dans la tumeur cancéreuse du médiastm, et, plus tard, dans d'autres cancers, étaient très-certainement des cellules cancéreuses.

11 n'est donc pas exact de dire qu'on n'ait jamais trouvé de cellules cancéreuses libres dans le sang des individus parvenus à une période avancée du cancer. Il est bien vrai que la recherche de ces

(I) ^riir^], Hématologie pathologique. Paris, 1843, in-8, p. 170.

éléments a été faite vainement dans l)eaucoup de cas, mais on n'en saurait rien conclure. Tous les expérimentateurs savent bien que les éléments organisés introduits par injection dans les veines des animaux, sont très-promptement détruits. Le pus injecté dans les veines des chiens ne se retrouve au microscope que pendant quelques heures ; dès le second jour il n'en existe plus de traces. Les éléments cancéreux n'opposent pas plus de résistance que les globules de pus à cette désorganisation, et lorsqu'on n'en aperçoit pas dans le sang d'un individu qui a succombé à la cachexie cancéreuse, on n'en peut conclure qu'une seule chose, c'est qu'il n'y a pas eu pénétration abondante de ces éléments dans le sang, pendant les dernières heures de la vie.

Il résulte de tous ces faits que l'introduction naturelle des éléments cancéreux dans le sang, soit en masses plus ou moins volumineuses, soit à l'état de globules isolés, est un fait possible et réel. On peut discuter sur le degré de fréquence de ce phénomène, mais on ne peut nier qu'il n'ait lieu au moins quelquefois. Si maintenant on tient compte des expériences de MM. Langenbeck, Follin et Lebert, si l'on rapproche ces résultats expérimentaux de ceux qui servent de base à la doctrine de l'infection purulente, on est autorisé à considérer la pénétration directe des éléments cancéreux dans le sang, comme une cause capable de produire l'infection cancéreuse.

Cette cause est-elle unique, est-elle ordinaire, ou est-elle exceptionnelle ? On devrait la regarder comme très-exceptionnelle si l'on ne tenait compte que des cas très-rares où il a été possible de prendre la nature sur le fait. Mais j'ai déjà montré combien il y a de chances pour que l'examen anatomique soit négatif môme lorsque le fait qu'on cherche à constater est bien réel. Quand môme la pénétration du cancer dans les veines serait un phénomène absolument constant, on ne pourrait en saisir les traces que par exception. Il faudrait pour cela que le malade mourût précisément au moment où l'introduction du cancer dans le sang est en train de s'effectuer. On peut donc tenir pour certain que l'introduction de la matière cancéreuse dans le sang veineux est beaucoup moins rare que ne l'est la possibilité de constater ce fait.

De là à supposer que l'infection cancéreuse soit toujours l'effet de l'action directe des éléments cancéreux sur le sang, il n'y a qu'un pas. Cette hypothèse est séduisante , puisqu'elle permettrait de pousser jusqu'au bout le parallèle entre l'infection cancéreuse et l'infection purulente. Les matières qui résulteraient de l'inévitable dé-

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composition des éléments cancéreux disséminés dans le sang, seraient la cause de l'infection cancéreuse, comme les matières qui résultent de l'inévitable décomposition des globules de pus mis en circulation, sont la cause de l'infection purulente.

Si les cancers et les autres tumeurs à éléments globulaires étaient les seules tumeurs capables de produire une infection générale spécifique, l'hypothèse que je viens d'exposer serait sans doute plus satisfaisante que celle qui attribue l'infection à l'absorption pure et simple du blastème de la production accidentelle. L'absorption est un phénomène aveugle, inévitable, incessant, et, si l'on attribue l'infection à cette cause, on est fort embarrassé pour expliquer comment certains cancers produisent l'infection au bout de quelques mois, tandis que d'autres la produisent seulement au bout de plusieurs années, quelquefois môme au bout de dix ans et plus, comme il en existe quelques exemples. Il y a un autre fait dont l'explication n'est pas moins difficile. C'est que l'infection ne survient que lorsque le cancer primitif est en voie de propagation. Ainsi, l'encéphaloïde est de toutes les tumeurs celle qui a le plus de tendance à produire l'infection. Tout le monde sait cependant que l'encéphaloïde circonscrit, ou' comme on dit, l'encéphaloïde enkysté, peut durer longtemps etacquérirun très-grand volume, sans infecter l'économie; l'infection ne se manifeste que lorsque la tumeur vient à détruire la membrane qm l'enveloppe, et à faire invasion dans les tissus environnants Or l'encéphaloïde enkysté possède une vascularité égale à celle de l'encéphaloïde diflus. La membrane qui l'entoure protège les parties adjacentes contre la propagation, mais ne saurait protéger l'économie contre les résultats de l'absorption. La bénignité relative des cancers circonscrits ne peut donc se comprendre dans la théorie de absorption. Ces difficultés disparaîtraient si l'on admettait l'autre théorie. La production de l'infection cancéreuse étant subordonnée au fait de la destruction des troncs veineux et de l'ulcération mtraveineuse, on. comprendrait très-bien que l'infection survînt seulement lorsque la tumeur en se propageant rencontrerait et détruiraa des veines d'un certain volume; car les vaisseaux propres du cancer sont tous des capillaires; les grosses veines qu'on y rencontre quelquefois proviennent des parties envahies par la propagation de a production accidentelle. L'époque si variable où se manifeste 1 infection cancéreuse, se comprendrait tout aussi bien, puisqu'elle dép ndrait de la rencontre des troncs veineux, et du mode de de U'uclion de ces vaisseaux. Une veine attaquée par le cancer est tôt ou tard détruite ; mais elle peut être comprimée et effacée par la in-

meur avant d'ôtre envahie, ou bien elle peut 6lre perforée avant que le cours du sang soit interrompu. Le premier cas se présente surtout lorsque la tumeur est dure et la veine petite, le second cas lorsque la tumeur est molle et la veine plus grosse. Dans le premier cas les éléments cancéreux ne pénétrent pas dans la circulation; ils y pénètrent dans le second par suite de l'ulcération intraveineuse, et, si l'infection dépendait de cette pénétration, elle devrait, au gré des conditions anatomiques, se produire à des époques très-variables. C'est ce qui a lieu, et on remarque môme qu'elle est en général plus précoce dans les cancers mous que dans les cancers durs.

On peut objecter, il est vrai, que l'infection est un phénomène tôt ou tard inévitable dans la marche du cancer, et qu'il n'est pas rationnel d'attribuer un phénomène constant à une cause éventuelle. Pourtant cette objection n'est pas sans réplique. La propagation du cancer est plus ou moins précoce, mais elle est constante; la destruction des veines environnantes par un cancer qui se propage, n'est pas moins constante. Dans cet inévitable travail de destruction, il peut se faire que la substance cancéreuse entre ou n'entre pas en contact avec le sang; tant que la tumeur est dure dans ses couches périphériques il y a plus de probabilités pour que ce contact n'ait pas lieu; mais à mesure que des parties plus molles se forment à sa surface, les probabilités deviennent inverses. Si chaque cancer ne détruisait qu'une seule veine, il est clair que ce contact entre le sang et les éléments héléromorphes devrait manquer fréquemment. Mais la môme tumeur cancéreuse détruit successivement,, et à toutes les époques, un grand nombre de veines. Lorsqu'elle s'accroît, les parties nouvellement formées sont de plus en plus molles; lorsqu'elle oblitère certaines veines, celles qui survivent se dilatent de plus en plus. Par conséquent les deux conditions qui favorisent le contact du sang avec les éléments cancéreux, c'est-à-dire la mollesse de la tumeur et la grosseur des veines, deviennent chaque jour plus prononcées. Il est donc probable que la substance héiéromorphe doit tôt ou tard baigner directement dans le sang veineux.

Ainsi, l'opinion qui assimile l'infection cancéreuse (je ne parle pas des autres infections) à l'infection purulente, et qui les attribue toutes deux à l'introduction d'éléments morbides organisés dans le torrent circulatoire, se base sur de frappantes analogies;

Elle s'appuie sur des preuves anatomiques directes, et sur quelques expériences saisissantes;

Elle est très-compatible avec les faits qui ont été invoqués contre elle;

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Elle rend compte de la constance de l'infection cancéreuse; Elle explique enfin, et elle explique seule pourquoi cette infection a lieu à des époques si variables, suivant le siège, les connexions et la structure particulière des tumeurs cancéreuses.

Il est donc naturel que plusieurs auteurs modernes lui aient donné la préférence sur la théorie de l'absorption pure et simple. M. Walshe, cherchant la cause des cancers secondaires multiples qui se forment dans des organes privés de toute connexion anatomique avec le cancer primitif, dit : « Il est hors de doute que dans les cas de ce genre « le système veineux est l'agent qui transporte la substance morbide « loin de son siège primitif (1). » Moi-même, il y a douze ans, dans mon Mémoire sur l'anatomie pathologique du cancer, p. 720, j'ai cru pouvoir, d'après les faits acquis jusqu'alors à la science , écrire la conclusion suivante : «J'admets donc, maisavec la plus grande réserve, « que l'infection cancéreuse est due à l'introduction des éléments « anatomiques du cancer dans le torrent circulatoire. »

Mais, depuis cette époque, de nouveaux faits sont venus porler une rude atteinte à cette théorie. On sait aujourd'hui que le cancer n'est pas la seule espèce de tumeurs capable de déterminer l'infection. La découverte de l'infection produite par les tumeurs fibroplastiques n'était pas incompatible avec la théorie précédente, puisque ces tumeurs peuvent, comme le cancer, détruire les veines et devenir le siège d'ulcérations intraveineuses. La chose est plus rare sans doute que dans le cancer ; néanmoins j'ai eu l'occasion de la constater deux fois. En outre, beaucoup de tumeurs tibroplastiques renferment des éléments microscopiques globulaires (noyaux ou cellules) susceptibles, comme les éléments cancéreux, de se détacher de la surface ulcérée, et de se laisser entraîner par le courant sangum. La théorie en question pourrait donc être appliquée à l'infection fibroplastique. On pourrait encore, sans difficulté, l'appliquer à l'infection chondrômateuse, puisque la pénétration de la substance des chondrômes dans les veines a été constatée une fois par M. Paget. Si, dans ce cas, des fragments de tissu cartilagineux ont pu être détachés de la tumeur et entraînés par le sang veineux, on conçoit, à plus forte raison, que des molécules plus petites, des cellules isolées, des noyaux libres, détachés de la surface de l'ulcération intraveineuse, puissent se mêler au sang, alors même que les veines atteintes par la propagation des chondrômes seraient fort peu volummeuses. En d'autres termes, les chondrômes et les tumeurs fibro-

(I) Walshe, On Nature and Treatment of Cancer. London, 1846, in-S, p. 106.

INFECTION (TliNÉRALE ET GÉNÉRALISATION.

plastiques réunissent, comme le cancer, les deux conditions favorables à l'introduction des éléments pathologiques organisés dans le torrent circulatoire, savoir, la tendance à s'ulcérer dans l'intérieur des veines, et la structure globulaire qui permet aux éléments anatomiques, indépendants les uns des autres, de s'écouler par les surfaces ulcérées.

Mais les autres tumeurs capables de produire l'infection et la généralisation réunissent elles ces deux conditions? Gela est douteux pour les unes, improbable pour les autres.

Et d'abord, pour ce qui concerne le phénomène de l'ulcération intraveineuse, il n'a été observé jusqu'ici, ni dans les épithéliômes, ni dans les fibrômes, ni dans les myéloïdes, et si on n'est pas en droit de le déclarer impossible, on n'est pas autorisé non plus à le considérer comme réel. Assez probable peur l'épithéliôme, qui, détruisant impitoyablement tous les tissus, n'épargne certainement pas les veines, il l'est beaucoup moins pour les fibrômes et pour les myéloïdes, qui se propagent avec beaucoup moins d'activité aux tissus environnants. L'ulcération intraveineuse suppose en effet que la production accidentelle se propage très-aisément aux tissus, et qu'elle perfore les veines avant de les comprimer assez pour y intercepter le cours du sang. A priori, les fibrômes et les myéloïdes, qui ont d'ailleurs fort peu de disposition à s'ulcérer du côté des téguments, semblent donc peu aptes à s'ulcérer dans la cavité des veines. Certes, ces objections théoriques ne pourraient prévaloir contre des faits observés directement, mais, à défaut d'observation, nous ne pouvons consulter que les probabilités, et celles-ci ne sont pas favorables à l'hypothèse de l'ulcération intraveineuse des myéloïdes et des iibrômes.

Quant à la seconde condition, c'est-à-dire la structure globulaire ou l'indépendance des éléments anatomiques, elle existe dans les épithéliômes; elle est déjà douteuse pour les myéloïdes; elle fait entièrement défaut dans les fibrômes. Les cellules épithéliales des épithéliômes sont libres, et on en retrouve, en général, un certain nombre dans l'ichor qui s'écoule de ces tumeurs après l'ulcération. On peut donc admettre, sans forcer les analogies, que les ulcérations intraveineuses des épithéliômes laissent écouler dans le sang des cellules épithéliales; mais les myéloplaxcs, éléments autogènes des myéloïdes, sont cimentés entre eux par une substance amorphe trescohérente; cette substance peut se ramollir, sans doute. 11 est donc admissible que les myéloplaxcs, rendus séparables par smle de ce ramollissement, puissent se détacher de la tumeur et s'écouler par