RÉCIDIVE DES LOUPES ET DES LIPOMES

que les anévrysmes multiples se développent à la faveur d'une disposition particulière du système artériel.

Ces deux ordres de diathèses peuvent donner lieu à des récidives parrépullulation, mais, tandis que les récidives par diallièse générale peuvent se manifester partout, les autres ne se montrent que dans le système oii la tumeur primitive s'était formée. En outre, les premières appartiennent en général à des tumeurs dont la marche est plus ou moins maligne, et ont, par conséquent, une signiQcation très-fâcheuse, tandis que les autres sont orrfmaerewzer?^ sans malignité, ne devenant nuisibles que par leur siège, leur nombre et leur valume. Il importe donc de les distinguer, et, quoique cette distinction ne soit pas toujours facile dans la pratique, elle doit du moins être établie en théorie. Mais il n'en faut pas conclure avec quelques auteurs que les récidives de la seconde espèce ne soient pas des récidives. Ce sont, au contraire, des récidives dans toute la force du mot, et si on a pu le contester, c'est parce qu'on avait besoin de faire figurer le caractère de la récidive dans la définition de la malignité, et parce que dès lors il fallait bien nier la répullulation des tumeurs évidemment bénignes, comme le sont, par exemple, les loupes et les lipomes. On savait bien que l'ablation complète de ces tumeurs ne met pas à l'abri de la formation d'une nouvelle tumeur de môme nature, mais on s'efforçait de croire qu'il n'y avait aucune solidarité entre la première tumeur et la seconde, et que leur succession était le résultat d'une pure coïncidence. Il nous serait facile de démontrer que cette interprétation est tout à fait fausse. S'il s'agissait d'une coïncidence pure et simple, l'opéré n'aurait pas plus de chances d'avoir une seconde tumeur, que s'il n'avait jamais eu la première. Or, il est bien certain que la plupart des individus sont exempts de loupes pendant toute leur vie; pour un enfant qui vient au monde, et qui est appelé à vivre jusqu'à la vieillesse, la chance d'avoir une loupe dans tout le cours de sa vie est certainement inférieure à un demi. Maintenant, je ne crains pas de dire qu'un homme opéré d'une première loupe, a sept ou huit chances sur dix d'en avoir une seconde ; qu'après l'ablation de celle-ci, il a sept ou huit chances sur dix d'en avoir une troisième, et cela, dans un laps de temps de quelques années. Il n'est aucun chirurgien qui n'ait eu bien des fois l'occasion d'opérer ainsi successivement plusieurs loupes sur le même individu. De même, un individu opéré d'un lipôme, a plus de chances d'en avoir un second que s'il n'avait pas eu le premier. En d'autres termes, après l'ablation d'une loupe ou d'un lipôme, il reste dans l'économie une disposition à la formation de tumeurs de même nature. Celte

'^'^ LA RÉCIDIVE DES ÏUMEUUS

disposition csl infinimenl moindre sans doule que s'il s';iyissail d'un cancer, mais elle ne peut être mise en doute. Pourquoi donc s'est-on efforcé de nier la récidivité des lipômes? Parce que ces tumeurs, considérées sous les autres points de vue sont sans aucune malignité. Singulière contradiction ! Nous avons vu tout à l'heure que pour les uns la récidive est la pierre de touche de la malignité; voici maintenant que, pour d'autres, c'est au contraire la malignité qui est devenue la pierre de touche de la récidive. Et, ce qu'il y a de plus remarquable , c'est que ces deux interprétations opposées font partie delà même doctrine, que les parlisans logiques de cette doctrine sont obligés de les admettre toutes deux, suivant la nature du fait dont on leur demande l'explication. S'agit-il de démontrer que l'épithéliôme est un cancer? Ils disent : cette affection récidive, donc elle est maligne. — On leur objecte que le lipome peut récidiver aussi. Alors ils répondent que c'est une erreur, que la reproduction du lipôme n'est pas une récidive, mais une simple coïncidence, parce que le lipôme n'est pas une tumeur maligne; c'est simplement ce qu'on appelle un cercle vicieux.

La récidive des lipômes, celle des loupes, et dans beaucoup de cas celle des chondrômes et des fibrômes, est due à l'existence de diathèses partielles mises en évidence par les cas où ces tumeurs existent en grand nombre sur le même individu. Après l'ablation d'une première production accidentelle, la diathèse du système anatomique correspondant persiste comme auparavant et fait naître une seconde tumeur comme elle avait produit la première. Il y a donc liaison entre ces deux manifestations successives, comme dans le cas où la tumeur qui récidive est de nature cancéreuse. De quelque manière qu'on définisse la récidive, il est impossible de ne pas faire rentrer ces deux ordres de faits dans la catégorie des récidives par répullulation. Ils ne diffèrent que par la nature de la diathèse qui survit à l'opération, diathèse générale dans un cas, c'est-à-dire répandue dans toute l'économie ; partielle dans l'autre, c'est-à-dire limitée à un système anatomique.

Nous venons d'envisager les cas extrêmes, de comparer entre elles, sous le point de vue de la récidive, les tumeurs les plus graves, et les tumeurs les plus inoffensives. S'il n'y avait dans la nature que ces deux ordres de faits, on serait conduit logiquement à les rapprocher les uns des autres, sans les confondre pour cela. Toutefois, la différence des résultats et la différence des causes permettraient aisément de comprendre comment certains chirurgiens ont été conduits à adopter des noms différents pour désigner la reproduction du mal. Mais il

RÉCIDIVE DES KÉLOIDES.

y a des cas intermédiaires qui établissent des transitions entre ces deux ordres de faits, qui les relient entre eux par des nuances insensibles, et c'est faute de les avoir étudiés qu'on a pu être tenté de confondre l'idée de récidivité avec l'idée de malignité.

Il y a d'abord les kéloïdes, productions accidentelles composées de tissu fibreux et de tissu fibroplaslique, développées le plus ordinairement sur des cicatrices, mais pouvant naître aussi par exception dans des régions qui n'ont jamais été blessées. La kéloïde est presque toujours unique; ordinairement elle n'atteint qu'un petit volume, au delà duquel elle ne s'accroît plus. Toutefois elle peut devenir plus grosse, s'ulcérer spontanément, et donner lieu à une plaie qui n'a aucune tendance à la guérison. Du reste, aucun engorgement ganglionnaire, aucun trouble général de l'économie. Telle est la maladie, et elle paraît entièrement locale. Pourtant, si l'on opère la kéloïde, elle récidive presque aussi constamment que le cancer; si on l'opère encore, elle récidive une seconde fois, une troisième, et quelquefois indéfiniment ; mais elle ne renaît jamais que sur place. Quel nom donnera-t-on à cette récidive? Est-ce une récidive par continuation? Cette idée ne peut venir à ceux qui ont opéré ces tumeurs. C'est en vain qu'on déborde largement les limites du mal en empiétant sur la peau saine; en vain qu'on enlève l'aponévrose sous-cutanée, qui d'ailleurs est toujours tout à fait indépendante de la tumeur adjacente. La récidive a lieu aussi bien dans ces cas qu'à la suite des opérations plus parcimonieuses. C'est donc une répullulation véritable. On ne peut pas dire cependant que la kéloïde soit une tumeur maligne; si, de guerre lasse, on l'abandonne à ellemême, elle croît jusqu'à un certain volume, puis s'arrête et reste indéfiniment slationnaire sans donner lieu à aucun autre accident. J'ai môme eu l'occasion de remarquer qu'ordinairement (mais non toujours) la tumeur par récidive atteint exactement ni plus ni moins et conserve ensuite définitivement le volume qu'avait atteint naturellemenlla tumeur primitive. C'est ce que j'ai vu en particulier sur un de mes élèves, aujourd'hui docteur en médecine. Un éclat de capsule lui fît une petite plaie à la joue dans son enfance. Une tumeur du volume d'une petite noisette se forma en ce point; à dix-huit ans le jeune homme fut opéré par son père ; récidive à vingt ans ; seconde opération, récidive à vingt-trois ans; ce jeune confrère fut opéré par moi pour la troisième fois. Je débordai en tous sens les limites de la tumeur de plus d'un centimètre; je fis une autoplastie par glissement; la réunion eut lieu par première intention, en quatre jours. Trois mois après, nouvelle tumeur, qui acquit en quelques mois,

DE LA RÉCIDIVE DES TUMEURS

comme les deux précédentes, le volume d'une petite noisette. Depuis lors la tumeur n'a plus bougé; elle n'a pas subi le moindre changement. L'opéré a aujourd'hui trente-six ans, il est exactement dans le môme état qu'avant la première opération. Je répète que je possède plusieurs faits de ce genre ; et je ne puis m'empécher de les rapprocher de ces phénomènes de régénération observés chez les animaux inférieurs, et dont j'ai déjà parlé dans le chapitre ii en étudiant Vinfluence de la région sur l'organisation des blastèmes. Lorsqu'on coupe la queue d'une salamandre, il repousse une autre queue exactement semblable à la première. Il semble que la kéloïde, une fois formée en vertu d'une cause inconnue particulière à la région affectée, constitue comme un organe surajouté à l'économie, organe simple qui se reproduit quand on l'enlève, comme renaît la queue de la salamandre. Cette récidive par répullulation dépend d'une influence morbide limitée à une certaine région, car sur le môme individu les cicatrices des autres régions ne donnent pas lieu à des kéloïdes. Quel nom donnera-t-on maintenant à la reproduction des kéloïdes? Il serait absurde de dire que ce n'est pas une récidive. On peut distinguer cette récidive des autres, dire qu'elle dépend d'une diathèse locale limitée à une certaine région du corps, qu'elle diffère à la fois de la récidive du cancer et de celle des loupes et des lipomes, mais on ne peut nier qu'elle établit une transition entre ces deux espèces de récidives, et il est clair qu'elle ressemble beaucoup plus à la seconde qu'à la première, au point de vue de l'étiologie, quoiqu'elle ressemble beaucoup plus à la première qu'à la seconde, au point de vue de la clinique.

Parlons maintenant de la récidive des chondrômes. Ce sont habituellement des tumeurs uniques et guérissant radicalement par l'opération, mais, comme les lipomes, ils peuvent être multiples, et on remarque alors que toutes les tumeurs existant sur le môme individu ont leur siège ou leur point de départ dans le système osseux (notamment dans le squelette de la main et du pied). Ils dépendent alors évidemment d'une diathèse partielle, limitée à ce système. Du reste, ces chondrômes multiples, considérés un à un, ne sont pas plus graves que les chondrômes uniques; ils peuvent persister depuis la jeunesse jusqu'à la vieillesse, sans autre accident que la gône qui résulte de leur poids ou de leur volume; enfin, ils peuvent rester indéfiniment stationnaires, aussi inoffensifs en cela que les lipômes les plus simples. Il arrive pourtant quelquefois qu'après l'ablation complète d'un chondrôme du système osseux , il s'en produit un second par répullulation, dans une autre partie du squelette.

RÉCIDIVE DES CHONDROMES.

Cette récidive est due à la persistance d'une diathèse particulière, limitée au système osseux, diathèse comparable à celles qui font récidiver les loupes et les lipômes. Dira-t-on que ce n'est pas une véritable récidive ? Il faudrait le dire si l'on persistait à nier la récidivité des loupes et des lipômes, car les conditions écologiques sont exactement les mêmes dans les trois cas. Mais le cbondrôme du système osseux n'est pas susceptible de récidiver seulement dans les os; il y a des cas, d'ailleurs extrêmement rares, oii'û récidive ailleurs, et alors ce n'est plus sous l'inlluence d'une diathèse partielle, mais sous l'influence d'une diathèse générale que la récidive a lieu. Le cbondrôme peut donc récidiver tantôt comme le lipôme, tantôt comme le cancer. Emploiera-t-on des noms différents pour désigner ces deux variétés de récidives? Cela serait à la rigueur possible en théorie, mais dans la pratique ce serait une source perpétuelle de confusion. Car, les deux espèces de diathèses et de récidives une fois admises, il y a bien une raison pour que la diathèse partielle ne puisse produire la récidive que dans les os, mais il n'y a pas de raison pour que la diathèse générale doive faire toujours naître les récidives hors du squelette. Il est clair qu'elle plane aussi bien sur les os que sur les autres systèmes anatomiques, sans cela elle ne serait pas générale. Étant donné, par conséquent, un cas où un cbondrôme unique d'un os aura récidivé dans un autre os, il sera impossible de savoir si dans ce cas particulier, la récidive est due à une diathèse partielle ou à une diathèse générale. Il faut donc se résigner, dans la pratique, à attendre l'événement pour savoir si la seconde tumeur se comportera ultérieurement comme une tumeur locale ou comme une tumeur liée à un trouble général de l'économie. Attendra-t-on jusque-là avant de donner un nom au phénomène de la répuUuIation des chondrômes? Il faut avouer que ce serait fort gênant pour les praticiens. Voilà oii conduirait la doctrine « essentiellement pratique » des auteurs qui veulent que l'idée de récidive soit inséparable de celle de malignité. Quant à nous, la seule conclusion que nous en puissions tirer, c'est que la malignité est un mot, et non une chose, une expression énergique dont on peut se servir sans inconvénient pour qualifier certaines tumeurs, mais non pour les caractériser.

En résumé, il y a récidive toutes les fois qu'il y a une certaine liaison entre la seconde tumeur et celle qui l'a précédée.

Si cette liaison est directe, c'est-à-dire si la seconde tumeur est en continuité avec la première, la récidive a lieu par continuation.

Si cette liaison est indirecte, c'est-à-dire si les deux tumeurs, indépendantes l'une de l'autre, dépendent l'une et l'autre d'une cause

DE LA RÉCIDIVE DES TUMEURS

commune, d'une dialhèse qui, après avoir enfanté la première, a survécu à l'opération et enfanté la seconde, alors la récidive a lieu par répulli.tlatio)i.

La diathèse qui est la cause de la récidive est tantôt générale, tantôt partielle. Les récidives par diathèse générale peuvent se produire partout; les récidives par dialhèse partielle ne se produisent que dans le système anatomique, ou dans la région particulière où réside cette diathèse.

Certaines espèces de tumeurs peuvent récidiver, tantôt sous l'influence d'une diathèse générale, tantôt sous l'influence d'une diathèse partielle; c'est donc en vain qu'on chercherait à faire de la nature des récidives un caractère distinctif absolu dans la classification des tumeurs.

Une récidive qui s'effectue dans une région et dans un système anatomique différents de la région et du système où la première tumeur s'est développée, est bien évidemment due à une diathèse générale. Mais lorsque la récidive a lieu, soit dans la môme région, soit dans le même système, la nature de la diathèse qui l'a produite est encore douteuse ; cette diathèse peut être partielle ou locale, mais elle peut aussi être générale.

Il est certain par exemple que le cancer est dû à une diathèse générale, puisqu'il peut renaître dans des tissus ou dans des organes qui n'ont absolument aucune analogie anatomique, ni aucune connexion de voisinage ou de continuité avec le siège de la première tumeur. Mais il n'est pas moins certain que la récidive du cancer, même la récidive par répullulation, s'effectue le plus souvent, soit dans la cicatrice, soit dans les ganglions correspondants, soit dans les parties environnantes. Ainsi, après l'ablation du sein, il est beaucoup plus commun devoir la récidive se faire dans la région mammaire, ouaxillaire, que dans les autres régions du corps. Ces cas sont beaucoup trop communs pour qu'on puisse les attribuer à des opérations incomplètes. D'ailleurs, les nouvelles tumeurs se montrentquelquefois dans la peau, sous forme de tubercules multiples, distincts, disséminés jusqu'à cinq ou six centimètres de la cicatrice, et, comme cela s'observe môme dans les cas où le cancer primitif était encore, le jour de l'opération, recouvert d'une peau entièrement saine, l'idée d'une récidive par continuation ne peut pas se présenter à l'esprit.

La prédilection que la récidive affecte pouf la région débarrassée d'un premier cancer par une opération méthodique et complète n'est nullement en opposition avec la doctrine qui attribue cette récidive à une dialhèse générale. La diathèse s'est d'abord localisée

RÉPULLULATION SUR PLACE.

en un point de l'économie, pour donner naissance au cancer primitif. Pourquoi ce point a-t-il été frappé de préférence aux autres? On a invoqué les causes occasionnelles, l'état inflammatoire, l'activité exagérée de tel ou tel organe, circonstances dont l'efficacité est devenue tout à fait exceptionnelle, pour ce qui concerne le cancer, depuis que l'histologie a épuré le groupe des affections cancéreuses. Il est bien certain que le développement du cancer primitif paraît entièrement spontané, c'est-à-dire qu'il ne peut être attribué à aucune cause locale appréciable, mais il est tout aussi certain que tout phénomène a une cause, et que la diathèse générale ne se serait pas localisée dans une certaine région, si une influence particulière, une prédisposition, une tendance quelconque, n'avait pas mis cette région sous la domination du cancer. On n'a pas besoin de savoir en quoi consiste celte influence pour concevoir qu'elle puisse persister après l'opération, et que les localisations ultérieures de la diathèse tendent à s'effectuer de préférence dans la même région. Il n'est pas impossible toutefois d'entrevoir l'explication de ce fait en le rapprochant de quelques autres que j'ai déjà eu l'occasion d'étudier.

Dans le second chapitre de cet ouvrage, en parlant des causes diverses qui concourent à déterminer la formation des néoplasmes, j'ai cité une série de faits tendant à établir l'existence d'une disposition particulière que j'ai désignée sous le nom d'influence de la région {\). C'est à une influence de cet ordre que j'attribue la prédilection des récidives par répullulation pour la région primitivement affectée. C'est elle qui dirige vers une région déterminée les matériaux des blastèmes pathologiques. Pendant la durée du cancer primitif, ces matériaux affluent vers le siège de la tumeur, dont ils déterminent l'accroissement, et, lorsque les choses suivent leur cours naturel, il est rare que la diathèse cancéreuse se localise dans une autre région indépendante de la première ; — car on n'a pas oublié sans doute que les cancers secondaires multiples, et le plus souvent viscéraux, de la généralisation, dépendent d'une infection tout à fait différente de la diathèse (2). Mais il est assez commun de voir naître autour de la tumeur primitive, soit dans l'épaisseurdelapeau, soit dans la couche sous-cutanée, un grand nombre de petites tumeurs dures, rondes, bien circonscrites, disséminées jusqu'à huit, dix centimètres, et môme davantage, des limites du premier cancer,' indépendantes les unes des autres, et évidemment libres de toute connexion anatomique avec la tumeur primilive. Ces petites tumeurs,

11) Voy. plus haut, p. 106- 112.

'2i Voy. les paragraphes 4 et, [, du chapitre précédent.

DE LA RÉCIDIVE DES TUMEURS

dont le vokmie dépasse rarement celui d'un pois ou d'un haricot, ont été désignées sous le nom de tubercules cancéreux disséminés. Plusieurs auteurs les ont considérées comme une forme de la généralisation, mais d'autres ont constaté qu'elles existaient souvent chez des individus dont la santé générale paraissait intacte. D'après cela, MM. Walshe et Hodgkin, ne pouvant les placer sous la dépendance de l'infection, ont cru devoir invoquer, pour en expliquer la formation , un mode particulier de propagation, par proximité, c'est-à-dire sans continuité directe. Or, j'ai décrit, assez amplement, dans un chapitre spécial, les phénomènes de la propagation, pour être en droit de dire ici sans entrer dans de nouveaux développements, que cette propagation par simple proximité est entièrement imaginaire. Mais l'hypothèse des deux auteurs anglais prouve du moins qu'ils ont été vivement frappés de la différence qui existe entre les tubercules cancéreux disséminés dans le voisinage du premier cancer, et les cancers multiples qui sont la conséquence de l'infection.

Pour ma part, j'ai étudié attentivement plusieurs malades chez lesquelles ces tubercules étaient disséminés autour du cancer de la mamelle, et qui ne présentaient aucun signe d'infection. Une fois, il me parut possible de les enlever en môme temps que la tumeur principale, et la malade, que j'opérai en 1856, resta deux ans sans récidive, jouissant de la santé la plus parfaite. La récidive se fit dans le voisinage de la cicatrice sous la forme de tubercules disséminés qui restèrent plusieurs mois stationnaires ; puis l'un d'eux se développa, acquit le volume d'une grosse noix, et finalement s'ulcéra, pendant que les autres restaient tout petits. L'aisselle était encore libre d'engorgement, une opération était encore praticable, mais la malade s'y refusa, et néanmoins sa santé générale se maintint encore pendant près de deux ans. Cette dame est morte seulement en 1861, et il est bien clair qu'elle n'aurait pas survécu si longtemps à l'opération, si les tubercules disséminés que j'enlevai eh 1856 avaient été la conséquence de l'infection cancéreuse. Deux fois j'ai fait l'autopsie de femmes qui étaient mortes avec des tubercules disséminés, et je n'ai trouvé de cancers secondaires ni dans les viscères, ni dans aucun organe situé hors de la région mammaire. Dans un cas, ces tubercules existaient non-seulement sous la peau, mais encore dans l'épaisseur du muscle grand pectoral, oii ils formaient un grand nombre de petits grains parfaitement isolés. Ces faits, que j'ai recueillis depuis la publication de mon Mémoire sur l'anatomie pathologique du cancer, m'ont convaincu de plus en plus que j'avais eu raison, il y a douze ans, de décrire les tubercules disséminés