FORMATION DES KYSTES PAR RÉTENTION

puisse se rétablir, et que l'affection puisse affecter une marche chronique et indolente, comme celle des kystes. L'appareil glandulaire ne sera pas pour cela transformé en kyste. Les ramifications du conduit excréteur, quoique plus ou moins dilatées, comme dans l'observation déjà citée de M. Gorvisart (Toy. plus haut, page 28), conserveront longtemps encore leur forme tubuleuse, leur disposition dichotomique ; la dilatation, après avoir débuté par le conduit principal, remontera de branche en branche,, s'étendra aux conduits de deuxième, de troisième ordre, etc.; elle pourra ainsi parvenir jus* qu'aux conduits capillaires qui font suite aux acini, et gagner enfin les acini eux-mêmes. C'est alors seulement que commencera le déplissement de la glande, qui est le premier degré de la transformation kystique. C'est alors seulement que le système des conduits dilatés sera transformé en une cavité close, n'ayant d'autres limites que sa propre paroi ; jusqu'alors cette cavité, quoique ne communiquant plus avec l'extérieur, n'était pas close^ dans le sens que l'on donne à ce mot lorsqu'on étudie les kystes, car elle communiquait par d'innombrables conduits avec des cavités glandulaires microscopiques qui ne faisaient pas partie de sa paroi, et qui conservaient la structure et les propriétés du tissu glandulaire. A partir du moment oh la dilatation a gagné les culs-de-sac terminaux, la cavité est réellement close, et pourtant le kyste n'est pas formé encore. Un kyste est une cavité ampullaire, dont la surface interne est à peu près régulière; une cavité plusieurs fois ramifiée n'est pas un kyste, ce n'est qu'un kyste en voie de formation. La distension progressive d'une cavité à parois membraneuses tend à effacer les inégalités et les irrégularités qu'elle présente, et à lui donner une forme plus ou moins rapprochée de la forme globuleuse ; mais encore faut-il que cette distension soit poussée assez loin pour vaincre la résistance des membranes fibreuses qui limitent les conduits excréteurs, pour refouler les éperons qui existent au niveau de leurs bifurcations, pour déployer tous les replis de la membrane glandulaire, et pour transformer ce labyrinthe en une poche arrondie et régulière. Il faut que tout cela se produise pour que l'oblitération dn conduit excréteur d'une glande soit suivie de la formation d'un kyste.

Ainsi, l'oblitération d'un conduit ou d'un orifice et la rétention d'un produit de sécrétion peuvent avoir des conséquences trèsdiverses. Le kyste par rétention est une de ces conséquences, mais la transformation kystique ne s'effectue pas nécessairement. Nous venons d'indiquer les conditions qui peuvent y mettre obstacle; II. s

ce sont d'une part les accidents de réaction locale ou générale provoqués par la rétention de liquide ; d'une autre part la résistance que la disposition anatomique des parties oppose à la dilatation ampullaire. Ces deux conditions se réduisent en réalité à une seule, car elles dépendent Tune et l'autre du volume et du degré de complication de la masse glandulaire qui correspond au conduit oblitéré. Plus cette masse est considérable, et moins il y a de chances pour qu'elle puisse se déplisser entièrement, et il est clair en outre que les accidents de rétention sont proportionnels à l'abondance du liquide qui devrait, dans un temps donné, s'écouler par le canal oblitéré. Ainsi une glande simple, ou peu volumineuse, ou une partie très-petite d'une glande compliquée, se transformera aisément en kyste, et les chances de la transformation kystique iront en décroissant h mesure que l'oblitération portera sur un conduit excréteur plus important.

En tenant compte de ces remarques préliminaires, nous allons étudier la formation des kystes par rétention dans les principales espèces de glandes ou de follicules. Quoique ces organes forment une série continue depuis le follicule le plus simple jusqu'à la glande la plus compliquée, on peut les diviser en trois groupes, que nous désignerons sous les noms de follicule» ^ àe glandes simples^ et de glandes compliquées.

Il est bien entendu que cette division est faite exclusivement au point de vue de l'étiologie des kystes, et qu'elle n'a pas la prétention de servir de base à la classification anatomique des appareils glandulaires.

Nous réunirons sous le nom de follicules les petites cavités secrétoires qui rejettent directement leur produit, sans l'intermédiaire d'un conduit excréteur. Les glandes simples sont celles qui possèdent un conduit excréteur tout à fait simple, c'est-à-dire sans aucune ramification, ou ne présentant que des ramifications rudimentaires, constituées par l'abouchement successif d'un certain nombre d'acini dans le conduit central qui parcourt toute la longueur de la glande. Les glandes compliquées enfin, sont celles dont le conduit excréteur se ramifie une ou plusieurs fois par voie dichotomique dans l'épaisseur de la glande, avant de se mettre en communication directe avec les acini.

Le testicule et surtout le rein sont deux glandes tout à fait spéciales qui rentreraient difficilement dans cette division, mais qui, au point de vue de la complication de leur structure, peuvent être rapprochées du dernier terme de notre série.

KYSTES FOLLICULEUX. 67

Quant aux glandes composées ou à conduits excréteurs multiples, comme la mamelle et la glande sublinguale, et aux glandes dites agrégées comme la glande lacrymale palpébrale» nous ne les considérerons pas comme organes d'ensemble. Elles sont formées par la réunion, ou par la simple juxtaposition de plusieurs glandes^ dont le nombre est égal à celui des conduits excréteurs, et la place que nous leur donnerons dans notre division sera déterminée par le degré de complication de chacune de ces glandes partielles, considérée isolément. Ainsi la glande lacrymale palpébrale sera rangée dans le second groupe, parce que chacune des glandes qui la composent est une glande simple, tandis que la mamelle sera rangée dans le troisième groupe, parce que chacun de ses conduits excréteurs se ramifie plusieurs fois dans le lobe glandulaire correspondant.

i"" iCystet follicufeux. Les toUicnles se présentent sous forme de tubes, ou sous forme de bourses.

Les follicules en tubes, aussi larges au niveau de leur ouverture que dans le reste de leur étendue, ont peu de tendance à se transformer en kystes ; cela s'explique assez bien, si Ton songe que leur calibre est uniforme et que, par conséquent, aucun point de leur trajet n'est plus que les autres disposé de manière à favoriser Toblitération. Ainsi, je ne connais pas d'exemple de kystes de la muqueuse gastrique (on sait que toutes les glandes de l'estomac sont des follicules en tubes). M. Cruveilhier a fait représenter un cas où la muqueuse de l'intestin grêle et celle du gros intestin renfermaient une multitude innombrable de kystes gros comme des pois, mais rien ne prouve que ces kystes eussent leur siège dans les glandes tubuleuses de Lieberkuhn, et il est assez probable, d'après leur répartition, qu'ils s'étaient formés aux dépens des follicules clos de la muqueuse intestinale (i). Je pense toutefois que les kystes de la muqueuse rectale ont leur point de départ dans les follicules en tubes de cette membrane. Ces kystes ne sont pas très-rares; ils sont ordinairement multiples, et forment quelquefois des masses polypiformes, d'apparence colloïde, que l'on a souvent confondues avec le cancer colloïde.

Les follicules en bourse sont bien plus fréquemment exposés à subir la transformation kystique, car leur goulot rétréci s'oblitère aisément. Gomme exemples de cette variété de kystes, je citerai les

(1) CruTeilhicr, Anat patM. , iii-fol. . livr. 34, pi. II et Ul. — Traité d'anat. pathoiogique générale^ X. \\\, p. 366, Pari», I8&6, îo-8«.

prétendus ceufs de Nahofh^ qui sont des kystes développés dans les follicules muqueux de la cavité du col de Tutérus, glandes en bourse qu'on ne confondra pas avec les glandes tubuleuses répandues dans toute l'étendue de la muqueuse utérine. Je citerai encore les kystes des follicules mucipares de la vulve ; ils sont fréquents surtout autour du méat urinaîre. La petite saillie connue sous le nom de tubercule uréthral renferme un grand nombre de ces follicules, et, dans un cas où elle avait acquis le volume d'une amande, je constatai, après l'excision, que la masse morbide était formée par la réunion d'une douzaine de kystes d'inégal volume.

Les kystes des follicules synovipares ou kystes synoviaux doivent être rapprochés des précédents. Les frères Weber ont décrit dans lasynoviale du genou de petits prolongements en forme débourses, qui s'ouvrent dans la cavité articulaire par des orifices en général assez petits, mais qui peuvent cependant quelquefois être remplis par les injections soiidifiables poussées dans la cavité articulaire (1). Les mômes observateurs ont signalé une disposition analogue dans l'articulation coxo-fémorale (2). Ces cavités accessoires des synoviales ont été désignées sous le nom de cryptes ou de follicules synovipares ^Kv M. Gosselin, qui a eu le double mérite de compléter la découverte des frères Weber en constatant l'existence de follicules synovipares dans plusieurs autres articulations, notamment dans l'articulation du poignet, et de démontrer que beaucoup de kystes péri-articulaires ont leur siège dans ces follicules (3). La surface des synoviales, dans toute son étendue, sécrète de la synovie, mais une partie de ce liquide est fournie par les follicules, qui versent leur produit dans l'articulation à travers un orifice plus ou moins rétréci, et qui, sous ce rapport, sont parfaitement comparables aux follicules des muqueuses. A la hanche, ils existent en grand nombre dans la partie de la synoviale qui tapisse le col du fémur; j'ai eu, plusieurs fois, avec M. Yemeutl, l'occasion d'y étudier tous les degrés de la formation des kystes de ces follicules. Au poignet, ils occupent surtout la face dorsale des articulations ; ils sont très-petits, et ne communiquent avec la cavité articulaire que par des orifices extrêmement étroits, visibles

(f ) G. et B. Weber, Traité dt la mécanique des organei de la ioeomotion, dtns Encyclopédie anntomiguef trad. fr., t. II, p. 3CI, et pi. VII, Paris, 1843, in-8«.

(3) Loc. dt., p. 322.

(3} Goaaelin, Recherches sur les kystes synoviaux de la main et du poignet^ dans Mém. de tAcad. de médecine, t. XVI, p 393 et pi. IT. Paris, 185(, in-4».

KYSTES DES FOLLICULES SYMOViPARES. 60

tantôt à TiBil na, tantôt seulement à la loupe ; quelquefois enfin la communication ne peut être constatée , mais on aperçoit toujours sous la synoviale de petits corpuscules, gros comme des grains de mil, désignés par M. Gosselin sous le nom de corpuscules $ou9-synoviauXy et évidemment de même nature que les follicules dont l'orifice est visible. M. Gosselin a observé tous les états intermédiaires entre la disposition normale de ces follicules et leur dé* veloppement kystique. Après l'oblitération de leur goulot, les follicules synovipares, transformés en corpuscules sous-synoviaux, peuvent rester stationnaires ; ils peuvent se dilater en faisant saillie vers la cavité articulaire, dans laquelle alors ils finissent souvent par s'ouvrir ; d'autres fois enfin ils se portent vers l'extérieur, en écartant les fibres des ligaments dorsaux, et, pouvant alors se développer librement dans le tissu conjonctif pérî-ariiculaire, ils vont former, à la face postérieure du poignet, ces kystes si fréquents et si célèbres, que les anciens ont désignés sous le nom de ganglions. Telle est la théorie du ganglion, et, après la démonstration décisive que l'on doit à M. Gosselin, il serait tout à fait superflu de passer en revue les diverses explications hypothétiques données par ses prédécesseurs.

Les kystes des follicules synovipares ne s'observent pas seulement au poignet et à la hanche. J'en ai vu au coude et à l'épaule. Us ne sont pas rares au genou, où je les ai trouvés plusieurs fois, derrière la partie postérieure des condyles fémoraux, et au niveau des ligaments croisés. Ces kystes des follicules synovipares du genou ne doivent pas être confondus avec d'autres kystes, développés dans les bourses muqueuses, tendineuses ou musculaires, qui existent à la face postérieure de l'articulation. Cette distinction a été nettement établie par M. Foucher, dans un intéressant travail auquel je renvoie le lecteur (4)-

J'ai déjà parlé des kystes développés dans les gaines synoviales tendineuses, et je les ai désignés sous le nom de kystes péritendineux (voy. page 42). Nés dans une cavité close dont ils occupent toute l'étendue, ils ne rentrent pas dans la catégorie dont il est ici question, mais on trouve quelquefois, dans la région des doigts, de petits kystes adhérents à la face externe des gaines tendineuses, et il y a lieu de se demander si ces kystes latéraux n'ont pas leur siège dans des follicules synovipares semblables à ceux qui sont situés autour des articulations. Les recherches de MM. Vemeuil et Foucher

(1) Revue médico-chirurgicale^ deMalgaîgne, t. XV, p. 86, 18&4.

rendent cette opinion assez probable. Dans l'observation de M. Verneuil, quatre kystes, situés au niveau de la face palmaire delà première phalange des quatre derniers doigts, étaient appliqués sur la face externe des gaines tendineuses correspondantes; ils adhéraient à cette gaine ; en les disséquant, on reconnut que l'adhérence était plus forte en un point très-limité, où la paroi de chaque kyste se confondait avec celle de la gaine adjacente. Le liquide contenu dans ces kystes renfermait une grande quantité de cellules épithéliales, et leur surface interne était tapissée d'un épiihélium pavimenteux fort régulier. Cette disposition prouvait que les kystes n'étaient pas néogènes, et il était fort probable dès lors qu'ilsétaient émanés des synoviales tendineuses, quoiqu'ils eussent cessé de communiquer avec elles (1). M. Foucher a présenté à la Société anatomique une observation analogue , avec ceci de plus que les kystes digitaux, au nombre de trois, adhéraient à la paroi des gaines tendineuses correspondantes par un pédicule étroit, qui pénétrait dans l'épaisseur de cette paroi et qui se continuait avec la synoviale tendineuse elle-même. Quoique ce pédicule fût imperforé, il était presque évident que c'était le vestige d'une ancienne communication entre le kyste et la synoviale tendineuse. M. Foucher, au surplus, dit avoirconstaté à l'état normal, dans les gaines synoviales des doigts, l'existence de petits follicules synovipares semblables à ceux des articulations (2). Cette découverte trancherait la question, mais elle a besoin d'être confirmée.

Pour distinguer les kystes que nous venons de décrire des kystes synoviaux péritendineux, M. Cruveilhier les a désignés sous le nom dekjfêtes synoviaux latéraux péritendineux (3). Le nom de kystes paratendineux serait plus court, et tout aussi exact.

Je me hâte d'ajouter que les kystes profonds des doigts ne sont pas toujours sous la dépendance des gaines tendineuses. Ils peuvent provenir également des follicules synovipares des articulations subjacentes. Il faut quelquefois beaucoup d'attention pour distinguer ces deux variétés de kystes. Dans un cas présenté également par M. Foucher, un kyste gros comme un pois, situé au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne du quatrième orteil, reposait sur la gaine tendineuse et paraissait en dépendre; mais une

(1) Obs. de Verneuil, dans Michon, De$ tumeurs synoviales de ta partie inférieure de ravant'tfras, de ta main et du poignet^ Th. de eoncoon, Paris, ISSI, in -4*, p. Il 4, et dans CruTeilhier, Auat, patM,^ t. lU, p. 467.

{)) Bulletins de la Soc. anat,^ IS&«, l** série, t. XXIX. p. 30&.

(3) CraTeilhier, loc, cit., p. 406.