KYSTES DE L*ÉP1DIDYME

sufûrc pour faire comprendre que la prétendue tumeur enkystée de la glande lacrjmale n'est pas un kyste. C'est une accumulation de liquide lacrymaf, donnant lieu à des accidents de rétention, à une inflammation aiguë qui se propage à Tœil^ à Torbite, au cerveau, et qui dans aucun des cas connus jusqu'ici, n'a pu être tolérée par les tissus environnants. Cette affection est l'analogue de celle qui est produite par l'oblitération du canal de Wharton ou du canal de Stenon. La glande lacrymale est pourtant très-peu volumineuse, mais il faut ajouter qu'elle est le siège d'une sécrétion très-active et continuelle. Cela explique l'intensité des accidents de rétention. Cet exemple prouve en tout cas combien on doit hésiter avant d'attribuer la formation d'un kyste à l'oblitération du conduit principal d'une glande sécréloire de quelque importance.

On admet pourtant que les grands kystes del'épididyme sont dus à l'oblitération des voies spermatiques. Celte opinion, professée surtout par M. Gosselin, a été acceptée par MM. FoUin et Yerneuil (qui attribuent aux petits kystes de l'épididyme une tout autre origine), et elle est si généralement adoptée que j'ose à peine entreprendre de la critiquer. On a vu plus haut (p. 48), combien la distinction établie entre les grands et les petits kystes est loin d'être anatomiquement démontrée, et on a vu en même temps que les caractères propres aux grands kystes n'offrent rien qui ne puisse élre la conséquence de l'ampliation des petits kystes. Ceux-ci ont leur siège dans les débris du corps de Wolff, et, dès le moment qu'ils ne diffèrent des grands kystes par aucun caractère essentiel, il est permis de supposer que les uns et les autres sont étrangers aux voies spermatiques. Les importantes recherches de M. Gosselin sur l'oblitération de l'épididyme fournissent à l'appui de cette opinion un argument presque décisif. Cette oblitération est extrêmement fréquente ; elle est la conséquence presque constante de l'épididymite, surtout de l'épididymite blennorrhagique, et, s'il est vrai qu'un traitement convenable (iodure de potassium) puisse dans beaucoup de cas amener la résorption des produits plastiques qui rendaient la queue de l'épididyme imperméable, il n'est pas moins vrai que le passage du sperme est toujours intercepté pendant plusieurs mois, et que, chez un grand nombre d'individus, l'oblitération est définitive ; — à tel point que l'épididymite double est con^ sidérée aujourd'hui, avec raison, non comme une cause inévitable, mais comme une cause fréquente de stérilité. Notez qu41 ne s'agit ici ni d'un simple rétrécissement, ni d'une obstruction incomplète. Les injections les plus fines, le mercure, la térébenthine, plus pé-

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nétrante que le mercure, le vernis à Talcool, rien ne passe. Quelle est maintenant la conséquence matérielle de cette oblitération? M. Gosselin va nous l'apprendre, u J'ai démontré, dit-il, que dans « ces cas le sperme continuait à être sécrété, mais qu'il s'accumu- « lait dans Tépidid jme sans le distendre considérablement, tant à et cause de la petite quantité du liquide sécrété, qu'à cause de sa a résorption facile (i). n II est déjà Intéressant de savoir que Tépididyme n'esi pas comidérablefnent distendu, mais cette locution laisserait supposer peut-être que le canal excréteur du sperme a acquis un diamètre de plusieurs millimètres. « J'ai souvent observé, dit fc M. Curling dans le même ouvrage, que le conduit de l'épididyme « était non-seulement épaissi, mais encore très-dilaté ; de telle sorte c( qu'on pouvait y introduire, sans difficulté, la pointe d'un stylet fin; c( son calibre était quadruplé ou quintuplé. Cette dilatation remarqua- V ble est due à la distension du canal de l'épididyme par le liquide (( séminal (i). * On a évalué la longueur du canal de l'épididyme à 10 mètres; et un tube de cette longueur dilaté au point de recevoir la pointe d'un stylet fin ne semble pas près de se transformer en kyste. Mais, dira-t-on, la dilatation une fois poussée jusque-là peut aller plus loin? Oui, et cela constitue le spcf^tatocèle, affection extrêmement rare, dont l'existence n'a été, à ma connaissance, constatée qu'une seule fois par l'autopsie (3). Dans ce cas unique, le canal déférent était depuis fort longtemps oblitéré par un dépôt probablement tuberculeux ; au-dessus de l'oblitération ce canal était, ainsi que l'épididyme, le siège de nombreuses dilatations moniliformes et renfermait un liquide opaque où l'on trouva, entre autres éléments, des filaments spermatiques et des débris de spermatozoaires ; quant au corps du testicule, il était un peu tuméfié, mais pâle, fiasque, et nullement distendu par le sperme. Du reste, au-

(1) Goaaelin, addition à sa traduction du Traite det maladies du testicule, de Curling, Paris, I8&7, in-8«», p. 486.

(2) Loc. cit.^ p. 284.

(3) Le spermatocèle n*a été mentionné que par un très-petit nombre d'auteurs. Ce mot a reçu deux acceptions bien différentes. 11 sert à désigner, tantôt un engorgement du testicule survenant chez des individus trop continents, pouvant conduire à Torchite aiguS, et disparaissant par remploi Judicieux d'un coit modéré, — Unt6t une dilatation des voies spermatiques au-dessous d'une oblitération de Tépididyno ou du canal déférent (compares Telpeao, article Tcsticclb du Dict, en ao volumes, t. XXIX, p. 470, avec Curling, Maladies du testicule^ trad. fr., p. 440). Je n*ai pas à m'expllquer ici sur le spermatocèle par continence, affection dont la réalité n*est nullement démontrée, et qui, en tout cas, ne se rattache par aucun cOté à la question des kystes.

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cun renseignement sur Torigine et les symptômes del a maladie ; on sait seulement que le sujet avait succombé à la phtbisie (i). Voilà tout, et personne sans doute ne sera tenté de supposer que les grands kystes de Tépididyme aient un semblable point de départ. La sécrétion testiculaire, à moins d'excitations exceptionnelles, est de toutes les sécrétions la moins active, eu égard au volume de la glande; des causes légères suffisent pour la suspendre, la diminuer ou la dénaturer, et on sait que, dans un grand nombre de maladies, le liquide séminal cesse de renfermer des spermatozoaires. Lorsqu'un obstacle matériel intercepte le cours du sperme, le testicule, au lieu de réagir fortement contre cet obstacle comme le ferait une autre glande, cesse de fonctionner ou du moins ne produit plus qu'une très-petite quantité de liquide. C'est ce que M. Gosselin a parfaitement bien constaté. Il aurait pu ajouter que ce liquide ne renferme plus de spermatozoaires : c'est ce qui a lieu du moins dans le plus grand nombre des cas, et alors l'oblitération des voies spermatiques ne donne lieu qu'à une dilatation très-faible de l'épididyme. Mettons qu'au lieu de recevoir « un stylet très-fin, d ce conduit devienne assez large pour recevoir un stylet ordinaire. C'est à cela que se borne ordinairement la réaction de la glande contre l'obstacle qui empêche l'excrétion. Mais très-exceptionnellement il peut se faire que le testicule réagisse davantage, qu'il fournisse une sécrétion plus abondante et qu'il continue à produire des animalcules : c'est le cas de ce spermatocèle, — rara avis in cœlo -rdont nous venons de parler. Pour passer de ce cas à celui d'un kyste véritable, il faudrait supposer une sécrétion encore plus active, c'est-à-dire encore plus exceptionnelle, et cela entraînerait deux conséquences : i' que le spermatocèle serait plus commun, ou au moins aussi commun que les grands kystes attribués à l'oblitération des voies spermatiques; 2"" que les grands kystes renfermeraient des zoospermes. Or le spermatocèle est infiniment plus rare que les grands kystes réputés spermatiques, et ceux-ci, dans Vorigine^ ne renferment pas de zoospermes. Ici je ne pourrai être contredit pjir personne, ni par M. Curling, qui a si bien étudié le mode de pénétration des spermatozoaires dans les kystes de l'épididyme, et môme dans les hydrocèles, par suite d'une rupture accidentelle, et qui admet par conséquent que la présence des animalcules est consécutive, et non pas primitive; — ni par M. Gosselin, qui considère

(1) Curling, /or. ei7., p. 441. L'auteur suppose que roblitération était d'origine inflammatoire; mais, d'après sa description, il est extrêmement probable qu'elle éiaJl due à un dépôt de matière tuberculeuse.

les kystes à spermatozoaires comme des poches de formation nouvelle, organisées dans le tissu cellulaire autour d'une petite quantité de sperme extravasé, qui en fait une espèce tout à fait distincte des kystes par dilatation des voies spcrmatiques, et qui reconnaît par conséquent que ceux-ci ne renferment pas de zoospermes (i) ; — ni enfin par M. Paget,qui, avec une autre théorie, considère également les kystes à spermatozoaires comme des kystes néogènes (Yoy. plus haut, p. 30, note). Tout le monde par conséquent s'accorde à reconnaître que les kystes par dilatation ou, si Ton veut, par rétention, renferment, au moins dans Torigine, un liquide sans zoospermes. De telle sorte que, si le spermatocèle était le premier degré de la formation des kystes par dilatation des voies spermatiques, il faudrait admettre que les zoospermes, présents dans le premier degré de l'évolution, disparaîtraient au second degré, lorsque le kyste serait plus avancé, — sauf à reparaître plus tard accidentellement par le mécanisme que M. Curling a indiqué. Mais des zoospermes, une fois emprisonnés dans un kyste, peuvent-ils disparaître, et le liquide où ils étaient suspendus peut-il devenir transparent? Il est permis d'en douter, si l'on songe que M. Curling a trouvé des animalcules dans un spermatocèle consécutif à une oblitération ancienney et que M. Gosselin en a vu dans des kystes de l'épididyme chez àe^mùW\à\x%d(mt le sperme n'en renfermait plus (Voy. plushaat p. 3i). Les zoospermes, étant des corps solides ne peuvent être résorbésà moins d'être préalablement détruits et dissous ; et les exemples précédents prouvent qu'ils résistent fort longtemps àla destruction lorsqu'ils nagent dans un liquide soustrait au contact de l'air. Cette longue persistance des corps des zoospermes, est un argument très-fort contre l'origine spermatique des grands kystes de l'épididyme, car il n'est pas douteux que la plupart de ces kystes sont transparents et sans animalcules. S'ils étaient dus à la dilatation des conduits efférents du testicule, ils devraient toujours, dans l'origine au moins, renfermer des zoospermes, et il est probable dès lors qu'ils ne deviendraient jamais transparents. Dira-t-on que la transparence se manifeste ultérieurement, parce que, la tumeur s'accroissant, la proportion relative de la partie aqueuse devient plus considérable, et aussi parce que les corps des zoospermes finissent à la longue par se dissoudre? Si cette explication était exacte, ce scraicntlcskystcslesmoinsgrands,c'est à direlesmoinsanciens,qui

(1} En réfléc]ii<sant sur les curieuses observations de M. Ctirling, M. GosseUn s'ei^t sooti ébranlé dans ses premières convictions. U hé»ite anjourd'bui entre sa propre Uiéoricet celle du chirurgien de Londres (voy. sa trad. de Curling, p. 191-195).

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devraient renfermer le plus grand nombre d*animalcules, et qui devraient en renfermer le plus souvent. Il n'en est rten ; on a remarqué au contraire que plus les kystes del'épididyme sont grands, plus il y a de chances d'y trouver des animalcules, fait dont la théorie de M. Curling fgumit une explication satisfaisante. Et il reste toujours cette objection que personne jusqu'ici n'a vu sous la tète de répididyme, au niveau dps conduits elTérents, de petits kystes opaques renfermant des zoospermes : c'est ce qu'il faudrait trouver pour prouver l'existence des kystes par dilatation des conduits efférents. Les hypothèses que Ton a faites sur l'origine de certains kystes plus ou moins glandulaires sont quelquefois aussi difficiles à démontrer qu'à réfuter, parce que beaucoup de produits de sécrétion sont amorphes et que l'examen microscopique du contenu de ces kystes est sans signification précise. Mais le liquide spermatique, tel qu'il est constitué à sa sortie du testicule, présente des caractères microscopiques tout à fait décisifs, et, tant qu'on n'aura pas constaté la présence des zoospermes dans les petits kystes situés sous la tête de l'épididyme, au niveau des conduits efférents, on pourra élever des doutes sur la réalité des kystes que l'on attribue à la dilatation de ces conduits.

Je n'ajouterai pas aux remarques précédentes l'objection tirée de la position extra-glandulaire des kystes de l'épididyme. Cette objection, très-forte lorsqu'on considère les kystes attribués à la dilatation des conduits des glandes ordinaires, devient beaucoup moins sérieuse lorsqu'il s'agit des conduits efférents du testicule. Il est impossible d'admettre, par exemple, que le canal de Wharton se dilate exclusivement dans sa partie extra-glandulaire, sans que ses ramifications intra-glandulaires soient dilatées en même temps, et sans que la glande sous- maxillaire se confonde avec la tumeur; il n'y a en effet aucune raison anatomiquc ou physiologique pour que ladilatation du conduit s'arrête au point où il pénètre dans la glande. Mais les canaux efférents présentent une disposition toute spéciale; formant une spirale conique dont le sommet est dirigé vers le testicule, ils ne se continuent pas directement avec les tubes séminifères, ils en sont séparés par le réseau des canalicules droits [rete de Haller) qui est contenu dans un épaississement de la tunique albuginée (corps d'Highmore), et cette structure compliquée, entièrement différente de celle qui existe dans les autres glandes, permettrait à la rigueur de concevoir l'existence d'une ligne de démarcation brusque entre le corps du testicule et les kystes qui résulteraient de ladilatation des conduits efférents.

Malgré cette circonstance atténuante, je suis disposé à admettre qu'il n'y a dans l'épididyme qu'une seule espèce de kystes; que tous, grands ou petits^ avec ou sans spermatozoaires, naissent dans des cavités indépendantes des voies spermatiques, et qu'ils ont leur siège dans les débris du corps de Wolff; — et je répèle encore une fois que l'existence des kystes wolffiens est démontrée, tandis que celle des kystes par dilatation des conduits efférents est encore tout à fait hypothétique.

Quant aux kystes du testicule proprement dit, affection peu commune, mais dont j'ai cependant vu plusieurs exemples, A. Cooper les a attribués avec raison à l'oblitération et à la dilatation des lubes séminifères (1). Ces kystes sont en général multiples et quelquefois innombrables; ils sont tapissés d'épithélium, et leur origine glandulaire n'est pas douteuse (2). Mais, tandis que A. Cooper les fait naître dans les tubes sécréteurs, M. Curling suppose au contraire qu'ils ont leur siège dans l'appareil excréteur^ qui occupe le corps d'Highmore, et qui est intermédiaire entre les lobules du testicule et les conduits efférents. Il se base sur ce fait, invoqué également par M. Robin (3), qu'on trouve toujours, autour de la masse polykystique ou sur l'une de ses faces, une couche de substance tesliculaire formée de tubes séminifères sains ou paraissant tels (4). Je dirai d'abord, pour ce qui concerne M. Robin, qu'il a parlé des sarcocèies kystiques, et non de l'affection décrite par A. Cooper sous le nom de maladie kystique {cysticdisease) du testicule. Les sarcocèles cancéreux, fibro-plastique, cartilagineux ou autres, sont fréquemment compliqués de la présence de kystes multiloculaires, qui peuvent quelquefois ressembler beaucoup, par leurs apparences extérieures, à ceux que nous étudions ici, mais qui en diffèrent essentiellement par leur cause, leur nature et leur évolution. Ce sont ces sarcocèles kystiques que M. Robin a décrits dans le paragraphe

(Il A. Cooper, Œuvres chirurgicales, traduction française, Paris, 1837, grand in-8*, p. 449.

(2) Dana nn intéressant Mémoire sar les kystes du testicule, M. Trélat, après avoir élevé quelques objections contre l'origioe glandulaire de ces kystes, a considéré comme pins probable que la maladie kystique du testicule était constituée par la formation de kystes néogènes (il rcAtvtftf générales de médecine, h* sér.^t. III, p. 34-26, 185 i); mais ses objections ne sont applicables qu'à la théorio de Curling, que Je combats moi-même, et ne portent aucune atteinte à celle d'A. Cooper.

(3) Robin, Mémoire sur Porigine épididymaire des tumeurs dites sarcocèfes eneéphaioide et kystique du testicule, dans Arch. générales de médecine, mai 1866, 5« séric,t. VII, p. 52C.

(4j Curling, /oc. ci/., p. 413-414.