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pure cl simple. Ces fumeurs, après avoir subi naturellement une diminution notable, peuvent rester stationnai res, mais le plus souvent l'amélioration n'est que passagère, et le kyste tend à reprendre ou môme à dépasser son premier volume.

Les kystes peuvent cependant guérir sans l'intervention de lart; mais ces guérisons, assez rares du reste, sont souvent achetées au prix d'accidents plus graves que les opérations elles-mêmes.

Ces accidents sont au nombre de deux : TinHammation et la rupture. L'inflammation, tantôt tout à fait spontanée, tantôt provoquée par un choc, une pression, qu toute autre action mécanique, peut guérir les kystes de deux manières : tantôt en modifiant la paroi comme le ferait une injection irritante, en suspendant la sécrétion du liquide^ et en amenant l'adhésion des surfaces opposées, terminaison fort rare, q<ii n'est possible que dans les kystes séreux ; — tantôt en produisant la suppuration, puis l'ulcération du kyste, dont le contenu s'échappe à l'extérieur. Il n'est pas trèsrare de voir ces phénomènes de suppuration et d'ulcération survenir dans les kystes dermoïdes (sébacés) de la voûte du crâne ; après l'évacuation du contenu, la paroi du kyste suppure pendant quelque temps, puis elle est ordinairement expulsée par la suppuration, après quoi la cicatrisation se fait assez promptemcnl : la guérison alors est radicale. Lorsque la paroi du kyste ne s'exfolie pas, elle peut bourgeonner et se cicatriser encore d'une manière déûnitive: mais il peut se faire aussi que l'uU^ère de la peau se cicatrise avant que la cavité du kyste soit oblitérée, et la récidive alors esta peu près inévitable. Lorsqu'il existe un grand non^bre de kystes trèsrapprochés les uns des autres, l'ulcération de l'un d'eux se propage aisémentà ses voisins, quelques-uns s'exfolient de temps en temps, d'autres continuent à suppurer, d'autres enQn s'ulcèrent à leur tour, et on a vu quelquefois ces accidents donner lieu à un vaste ulcère du cuir chevelu, à une suppuration fétide et interminable, capable de déterminer la mort. J'en al plus haut cité un exemple (voy. p. 76). Les cas de ce genre ont fait admettre que les loupes du cuir chevelu pouvaient se transformer en cancer, supposition qu'on nous permettra d'écarter sans réfutation.

La rupture des kystes peut être tout à fait spontanée, et produite purement et simplement par les progrès de la distension. Cet accident s'observe surtout dans les kystes séreux, dont les parois, comme on sait, sont en général peu résistantes. Il n'est pas nécessaire d'ajouter que les actions mécaniques peuvent déterminer aussi la rupture des kystes. EnÛn, la rupture peut être favorisée et

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même déterminée par un travail inflammatoire qui, sans amener la suppuration, diminue la consistance de la paroi.

Les kystes peuvent se rompre à Textérieur, ou dans une cavité muqueuse, ou dans une séreuse, ou enfin dans l'épaisseur même des tissus. Lorsque la rupture est étroite, l'ouverture peut se cicatriser après l'expulsion du irop^plein, et le kyste revient au môme état qu'auparavant. D'autres fois la rupture est suivie de l'évacuaiion complète du contenu, et alors le kyste peut guérir sans suppuration, ou il peut suppurer et guérir à la longue; mais, à côté de ces éventualités favorables, il y a, lorsque le kyste est profond et volumineux, de graves chances d'accidents. Ainsi, survingt-sfx observations de kystes de l'ovaire rompus dans le péritoine, M. Chereau a trouvé onze cas de mort; dix fois le kyste a récidivé, et cinq malades seulement ont été guéries. La guérison est beaucoup plus fréquente lorsque ces kystes se rompent dans l'intestin, dans le vagin, dans la vessie, ou même à l'extérieur, h travers la paroi abdominale. Ce dernier accident a été noté douze fois dans le relevé de M. Chereau. Deux femmes sont mortes ; cinq ont guéri ; chez les cinq autres, le kyste a repris ses premiers caractères après la cicatrisation de la peau. Les kystes fœtaux et les kystes hétérotopiques de la cavité abdominale s'ouvrent plus rarement dans le péritoine ; mais ils s'ouvrent quelquefois dans l'intestin, le vagin, on la vessie. Les cas de /?i/imic^bn sont relatifs à des kystes pilifèrcs ouverts dans les voies urinaires.

Les petits kystes séreux de la face dorsale du poignet, connus sous le nom de ganglions, peuvent se rompre sous la peau ; leur contenu, épanché dans le tissu conjonctif, se résorbe sans accident, ei la guérison est souvent définitive. Le traitement du ganglion par récrasement est une imitation de ce procédé naturel.

Le pronostic général des kystes ressort de caque nous avons dit de leur marche. Le pronostic de chaque kyste en particulier dépend de son siège, de son volume, de ses rapports, de ses complications, et ne saurait être exposé ici.

Les tumeurs polykystiques sont plus graves que les kystes uniloeulaires, parce qu'elles ont en général plus de tendance à s*accroiire, et parce qu'elles ne peuvent être guéries que par des opérations relativement plus sérieuses. Au point de vue opératoire, les kystes dermoldes sont plus rebelles aux traitements que les kystes séreux.

§ 3. Diagnostic, — Le diagnostic comprend deux indications : !• reconnaître l'existence du kyste; 2* déterminer le siège et la nature de ce kyste.

La seconde indication échappe aux généralités. 11 y a des régions où Ton ne connaît qu'une seule espèce de kyste. Le diagnostic est alors achevé lorsqu'on a constaté que la tumeur est un kyste. Mais d'autres régions peuvent receler des kystes très-divers : telle est, par exemple, la région des bourses, où, indépendamment des kystes cutanés, qui sont rares, on peut trouver des kystes herniaires, des kystes péritonéaux (bydrocèle enkystée du cordon), des kystes glandulaires, des kystes à spermatozoaires, et enfin l'hy* drocèle de la tunique vaginale qu'on est convenu de ne pas appeler un kyste, mais qui présente tous les caractères cliniques des kystes. Les éléments sur lesquels repose le diagnostic diflérentiel des divers kystes d'une môme région, varient à l'infini suivant les régions, et ne peuvent pas, par conséquent, être exposés ici.

Nous nous bornons donc à établir un diagnostic général entre les kystes et les tumeurs qui peuvent leur ressembler.

Nous ne pourrons parler que des kystes accessibles à la vue et au toucher; ceux qui sont contenus dans le crâne ou dans la poitrine, ceux qui sont petits et profonds, comme les kystes du rein, les kystes de l'organe de Rosenmflller, les kystes naissants de Tovaire, etc., échappent au diagnostic.

Les kystes séreux, superficiels et transparents, se reconnaissent au premier coup d'œil. La transparence est presque caractéristique lorsque la tumeur est chronique et circonscrite (I). Certains œdèmes sont transparents, mais sont diffus. L'hydropisie aiguë d'un sac herniaire peut donner lieu à une tumeur transparente, mais dont le développement rapide et douloureux contraste avec la lenteur et l'indolence du développement des kystes.

Le défaut de transparence ne doit pas faire écarter l'idée d'un kyste, parce que l'épaisseur des parois, celle des téguments, et l'opacité du contepu peuvent arrêter les rayons lumineux. Ainsi les kystes dermoîdes, quelque superficiels qu'ils soient, sont toujours opaques.

Après la transparence, le caractère le plus significfitif est la fluctuation. Lorsque la fluctuation est bien nette, les kystes ne peuvent être confondus qu'avec les abcès froids, simples ou tuberculeux. Pour éviter cette confusion, on doit d'abord tenir compte du siège de la tumeur; il en découle souvent, sinon une certitude» du moins une très-grande probabilité, soit en faveur du kyste,

(1) Cependant M. Nélaton a une fois constaté la transparence dans un cas de unicur fibreuse du maxillaire inrérieur.

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soit en faveur de Tabcès. Les antécédents du malade, sa conslitulion, l'exploration du squelette, si Ton soupçonne un abcès par congestion, celle des ganglions de la région, si l'on soupçonne un abcès ganglionnaire, fournissent des données importantes. Enfin, dans les cas douteux, un coup de trocart explorateur^résout la difficulté.

Mais tous les kystes ne sont p{is le siège d'une fluctuation évidente. Ceux qui sont fortement distendus et dont la paroi est épaisse peuvent acquérir une résistance analogue à celle des tumeurs fibreuses. Ceux qui sont moins durs, mais oh la fluctuation est obscure, peuvent être confondus avec des lipomes ou avec des encéphaloïdes. Ces' confusions, au surplus, sont faciles à éviter lorsque la tumeur est superficielle; lorsqu'elle est profonde, on est quelquefois obligé de recourir à la ponction exploratrice.

Lies tumeurs polykystiques qui renferment de grands kystes, et qui ne sont pas trop profondes, se reconnaissent à la fluctuation de ces grands kystes, et se distinguent des kystes uniloculaires par l'inégale répartition des points plus ou moins fluctuants. Mais lorsque aucun des kystes n'est assez volumineux pour fluctuer isolément, lapalpation de la tumeur ne donne pas lieu à une fluctuation véritable, et si de plus cette tumeur occupe une situation profonde, elle peut être confondue avec une tumeur solide. C'est ainsi qu'on a vu des chirurgiens d'ailleurs habiles prendre un kyste multiloculairc de l'ovaire pour un corps fibreux, et réciproquement.

Les tumeurs polykystiques sous-cutanées congénitales méritent une mention particulière. Le diagnostic en est facile lorsqu'elles présentent partout une consistance homogène. Cette consistance mollasse est analogue à celle des lipomes et des tumeurs érectiles sous-cutanées. Mais les lipomes ne sont jamais congénitaux, et quant aux tumeurs érectiles sous-cutanées, elles s'accompagnent presque toujours, lorsqu'elles sont congénitales, de l'état érectile d'une partie plus ou moins étendue de la peau correspondante. Puis les tumeurs érectiles assez volumineuses pour simuler des tumeurs polykystiques sont le siège d'un certain degré de réductibilité qui manque dans celles-ci. Mais les kystes multiples congénitaux oflrent ' quelquefois une résistance très-irrégulière. J'ai vu une de ces tumeurs dont les couches superficielles étaient molles et même fluctuantes, et dont les couches profondes, formées de kystes naissants, présentaient des masses indurées, inégales, si bien que je pus me demander s'il ne s'agissait pas d'un de ces kystes complexes hétérotopiques qui ont été désignés sous le nom défectueux de kystes

par inclusion. Je présentai 1*enfant à plusieurs de mes collègues de iaSocicté de chirurgie, et, malgré tout, le diagnostic resta douteux jusqu'au moment de l'opération. On n'a pas oublié que Wutzer opérant une tumeur polykystique congénitale du cou, y rencontra à sa grande surprise des dents et des os informes.

§ 4. Traitement. — La plupart des kystes ne peuvent guérir que par une opération, et la première question qui se présente est celle-ci : faut-il opérer les kystes ? Il est impossible d'y répondre d'une manière générale. Dans chaque cas particulier on devra mettte en balance la gravité des accidents que la tumeur détermine actuellement, ou déterminera tôt ou tard, avec celle des opérations qui peuvent en amener la guérison. Ces opération^ varient à la fois suivant la nature et suivant le siège des kystes, et la discussion des indications dépend en outre de la marche plus ou moins grave, plus ou moins inoffensive que la tumeur affecte dans le cas que Ton considère. Ainsi, lorsqu'un kyste sébacé du cuir chevelu est petit et stationnairc depuis plusieurs années, lorsqu'il ne produit ni gène, ni difformité apparente, l'opération est inutile et par conséquent nuisible ; mais, lorsque la tumeur est en voie d'accroissement, il faut l'enlever, parce qu'elle pourrait nécessiter ultérieurement une opération plus grave. De même, lorsqu'un de ces kystes multiloculaires de l'ovaire, qui ne peuvent être guéris que par l'extirpation, est stationnairc ou ne fait que des progrès très- lents, lorsque tout permet de croire qu'il ne compromettra la vie qu'au bout de plusieurs années, et lorsqu'enfin il est impossible de placer la malade dans les conditions hygiéniques particulières qui sont à peu près indispensables au succès de l'ovariotomie, l'expcctation est bien préférable à une opération beaucoup trop hasardeuse. Mais si la tumeur faisait des progrès rapides et paraissait devoir déterminer la mort en quelques mois, le chirurgien aurait à mettre en balance les chances de succès de l'ovariotomie, quelque faibles qu'elles soient dans certaines conditions, à Paris, par exemple, avec l'imminence du danger inhérent à la maladie.

Ces deux exemples prouvent que la discussion des indication.^ opératoires est entièrement subordonnée à l'analyse des cas i^articuliers et ne peut être formulée en termes généraux.

Les moyens thérapeutiques auxquels on peut avoir recours dans le traitement des kystes sont palliatifs ou curatifs.

Les palliatifs ont été employés surtout dans le traitement des

kystes de l'ovaire. — On a remarqué que la tension de ces kystes

.diminue quelquefois d'une manière notable à la suite d'une purga*

THAITKMENT. 151

lion. On a donc proposé de purger de Icmps en temps les malades pour ralentir le développement de leur tumeur. Ce moyen e:>t rarement effleace. Un autre palliatif est la ponction simple c]ui, il y a une vingtaine d'années, constituait presque le seul traitement des kystes de l'ovaire. Elle n'est applicable, bien entendu, qu*aux kystes dont le contenu est assez fluide pour s'écouler à travers une canule. II y a eu un certain nombre de cas où ce moyen, employé comme simple palliatif, a été suivi d'une guérison radicale. Mais c'est très-exceptionnel. Le plus souvent le liquide se reproduit avec plus ou moins de rapidité, et au bout de quelque t«mps une nouvelle ponction devient nécessaire. J'ai donné des soins, à la Salpétrière, à une vieille femme de 72 ans qui a succombé à une aflection intercurrente après avoir subi, en 46 ans, 120 ponctions. J'avais pratiqué moi-môme les 5 dernières ponctions, qui avaient fourni chacune environ 25 litres d'un liquide très-albumineux. Mais il est rare que la vie se prolonge aussi longtemps. Lorsque le liquide se reproduit rapidement, les ponctions, de plus en plus rapprochées, amènent une déperdition d'albumine qui exténue les malades, et qui finit parles faire succomber.

Les indications du traitement curatif des kystes sont au nombre de trois : !• ftiire résorber le contenu du kyste; 2* provoquer l'oblitération du kyste ; 3"" le détruire ou l'extirper. De là trois ordres de moyens.

!• Les moyens du premier ordre sont peu efficaces, ce sont : la compression, les applications dites résolutives et les topiques irritants.

Je connais deux malades, dont un médecin, qui ont été guéris de kystes synoviaux du jarret par l'application d'un bandage compressif. Je n'affirme pas qu'ils soient entièrement guéris. Il est possible que les tumeurs soient seulement devenues très-petites, mais elles ont cessé d'être accessibles au toucher, elles ne donnent lieu à aucune gène, et cet état qui, chez le confrère dont je viens de parler, persiste depuis neuf ans, équivaut à une guérison. II est possible que la compression agisse quelquefois en produisant la rupture des parois du kyste. S'il en était ainsi, elle rentrerait dans le second ordre de moyens.

Parmi les topiques résolutifs, le plus célèbre est l(^sel ammoniac appliqué soit en solution, soit en poudre. Dans ve dernier cas, on répartit la poudre dans 1 épaisseur et à la surface d'un petit plumasseau de cbarpie qu'on fixe par un bandage compressif. Il ne serait pas impossible que les quelques succès obtenus par ce moyen dons le

traitement des kystes très-superficiels lussent dus à la compression plutôt qu'au sel ammoniac. Quant aux kystes profonds, ils échap* pent évidemment à l'action des topiques.

Les vésicatoires volants, et les vésicatoires entretenus pendant quelques jours, ont été employés quelquefois, presque toujours sans le moindre succès. Les badigeonnages d'iode et les frictions avec la pommade iodo-iodurée sont moins inefficaces. J'ai obtenu par ce moyen, chez une jeune fille de 13 ans, qui s'était refusée à toute opération, la résolution complète d'un kyste volumineux de la partie inférieure et latérale du cou ; deux ans se sont écoulés depuis lors et la guérison ne s'est pas démentie. J'ai fait disparaître par le même traitement un kyste périlendineux de la face dorsale de la main chez un garçon d'environ 18 ans. Chose remarquable, on sentait dans ce kyste des corps hordéiformes qui se sont dissous, et qui, en moins d'un mois, ont été complètement résorbés.

On a cru pouvoir attribuer à l'absorption de l'iode les rares succès des applications iodées ; je pense que leur mode d'action est tout autre, et qu'elles agissent uniquement en entretenant à la peau une irritation permanente.

Les moyens qui ont pour but de provoquer la résorption du contenu des kystes ne sont applicables qu'aux kystes séreux, et leur action, même alors, est toujours extrêmement incertaine.

2° On peut provoquer l'oblitération des kystes par des procédés très-divers. Le plus simple, le plus usité est celui de Vinjection it-ritantey pratiquée immédiatement après une ponction.

La substance qu'on emploie le plus souvent en injection est la teinture d'iode pure ou mêlée d'une quantité variable d'eau iodurée. On a employé dans le même but divers autres liquides, tels que le vin chaud^ l'alcool, les solutions d'alun, de sulfate de zinc, etc. A la suite de l'injection, le liquide se reproduit d'abord, puis se résorbe ; les parois opposées du kyste deviennent adhérentes à la laveur de l'inflammation et la cavité s'oblitère. Ce procédé n'est applicable qu'aux kystes dont le contenu est assez fluide pour couler à travers la canule, et dont les parois minces et lisses sont ï^usreptibles de contracter aisément des adhérences entre elles.

La méthode de Vi*crasement et celle de V incision sous-cutanée pourraient sans doute être appliquées à plusieurs sortes de kystes, mais elles n'ont chance de succès que lorsque la tumeur est facile à oblitérer, qu'elle est en outre petite, superficielle et rapprochée d'un plan osseux sur lequel on peut la comprimer. Les kystes

du poignet, connus sous le nom de ganglions, sont à peu près les seuls qui comportent ce mode de traitement. Je n'ai rien à ajouter ici à ce que j'en ai dit dans la première partie de cet ouvrage (p. 424 et 4â7).

Lincùion pure et simple pourrait être suivie de guérison, mais ce moyen est très-incertain, parce que la plaie des téguments tend ordinairement à se refermer avant que la cavité du kyste soit oblitérée. On remarquera d'ailleurs que le traitement par l'incision ne s'applique en général qu'aux kystes dont les parois ne sont pas disposées à devenir le siège d'une inflammation adhésive. L'incision doit donc être suivie d'un pansement propre à provoquer la sup« puration de la paroi kystique, et à empêcher la réunion de la peau. On peut atteindre ce but en barbouillant les lèvres de la plaie et le fond du kyste d'une solution concentrée de nitrate d'argent, de perchlonire de fer, d'ammoniaque, etc. Mais il est quelquefois préférable de tamponner la plaie avec de la charpie. Les kystes limités par des parois osseuses, et spécialement ceux qui distendent le sinus maxillaire, sont au nombre de ceux qui réclament ce dernier procédé. On pratique à la paroi du kyste, du côté de la cavité buccale lorsqu'il s'agit d'un kyste maxillaire, une large perforation, et on applique à travers cette ouverture le tampmnernpnt en queue de fnf'volant qu'on renouvelle tous les jours, en diminuant progresi>ivement le nombre des pelotons. Mais lorsque le kyste maxillaire est accessible aux instruments dans une étendue suffisante, il est préférable de revenir à la méthode de l'excision dont il sera question plus loin.

Le êéton, gros ou filiforme, suivant le volume de la tumeur, et laissé à demeure pendant un temps qui varie de quelques jours à plusieurs semaines, produit deux ouvertures qui laissent écouler, à mesure qu^elles s'élargissent par un petit travail d'ulcération, la matière liquide ou semi-liquide contenue dans le kyste; en même temps la présence du corps étranger provoque plus ou moins promptement une inflammation suppuralive qui amène, si l'on persiste assez longtemps, l'oblitération de la poche. On a traité par les grands sétons les kystes des mâchoires, ceux du foie et ceux de lovaire ; et il est bien efitendu que dans ces deux derniers cas l'application du procédé est subordonnée à l'existence d'adhérences péritonéales spontanées ou provoquées par une opération préalable, suivant le principe des opérations en deux temps. Le séton filirorme a été appliqué au traitement de certains kystes séreux inperliciels tels que les kystes du cou. Mon ami. le docteur Au-

fo4 ÉTUDE CLINIQUE ET TRAITEMENT DES KYSTES.

guste Faure, m'a montré une jeune fille qu'il a guérie par ce moyen d'un kyste assez irolumineux du corps thyroïde. Les kystes qui se prêtent le mieux à l'application du séton filiforme sont les kystes dermoïdes ou sébacés du cuir chevelu d'un médiocre volume. On les transperce purement et simplement avec une aiguille à coudre enfilée d'une soie fine et forte; on fail glisser le fil tous les deux ou trois jours; on le laisse en place jtisqu'à ce que la tumeur soit bien affaissée, ce qui a lieu ordinairement au bout d'une dizaine de jours, puis on l'enlève, et une ou deux semaines plus tard la guérison est complète. J'ai employé bien des fois ce procédé sur des malades de la ville ; le kyste a toujours guéri sans exfoliatiou, sans cicatrice apparente et sans récidive ; mais dans un cas il est survenu un érysipèle qui heureusement a été sans gravité. La crainte de Térysipèle m'a empêché jusqu'ici de traiter de la même manière les malades qui séjournent dans l'hôpital.

La cautérisation linéaire, c'est-à-dire l'incision par les caustiques^ ou par un couteau chauffé à blanc, pourrait guérir tous les kystes; mais elle n'est usitée que dans le traitement des kystes sébacés. On se sert presque toujours des caustiques, et spécialement de la pâte de Vienne, qu'on dispose sous la forme d'une traînée large seulement d'un millimètre. A la chute de l'eschare, le kyste est généralement ouvert; son contenu s'écoule, sa paroi s'exfolie au bout de quelques jours, et il reste une plaie simple qui guérit par suppuration. Si le kyste n'était pas ouvert du premier coup, une seconde application de caustique deviendrait nécessaire. — Le traitement des kystes du foie par la cautérisation diffère notablement du précédent ; la cautérisation ici a, avant tout, pour but de provoquer l'adhérence du péritoine ; elle n'est donc pas linéaire, elle doit, au contraire, occuper une surface de plusieurs centimètres carrés. Pour obtenir ces adhérences on peut, au lieu du caustique* employer le bistouri ; on incise alors la paroi abdominale couche par couche, jusque tout près du péritoine, puis on remplit la plaie de charpie pour la faire suppurer.

La cautérisation en nappcy employée comme moyen d'extirpation dans le but de détruire à la fois tout le kyste et les tissus qui le recouvrent, est un procédé le plus souvent très-défectueux. On a souvent traité ainsi les kystes sébacés du cuir chevelu, mais la cautérisation linéaire est bien préférable.

Vexcision partielle, consistant à enlever la paroi superficielle du kyste, a pour but de créer une perte de substance assez large pour empêcher la réunion immédiate. L'ouverture est ainsi maintenue