CHAPITRE III
KYSTES (suite). — DES KYSTES PROGÈNES.
Les cavités préexistantes qui peuvent se développer sous forme de kystes sont très-diverses. Les unes sont naturellement closes ; d'autres, ouvertes à l'état normal et parcourues par un produit de sécrétion, se dilatent par suite d'une occlusion ou d'une oblitération qui s'oppose à l'écoulement de ce produit ; d'autres sont des canaux vasculaires, sanguins ou lymphatiques, qui sont transformés en cavités closes par deux oblitérations superposées. Sous le rapport de leur origine on peut les diviser en deux catégories, suivant qu'elles sont naturelles ou accidentelles. Sous le rapport de leur fonction on peut distinguer celles qui sont naturellement vides, de celles qui soot le siège d'une sécrétion normale. Enfin, sous le rapport de leur nature anatomique, on peut les diviser en cavités glandulaires, synoviales, séreuses^ vasculaires, etc. Toutes ces conditions influent sur le mécanisme de la formation des kystes. Ce mécanisme n'est point unique comme on pourrait être tenté de le croire ; il présente plusieurs types très-différents.
Les cas où la cavité préexistante est naturellement close , sont les plus simples, mais ne le sont pas tous également. Tantôt en effet cette cavité est remplie d'un liquide normal sécrété par sa paroi, et il satûiàloTS que cette séerêtian soit exagérée pour que le kyste prenne naissance. Tantôt au contraire cette cavité close est naturellement vide, et alors il faut qu'elle devienne le siège d'une sécrétion anormak^ pour qu'elle puisse se développer sous forme de kyste.
Lorsque la cavité préexistante n'est pas naturellement close, la formation des kystes est plus compliquée. Il faut d'abord qu'un travail d'oblitération ou d'obstruction, simple ou double, suivant les cas, transforme cette cavité en cavité close. Le liquide qui s*y accumule ensuite est tantôt le produit d'une sécrétion normale^ tantôt le produit d'une sécrétion anormale; ce dernier cas a lieu lorsque la paroi de la cavité n'est, à l'état normal, le siège d'aucune sécrétion.
28 DES KYSTES PROGÈNES.
Ainsi, dans les cavités naturellement closes, aussi bien que dans les cavités closes accidentellement, le liquide qui s'accumule pour ' former le kyste peut être, et est fréquemment un produit de sécrétion naturelle. C'est ce qui a lieu du moins tout à fait au début. Mais bientôt la paroi de la cavité distendue par ce liquide peut être modifiée dans sa structure et dans ses fonctions. Elle devient le siège d'un double phénomène d'absorption et d'exhalation qui a le plus souvent pour conséquence de changer la nature du contenu, et ces changements peuvent être très-divers dans des cas parfaitement semblables sous tous les autres rapports. C'est ainsi que les kystes de l'ovaire, dus à Tampliation des vésicules de Graaf, peuvent renfermer un liquide aussi fluide et aussi clair que l'eau de roche, ou un liquide visqueux et sirupeux de couleur trèsvariable, ou une substance gélatineuse. On voit d'après cela combien était défectueuse l'ancienne classification des kystes basée sur la nature de leur contenu. Si Ton ne savait pas que les liquides accumulés dans les kystes peuvent ainsi changer de nature , On méconnaîtrait l'origine d'un grand nombre de kystes progènes, dont le contenu diffère essentiellement du contenu normal des cavités préexistantes. Cette cause d'erreur a plus d'une fois donné le change, et c'est pour y échapper qu'il est nécessaire d'étudier les kystes le plus près possible de l'époque de leur formation.
Pour donner une idée de la rapidité avec laquelle ces modifications peuvent s'effectuer, je citerai une observation communiquée en i847 par M. Corvisart à la Société anatomique. Une femme succomba, le 17 avril i847, à un cancer de l'épiploon qui depuis trois ou quatre mois avait donné lieu à l'infection générale avec production de cancers secondaires dans l'appareil hépatique. Un de ces cancers avait amené l'oblitération du canal cholédoque ; la digestion n'avait été troublée que depuis les derniers jours de mars, il y avait donc au plus une vingtaine de jours que ce canal était devenu imperméable, lorsque la malade succomba. A l'autopsie on trouva la vésicule biliaire, le canal cystique, le conduit hépatique et ses ramifications, considérablement dilatés, et distendus par un liquide tellement limpide, qu'au moment où il s'écoula à travers une incision pratiquée dans le foie, M. And rai crut qu'on venait d'ouvrir un kyste hydatique. L'analyse chimique montra que ce liquide étail beaucoup plus aqueux que la sérosité ordinaire des hydropisies, et, quoique roblitération des voies biliaires fût très-récente, la muqueuse de la vésicule et celle des conduits avaient déji perdu l'apparence des membranes muqueuses pour revêtir celle des se-
KYSTES A SPERMATOZOAIRES. 29
relises. Dans mon rapport sur cette intéressante observation, je ils remarquer que c'était là une représentation en grand de ce qui se passe au moment de la formation des plus petits kystes glandulaires (1). De même que la bile emprisonnée au-dessus des voies biliaires avait disparu par résorption pour faire place à un liquide bien différent ; de même dans les mamelles, dans les glandes salivaires» lacrymales, labiales, etc., le produit de la sécrétion normale, emprisonné au-dessus d'une oblitération, ne tarde pas à perdre ses premiers caractères, et se transforme le plus souvent en une sérosité transparente. Ce phénomène toutefois n'est pas et ne peut pas être général. Il y a des produits de sécrétion qui renferment des corps solides, insolubles et rebelles à l'absorption. Telles sont les cellules épidermiques sécrétées par les parois des follicules'sébacés. Les kystes qui se développent dans ces follicules, après l'oblitération ou Tobstruction de leurs conduits excréteurs, ne deviennent pas séreux ; leur contenu conserve Taspect et les caractères microscopiques de la matière sébacée ordinaire.
Les kystes àspermatozoaires du scrotum fournissent un exemple analogue au précédent. L'origine de ces kystes singuliers, ordinairement caractérisés par la couleur opaline du liquide qu'ils renferment, a donné lieu à des hypothèses très-diverses (2). Ce qu'il
(1} BuiL de la Soc. anatomique^ Janvier 1848, t. XXII, p. 41. Voy. aussi mon Rapport, à la suite de cette observation.
(2) Les kystes à spermatosoaires ont été découverts par Liston, qui en publia, cti 1843, deux observations dans \e% Medico Chirurgical rrai»ac^ton«,vo1.XXYI,p. 316- 322.(i4 few Oàservalionsott Efwysled Hydrocele^ la le 23 mai 1843 à la Soc. méd.-chir. de Lo-idres.) I^ première do ces deux observations avait été recueillie environ dix mois auparavant. De son côté, M. Lloyd avait fait la même découverte ; mais sa prpmière observation datait seulement de Tliiver de 1843, et son Mémoire ne fut eommoDiqué à la Société médicale et cliirurgicale de Londres que le 13 Juin 1843; de Marte que rantériorité d'observation et la priorité de publication appartiennent réellement À Liston. (Uoyd, On ihe Présence of Spermatozoa in the FluidofBydroceU, même volume, p. 368-373. }L'année suivante ( 1 844), M. Velpeau mentionna ces faiu dans un article de dictionnaire (OiW. en30voL,t. XXIX, p. 496, art Tbsticdle), en aJoaUnt que l'existence des spermatoxoaires dans un kyste ou une hydrocèle avait été notée à sa clinique en 1840, el publiée dans la thèse de M, Leteliier. Encore peu versé dans la pratique du microscope, M. Yelpeau se demandait « s'il s'ugis- « sait bien là de zoospermes véritables, plutôt qne de monades ou autres corpus- « enles dt» liquides animaux. » D'après l'indication précédente, plusieurs auteurs français, entre autres Marcé {Des kystes spermatiques, th. inaug., Paris, 185C, in-4*, p. 7}, ont attribué à M. Velpeau la découverte des kystes à spermatozoai: o.^. Maie ]*al le regret de dire que le professeur de la Charité n'avait gardé qu'un s^ou- Tenir très-ioexact du fait qui s'éuit passé à sa cliniqae en 1840. Il s'agissait, non d'an kyste ni d'une l^drocUe, mais d*uae orchite Uennorrhaglque, que 11. Volpcau
30 DES KYSTES PROGËNES.
importe de constater ici , c'est que les corps des zoospermes, une fois introduits dans un kyste, peuvent y séjourner très-longtemps sans altération. Ainsi il arrive quelquefois qu'un kyste de Tépidi-
avait traitée par des ponctions multiples. La pointe de la lancette ouvrit les voies spermaiiquei. « J'avais recueiUi sur la lame d'une lancette, dit M. Letellier, quel- « ques gouttes de sang sorties d'une des petites plaies. J'ai pu constater, le soir, la 9 présence d'animalcules spermati(iu<is, en délayant avec de l'eau pure la tache tt qui s'était desséchée sur l'instrument. ■ (Félix Letellier, Thèse inaugurale iur divet^s sujets, p. 34, prop. v, en note; Thèses de Paris, 5 Juin 1840, n» IM.) M. Letellier fit part de cette observation à M. Velpeau, et celui-ci, quatre ans plus tard, ayant eu connaissance des kystes à spermaioaoaires de Liston et de Lloyd, crut se souvenir que son fait de 1840 était relatif à un cas de marne nature. Mais ce n'était qu'un lapsus memoriœ, et 11 est clair que la priorité de la découverte appartient aui chirurgiens de Londres.
Liston était porté à croire que les kystes à spermatozoaires étaient dus à la dilatation de certaines parties de l'épididyme et du canal déférent {loc. cù., p. 2?l). M. Lloyd ne fit aucune hypothèse, mais il réfuta d'avance l'opinion de ceux qui supposaient que la présence des zoospermes dans le liquide extrait par ponction pouvait être attribuée à une lésion des voies spermatiqnes par la pointe du trocart. li fit remarquer que l'un de ces kystes à spermatozoaires renfermait une quantité d*animalcnles inSniment supérieure à celle qui peut exister à un moment quelconque dans répididyme (/oc. cit., p. 373).
Le premier observateur qui ait eu l'occasion d'étudier l'anatomie pathologique des kystes en question est M. James Paget {An Account of the Examinalion of a Cyst cùntaining Séminal Fluid, dans Med. Chir, Transactions, vol. XXVII, p. 398- 40 i, 3& Juin 1844). Sur le sujet dont il fit l'autopsie, Il y avait on peu de liquide duns la tunique vaginale, un grand kyste et plusieurs petits kystes pleins d'un liquide transparent, et enfin un kyste globuleux, de 0",02 de diamètre, situé au milieu des antres, dont il diflSérait par la teinte blanchâtre de son contenu. Ce dernier kyste renfermait seul des spermatozoaires, mais tous étaient tapissés d'épithélium. Ayant constaté que le kyste sperraatiqne était tout à fait indépendant de l'appareil testiculaire, M* Paget en conclut qu'il s'agissait d'un kyste néogène doué de la propriété de sécréter un liquide semblable an produit de la glande voisine (p. 400), propriété que nous appellerions aujourd'hui hétérotopique.
En 1848, M. Gosselin, dans un mémoire important sur les kystes de l'appareil testiculaire^ émit une troisième hypothèse. Il pensa que les kystes à spermatozoïdes étaient dus à la rupture d'un conduit efféreot, ou à l'extravasation du sperme, qui b'cnkystait ultérieurement dans le tissu coojonctif {At^hiv. générales de méd., A* série, t. XVI, p. 178, février 18(8). M. Verneuil, se rangeante l'opinion de Liston, a invoqué contre celle de M Gosselindes objections théoriques qui ne sont pas sans valeur (Bu//, de la Soc. de chirurgie, t. VIII, p. 412, avril 1858), mais il a oublié l'argument anatomique qui est décisif : c'est que les kystes à spermatozoaires sont tapissés d'épithéKuro, qu'ils sont dos par conséquent à la dilatation d'une cavité préexistante, et non à l'enkystement consécutif d'un liquide cxtravasû. Quant à l'opinion de Liston, elle est en contradiction avec plusieurs faits : 1* On a trouvé des xooepermei dans des hydrocèles de la tunique vaginale, reconnttea telles à l'autopsie (Guriing, Maladies du testicule^ trad. franc, par M. Gosselln, Paris, ISSTy in-6*, p. 184). S* Certains kystes très-anciens et très-volumineux ren-
KYSTES A SPERHATOZOAIRES. 31
dyme renferme des soospermes, et qu'il n'y en a pourtant ni dans les testicules, ni dans les épidid jmes, ni dans les canaux déférents, ni dans les vésicules séminales. Ce fait a été constaté deux fois par
. feraient des loospermes vivants, qui, par conséquent, ont dA y être fntrodnHa depoifi peu de temps. Or, si ces kystes étaient la conséquence d'une oblitération, la partie correspondante de la glande séminale aurait perdu ses Tonctions, selon toutes probaUlités, peu de temps aprbs cet accident ; les zoospermes dateraient donc de l'époque du début de la tumeur, et on n'y pourrait trouver que leurs cadavres. En admettant même que la sécrétion du sperme eût continué pendant toute la durée de la maladie, il est clair que la plupart des soospermes contenus dans un kyste ancien et fohimineui devraient être morts depuis longtemps, et que les soospermes vivants devraient être en très-petite minorité, tandis que, dans les cas dont nous parlons, fia sont tous ou presque tous agités de mourements. 3* Les kystes à spermatosoldes coexistent souvent avec d'autres kystes qui les entourent, qui ont des parois tapissées du même épithélium, qui ont évidemment la même origine^ et qui, cependant, ne renferment pas de zoospermes. Témoin, la curieuse autopsie faite par M. Paget. Il est clair que si la présence des soospermes n'était pas la conséquence d'un accident ultérieur, tous les kystes situés autour du kyste spermatique, étant nés et constitués de la même manière, renfermeraient, comme lui, le produit caractéristique de la glande séminale. 4* On ne troure Jamais de spermatosoaires dans les kystes très-petits, et ce sont ceux-là précisément qui, d'après la théorie de Liston, devraient en renibrmer le plus fréquemment. Je pourrais aisément multiplier les arguments, et Je renverrai, en particulier, au chapitre ▼, où le lecteur trouvera des raisons de mettre en doute Jusqu'à Texistence des kystes produits par la dilatation des conduits excréteurs du sperme .
C'est M. CurHog qui a fait connaître la véritable cause des kystes à spermatoioairea. Ces kystes, dans l'origine, ne diflt^rent pas des autres kystes de l'épididyn)e. ils ne renferment d'abord que de la sérosité, sans soospermes. Ils se dilatent en refoulant l'épididyme et les conduits efférent;, qui s'étalent à leur surfkce et qui rampent dans leurs parois. La pénétration des zoospermes est tout accidentelle; <»IIe est due à la rupture de l'un des conduits spermattquea et à la formation d'une petite fistule intra-kystique, qui reste ouverte pendant quelque temps, et qui verse dans la cavité du kyste le sperme qui la traverse. Si la rupture est récente, les zoospcrmes sont vivants. Si elle est ancienne, l'ouverture peut se cicatriser, et on ne trouve phi s que des zoospermes morts. La rupture peut être produite, soit par une contusion, un simple fh>issement, soit par une ponction antérieure, soit par la distension croissante des conduits où la pression exercée par la tumeur gêne le pas- 5tage du sperme ; elle a d'autant plus de chance de se produire que le kyste est plus volumineux, et voilà pourquoi les kystes très- petits ne renferment jamais de spermatozoaires. Elle est indépendante de la nature de la poche aqueuse sur laquelle les conduits sont étalés, et voilà pourquoi les zoospermes peuvent s'épancher dans certaines hydrocèles de la tunique vaginale, comme dans les kystes proprement dits. Cette explication rend donc compte de toutes les particularités qui ont été constatées Jusqu'ici, à Texception d'une seule sur laquelle Je vais revenir, et qui est très exceptionnelle. Elle repose d'ailleurs sur une démonstration an atomique directe. Dans un cas où il y avait sur chaque testicule un kyste à spermatczoaires, M. Curling eut l'occasion de pratiquer l'autopsio, et pria M. John Quekett d'injecter les voies spermatiqoes. Le mercure, après avoir rempli les épldidymes, tomba
32 DES KirSTES raOGÈNES.
M. 6osselin(l). Les zoospermes enkystés dataient donc d'une époque déjà éloignée* Le double phénomène d'exhalation et d'absorption avait continuellement renouvelé le liquide du kyste ; mais les
libremeDt d«ia les deux kystes, à traven une ouverture ovale, à bords lisses et. arrondis, anlque poar chaque kyste. L'une des pièces est conservée dans le Musée de Hunter; une soie de sanglier a été introduite à travers roriflce de communication jusque dans le conduit elTérent déchiré (Curling, /oe. et/., p. 181). M. Luschka a d'ailleurs réussi plusieurs fois à faire pénétrer dans le petit kyste connu sous le nom d*hydatide de Morgagni^ les injections mercurielles poussées dans le canal déférent {Die appendioUargebùde des Hoden, dans Virchow's Archiv fur path. Anat und PhynoL, I8&4, Bd VI, s. 313). Mais la communication d'un conduit presque capillaire, avec une poche volumineuse et distendue, doit se refermer fréquemment et promptement. M. Gosselin, à l'aide d*une injection de térébenthine, liqueur plus pénétrante que le mercure, a plusieurs fois constaté qu'il n'y avait aucune communication actuelle entre le kyste À spermatosoaires et les voies spermatiques, et Maroé, dans un cas aussi concluant que possible, a répété la même expérience avec le même résultat (Marcé, Thèse cUée^ p. 12). Citons, en terminant, un fait qui est inconciliable avec toute explication autre que celle de M. Curling. Il s'agit d'un malade atteint de kyste de répididyme. Deux ponctions, pratiquées à un mois d'intervalle, donnèrent un liquide sans spermatozoïdes, et une troisième ponction, faite quelques semaines plus tard, fournit un liquide à spermatotoldes (Curling, /oc ciï., p. 183-184). Ici, la cause de la rupture est évidente; c'est l'action du trocart qui, dans la deuxième ponction, avait divisé l'un des conduits spermatiques étalés à la surface du kyste.
Je crois donc devoir admettre avec M. Curling que la pénétration des spermatozoaires dans les kystes de l'épididyme est un phénomène accidentel et consécutif, au moins dans Timmense majorité des cas.
Je ferai cependant quelques réserves relativement à l'hypothèse de M. Paget. Cette hypothèse, faisant intervenir un phénomène aussi insolite que celui de Thétérotopie physiologique, pour une sécrétion qui peut être considérée comme la plus compliquée do toutes, est de celles que l'on ne peut admettre que s'il est impossible d'expliquer autrement la présence des spermatozoaires dans un kyste. Elle est donc généralement rejetée, pour ce qui concerne au moins les kystes spermatiques de la région testiculaire. — Mais les kystes spermatiques peuvent naître à une distance notable du testicule. J'ai vu dans le service de M. Laugier un kyste de la partie supérieure du cordon, qui était situé au niveau de l'anneau inguinal, et qui était séparé du testicule et de répididyme par un intervalle considérable. Le liquide qu'on en retira renfermait des milliers de soospermes. On a pu se demander si co kyste n'avait pas son siège dans le vas aberrans d'Haller, chose infiniment peu probable, car on concevrait, à la rigueur, que le sperme, par erreur de lieu, vamontât dans ce vaisseau, mais on ne comprendrait pas qn'ii y restât, et encore moins qu'il distendit exclusivement l'extrémité supérieure, reportée, on ne sait pourquoi, Jusqu'au niveau de Tanneau inguinal. Ce fait, dont j'ai été témoin, a été rapporté dans l'intéressante thèse de Marcé (p. 10), et la théorie de M. Pagct est la seule qui puisse en donner l'eiplicatioo.
(1) Gosselin, Recherches sur les kystes de répididyme^ du testicule et de Vappendice testiailaire ^ dans Archives générales de médecine, 1818, 4 • série, t. XVI, p. 170 et p. 173.
