GUÉRISON SPONTANÉE

soit dans les vaisseaux environnants, et qui jouent, dans leur accroissement, un rôle considérable. 11 nous reste à indiquer d^autres modifications de structure qui ont une signification toute différente, puisqu'elles peuvent même jouer un rôle curatif, en amenant Tatrophie de la production accidentelle, ou en la transformant d'une manière avantageuse. Ce sont : le passage à Tétat graisseux, le passage à l'état fibreux, les oblitérations vasculaires, et l'altération kystique.

On a vu plus haut (page 181) que les tumeurs érectlles renferment un stroma fibrillaire où se trouvent souvent quelques vésicules de tissu adipeux. Le nombre de ces vésicules peut s'accroître indéfiniment, à tel point que la tumeur présente sur les coupes fraîches une couleur d'un rouge orangé, qui devient jaune après le lavage. Walther a décrit cette variété sous le nom de nœtms lipomaiodes. Lorsqu'une tumeur érectile est ainsi modifiée dans toute son étendue, elle perd presque entièrement ses premiers caractères, et se rapproche beaucoup de la nature des lipomes. Elle ne cesse pas toujours de s'accroître pour cela, mais elle n'a plus de tendance à se propager, ni à se compliquer de dilatations vasculaires. Au surplus, il est rare que l'altération adipeuse soit générale. Elle peut même n'occuper qu'une petite partie de l'étendue de la tumeur. L'altération graisseuse peut se manifester aussi sous uno autre forme, que M. Lebert a étudiée plusieurs fois, et dont j'ai vu un exemple. Au lieu de vésicules adipeuses formant un tissu adipeux, on trouve dans le stroma une abondante infiltration de granulations graisseuses. Ces modifications de structure ne s'observent guère que dans les tumeurs érectiles veineuses.

Le passage à l'état fibreux, au contraire, s'observe de préférence dans les tumeurs érectiles artérielles ; mais hàlons-nous d'ajouter qu'il se présente aussi quelquefois dans les tumeurs veineuses. Le tissu cellulo-fibreux qui constitue la base du stroma, sliypertrophie et se rétracte, étreignant, étouffant, et finissant même par oblitérer les vaisseaux interposés. Par suite de cette rétraction, la tumeur perd chaque jour de son volume. Elle cesse d'être érectile. Il reste à sa place une masse inodulaire beaucoup plus petite qu'elle, et celle-ci peut même ensuite se résorbera son tour. La rétractilité du tissu fibreux qui est l'agent de cette guérison, permet déjà de présumer qu'il est d'origine inflammatoire. Il serait peut-être imprudentd'affirmer qu'il l'est toujours; mais l'intervention de l'inflammation, ou d'une cause capable de provoquer l'inflammation, est manifeste dans le plus grand nombre des cas. Cette inflammation

esl lanlôlla conséquence d'une ulcération spontanée, l^mlôt d une contusion ou d'un froissement, tantôt enfin d'une manœuvre chirurgicale calculée, car plusieurs méthodes ont précisément pour but d'imiter le mécanisme des guérisons naturelles.

Dans les tumeurs veineuses . qui renferment des veines volumineuses, rinflammation donne lieu quelquefois à la formation de concrétions sanguines à demi pierreuses, de phlébolithes tout à fait semblables à ceux qui se produisent dans les paquets variqueux des membres inférfeurs. Ces phlébolithes oblitèrent les vaisseaux qu'ils occupent, mais comme ils sont toujours en petit nombre, ils ne suffisent pas pour amener la guérison de la tumeur érectile.

Une autre altération, plus curieuse que les précédentes, quoique probablement due à la même origine, est constituée par la formation de petits kystes, assez nombreux quelquefois pour transformer entièrement la tumeur.

Le premier auteur, je pense, qui ait parlé des kystes des tumeurs érectiles est Caesar Hawkins. Il en a cité trois exemples dans sa leçon clinique du 19 mai 1846 (1). La première observation est relative à un enfant de 7 ans atteint depuis sa naissance d'une grosse tumeur sanguine, dont le siège n'est pas indiqué. La tumeur ayant en peu de temps fait de grands progrès et acquis plusieurs pouces de diamètre, Ha^vkins se décida à l'enlever par la ligature. En la disséquant il y trouva 1^ des vaisseaux dilatés comme dans les tumeurs érectiles ordinaires ; 2^ des cavités pleines de sang, situées sur le trajet des vaisseaux et formées par la dilatation de leurs parois ; quelques-unes renfermaient des caillots. 3"^ Enfin un certain nombre de kystes séreux ayant en moyenne le volume d'un pois. Hawkins pensa que ces kystes s'étaient formés hors des vaisseaux, dans le tissu conjonctif de la tumeur. Dans la deuxième observation, empruntée à Babington, oh trouva un kyste du volume d'une noix au centre d'une tumeur érectile ; pas d'autres renseignements. Le troisième fait est plus douteux parce que l'examen analomique de la tumeur n'a pas été fait. Il s'agit d'une, jeune fille de 17 ans qui était venue au monde avec deux tumeurs sous-cutanées de la partie supérieure de lavant-bras. Il survint des accidents inflammatoires, les tumeurs s'accrurent, et la supérieure atteignit le volume d'une orange. Ha\v kins reconnut l'existence de kystes qu'il vida par la ponction ; la narration s'arrête là. Ce qui manque d<ins

(I) Lundon Médical Gaze te, vol. XXXYH, p. 1025-1027. Lond.. I81(ï, in-g*.

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cette observalloD, c'est la preuve que les tumeurs fussent primilivemeot érectiles. Cela est assez probable, parce qu'elles étaient congénitales, mais cela n'est pas certain, attendu qu'il y a des kystes congénitaux.

M. Costîlhes a recueilli, en 1843, une observation beaucoup plus complète, qu'il a consignée, en 1851, dans un mémoire lu à la Société de médecine de Paris. Une tumeur érectile artérielle de la racine du nez, traitée d'abord par la pâte de Vienne, puis par les >étons multiples, avait subi, à la suite de cette dernière opération, une diminution évaluée à un cinquième de son volume. Au bout de quelques mois, voyant qu'elle n'entrait pas en résolution, on se décida à l'enlever. Elle était grosse comme une noisette, de couleur rosée et uniformément molle, u On n'y reconnaît pas les points trat versés par les flls. Le tissu est formé d'une foule de petits corpus- • ailes hydatiformes y faisant corps, communiquant sans doute « entre eux ; dans quelques points ces vésicules sont plus considéra- « blés; on reconnaît dans d'autres, près de la circonférence, de vé- ■ ritables vaisseaux (1). b M. Costilhes n'émet aucune hypothèse ^ur la cause de cette transformation singulière.

M. Lebertne connaissait pas encore ce fait lorsque, vers 1850, étudiant une tumeur érectile du bras, grosse comme un œuf de dinde, et provenant du service de Roux, à THôtel-Dieu, il y trouva un certain nombre de cavités distendues par de la sérosité. Il supposa que ces kystes étaient de la nature de ceux qu'il a si bien décrits sous le nom de kystes lacuneux. et qui se forment dans des espèces de bourses muqueuses inlerpo^ées entre les divers lobes de certaines tumeurs. Mais cette explication, applicable peut-être au cas observé par M. Lebcrt, ne peut évidemment pas être invoquée lorsque toute la tumeur est transformée en kystes (^),

Une théorie plus générale et probablement plus exacte a été émise par M. Holmes Gootes, dans un mémoire sur les tumeurs érectiles, publié en \ 852 dans The London 3fedical Gazette. Une tumeur érectile veineuse de la paroi abdominale, existant depuis quatre ans chez un jeune homme de 20 ans, et ayant été soumise à de fréquentes cautérisations, fut extirpée en 1845 par M. Lawrence. On y trouva des canaux tortueux qui renfermaient non du sang, mais un liquide séreux, d'un jaune rougeàtre, où le microscope

(I) Osiiibes, Du navus matemus et des fumeurs érectiles, P*rit, 185f, broch. in-6% p. 31 {Extrait de ta Hevue médicats),

(3) Ubert, Traité (tanatamie pat/iotogique générale et xpéciale^ t. I, p. 2P, obs. sa, et pL XXVll, flg. 10-17, P»rit, 1857, in folio.

découvrit une petite qu&ntité de globules sanguins altérés et ébréchés sur leurs bords. Ces tubes flexueux, dont les parois présentaient Taspect et la minceur des parois veineuses, étaient évidemment formés aux dépens des veines de la tumeur. Hs avaient cessé pourtant de communiquer avec ces dernières, puisqu'ils renfermaient un liquide bien différent du sang. M. Holmes Gootes pensa donc, avec raison, que des veines tortueuses et dilatées avaient fini par contracter des adhérences les unes avec les autres; que des portions de tubes, contenant du sang, avaient été interceptées, isolées par ces adhérences et transformées en cavités closes, qu*enfin les parois de ces kystes étaient devenues le siège d'une absorption et d'une exhalation qui avaient modifié peu à peu la nature du liquide emprisonné (1). Cette théorie est parfaitement correcte. La forme tubulaire et tortueuse des kystes prouvait évidemment qu'ils s'étaient formés dans des cavités vasculaires, et non dans le stroma cellulo-fibreux de la tumeur. La présence de globules sanguins était d'ailleurs décisive. Ces globules avaient en outre subi l'altération particulière que l'on observe dans les kystes plus ou moins séreux consécutifs à des extravasations de sang.

Quelques mois après la publication du travail de M. Holmes Cootes, M. Bickersleth publia dans le Monthly Journal^ d'Edimbourg, un fait moins évident, mais fort remarquable encore. Ce chirurgien enleva, par la ligature à ciel ouvert, sur une petite fille de 18 mois, une tumeur érectile de la partie postérieure de l'épaule, traitée sans succès par la compression et devenue presque aussi grosse que le poing. Un fragment de la tumeur fut excisé au moment de l'opération pourôtre soumis à l'étude anatomique. On y trouva plusieurs cavités closes, contenant du sang fluide plus ou moins décoloré. La plupart de ces kystes étaient un peu plus gros que des grains de chènevis; mais quelques-uns étaient gros comme des pois, et ceux-là renfermaient une sérosité simplement colorée par le sang. Tous étaient sphériques et tapissés d'une membrane mince, lisse et brillante. M. Bickersteth ne put découvrir aucune connexion entre ces kystes et les vaisseaux de la tumeur, mais la nature de leur contenu ne lui permettait pas de douter de leur origine, et il admit sans hésitation la théorie de M. Holmes Cootes (2).

(1) Holmes Cootes, On Nœm Matemi and Dilatations of the Vesteh of the Intt^^ ment^ dans tymdon Médical Gatette^V sér., fol. X, p. 4IS (IS&O).

(2) Bickerstelb, Large Subcutaneout Ntevui in proceu of undergoing a pecvliar Transformation, daus Monthly Journal of Edinburgh^ \uin 18&3, fol. XVI, p. &t3«

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Dans les deux cas qui précèdent, la présence des globules san* gains prouvait sans réplique que les kystes s'étaient formés dans des cavités autrefois continues avec les vaisseaux. Mais il est clair que ce caractère aurait disparu à la longue. Les globules graduellement détruits auraient été résorbés, et le contenu des kystes serait devenu parfaitement séreux. C'est ce qui avait lieu dans le fait de M. Costilhes, et c'est ce que j'ai eu l'occasion d'observer dans un cas qui s'est présenté à la Pitié, en 1853, dans le service de clinique chirurgicale de M. Laugier. Il s'agissait d'une tumeur érectile veineuse de la paupière supérieure gauche, aflection congénitale, qui, jusqu'à l'âge de 16 ans, était restée à peu près stationnaire, mais qui, depuis lors, avait fait des progrès sensibles. En 1852, le sujets Agé de 21 ans, se confia à une vieille femme qui lui fit une cautérisation avec de l'eau forte. Il en résulta une eschare, puis u^e cicatrice, et la tumeur diminua un peu, mais elle resta bleue et conserva tous les caractères des tumeurs érectiles. En juin 1853, H. Laugier passa deux sétons filiformes à travers la tumeur. Gela produisit une inflammation assez vive, qui se dissipa d'ailleurs en peu de jours. La tumeur diminua encore un peu, mais elle resta ensuite stationnaire, et M. Laugier, sur les instances du malade, se décida enfin, le 12 novembre suivant, à en pratiquer Textirpation. Nous assistâmes, M. Yerneuil et moi, à cette opération, et nous examinâmes sur-le-champ la tumeur, qui fut ensuite étudiée plu» amplement par H. Laboulbène, interne de service, et par M. Robin. Cette tumeur n'était plus érectile ; elle se composait de deux parties bien distinctes : 1" un stroma fibreux chargé d'une grande quantité de graisse, 2^ un très-grand nombre de kystes vésiculeux, demitransparents, de I à 3 millimètres de diamètre. On trouvera dans l'intéressante thèse de M. Laboulbène (1) une description détaillée de cette pièce, avec une planche où sont représentés les résultats de l'examen microscopique. Le liquide contenu dans les kystes ne renfermait pas de globules sanguins, mais seulement des gouttelettes huileuses et des granulations moléculaires.

Sans nier l'exactitude de l'interprétation donnée par M. Holmes Cootes et acceptée par H. Bickersteth, et tout en reconnaissant que

M. Bickersteth a vu deux «utres cas de tumeurs kystiques qui lui ont p*ru consécailtes à d'Mcienoes tumeurs érectiles. Mais les renseignements sur les antécédenta des malades sont trop ? agues pour Justifier cette interprétation.

(1) Alex. Laboulbène, Sur le nœvus en générai, et iur une modification particulière et non décrite, observée dans un nœvus de la paupière supérieure. Thèse inaugurale, Paria. 18&4, in-4«, p. 35-43.

les oblilérations partielles des vaisseaux peuvent donner lieu h la formation de kystes dans les tumeurs érectiies, M. Laboulbènc pense que celte explication n'est pas applicable au fait qu'il a observé, parce que, dans *ce- dernier' cas, les kystes ne renfermaient aucune trace de globules sanguins. Mais on sait que les globules sanguins, une fois séparés du courant circulatoire, n'ont qu'une durée limitée; ils étaient en voie de destruction dans les kystes étudiés par M. Cootes. Un peu plus tard, M. Gootes n'en aurait plus trouvé la moindre trace, et l'origine des kystes aurait pu être méconnue. Quant aux matières grasses révélées par l'examen microscopique dans les kystes du malade de M. Langier, elles ne prouvent qu'une chose déjà parfaitement connue, c'est que les parois des kystes sont le siège d'une sécrétion qui peut à la longue changer entièrement la nature de leur contenu.

Je ne saurais donc me rendre aux objections de M. Laboulbène. Le fait qu'il a décrit ne diffère de ceux où l'origine des kystes était évidente, que parce que l'altération kystique était plus ancienne, plus générale et plus complète. La tumeur, entièrement transformée avait cessé d'être érectile; tous les vaisseaux avaient disparu, et le stroma fibreux s'était chargé d'une grande quantité de graisse. L'altération kystique des tumeurs érectiies constitue évidemment, d'après la théorie de M. Gootes, un mécanisme de guérison. Tout vaisseau dilaté en kyste est d'abord oblitéré : plus les kystes sont nombreux dans un espace donné, et plus le nombre des vaisseaux oblitérés est considérable, et lorsque tous les vaisseaux ou seulement la plupart d'entre eux sont devenus imperméables, la tumeur érectile est guérie; il reste à sa place une tumeur d'une tout autre nature. G'est ce qui eut lieu chez le malade de M. Laugier.

L'altération kystique des tumeurs érectiies est donc la conséquence d'un travail d'oblitération qui, au lieu d'atteindre les vaisseaux simultanément dans toute leur longueur, les oblitère seulement par places, et laisse persister, entre ces oblitérations superposées, de petits cylindres creux qui, d'abord remplis de sang, se dilatent ensuite sous forme de kystes. Tout permet de croire que ces phénomènes se produisent sous l'influence de l'inflammation. Nous ne possédons aucun renseignement sur l'histoire du malade dont la tumeur a été étudiée parM. Lebert.Dans lecasdejM. Bickersleth, la tumeur, qui était très-volumineuse, avait été traitée par fa compression. La compression complète et uniforme est loin sans doute de constituer une cause irritante, mais une compression irrégulière agit tout autrement, et si l'on songe que la tumeur en

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question, siluée derrière l'omoplale d'une petite fille de iS mois, était presque aussi grosse que le poing, on reconnaîtra aisément qu'elle n'avait pu être soumise à une compression générale et méthodique. Le petit malade de M. Costilhes avait été traité d'abord par la pâte de Vienne, puis par les sétons multiples. La tumeur examinée par M. Cootes avait subi de « fréquentes cautérisations. » Enfin, le majade de M. Laugier, cautérisé d'abord avec «de l'eau rorte, u avait ensuite été traité par les sétons filiformes. Je ne conclurai pas de là que l'altération kystique ne puisse jamais être spontanée, mais il est bon de constater que, dans la plupart des cas connus jusqu'ici, elle a été provoquée par des moyens chirurgicaux.

J'ai cru devoir insister sur l'anatomie et la physiologie pathologiques des tumeurs érectiles, parce que cette étude n'a pas été faite dans les livres classiques avec tous les développements désirables. .\rrirant maintenant à la pathologie proprement dite et à la thérapeutique de ces tumeurs, je pourrai procéder d'une manière pins sommaire, car j'aurai très-peu de chose à ajouter à ce qui se trouve dans tous les traités de chirurgie.