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210 DES TUMEURS ÉREGTILES.

culaire, étaient grosses comme des coquilles de noix. Il y en avait deux sur la partie postérieure de la tôle, une sur l'oreille, etc. Toutes ces tumeurs étaient en voie d'accroissement très-rapide lorsque l'enfant, âgé de 3 mois, fut admis à l'hôpital Beaujon, dans le service de Robert. Ce chirurgien détruisit d'abord par la cautérisation les deux tumeurs sus-claviculaires; puis il traita par la vaccination la tumeur de Toreille. Enfin, vingt-deux jours plus tard, il appliqua le caustique de Filhos sur la tumeur de la paupière. Il se proposait de détruire ainsi successivement toutes les autres tumeurs, mais huit jours après la dernière opération survinrent des accidents généraux fort graves. Toutes les tumeurs qui restaient, à 1 exception de deux, s'enflammèrent et tombèrent en gangrène, et l'enfant succomba enfin à un érysipèle général (1). Ces détails suffisent, je pense, pour prouver que les douze tumeurs n'étaient pas de simples taches stationnaires et qu'elles étaient au nombre des véritables tumeurs érectiles.

Les tumeurs érectiles veineuses peuvent également se former en grand nombre chez le même individu. M. Cruveilhier a publié l'observation d'une vieille femme dont le membre supérieur était le siège d'une multitude de tumeurs de ce genre, indépendantes les unes des autres. Il y en avait de cutanées, de sous-cutanées, et plusieurs occupaient l'épaisseur des muscles (2).

Les nsevi vasculaires sont extrêmement fréquents. M. Depaul es* lime que le tiers des enfants qui naissent à la Clinique d'accouchement de la Faculté ont des taches érectiles plus ou moins larges, sans saillie ou très-légèrement saillantes, qui disparaissent pour la plupart spontanément au bout de quelques jours ou de quelques mois (3). Si ces taches se dissipaient toujours ainsi, on pourrait supposer qu'elles ne sont pas de môme nature que les tumeun» érectiles. Mais il en est qui persistent, qui se comportent comme de véritables tumeurs érectiles, et qui cependant, au moment de la naissance, ne diflèrent par aucun caractère de celles qui s'effacent naturellement.

Lestumeursérectiles peuvent se former, selon toutes probabilités, dans tous les tissus qui possèdent un réseau capillaire, soit qu'elles y naissent primitivement, ou qu'elles s'y propagent par continuité.

(I) Victor Gautier, Considérations et otaervations relatives à Canatomie pathologique^ à la marche et au traitement des tumeurs érectiles cutanées, Ih. ioâiig.» Paris, 1850, in-4*, p. 23.

(?) Cruveilhier, Traité danat. patholoy. générale^ Pari», 1856, in-8*, t IJI, p. «S3.

(3) Laboulbèue, Sur le nœvusen général, eic.Tb inaiig., Pari», lfi54,in-4\p. ZU

La peau est le siège le plus ordinaire de ces tumeurs. Sur 56 cas relevés par M. Lcbert» il y avait 38 cas de tumeurs cutanées ou 68p. 100. Sur les 151 cas de M. Porta, les tumeurs cutanées sont au nombre de iOI ou 67 p. iOO. Mais si Ton tenait compte des taches cutanées stationnaires et peu étendues pour lesquelles on ne consulte pas les chirurgiens, et des tumeurs érectiles, toujours cutanées, qui se dissipent naturellement peu de temps après la naissance, on trouverait que les neuf dixièmes au moins des productions érectiles occupent le tégument externe.

Les tumeurs sous-cutanées, c'est-à-dire situées entre la face profonde de la peau et les aponévroses d'enveloppe, sont au nombre de 23, ou 15 p. 100, dans le relevé de M. Porta, de 8, ou 14 p. 100, dans le relevé de M. Lebert.

Les observations qui figurent dans les relevés sont trop peu nombreuses pour qu'on puisse avec quelque sécurité exprimer par des réductions en centièmes le degré de fréquence relative des tumeurs érectiles dans les autres tissus.

11 est certain toutefois que les muqueuses, et le tissu conjonctif sous-muqueux, se présentent par ordre de fréquenceimmédiatement après la peau et le tissu conjonctif sous-cutané. Nous ne distinguerons pas les tumeurs du tissu conjonctif sous-muqueux de celles qui occupent le derme des membranes muqueuses, parce que le plus souvent le mal s'étend à la fois à ces deux couches. Les muqueuses des orifices sont beaucoup plus exposées que les autres à devenir le siège de tumeurs érectiles. Telles sont celles des lèvres, du nez, de la face interne des joues. La muqueuse de la langue, celle des gencives, celle dij palais, viennent en seconde ligne, et enfin celle de la vulve. Il est très-exceptionnel que l'état érectile se produise sur les muqueuses internes. Cependant M. Lebert a publié une observation de tumeur érectile de la muqueuse utérine (I). L'affection occupait la muqueuse du bassinet rénal dans an cas de Lobstein, celle du larynx dans un cas de M. Rokitansky (2). Enfin, quoique les fongus de la vessie soient presque toujours cancéreux, ils sont quelquefois purement érectiles. J'en ai eu la preuve la plus concluante en 1863, à la Salpêtrière. A l'autopsie d'une vieille femme, atteinte d'hématurie depuis plus de dix ans, j'<ii trouvé dans le bas-fond de la vessie une petite tumeur rouge, parfaitement circonscrite, nettement pédiculée, grosse comme une

(1) Ubert, loc. et/., p. 216 (observ. 86 et pi. XXVJU, fig. S-9].

(2) Lebitrt, /oc. ci/., p. 2iO.

212 DES TUMEURS ËREGTILES.

noisette, limitée à la membrane muqueuse et exclusivement constituée par un lacis de vaisseaux capillaires dilatés.

J'ai déjà rapporté, d'après M. Robin, une observation de tumeur érectile du tissu musculaire. (Voy. plus haut, p. 185.) M. Holmes Cootes, dans le mémoire déjà cité, mentionne deux cas de tumeurs érectiles musculaires, occupant Tune le muscle vaste externe, l'autre le muscle deltoïde (1). Enfin, j*ai parlé plus haut d'une malade à Tautopsie de laquelle M. Cruveilhicr trouva des tumeurs érectiles dans le deltoïde, le biceps, le grand pectoral et le brachial antérieur. D'autres tumeurs existaient à la peau et sous la peau, mais n'étaient pas en continuité directe avec les tumeurs musculaires. Ce qui m*a frappé dans toutes ces observations, et dans plusieurs autres qu'il serait trop long de rapporter, c'est que les tumeurs érectiles des muscles sont toujours principalement veineuses.

Les tumeurs érectiles des os, considérées il y a une vingtaine d'années comme très-fréquentes, parce qu'on les confondait avec les cancers hématodes, sont au contraire fort rares. J'en connais pourtant deux exemples parfaitement authentiques, dus l'un et l'autreàM. Yerneuil. L'un est relatifà une tumeur érectile qui occupait le scapboïde du tarse dans toute son étendue (2). Dans l'autre cas, il s'agissait d'une tumeur érectile veineuse sous-périostale qui occupait les deux faces de l'os coxal, et qui s'était propagée au périoste du sacrum et des deux dernières vertèbres lombaires. Il y avait en outre une tumeur érectile sous-périostale à la partie inférieure du corps du fémur (3). Ces faits remarquables ne présentent absolu* ment aucune analogie avec ceux qu'on invoquait autrefois pour établir l'existence des tumeurs érectiles des os, et on conçoit ainsi qu'avant de connaître les observations * de M. Yerneuil, de bons esprits aient pu mettre en doute l'existence de ces tumeurs. Je ne connais aucun exemple de tumeur érectile de la moelle des os longs.

Les viscères eux-mêmes peuvent être le siège de tumeurs érectiles. M. Lebert a publié, dans son grand ouvrage, l'observation et le dessin d'une tumeur érectile, grosse comme un œuf de poule, trouvée dans le lobe postérieur du cerveau, à l'autopsie d'une femme de 86 ans, dont l'intelligence était depuis longtemps affaiblie, mais chez laquelle les accidents cérébraux n'avaient, à proprement parler,

(i) H. Cootes, dans Lond. Med, Gazette^ 1850, 2* sér., vol. X, p. 413-415. (3) HulUtins de lu Société anatomigue, 1847, t. XXII, p. 244-2&2. J'ai d^à mentionné cette observation, p. 438. (8) Cra?eilliier, Analomie pathologique générale^ t. III, p. 895, Pari», 1856,ia-%«.

débuté qu'une vingtaine de jours avant la mort (1). Lorsqu'un observateur comme M. Lebert nous affirme que cette tumeur était purement éreclile, nous devons le croire. M. Luscbka a d'ailleurs publié un cas analogue (2).

Les tumeurs érectiles du foie sont, d'après M. Virchow, assez fréquentes à Wurtzbourg. Tandis que les autres tumeurs érectiles naissent le plus souvent, comme on sait, chez les sujets jeunes, celles du foie, au contraire, se développent, en général, aprèsKâge deSOans. Elles sont souvent multiples (3). Ces tumeurs sont fort rares à Paris, et je n'en ai pas vu d'exemple. M. Gruveilhier cite l'observation d'un individu dont le foie renfermait à la fois plusieurs cancers et une tumeur érectile grosse comme une aveline (4). L'examen micros* copique n'ayant pas été fait, on peut se demander si cette tumeur sanguine n'était pas un cancer hématode; mais l'auteur ajoute, à la page suivante, que les tumeurs érectiles peuvent se rencontrer dans des foies non cancéreux.

Tels sont les principaux tissus et les principaux organes qui peuvent être le siège des tumeurs érectiles. Nous ne parlons, bien entendu, que de ceux où ces tumeurs débutent; quant à ceux qui peuvent être atteints par la propagation, il n'est pas nécessaire de les énumérer, car il faudrait nommer tous les tissus vasculaires. Les nerfs et les tendons eux-mêmes peuvent être envahis. Chez la malade déjà citée de M. Gruveilhier, les tumeurs érectiles multiples des muscles et du tissu conjonctif s'étaient propagées à la surface des tendons, aux membranes synoviales, au périoste, et à plusieurs cordons nerveux dont les fibres étaient dissociées.

Après avoir parlé des tissus, il n'est pas sans intérêt de parler des régions. La tête fournit à elle seule plus de cas de tumeurs érectiles que tout le reste du corps. Sur les 151 observations de M. Porta, 107 sont relatives à des tumeurs de la tête. Il y a, en outre, dans le même relevé, 6 tumeurs du cou, 16 du tronc, 5 des organes génitaux, et 17 des membres supérieurs ou inférieurs. Sur les 107 tumeurs de la tête, 18 occupaient le cuir chevelu et 89 étaient situées à la face. Parmi ces dernières, il y avait 7 tumeurs de l'œil (ou de l'orbite), 3 du nez, 10 de la lèvre, 5 de la joue; les autres étaient situées à la peau. Le relevé de M. Lebert donne, sur 56 cas.

Cl) Lebert. loc. cit., p. 213. obi. LXXXV, et pi. XXVIII, fig. \kA. (2) Vircbow'a Archiv., Bd. VI. t. 4&8 (IS5M.

(4) Ueber Caverhôse CesehumUte und Teiangiektasien, dans Vircbow*8 Archiv, Bd. VI, t. 598 a. 545.

W CrufeUbier, Anat. paihol. générale^ t. III| p. 890» Paris, 18S6, io-8*é

26 tumeurs de la tête, dont 3 aux paupières, 4 à la joue, 7 aux lèvres, etc. La région de la tête est donc plus exposée que toute autre au développement des tumeurs érectiles.

Les tumeurs érectiles de l'orbite méritent une mention spéciale, non à cause de leur fréquence, car elles sont, à tout prendre, assez rares, mais à cause de leur gravité. Ces tumeurs, situées dans le tissu conjonctif et adipeux qui entoure le globe de rœil, sont ordinairement artérielles, pulsatiles et envahissantes; elles peuvent être citées comme le type de la variété particulière que Ton a désignée sous le nom d'anévrysme par anastomose, et les opérations qu'elles réclament occupent une assez large place dans l'histoire de la chirurgie moderne;

Disons enfin quelques mots de la fréquence relative des tumeurs artérielles et veineuses. Les premières sont beaucoup plus communes que les autres. Presque toutes les taches de naissance qui disparaissent spontanément sont artérielles, c'est-à-dire rouges. Si donc l'on se borne à considérer les tumeurs érectiles qui s'accroissent et qui nécessitent Tintervention chirurgicale, la fréquence relative des tumeurs artérielles diminue notablement; mais elle reste encore bien supérieure à celle des tumeurs veineuses. Ainsi, le relevé de M. Porta nous montre H2 tumeurs artérielles pour 39 tumeurs veineuses. Le premier nombre se décompose ainsi : tumeurs érectiles artérielles cutanées, 94; souscutanées, 10; muqueuses et sous-muqucuses, 8. Quant aux tumeurs veineuses, elles étaient cutanées 7 fois, sous-cutanées 13 fois, muqueuses et sous-muqucuses 49 fois (1). Il n'est pas inutile de rappeler que le nom de tumeurs sous-cutanées s'applique ici non-seulement aux tumeurs situées immédiatement sous la peau, mais encore à celles qui occupent un siège plus profond. On remarquera qu'il y a une sorte d'antagonisme entre la peau et les muqueuses sous le rapport de la fréquence des deux variétés de tumeurs érectiles. La peau est plus particulièrement exposée aux tumeurs artérielles, et les muqueuses aux tumeurs veineuses. Il ne serait pas impossible de trouver dans l'anatomie l'explication de ce fait.

Caractères c/imyi/eî. — Les caractères des tumeurs érectiles va* rient suivant qu'elles occupent la peau, les muqueuses, ou des tissus plus ou moins profonds.

A. Celles de la peau se présentent tantôt sous Ja forme de taches

(1) Porta, foc. cil,, p. 9 et lO.

sans saillie bien appréciable, tantôt sous la forme de tumeurs plus ou moins saillantes.

!• Les taches érectile^ cutanées sont le plus souvent artérielles^ c'est à-dire d*une couleur rouge ou rosée. Leurs dimensions sont extrêmement variables. Les unes, toutes petites, ressemblent à des piqûres de puce; d*autres sont larges comme une pièce d'un franc, comme un gros sou, ou plus larges encore. On les observe fréquemment chez les nouveau-nés, sur le front, la racine du nez, les paupières, les joues, etc. Les taches artérielles sont souvent multiples et toujours diffuses; leurs contours se continuent insensiblement avec la peau saine des parties environnantes. Leur couleur est rarement d*un rouge bien vif. Cette couleur, due à la présence du sang dans les capillaires dilatés, pâlit sous la pression du doigt et reparaît aussitôt après, comme celle de Térysipèle. Les cris, les efforts, produisent dans la tache une sorte d'érection et la rendent plus rouge qu'elle ne l'est dans l'étal de repos. Ces taches artérielles, très-communes chez les nouveau-nés, se dissipent très-souvent d'elles-mêmes^ au bout de quelques semaines ou de quelques mois. D'autres fois, elles persistent pendant toute la vie, et tantôt alors elles restent stationnaires, tantôt elles s'étendent en surface et en épaisseur, en donnant lieu à des tumeurs véritables. C'est ce dernier cas que nous considérons surtout ici.

Les taches cutanées veineuses sont bien moins fréquentes que les précédentes. Elles sont beaucoup plus stables. D'une part, en effet, elles n'ont presque aucune tendance à guérir spontanément, et, d'une autre part, elles sont fort peu disposées à s'accroître. J'ai lieu de croire qu'elles sont toujours congénitales. Je ne les ai jamais vues se former ni chez l'adulte, ni chez Tcnfant, ni même chez les nouveau-nés, et je ne connais aucun fait publié qui soit contraire à cette assertion. Elles sont tantôt diffuses, tantôt circonscrites, rarement multiples, mais elles peuvent occuper une étendue considérable, et recouvrir, par exemple, la plus grande partie de la face. Lorsqu'elles présentent d'aussi grandes dimensions, elles s'accompagnent toujours d'une tuméfaction appréciable; ce ne sont donc pas de simples taches; elles ne sont même pas limitées à la peau; la dilatation des capillaires peut s'étendre, par exemple, à toute l'épaisseur de la joue, jusqu'à la muqueuse buccale. Mais on leur conserve le nom de taches, lorsque le développement en épaisseur est relativement beaucoup moindre que le développement en largeur. On leur a donné les noms de taches de vin, de taches vineuses, de taches lie de vin^ qui indiquent bien leur couleur d'un rouge

bleu OU violet plus ou moins foncé. C'est la couleur du sang veineux qu'elles renferment. La pression du doigt, en expulsant une partie de ce sang, diminue Tintcnsité de la coloration, mais ne rend pas à la peau sa couleur naturelle, comme cela a lieu pour les taches artérielles; c'est probablement parce que celles-ci n'occupent que le réseau vasculaire le plus superGciel de la peau, tandis que les taches veineuses occupent toute l'épaisseur de la peau, et s'étendent môme souvent aux réseaux sous-cutanés. Les cris et les efforts produisent une certaine turgescence dans les taches veineuses, qui deviennent alors plus foncées; mais ces changements de couleur sont bien moins prononcés que dans les taches arlérielles.

â^ Les tumeurs érectiles cutanées y qui forment une saillie manifeste, sont le plus souvent bien circonscrites, mais quelquefois aussi elles sont diffuses.

Celles qui sont circonscrites y sont généralement congénitales, toutefois, elles peuvent se former à l'âge de quelques mois, ou plus tard encore, et jusque dans l'âge adulte. Elles constituent ordinairement des tumeurs plus ou moins arrondies, qui forment tantôt seulement une petite saillie grosse comme une tête d'épingle, tantôt une masse hémisphérique, ou aplatie, ou pédiculée, que l'on compare à toutes sortes de fruits, à des groseilles, à des fraises, à des framboises, à des cerises; lorsqu'il s'agit d'un nouveau-né, le vulgaire ne manque jamais de découvrir que la mère, pendant sa grossesse, a eu envie de ces fruits, ou qu elle en a mangée ou qu'elle en a rêvé. La forme pédiculée est quelquefois très-remarquable. Mon collègue, M. Marjolin, a présenté, il y a quelques années, à la Société de chirurgie, une tumeur ércctile cutanée exactement semblable par la couleur, la forme et le volume, à une de ces cerises qu'on appelle des bigarreaux, et implantée, par un pédicule long et filiforme, sur le petit doigt d'un jeune enfant. J'ai conservé longtemps cette pièce que M. Marjolin avait bien voulu me donner. Les tumeurs ércctiles circonscrites de la peau sont le plus souvent arlérielles et d'un rouge bien plus vif'quc les simples taches artérielles. La pression du doigt atténue celte cbuleur sans la faire disparaître. Les cris et les efforts produisent une turgescence manifeste. Quelquesunes de ces tumeurs sont veineuses et de même couleur que les taches de vin. Artérielles ou veineuses, elles n'ont presque aucune tendance à s'accroUre, ou plutôt à se propager, car elles peuvent prendre un certain accroissement en rapport avec la croissance du corps. Elles peuvent s'ulcérer et donner lieu à quelques hémorrhagieS) mais cela même est assez rare, et on peut dire que ces tu^

meurs sont, de toutes les tumeurs érectiles, celles qui sont le moins inquiétantes pour l'avenir.

Il n'en est pas de même des tumeurs cutanées diffuses. Elles sont presque toujours artérielles, et soit qu'elles aient paru primitivcmeat sous forme de tumeurs saillantes, soit qu'elles aient succédé à de simples taches érectilcs, elles manifestent souvent une tendance envahissante. Elles se propagent alors à la peau environnante, gagnent les tissus subjaccnts, peuvent devenir le siège de pulsations, se compliquer de dilatations artérielles, d'hémorrhagies graves, etc. Mais, en revanche, leur situation superficielle permet de les guérir par un grand nombre de méthodes.

B. Les tumeurs érectiles des muqueuses ne se réduisent pour ainsi dire jamais à de simples taches. Le tissu sous-muqucux est envahi en même temps que la muqueuse, et il en résulte une tuméfaction bien appréciable. Les tumeurs érectiles des muqueuses sont bien plus souvent veineuses qu'artérielles; les unes et les autres peuvent 6lre circonscrites ou diffuses. Tandis que les tumeurs érectilcs de la peau sont plus souvent congénitales qu'acquises, celles des muqueuses, au contraire, sont plus souvent acquises que congénitales. Tout le monde conualt ces tumeurs bleues, arrondies, grosses coQQme des pois ou comme des haricots, qui occupent si souvent le bord muqueux des lèvres, et spécialement de la lèvre inférieure, etqui restent presque invariablement stationnaires jusqu'à la mort. Or, ces tumeurs érectiles veineuses des lèvres, rares chez les enfants et les jeunes gens, sont, au contraire, très-communes chez les aduUes et surtout chez les vieillards. Les tumeurs érectiles artérielles des lèvres, au contraire, ne s'observent guère que chez les cnfaots; elles sont en général diffuses et tendent à faire des progrès. J en ai opéré une, par la galvano-puncture, sur un enfant à la mamelle (voir 1. 1, p. 479), et j'en ai guéri une autre par les injections de perchlorure de fer, sur un enfant âgé de deux mois seulement. Dans ce dernier cas, la tumeur, très-peu saillante au moment de la naissance, s'élait propagée à toute l'épaisseur de la lèvre supérieure, et avait acquis le volume d'une petite noix. Une première séance d*injection la réduisit de moitié; une seconde séance eut pour conséquence de l'oblitérer entièrement, et six mois plus tard, le père m'écrivit qu'il ne restait presque aucune trace du mal.

Les tumeurs des muqueuses se comportent d'ailleurs, suivant leurs formes et suivant leurs variétés, comme celles de la peau. Les tumeurs veineuses ne se propagent presque jamais. Celles qui sont artérielles et diffuses tendent à se propager, tandis que celles qui

sont artérielles et circonscrites, peuvent persister pendant un grand nombre d'années sans s'étendre aux tissus environnants. J'ai déjà eu l'occasion de parler d'une de ces tumeurs artérielles circonscrites qui faisait dans l'intérieur de la vessie une saillie pédiculée, et qui avait manifesté sa présence depuis dix ans par des hématuries trèsfréquentes.

C. Les tumeurs érectiles sous-cutanées se développent souvent audessous de tumeurs érectiles cutanées, ou même de simples taches. Une toute petite tache congénitale, artérielle ou veineuse, peut rester stationnaire pendant un grand nombre d'années, jusqu'à l'adolescence, jusqu'à l'âge adulte, et devenir un jour, tantôt sans cause connue, tantôt sous Tinfluence d'une cause mécanique, le point de départ d'une propagation qui, au lieu de s'effectuer dans la continuité de la peau, gagne le tissu conjonctif sous-cutané et y produit une tumeur. Celle-ci s'accroît ensuite au-dessous de la peau, qui ne présente d'autre lésion que la tache initiale. Mais les tumeurs sous-cutanées peuvent aussi se former primitivement dans le tissu conjonctif sous-cutané, au-dessous d'une peau parfaitement saine.

Les altérations dont elles deviennent quelquefois le siège peiwent y produire une induration plus ou moins notable, plusou moins étendue; mais ces tumeurs sont naturellement molles, d'une consistance homogène et comme spongieuse. Elles sont un peu réductibles, c'està-dire qu'cUesdiminucnt de volumelorsqu'onlescomprimependant quelques instants. Mais cette réduction est toujours incomplète; il reste toujours une masse de tissu constituée par les parois des vaisseaux et par le stroma. Lorsque la pression est interrompue, elles reprennent, en quelques instants, leur premier volume. Les efforts et les cris n'y font naître, le plus souvent, que des changements peu visibles; c'est à peine si elles deviennent alors un peu plus tendues, et il est rare qu'elles augmentent de volume à un degré appréciable. Lorsqu'elles sont veineuses, on aperçoit ordinairement sous la peau, pour peu qu'elles soient volumineuses, des veines dilatées autour déciles. La dilatation artérielle, qui complique souvent les tumeurs érectiles artérielles, est beaucoup plus difûcile à constater, parce que les artérioles dilatées ne suivent pas, comme les veines, un trajet sous-cutané : elles traversent bientôt l'aponévrose pour aller se rendre dans les troncs artériels. Toutefois, lorsque la tumeur sous-cutanée est très-rapprochée d'un plan osseux, comme cela a lieu dans la région occipito-frontale, ou lorsqu'elle est située dans l'épaisseur d'un organe que l'on peut saisir entre les doigts, comme les lèvres ou les joues, les battements des artères dilatét s

peuvent être perçus avec moins de difficulté. Au surplus, la dilatation artérielle est quelquefois assez prononcée pour être évidente au premier aspect, môme en Tabsence des conditions de siège que nous venons d'indiquer. Nous avons dil, dans le paragraphe précédent, qu'elle peut s'élendre sous forme d'anévrysme cirsoïde, jusqu'à une grande distance de la tumeur, et nous avons assez longuement insisté sur ce phénomène, pour pouvoir nous dispenser d'y revenir ici.

Les tumeurs érectiles sont quelquefois le siège d'une pulsation appréciable, soit à la vue, soit au toucher. Plusieurs auteurs ont nié ce fait, par suite d'une confusion de langage que' nous avons déjà signalée. Pour eux, les tumeurs pulsatiles constitueraient une espèce distincte, qu'ils désignent sous le nom d'anévrysmc par anastomose; et il ne resterait ainsi, dans le groupe des tumeurs érectiles, que des tumeurs sans pulsations. Mais l'anatomie, la physiologie pathologique, et la clinique elle-même, déposent à la fois contre cette distinction. Une tumeur érectile, d'abord privée de battements, peut, au bout d'un certain nombre de mois ou d'années, devenir pulsalile; elle n'a pas pour cela changé de nature, sa texture est toujours la même, il est arrivé seulement que les vaisseaux qui la composent se sont dilatés un peu plus qu'auparavant. Plusieurs fois, dans des cas de ce genre, on a eu recours à la ligature des artères alTérentes; cette méthode, presque toujours inefficace, en ce sens que la tumeur conserve ordinairement les caractères et la marche des tumeurs érectiles, a cependant pour conséquence habituelle de faire disparaître les pulsations : de telle sorte que ces pulsations, survenant un jour à titre de complication, et pouvant être supprimées par suite d'une opération, ne sont qu'un caractère éventuel, dont la présence et l'absence peuvent s'observer dans des tumeurs de même nature. Ce caractère n'en est pas moins fort important, attendu qu'il indique presque toujours une tendance lâcheuse à l'accroissement et à la propagation du mal.

Les pulsations des tumeurs érectiles sont expansives, comme celles des anévrysmes, mais beaucoup plus faibles et beaucoup moins brusques. Elles présentant, du reste, de grandes diiTércnccs d'intensité. Il est rare qu'elles soient bien nettes. Le plus souvent, pour les apprécier, il faut employer simultanément la vue et le toucher. La tumeur, quoique sous-cutanée, ne produit pas de soulèvements visibles, et l'impulsion que reçoivent les doigts n'est pas assez forte pour donner lieu à une sensation tactile. Mais lorsqu'on applique les doigts de manière à produire une pression modérée»

220 DES TUMEURS ËREGTILES.

et qu'on regarde obliquement la surface déprimée de la peau, on aperçoit, à chaque révolution cardiaque, un léger soulèvement. J'ai eu recours plusieurs fois, avec succès, à un moyen qui permet de reconnaître ainsi des battements trop faibles pour être appréciés par les procédés ordinaires. Ce moyen consiste à mouiller, avec de la salive, la surface de la tumeur, et à regarder ensuite obliquement cette surface déprimée parles doigts. Le miroitement de la lumière réfléchie sur cette mince couche de liquide rend les pulsations beaucoup plus visibles. On peut encore recourir, dans les cas douteux, à remploi du sphygmographe ordinaire de Marey, ou mieux encore, du sphygmographe plus compliqué que ce physiologiste a fait construire pour dessiner les pulsations cardiaques, et dans lequel le ressort explorateur est remplacé par une pelote à air.

Lorsque les battements sont très-forts, ils s'accompagnent quelquefois d'un bruit de souffle, qui coïncide avec la diastole artérielle. Ce souffle, toujours très-doux, n'est appréciable que lorsque la tumeur présente un certain volume. Lorsqu'il existe une complication d'anévrysme cirsoïde, le souffle peut être beaucoup plus fort, et peut même être double, c'est-à-dire diastolique et systolique.

Les tumeurs érectiles sous-cutanées tendent généralement à s'accroître et à se propager. Elles peuvent s'étendre au loin sous la peau, pénétrer à travers l'aponévrose d'enveloppe, et se prolonger jusque dans les muscles. Ces tendances fâcheuses se manifestent surtout dans les tumeurs artérielles, mais les tumeurs veineuses n'en sont pas exemptes.

D. Disons enfin quelques mots des tumeurs érectiles profondes. Leurs caractères ne diflèrent pas de ceux des tumeurs sous-cutanées, mais ils sont beaucoup moins tranchés, parce qu'ils sont en partie masqués par l'épaisseur des tissus. Il est rare qu'on puisse diagnostiquer la nature de ces tumeurs avant qu'elles aient acquis un volume assez considérable. Celles de l'orbite, toutefois, se manifestent plus tôt que les autres, à cause de leur situation particulière dans une cavité à parois osseuses. Il^y a, dans cette région, des tumeurs sous-cutanées qui ne présentent rien de particulier; mais celles dont nous parlons et qui méritent seules le nom de tumeurs de l'orbite, naissent au-dessous de l'aponévrose orbitaire, dans le tissu cellulo-adipeux qui entoure le globe de l'œil. Ne pouvant s'étendre librement en tous sens, à cause de la résistance des parois orbitaires^ elles se portent en avant, tantôt en refoulant devant elles

le globe de l'œil, tantôt en passant au-dessus ou plus rarement audessous de lui ; dans tous les cas, elles viennent de bonne beure soulever Tune ou Tautre paupière. Ces tumeurs sont le plus souvent artérielles, et ce sont, de toutes les tumeurs érectites connues, celles où les battements se montrent le plus fréquemment. Ceux-ci, toutes cboses égales d'ailleurs, sont plus forts que dans les autres régions du corps, ce que Ton conçoit aisément, si Ton songe que rexpansion, limitée par la résistance des parois osseuses, ne peut se faire qu'en avant, et se concentre, par conséquent, dans un petit espace, au lieu de se répartir sur toute la surface de la tumeur. Les tumeui*s érecliles orbitaires peuvent acquérir un volume considérable, dilater et amincir les parois de l'orbite, et mettre cette cavité en communication avec le sinus maxillaire, les fosses nasales, la fosse zygomatique, enQn, avec la cavité du crâne.

Les tumeurs éréctiles des os mériteront sans doute, un jour, une mention spéciale, mais leurs caractères cliniques sont jusqu'ici à peu près inconnus. On n'a pas oublié que l'existence de ces tumeurs, considérées d'abord comme fréquentes, puis révoquées en doute, n'est démontrée que par deux observations, dues l'une et l'autre à M. Yerneuil. Mais l'une de ces observations, relative à une tumeur érectile veineuse de l'os iliaque, est purement cadavérique. On ne sait pas quels sont les symptômes qui ont pu se produire pendant la vie. Il s'agissait, dans l'autre cas, d'une tumeur érectile du scapholde du tarse. Le malade, âgé de 21 ans, attribuait l'origine de son mal à la chute d'une pierre du poids de 40 kilogrammes, qui lui avait froissé le pied au mois d'août 4843. Trois mois après cet accident, parurent des douleurs d'abord sourdes, puis d'une intensité toujours croissante, que n'accompagnait aucune tuméfaction appréciable. Mais, dans le courant de l'année 1844, la région médiotarstenne devint le siège d'un gonflement diffus. Le malade entra à la Pitié, dans le service de Lisfranc, au mois de novembre 1844. cLe phénomène le plus saillant était une sensibilité excessive^ • poussée à tel point que le plus léger frottement exercé avec la

«pulpe du doigt, provoquait des douleurs intolérables Dans

« l'embarras du diagnostic, on énonça la possibilité d'une tumeur « érectile; mais celte idée fut rejetée, car on ne put trouver ni les K pulsations, ni l'expansion propres à ces sortes de tumeurs, ni le « bruit de souffle que l'on a bignalé dans les productions érecliles. » Finalement, Lisfranc diagnostiqua une tumeur blanche, et après avoir, pendant toute une année, eu recours à des traitements infructueux, il se décida, en novembre 1845, à pratiquer l'amputation

222 DES TUMEDKS ÉRECTILES.

sus-malléolaire (i). Tels ont été les sympiAmes observés dans le seul cas bien positif de tumeur éreclilc des os,. qui ait été observé sur le vivant. Quant à la description que les auteurs classiques ont donnée des tumeurs érecliles des os, on sait aujourd'hui qu'elle se rapporte à des tumeurs cancéreuses, myéloïdes, fibro-plastiques ou autres, qui avaient subi l'altération hématode.

La douleur excessive signalée par M. Verneuil, dans l'observation précédente, est d'autant plus remarquable, que les tumeurs érectiles des parties molles sont ordinairement tout à fait indolentes, même à la pression. Elles ne deviennent douloureuses que sous l'influence d'une complication inflammatoire, spontanée ou provoquée.

Marche et terminaisons des tumeurs érectiks,^^ Les tumeurs érecUles peuvent se comporter de trois manières difi*érentf s : les unes guérissent d'elles-mêmes; les autres restent stalionnaires pendant toute la vie; les autres enUn, afl'ectent une marche envahissante.

Ces diverses éventualités dépendent en grande partie du siège et de la constitution de la tumeur.

Les tumeurs sous-cutanées ou profondes ne guérissent presque jamais sans opération, et ne restent presque jamais stationnaires. En d'autres termes, elles tendent presque toujours à s'accroître avec plus on moins de rapidité.

Les tumeurs cutanées veineuses sont les plus permanentes de toutes. Elles restent le plus souvent stationnaires jusqu'à la mort. Il est rare qu'elles fassent des progrès, et plus rare encore qu'elles guérissent spontanément.

Les tumeurs cutanées artérielles ont beaucoup plus de tendance à s'accroître, mais en même temps ce sont, de toutes les tumeurs érectiles, celles qui guérissent le plus souvent sans l'intervention de Tart. Ajoutons que ce sont aussi celles dont on obtient le plus aisément la guérison par les moyens chirurgicaux.

La guérison spontanée des tumeurs érectiles peut se produire naturellement f par atrophie, ou accidentellement ^ à la faveur d'un travail inflammatoire.

L'atrophie ne s'observe guère que sur les taches érectiles artérielles ; cependant quelques tumeurs érectiles artérielles de la peaa peuvent se résoudre également. Gela ne s'observe guère que chez les jeunes enfants. Le mot atrophie, dont nous nous servons ici, ne doit pas faire naître l'idée d'une résorption de tissu. Il est même fort pro-

(1) Buli, de la Soc, anatomique^ 1847, p. 344 et saiv.