STRUCTURE DES GLANDES EN GRAPPE

sont ordinairement si mobiles, si bien circonscrits, si distincts de la masse glandulaire, qu'ils semblent n'avoir aucune connexion avec elle, et les auteurs dont je parle, ne pouvant admettre qu'une semblable tumeur fût un lobule hypertrophié, ont supposé que les adénomes étaient des productions accidentelles de formation eatiërement nouvelle. Ils auraient conclu autrement, s'ils avaient su exactement ce que c'est qu'un lobule, s'ils avaient su que les lobules sont des organes naturellement distincts, naturellement enkystés, fixés seulement par un conduit excréteur de très-petit calibre, très-peu résistant, qui peut aisément s'allonger, s'atrophier, et devenir difficile à retrouver, môme par la dissection.

J'appelle également l'attention sur les confusions qui résultent des diverses acceptions du moi acinus. Il désigne, suivant les uns, les petits grains glanduleux, arrondis et visibles à l'œil nu ou au moins à la loupe, qui sont appendus à l'extrémité terminale des conduits excréteurs comme les grains de raisin {acini) à l'extrémité des divisions de la grappe ; et, suivant les autres, les culs-de-sac glandulaires, visibles au microscope, dont la réunion constitue un grain glanduleux. Il en est résulté des confusions telles que Henle a cru devoir renoncer entièrement au mot acinus (1). Pour ma part, j'ai longtemps adopté la seconde acception. Mais d'une part, elle est contradictoire dans les termes, car le moi grain glanduleux n'est que la traduction française du mot acinus glandulosus^ créé par Malpighiy qui écrivait en latin. Il est donc impossible de donner deux noms équivalents, exprimant la même idée, au grain glanduleux et aux culs-de-sac qui le composent. D'une autre part, le texte de Malpighiy quoique peu précis, nous présente les acini comme les petits globes {globult)^ qui ont un conduit excréteur propre (2), ce qui exclut l'idée de nos culs-de-sac glandulaires. Je suis de ceux qui pensent qu'on doit autant que possible conserver aux mots leur sens primitif. Je suis donc revenu à la première acception du mot acinus.

En résumé: les culs-de-sac glandulaires par leur réunion forment un acinus, et les acini par leur réunion forment un lobule. Les glandes acineuses simples, telles que les glandes sébacées, ne se composent que d'un seul acinus ; d'autres glandes moins simples, comme les glandes palatines, ne se composent que d'un seul

(t) Benle, Anat, générale, t. n, p. 500, dans ri?ficyc/op. ona/., trad. française. Paris, 1S4S, iD-8«.

(2) Malpighi, Exercit* de structura visceritm. Francfort, 1683, in-12, p. lOi.

lobule ; et les glandes acineuses plus volumineuses et plus compliquées se composent d'un nombre indéterminé et quelquefois trèsconsidérable de lobules. Les adénomes peuvent se développer dans ces trois variétés de glandes acineuses. Ils occupent toute la glande lorsque celle-ci ne renferme qu'un seul acinus ou un seul lobule ; mais ils n'occupent en général qu'une partie très-limitée des glandes multilobulées, et le plus souvent même ils n'atteignent qu'un seul lobule.

§ 2. — Historique.

Les premiers adénomes qui aient été distingués des tumeurs dites malignes sont les adénomes de la glande mammaire, et cette distinction ne remonte qu'à A. Cooper. Les auteurs du dernier siècle n'ignoraient pas que certaines tumeurs du sein peuvent rester stationnaires et inoffensives pendant un grand nombre d'années, en se comportant avec une bénignité qui contraste avec la marche ordinaire du cancer ; mais comme il y a aussi, au début de la plupart des cancers, une période de bénignité plus ou moins longue, on supposait que le cancer était le second degré de l'évolution des tumeurs de la mamelle^ qu'il était le résultat de la dégénérescence accidentelle de ces tumeurs, et que celles qui échappaient à la dégénérescence ne différaient pas pour cela des autres.

Abernelhy, qui eut le mérite de soumettre pour la première fois les tumeurs à une classification, admit huit espèces de sarcomes, parmi lesquels il fit figurer le sarcome pancréatique et le sarcome mammaire. On a supposé que ce sarcome mammaire correspondait à nos adénomes ; mais tout permet de croire que cette tumeur n'était qu'une variété d'encéphaloïde, et je pense avec M. Paget que si les adénomes doivent trouver place dans la classification d'Abernethy, on ne peut les ranger que parmi les sarcomes pancréatiques (1). En tout cas, il n'est pas possible d'attribuer à Abemetbv la découverte des adénomes.

Astley Cooper décrivit en 1829, sous le nom de tumeur mammaire chronique, une affection bénigne, observée principalement chez les femmes de 17 à 30 ans. Cette tumeur, comme enkystée dans un sac fibreux, très-mobile dans la mamelle, ordinairement indolente, susceptible de rester fort longtemps stationnaire, et même de se résoudre, n'était évidemment pas un cancer. A. Cooper con&tala

(1) Abernelhy, An Àitempt to form a Classification of Tumours. Lond., 1604, n-8«.

qu'elle naissait du tissu glandulaire, auquel elle restait unie par un prolongement délié du même tissu, et qu'elle était formée par la réunion d'une série de « petits lobes » semblables entre eux et semblables à ceux de la mamelle. Quoique l'auteur n'ait pas prononcé le mot d'hypertrophie, il est difflcile de ne pas reconnaître dans cette description anatomique les caractères de l'hypertrophie glandulaire, et quant à la description clinique, c'est tout à fait celle des adénomes.

A. Cooper a connu les deux variétés, ou plutôt les deux types d'adénomes que nous décrirons plus loin. 11 a obsené surtout le second type, où prédomine le stroma ; mais il a évidemment indiqué aussi le premier, où prédominent les culs-de»sac glandulaires, lorsqu'il a parlé des tumeurs mammaires chroniques qui peuvent se développer rapidement, atteindre un poids de plusieurs livres, s'ulcérer et fournir des végétations volumineuses, sans perdre pour cela leur bénignité (i).

Pour compléter l'histoire des adénomes de la mamelle, il n'a manqué à ce grand chirurgien que le secours du microscope. Nous ne saurions trop admirer la sagacité avec laquelle il a réuni dans un même groupe deux variétés d'adénomes qui diffèrent entièrement par leur aspect, et dont la similitude anatomique n'est révélée que par le microscope.

Ajoutons enfin qu'il a parfaitement distingué de cette affection l'hypertrophie générale et régulière de la mamelle, qu il a décrite dans un autre chapitre, et qui n'a rien de commun avec les adénomes (2).

La description donnée par A. Cooper fut acceptée en Angleterre par ses élèves, et aux États-Unis par M. Warren (3). Mais elle ne fut connue que beaucoup plus tard en France, où la traduction des «Buvres du chirurgien anglais (1837) ne réussit pas même à la vulgariser.

En 1839, dans l'article Mamelle du Dict. en 30 vd. (t. XIX, p. 76), Velpeau consacra un court passage à une espèce de tumeurs bénignes qu'il nomma tumeum fibrineuêes. II les considérait comme des amas de fibrine ou d'albumine solidifiée et ajoutait qu'elles « ne ressemblaient à aucun des éléments organiques de l'écono-

(I) A Cooper, Œuvres chirurgicaiti, trad. fr. Par», 1887, grmnd in-S«, p. 619

et MlTUltM.

(}) loc.cit, P.63S.

(S) J. Warren, de Boston, Surgkal Observations en Tumeurs. Êdit.de Umdret, 1819, ia-S«,p.310.

mie. 9 Cinq ans après, dans une discussion académique, il compléta sa théorie en spécifiant que ces tumeurs fibrineuses étaient « dues à l'organisation d'une plus ou moins grande quantité de sang ou de toute autre matière qui a été extravasée dans la mamelle à la suite d'un coup, d'une contusion, des règles, » etc. (1). Il n'est pas douteux que ces tumeurs fibrineuses rentraient, à part la théorie, dans la catégorie des tumeurs mammaires chroniques d'A. Cooper. Mais cette théorie même avait empêché Yelpeau de concevoir dans toute sa généralité le groupe des adénomes. Il n'y admettait que les tumeurs complètement enkystées, a se comportant au milieu des tissus à la manière des corps étrangers ; » il en excluait, par conséquent, toutes celles qui sont mises en continuité avec le tissu de la glande mammaire par un pédicule bien visible^ et qui sont de beaucoup les plus fréquentes. Ce qu'il y a de plus significatir, c'est que, dans ce même article Mamelle où il décrivit les tumeurs fibrineuses, l'auteur consacra un autre paragraphe à la tumeur mammaire chronique d'A. Cooper, en la désignant sous le nom d'hypertrophie fibrO'Cellulaire, et sans soupçonner qu'il y eût la moindre analogie entre ces deux espèces de tumeurs (2). Malgré ces imperfections et plusieurs autres que je n'ai pas l'intention de signaler, l'article de Velpeau avait le mérite de montrer aux chirurgiens français que le groupedes tumeurs réputées cancéreuses de la mamelle renfermait des espèces très-diff%rentes, et de constater que parmi ces tumeurs il en est d'essentiellement bénignes, qui n'ont aucune tendance à dégénérer en cancer. Ces idées n'étaient certainement pas nouvelles, mais elles étaient fort peu répandues en France, et on le vit bientôt, lorsque M. Cruveilhier communiqua à l'Académie son célèbre Mémoire sur Us corps fibreux de la mamelle (3). Sous ce nom de corps fibreux^ M. Cruveilhier dé«crivait des tumeurs dures, arrondies, bien circonscrites, mobiles et entièrement bénignes, qui, d'après l'examen h l'œil nu, lui parais* saient formées de tissu fibreux, et parmi lesquelles figuraient peutêtre quelques fibromes véritables, car ceux-ci peuvent se dévelop* per dans la mamelle ; mais ils y sont extrêmement rai*es, tandis que M. Cruveilhier parlait d'une affection «extrêmement fréquente, o et j'ajoute que je n'ai connaissance d'aucun cas où les fibromes de la mamelle aient présenté les caractères assignés aux corps fibreux

(1) BulUlin de PAcad, roy. de médecine^ L IX, p. 360. —23 Janv. 1844.

(2) Die/, en 30 voL, t. XIX, p. 50.

(3) Bull, de VAcad. roy. de médecine, t. IX, p. 330. — 9 Janvier 1844.

par cet éminent professeur. II est parfaitement établi aujourd'hui que les tumeurs décrites dans son mémoire n'étaient que des adénomes du deuxième type, avec prédominance du stroma. S'il n'en détermina pas exactement la nature, il en approfondit la structure aussi bien qu'on pouvait le faire sans le secours du microscope. L'opposition qu'il rencontra dans le sein de l'Académie, où tout le monde, excepté Yelpeau, combattit ses idées, prouva combien les esprits étaient peu disposés à abandonner la vieille doctrine de la dégénérescence, qui paralysait toute tentative de classification:. Velpeau lui-même ne lui prêta qu'un appui fort réservé, car tout en admettant avec lui que certaines tumeurs mammaires ne sont pas susceptibles de dégénérer en cancer, il n'admit pas comme suffisants les caractères diagnostiques assignés par son collègue à ces tumeurs bénignes, et conclut en disant que, dans le doute, il fallait les traiter comme des tumeurs malignes (1). Enfin il est bon de noter que Yelpean reprocha à M. Cruveilhier de n'avoir pas distingué les corps fibreux des tumeurs fibrineuses, c'est-à-dire les adénomes des adénomes. Tel était l'état de la question il y a vingt ans. Ceux qui ont prétendu que l'intervention du microscope avait été presque superflue et que les travaux de M. Lebert n'avaient été d'aucun secours aux cliniciens, feront bien de se reporter à la discussion académique de 1844.

Les premières recherches de M. Lebert sur les adénomes de 1» mamelle parurent, en 1845^ dans sa Physiologie pathologique {2). Il y donna la description de quatre tumeurs mammaires, très-di* verses par leur apparence extérieure, mais ayant ceci de commun qu'elles renfermaient dans toute leur étendue des cavités glandulaires tapissées d'épithélium. M. Lebert n'hésita pas à considérer ces tumeurs comme des hypertrophies ; il les rapprocha à la fois des tumeurs mammaires chroniques d'A. Cooper, des corps fibreux de M. Cruveilhier et des tumeurs à kystes multiples désignées en Angleterre sous le nom de tumor mammœ hydatides. Dans un mé* moire ultérieur intitulé : De T hypertrophie pariielle de la glande mammaire, il joignit à cette énumération des tumeurs à structure glan<» dulaire les tumeurs fibrineuses de Velpeau, les cysto-sarcômes de Millier, et enfin les tumeurs irritables d'A. Cooper (3). Ce mémoire est le premier travail où les adénomes de la mamelle aient été éta-

(1) Loc. ciï., p. S64.

(2) Lelwrt, Phy$ioi. pathol. Paris, 1845. in-S«. t. H, p. 189-202.

(3) Buil. de la Soc. anatùmique, 1850, t. XXV, p. 11-38 et p. 49-51.

diés dans leur généralité, décrits dans leurs variétés, dans leur évolution, dans leur marche clinique. M. Gruveilbier, Yelpeau, MûUer^ avaient vu des types spéciaux d'adénomes, qu'ils avaient décrits sous des noms divers, sans en connaître la nalure, sans en soupçonner la parenté, A. Cooper^ qui avait soupçonné la première et connu la seconde, est le seul auteur qui ait précédé M. Lebert dans la découverte des adénomes ; mais la concision de son texte, la brièveté de la description anatomique, l'absence de toute discussion laissaient au doute une trop grande place ; il est certain d'ailleurs qu'il n'a pas connu toutes les variétés d'adénomes de la mamelle, qu'il n'a pas suivi leur évolution anatomique et les altérations de leur tissu, qu'il a continué à confondre avec les cancers un grand nombre de ces tumeurs, qu'enfin, s'il a admis qu'elles provenaient de la glande mammaire, il ne l'a pas démontré, et que l'honneur d'avoir donné cette démonstration appartient à M. Lebert.

J'ai déjà expliqué le sens du nom d'hypertrophie glandulaire partielky adopté par ce dernier auteur, et j'ai signalé la confusion à laquelle a donné lieu l'épithète de partielle^ mal interprétée par beaucoup de lecteurs.

Quelques-unes des pièces examinées par M. Lebert provenaient du service de Velpeau, qui, à cette époque, les désignait encore sous le nom de tumeurs fibrineuses. Lorsqu'il fut bien avéré que ces tumeurs renfermaient partout des culs-de-sac glandulaires, Velpeau dut renoncer à les appeler fibrineuses ; mais, habitué depuis plusieurs années à les considérer comme des productions tout à fait indépendantes de la glande, il ne put se résoudre à sacrifier entièrement sa théorie. Il supposa donc que c'étaient des néoplasmes dus à une exsudation plastique, qui revêtait en s'organîsant une structure analogue à celle de la glande adjacente. La conséquence de cette théorie était qu'il ne pouvait y avoir, à aucune époque, aucune communication entre les cavités glandulaires de la tumeur et l'appareil excréteur de la mamelle. Les tumeurs ci-devant fibrineuses étaient donc comparables aux glandes sans conduits excréteurs, que Béclard avait désignées sous le nom d'adénoïdes^ pour les distinguer des glandes excrétoires (1). De là vint sans doute le nom d'adénoïdes^ donné par Yelpeau aux tumeurs dont la structure glandulaire avait été dévoilée par H. Lebert. Ce nom exprimait très-exactement la nouvelle théorie de Yelpeau ; mais il était inséparable de cette théorie, qui n'a pu résister au contrôle de

(1) Bédard, Jfio^ générale, p. 362. Paris, 1823, iii-8«.

ranatomie pathologique. Il m'a donc paru nécessaire de choisir* un nom qui exprimât le fait anatomique indépendamment de toute idée théorique, et j'ai choisi depuis longtemps le nom d'adénomes, qui est aujourd'hui assez généralement accepté .

Jusqu'ici, dans cette esquisse historique, je n'ai parlé que des adénomes de la glande mammaire. Ce sont eux qui ont été connus les premiers ; ce sont presque les seuls qui aient donné lieu à des discussions. J'ai dû, par conséquent, leur accorder la première place. Lorsque ces tumeurs furent connues, on ne tarda pas à trouver des productions analogues dans des glandes autres que la mamelle. Il serait superflu de donner l'histoire de ces découvertes partielles, et il serait même quelquefois impossible d'en indiquer les auteurs avec quelque certitude ; l'espèce une fois connue, l'observation d*un nouveau cas particulier n'offre pas un intérêt suffisant pour que l'observateur soit sollicité à prendre date par une publication spéciale. Ainsi, M. Lebert n'a rien publié sur l'adénome (hypertrophie) de la parotide avant 1857, époque où il en a donné une courte description dans sa grande Anatomie pathologique (i) ; je me souviens cependant d'avoir étudié avec lui, en 4847, un adénome de la parotide que je lui présentai de la part de Blandin, et dont il détermina exactement la nature et le siège, quoique Blandin m'eût remis cette tumeur sans me dire de quelle région elle provenait.

J'ai lieu de croire que les adénomes de la prostate ont été découverts par M. Rokitansky. Ces tumeurs circonscrites, bien distinctes de l'hypertrophie classique de cette glande, avaient été jusqu'alors considérées comme des corps fibreux. M. Rokitansky a constaté qu'elles sont composées de culs-de-sac glandulaires tout à fait semblables à ceux de la prostate (2).

MM. Lloyd et Paget (3) ont décrit les adénomes des glandes labiales, observés également par M. Robin (4).

La. première observation d'adénome de la glande lacrymale appartient, je pense, à M. Lebert. La malade, opérée par M. Chassaignac, fut présentée après guérison à la Société de chirurgie, le 14 janvier 1852. L'observation n'a été publiée qu'en 1857 (5).

Les adénomes du voile du palais, décrits avec beaucoup de soin

(1) hflbaKX, Anat pathologique, io-foL, t. I, p. lOSetltO. {7) Paget, Uctureion Tumoun. Lond., 18S3, iii*S«, p. 264. •» Rokitansky, Ueàer di€ Cytte^ 1840.

(a) Pagrt, On Tumeurs^ p. 362.

(4) ToQtaat, Euai de eia$$ifieati<m des iumeuri. Th. inaog. Paria, I8&1, iQ*4«.

(&} Lebert, Anai. pathologique^ in-fol., t. I, p. lll, et pi. xu.flg. 19-22.

par M. Rouyer, en 4857 (4), avaient déjà été ]*objel de plusieurs communications faites à la Société de chirurgie. La plus ancienne observation appartient à M. Robin (4847).

C'est encore à M. Robin qu'on doit la description des adénomes isolés ou monadénômes des glandes sébacées de la vulve, affection qu'on ne confondra pas avec les polyadénômes des glandes sébacées. Cette description a été publiée en 4850 dans le grand mémoire de M. Huguiev sur les maladies des appareils sécréteurs des organes génitaux externes de la femme (2).

M. Toutant, dans sa thèse déjà citée (p. 23), parle, d'après son maître, M. Robin, de l'adénome des glandes de Cowper, mais il ne cite pas l'observation, que je n'ai pu retrouver, et qui n'a peut-être pas été publiée.

J'ai eu, de mon côté, l'occasion d'observer sur une chienne un adénome delà caroncule lacrymale. J'enlevai cette tumeur rouge et globuleuse, dont le volume égalait celui d'une grosse cerise. Elle était presque entièrement constituée par l'hypertrophie des glandules qui composent la caroncule lacrymale. J'ai recueilli cette ob-

X( ^'' Fig. S3.:

Adéoôme de la caroncule lacrymale d*ttne ckienne, 150 diamètrei.

servation en 4854, mais c*est en 4856 seulement que je l'ai mentionnée, dans l'article Cancer du dictionnaire de MM. Bouley et Reynal (3). La figure 23 représente le tissu de la tumeur dessiné sous un grossissement de 250 diamètres.

(1) J. Roayer, Mémoire sur tes tumeur $ de la région palatine, dans Moniteur des hôpitaux, t. V, p. 9, 30 et 37.

(3) Mém. de VAcad. de médecine, t. XV, p. S95.

(3) Nouveau Dictionnaire pratique de médecine^ de chirurgie et d'hygiène vétértnairesy t. IV, p. 53. Paris, 18S6, in-8«.

Enfin M. Robin, qui, comme on vient de le voir, a largement contribué à la découverte des cas particuliers de TadénAme, a eu le mérite de publier le premier travail où cette question ait été envisagée dans toute sa généralité, eu égard non-seulement à la constitution du groupe des adénomes, mais encore à la constitution d'un groupe plus général comprenant à la fois les adénomes et les polyadénômes (i).

g 3. — Anatomie pathologique.

Dans les glandes simples, telles que les follicules sébacés, et dans les glandes composées d'un seul lobule, comme les glandes palatines, l'adénome occupe toujours la totalité de la glande ; mais dans les glandes volumineuses, comme la mamelle et la parotide, il n'occupe généralement qu*un lobule ou un petit groupe de lobules. On peut s'en assurer lorsqu'on a l'occasion d'étudier la tumeur encore petite et rapprochée de son début. Elle forme alors une masse circonscrite, globuleuse, dont la surface ne présente ni sillons ni bosselures. Dans le cas où la tumeur est assez superficielle pour devenir apparente de très- bonne heure, elle se présente fréquemment au début sous la forme d'un petit engorgement déjà dur et globuleux, gros comme une petite noisette, comme un haricot, ou seulement comme un pois. Une tumeur aussi minime ne peut évidemment pas avoir pour point de départ une masse glandulaire considérable; on est donc certain, dans ce cas, que l'adénome n'occupe qu'une parcelle très-circonscrite de la glande, qu'il est par conséquent limité à un seul lobule ou à un très-petit groupe de lobules.

Le plus souvent, il est vrai, on manque de renseignementssur cette première période; les tumeurs, lorsqu'on en constate l'existence, et à plus forte raison lorsqu'on en étudie la structure après une opération, ont presque toujours au moins le volume d'une amande ou d'une petite noix ; et on peut alors se demander si l'hypertrophie n'a pas eu primitivement son siège dans une masse glandulaire assez volumineuse. Mais lorsqu'on compare ces tumeurs avec les tumeurs de même volume dont on a suivi le développement depuis l'époque où elles étaient toutes petites, on trouve que la forme, la disposition, la structure du produit morbide, sont exactement les mêmes dans les deux cas, et l'on est autorisé à penser que dans les

(1) RoUn, Nùte sur queiguei hypertrophies glandulûires^ brochore extraite de la Goutte des hôpitaux, IS63.

deux cas aussi le début a été le même. II y a une autre circonstance plus décisive encore, qui conduit à la même conclusion : c'est la parfaite identité de forme, de structure et de volume que Ton constate entre certains adénomes de la mamelle et les adénomes des glandes palatines. Ceux-ci, étant régulièrement sphériques et tel* lement bien circonscrits qu'ils s'énucléent avec la plus grande facilité, étant en outre formés d'une seule masse partout continue, sans aucune séparation superficielle ou profonde, proviennent évidemment d'une seule et unique glande palatine, c'est-à-dire d'un seul et unique lobule, et il est dès lors infiniment probable que les adénomes de même forme et de même volume que l'on observe fréquemment à la mamelle ont également leur point de départ dans un seul lobule, ou du moins dans un très-petit nombre de lobules^ groupés autour d'un petit conduit excréteur et naturellement entourés d'une membrane commune.

Cette règle toutefois n'est point sans exceptions. Elle est probablement applicable à la plupart des adénomes circonscrits et mobiles, qui sont de beaucoup les plus communs. Mais on trouve quelquefois, particulièrement dans la mamelle, des adénomes diffus, qui, par une partie plus ou moins étendue de leur surface, se continuent insensiblement avec le reste de la glande, et la dissection permet de reconnaître que le tissu glandulaire sain fait suite, par des transitions graduelles, au tissu de la tumeur. Cette forme difl*usc diffère de la forme circonscrite par des caractères assez tranchés pour qu'on ait songé à en faire une espèce à part. Mais on observe entre ces deux formes des formes intermédiaires qui ne permettent pas d'établir entre elles une distinction absolue. En outre, il m'est arrivé plusieurs fois de trouver dans la même mamelle un adénome circonscrit, parfaitement caractérisé, et un peo plus loin un engorgement diffus constitué également par l'hypertrophie irrégulière du tissu glandulaire. Enfin, il est bon de constater que la structure microscopique est la même dans ces deux variétés de tumeurs. Ce ne sont donc pas des espèces différentes, mais seulement deux variétés d'adénomes. Je m'empresse d'ajouter que la forme diffuse est très-exceptionnelle.

Certains adénomes, d'ailleurs bien circonscrits, présentent des bosselures arrondies, séparées par des sillons profonds qui en font des espèces de lobes, et la première idée qui se présente à l'esprit, est que ces divers lobes de la tumeur proviennent d'autant de lobes ou de lobules de la glande. Je ne prétends pas que cette interprétation soit toujours fausse. Mais lorsqu'on étudie sur le vivant le

développement des adénomes, on voit quelquefois, dans Tespacc de quelques mois, un adénome globuleux, lisse et sans bosselures, revêtir peu à peu la forme lobée que nous venions de signaler. Cette forme ne suffit donc pas pour prouver que Tadénôme ait occupé dans Torigine plusieurs lobules ou plusieurs groupes de lobules distincts.

En résumé, malgré le volume énorme que peuvent acquérir certains adénomes de la mamelle ou de la parotide, et malgré Tin- Dombrable quantité de culs-de-sac qu'ils renferment, ils ont presque toujours pour point de départ une partie extrêmement limitée de la glande. Ils semblent quelquefois occuper toute la glande ; mais celle-ci, refoulée, amincie et plus ou moins atrophiée, se retrouve ordinairement derrière la tumeur. Il semble à peine croyable qu'une parcelle de la mamelle ou de la parotide puisse s'hypertrophier au point de donner une tumeur du poids de plusieurs kilogrammes. Mais quand on songe qu'une glandule palatine a pu acquérir, dans le cas de Michon, le volume d'un gros œuf de pouk (i), et que cette tumeur aurait sans doute continué à s'ac* croître, si le siège qu'elle occupait n'eût rendu l'opération absolument nécessaire, on est bien obligé de reconnaître que le volume considérable de certains adénomes mammaires ou parotidiens n'est nullement incompatible avec l'idée d'une origine très-circonscrite et très-limitée.

Ceci dit sur le point de départ des adénomes, nous allons nous occuper de leur disposition et de leur structure. Us sont constitués par l'hypertrophie irrégulière des éléments des glandes acineuses. Ces éléments sont de deux ordres : i** les culs-de-sac glandulaires; 2*le stromacellulo-fibreuxqui fournit des enveloppes membraneuses aux acini, aux lobules, et môme à de petits groupes de lobules, qui, en outre, dans certaines glandes, envoie des prolongements entre les lobes, et dans lequel enfin se ramiOent les vaisseaux de la glande.

L'hypertrophie qui produit les adénomes, étant irrégulière, ne porte jamais à un égal degré sur les deux éléments des glandes. Elle peut les atteindre l'un et l'autre, mais Tun d'eux est toujours plus particulièrement affecté. De là deux types d'adénomes : ceux où prédominent les culs-de-sac glandulaires, et ceux où prédomine le stroma cellulo-fibreux. Ces deux types sont bien distincts, mais il existe entre eux beaucoup de formes intermédiaires. Nous reviendrons sur ce point après avoir décrit les deux types principaux.

(1) Bull, de la Société de chirurgie, t. U, p. 4)4. — 14Janvler 185^

Premieb TYPE. — Adénomes avec prédominance des ctds-de-sac glan-dulaires. La tumeur à son début affecte une forme à peu près sphérique, qu'elle conserve souvent dans son développement ultérieur, mais qu'elle peut perdre cependant lorsqu'elle vient à s'accroître beaucoup. Elle est entourée d'une sorte de capsule fibreuse qui lui adhère assez fortement, mais qu'on peut en séparer par la dissection et môme quelquefois par simple décortication. La surface extérieure de cette capsule fibreuse est en rapport avec le tissu conjonctif ambiant qui est ordinairement l&che, ce qui permet à la tumeur de rouler sous le doigt comme un ganglion engorgé. Il en résulte que l'adénome est ordinairement facile à énucléer. Dans les régions soumises, comme celle du sein, à la pression des vêtements, le tissu conjonctif très-lâche qui entoure la tumeur peut se transformer en bourse muqueuse, et même devenir le point de départ d'un kyste. Nous y reviendrons tout à l'heure.

Pour étudier la substance propre de l'adénome il faut pratiquer des coupes, et les caractères extérieurs de cette substance, ceux qu'on constate sans le secours du microscope, peuvent varier beaucoup suivant l'époque où on l'examine. Les caractères microscopiques varient beaucoup moins ; ils peuvent présenter toutefois quelques modifications suivant que la tumeur est petite ou grosse, ancienne ou récente. C'est par eux que nous commencerons, et nous parlerons d'abord des adénomes peu volumineux, encore rapprochés de leur début.

Lorsqu'on examine à cette époque, sous les verres grossissants, une parcelle delà tumeur suffisamment mince et suffisamment étalée, on y découvre tout d'abord un grand nombre de culs-de-sac glandulaires, tout à fait semblables par leur forme, leur disposition, leur structure, et souvent môme parleur volume, à ceux de la glande normale. L'épithélium lui-même présente des caractères normaux ; il est nucléaire dans les glandes à épithélium nucléaire, cellulaire dans les glandes à épithélium cellulaire. Ces culs-de-sac constituent la majeure partie de la tumeur, mais autour d'eux on aperçoit une quantité assez notable de fibres de tissu conjonctif, fines, transparentes, lâches, moins nombreuses et moins serrées qu'elles nele seraient dans une préparation faite avec le tissu glandulaire sain. Il en résulte que l'étude des culs-de-sac est beaucoup plus facile à faire sur le tissu de l'adénome que sur celui de la glande normale, parce que la netteté de leurs contours n'est pas masquée par le tissu cellulo-fibreux du stroma.

Ce premier examen prouve que l'hypertrophie a atteint les culs-

ÂNATOMIE PATHOLOGIQUE. — 1*' TYPE. 431

de-sac glandulaires bien plus que le stroma ; qu'il s'agit par conséquent d'une hypertrophie irrégulière ou élémentaire. Quant au stroma, il semble toujours plus ou moins atrophié ; mais cette atrophie, le plus souvent, n'est que relative ; on peut même, dans beaucoup de cas, se convaincre que !a masse totale de tissu conjonctif contenue dans la tumeur est bien supérieure à celle qui existait dans le petit district glandulaire qui a été le point de départ de l'adénônie. Je ne nie pas que les culs-de-sac ne puissent, en se développant, comprimer et étouffer en quelque sorte le tissu conjonctif interposé, mais il me parait certain que, généralement, ce tissu est plutôt le siège d'un certain degré d'hypertrophie. Cette question, au surplus, n'est pas de celles qu'on puisse résoudre d'une manière rigoureuse. Ce qu'il importe de constater, en tout cas, c'est que l'hypertrophie porte principalement sur les culs-desac, et que la quantité de stroma contenue dans un espace donné est toujours moindre qu'à l'état normal. Or, la solidité du tissu, soit dans la glande saine, soit dans l'adénome, est déterminée exclusivement parie stroma. Les adénomes du premier type ont donc, dès leur origine^ une résistance de tissu inférieure à celle de la glande adjacente, quoiqu'ils semblent plus fermes et plus denses que celle-ci lorsqu'on les palpe à travers leur enveloppe fibreuse. La prédominance des culs-de-sac sur le stroma va en se prononçant davantage à mesure que la tumeur se développe. L'hypertrophie croissante continue à affecter principalement les culs-de-sac, l'atrophie relative du stroma se manifeste de plus en plus, et la consistance de la tumeur peut diminuer au point de donner lieu à une fausse fluctuation et à une friabilité de tissu qui simulent les caractères des encéphaloldes ramollis.

En quoi consiste l'hypertrophie des culs-de-sac glandulaires? Est-elle due à leur ampliation, ou à leur multiplication, ou à ces deux causes réunies? Pour répondre à cette question, il faut d'abord comparer les dimensions des culs-de-sac de l'adénome à celles des culs-de-sac normaux de la glande. Il arrive quelquefois que ces dimensions sont à peu près les mêmes dans les deux cas, et alors il est de toute évidence que l'accroissement de la tumeur a été dû uniquement à la multiplication des culs-de-sac. Le plus souvent, il est vrai, le diamètre des culs-de-sac est plus ou moins accru ; il peut être doublé, et au delà, mais je ne l'ai jamais vu atteindre le triple du diamètre normal. Considérons donc le cas extrême où les trois dimensions des culs-de-sac seraient triplées, et où chacun d'eux, par conséquent, occuperait à peu près le même espace que

vingt-sept culs-de-sac normaux. Nous arrivons ainsi à cette conclusion que Tampliation pure et simple des culs-de-sac peut tout au plus donner à l'adénome un volume vingt-sept fois plus considérable que le volume primitif du lobule ou des lobules malades. Le stroma, il est vrai, peut être le siège d'un certain degré d'hypertrophie ; mais cette hypertrophie, dans les tumeurs que nous considérons, est toujours bien moindre que celle des culs-de-sac, et nous irions certainement bien au delà de la réalité si nous disions qu'un lobule hypertrophié par ampliation des culs-de-sac, sans production de culs-de-sac nouveaux, peut acquérir au maximum un volume total cinquante fois plus considérable que son volume primitif. Tout accroissement qui dépasse cette limite ne peut donc être expliqué que par la multiplication des culs-de-sac. Or, une glande palatine de 2 millimètres de diamètre peut devenir un adénome de 3 centimètres de diamètre, c'est-à-dire acquérir un diamètre 15 fois plus considérable, et en élevant 15 à la troisième puissance, on trouve que son volume s'est accru 3375 fois. Prenons maintenant un de ces adénomes de la mamelle qui pèsent plusieurs kilogrammes, qui ont 12 ou 15 centimètres de diamètre en tous sens, et qui avaient à peine le volume d'une noisette lorsqu'on s'est pour la première fois aperçu de leur existence. Leur masse, depuis lors, s'est accrue deux ou trois mille fois, et elle était cependant déjà bien supérieure à la masse primitive des lobules affectés. L'ampliation des culs-de-sac n'entre donc que pour une part très-minime dans l'accroissement des adénomes du premier type ; et cet accroissement est dû presque entièrement, souvent môme il est dû entièrement, à la multiplication des caisde-sac, c'est-à-dire à la formation continuelle de culs-de-sac nouveaux qui s'ajoutent aux anciens.

L'origine de ces nouveaux culs-de-sac est un point encore obscur

de l'histoire des adénomes. Il est fort probable qu'ils naissent des anciens culs-de-sac par voie de protrusion ou de dilatation latérale (fig. 24). Ce mécanisme est facile à constater dans les polyadénômes des glandes tubuleuses, où l'on voit des ampoules d'abord simples, puis bilobées, se formerde distance en distance sur le trajet des tubes dilatés. Mais la démonstration est moins facile dans les adénomes des glandes acineuses.

Les culs-de-sac des adénomes peu volumineux sont quelquefois tout à fait semblables à ceux de la glande correspondante. Ils ont le même volume, le même aspect, la même disposition, et, n'était la raréfaction du stroma, on pourrait se demander si l'on n'a pas sous les yeux du tissu glandulaire normal. La paroi anhiste des culs-desac n'est ni épaissie ni amincie, ni ramollie, ni indurée, autant qu'on puisse en juger. Cet état persiste quelquefois dans des tumeurs assez grosses. Mais souvent, et surtout dans les adénOmes volumineux, la paroi du cul-de-sac subit diverses modifications. Tantôt elle s'épaissit au point de présenter un double contour, tout en restant anhiste, c'est-à-dire transparente et sans fibres. Cela est assez rare. Tantôt elle perd en partie sa transparence en s'épaississant; cela est rare encore. Le plus souvent elle s'amincit et devient plus fragile ; de lelle sorte qu'elle se rompt aisément dans la préparation, et que son contenu épithélial s'échappe sous la pression du verre. Ce contenu est fréquemment expulsé en masse, en conservant sa forme ; les éléments épithéliaux qui le composent restent accolés et adhérents, et forment des lies flottantes dont l'aspect est aussi caractéristique que le serait celui du cul-de-sac dont elles représentent le moule. Souvent aussi des fragments plus petits, sans forme déterminée, composés d'un certain nombre d'éléments épithéliaux (v. fig. 23, a, p. 426), se détachent de certains culsde-sac, et l'on trouve, en outre, dans le liquide de la préparation, un grand nombre d'éléments épithéliaux isolés, cellules ou noyaux, provenant des culs-de-sac les plus maltraités. Enfin, il y a toujours bon nombre de culs-de-sac dont la membrane reste entière.

Les culs-de-sac sont souvent groupés de manière à former des acini. Lorsqu'on divise, et surtout lorsqu'on déchire le tissu de Tadénôme, on voit sur la surface de la préparation de petites saillies molles, arrondies, de un à deux millimètres de diamètre; chacune de ces saillies glanduleuses représente un acinus ; mais le volume des acini, comme celui des culs-de-sac, ne s'accroît nullement en proportion du volume des adénomes. Il est donc certain qu'il y a multiplication du nombre des acini.

L'épithélium des culs-de-sac hypertrophiés est quelquefois tout à fait normal, et reste tel jusqu'à une période avancée dé la maladie. Biais il subit le plus souvent des modifications diverses. Si l'épithélium est normalement composé de cellules, celles-ci s'élargissent plus ou moins, mais en général leurs noyaux ne s'accroissent pas. Une quantité quelquefois considérable de granulations moléculaires peut se déposer dans les cellules ou dans l'espèce de suc gélatineux II. is

qui les cimente. Quelquefois même de véritables globules huileux viennent s'y joindre. La modification la plus remarquable est celle qui survient assez souvent dans tes glandes à épithéïium nucléaire. Les nojaux, tout en conservant leur volume, s'entourent d'une membrane de cellule. En d'autres termes, l'épithélium nucléaire devient cellulaire. Ce n'est pas une transformation, ce n'est qu'un excès de développement. Ce changement peut atteindre tous les noyaux d'un cuMe-nac, ou seulement quelques-uns d'entre eux; il peut se présenter dans certains culs-de-sac et non dans les autres. II se manifeste de préférence dans les tumeurs très-grosses, qui se sont accrues rapidement.

Tels sont les caractères microscopiques des adénomes du premier type. Les caractères extérieurs varient beaucoup plus que les précédents, de telle sorte que la tumeur, à ses diverses périodes, peut o£rrir des aspects différents.

Lorsque l'adénome est petit et récent, il présente une consistance assez ferme et un certain degré d'élasticité. Sa forme est en général celle d'une sphère ou d'un ovoïde. Sa surface offre quelquefois déjà de petites saillies mamelonnées ; mais elle est ordinairement parfaitement lisse. Sa coupe est d'un blanc grisâtre ou jaunâtre; on n'y aperçoit que de très- petits vaisseaux, parfois même on n'y en aperçoit pas du tout (ce qui ne veut point dire qu'il n'y en ait pas). La couleur et la densité de cette tumeur l'ont fait longtemps confondre avec le squirrhe ou avec l'encéphalolde à l'état de crudité, mais il suffit de la plus légère attention pour éviter cette erreur, car on ne peut extraire de l'adénome, soit par la pression, soit par le grattage, aucune trace de suc. On sait, en outre, que le squirrhe est toujours plus ou moins diffus, tandis que notre tumeur estnettement limitée par une membrane d'enveloppe qui lui donne descontours bien arrondis. L'encéphalolde cru et enkysté se rapproche davantage de la forme des adénomes; mais il laisse aisément sourdre une quantité notable de suc lactescent, et de plus sa coupe est lisse et homogène. La coupe de l'adénome, au contraire, examinée de près à l'œil nu, et mieux encore à la loupe, présente un aspect granuleux, c'est-à-dire qu'on y aperçoit un grand nombre de petites granulations arrondies qui dénoncent la nature glandulaire de la tumeur. Le fait est qu'on n'avait pas attendu le contrôle du microscope pour soupçonner que l'adénome du sein est composé des mêmes éléments que la glande mammaire. Cette supposition, qui s'était déjà présentée à l'esprit d'Astley Cooper, a été, comme on vient de le voir, changée en certitude par l'examen microscopique.

Certains adéuômes peuvent acquérir le volume d'une noix, et même d'un gros œuf, en conservant presque tous les caractères qui précèdent. Leur consistance diminue seulement un peu, et les granulations qui se présentent sur la surface des coupes devien* nent un peu plus apparentes. Cet état peut se maintenir dans des tumeurs très-anciennes, mais depuis longtemps stationnaires. Quant à celles qui ont pris un accroissement rapide et à celles qui ont acquis lentement un volume très-considérable, elles présentent des caractères extérieurs tout à fait différents.

En premier Heu, leur forme change; elles ont toujours des contours arrondis, parfaitement nets et limités par une membrane ; mais cette membrane est devenue extrêmement mince, et presque transparente. En outre, elles ont cessé d'être à peu près sphériques ou ovoïdes comme elles Tétaient dans l'origine; leur surface présente des bosselures, séparées par des dépressions quelquefois assez profondes pour diviser la masse morbide en plusieurs lobes. Cette division en lobes n'implique point la pensée que plusieurs lobes de la glande aient été simultanément ou successivement atîeints par l'hypertrophie ; car on la voit quelquefois se produire graduellement à la surface d'une tumeur parfaitement simple dans l'origine, chez les malades qu'on observe fréquemment et attentivement. L'apparition des bosselures ne peut être attribuée alors à l'engoi^ement d'un nouveau lobe, voisin du premier; mais il est possible que l'hypertrophie ait atteint primitivement et simultanément plusieurs lobule$ constituant un des petits lobes secondaires de la glande, et que ces lobules, d'abord confondus en une seule masse, aient fini, en s'hypertrophiant davantage, par faire des saillies distinctes à la surface de la tumeur. Ce qui vient quelquefois à l'appui de celte opinion, c'est qu'une dissection, même assez grossière, permet de retrouver dans ces grosses tumeurs bosselées des couches minces de tissu conjonctif, l&che et transparent, divisant profondément l'adénome en un nombre quelquefois considérable de masses inégales. Cette disposition n'est pas rare dans l'adénome de la mamelle» où la pression des vêtements ou des bandages suffit souvent pour faire développer, dans les couches de tissu conjonctif que nous venons d'indiquer, des espèces de bourses muqueuses décrites par M. Lebert sous le nom de lacunes.

La consistance des adénomes parvenus à cette période diminue considérablement. Leur tissu est si fragile qu'on y pénètre aisément avec le doigt, et qu'on le déchire par de légères tractions. Ces tumeurs ont été longtemps et sont encore souvent confondues

436 D&S ADÉNOMES PROPREMENT DITS.

avec Tencéphaloïde ramolli ; mais elles en diilèrent par deux caractères extrêmement faciles à constater : i* L'encépbaloïde ramolli se résout presque entièrement, sous la pression ou le grattage, en un suc lactescent caractéristique. L'adénome ramolli, au contraire, ne ibumit aucun suc à la pression ; lorsqu'on gratte la coupe avec un scalpel émoussé, on en extrait souvent une matière blanche qu'on pourrait être tenté de prendre pour du suc véritable ; mais, en regardant de plus près, on voit que ce pseudo-suc se compose d'un grand nombre de petits corps arrondis, parfaitement visibles à l'œil nu, qui flottent isolément lorsqu'on les suspend dans quelques gouttes d'eau. 2* La coupe de l'encéphalolde ramolli est lisse et unie comme celle du cerveau; celle.de TadénOme ramolli est au contraire grenue. On y aperçoit un grand nombre de petites saillies arrondies, grosses en général comme des tètes d'épingles. Ce sont des grains glanduleux, bien plus apparents, bien plus évidents ici que dans l'adénome plus petit et plus récent. Si, au lien de pratiquer la coupe avec un instrument bien aiguisé, on se sert d'un mauvais tranchant, ou, mieux encore, si Ton se borne à déchirer le tissu, les saillies glanduleuses deviennent encore plus apparentes, et l'aspect de la substance ainsi divisée rappelle, sauf la couleur, celui d'un foie granuleux déchiré par des tractions.

Pendant que ces changements de consistance se manifestent^ la couleur de l'adénome subit peu de modifications ; quelquefois cependant elle devient jaunâtre ou légèrement rosée. Elle ne présente jamais le blanc de lait de l'encéphalolde. Les vaisseaux, si petits et si peu nombreux dans l'origine, ont acquis ici un plus grand développement. On en voit d'assez gros dans les traînées de tissu conjonctif qui parcourent la tumeur. Il n'est pas rare qu'en un ou plusieurs points les vaisseaux capillaires forment un réseau trèsriche, qui donne à cette partie de la tumeur une couleur d un rouge plus ou moins foncé.

On trouve fréquemment des kystes dans les adénomes volumineux; on en trouve aussi quelquefois dans les tumeurs de petit volume, mais ils y sont beaucoup moins communs ; voili pourquoi nous plaçons ici la description de ces kystes. Ils méritent quelque attention, à cause de la théorie des kystes prolifères, que nous aurons bientôt à examiner.

Les kystes des adénomes sont de deux sortes : ils sont désignés par M. Lebert sous les noms de kystes clos et de kystes lacuneui. Nous conserverons cette seconde dénomination; mais noii'^ remplacerons le nom de kystes clos, qui n'a rien de caractéristique.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. i" TYPE. 437

par celui de kystes glandulaires^ dont nous démontrerons Texactitude.

Les kystes glandulaires ont pour siège et pourpoint de départ les cavités de la glande. Il est assez rare qu'il n'y en ait qu'un seul dans la môme tumeur, et il y en a quelquefois un nombre très-considérable. Il peut môme se faire qu'ils constituent la majeure partie de la masse de la tumeur ; ce sont les cas de ce genre qu'on a décrits sous le nom inexact à'hydatides de la mamelle. Leur volume varie depuis celui d'une lentille, jusqu'à celui d'un œuf et mémeau delà; ils s'arrôtent fréquemment au volume d'une noisette. Ils sont toujours parfaitement réguliers, tapissés par une membrane lisse et luisante. Les plus petits renferment en général un liquide visqueux ou gélatineux, incolore ou légèrement rosé. Le contenu des kystes plus volumineux est ordinairement séreux et presque; incolore; mais il offre quelquefois, sans perdre sa transparence, une teinte rouge&tre et une consistance visqueuse. Ces kystes peuvent devenir le siège d'une exhalation sanguine et présenter les divers caractères qui appartiennent aux kystes sanguins. M. Lebert en a vu qui renfermaient une matière butyreuse, oii le microscope révélait Toxistence de globules de lait. Il est disposé à admettre qu'en pareil cas l'hypertrophie a débuté pendant la lactation. Enfin, dans les kystes les plus petits, on trouve toujours un revêtement interne de cellules épithéliales, attestant que le liquide s'est accumulé dans une cavité glandulaire. Pins tard les cellules altérées peuvent cesser de former une couche continue, mais elles ne disparaissent jamais entièrement. Cela prouve que ces kystes ont leur point de départ dans les cavités glandulaires, transformées en cavités closes par Toblitération de leur goulot. On sait d'ailleurs que telle est l'origine de la plupart des kystes qui se développent dans les glandes. C'est un nouveau point de ressemblance entre le tissu des adénomes et le tissu glandulaire.

Lorsque les kystes que nous venons de décrire sont petits, il est facile d'en reconnaître l'origine ; lorsqu'ils sont volumineux, on peut aisément les confondre avec les suivants.

Les kystes lacuneux sont moins communs que les kystes glandulaires. Ils ne se rencontrent guère que dans les tumeurs très-grosses, plus ou moins mamelonnées, et divisées profondément en plusieurs masses distinctes,que séparent des couches detissu conjonctif lâche. Nous avons dit que des lacunes, comparables aux bourses muqueuses, pouvaient se former dans ces couches minces de tissu conjonctif par suite de pressions ou de frottements. Les lacunes en question

sont souvent anfractueuses, irrégulières et même multiloculaires ; elles présentent quelquefois sur leurs bords des trabécules de tissu conjonctif plus ou moins saillantes, plus ou moins libres, qai rappellent jusqu'à un certain point l'aspect des colonnes chamaes du cœur. Enfin la substance glandulaire adjacente peut faire saillie dans leur cavité sous forme d'un gros champignon, ou sous forme de petites masses arrondies, multiples, inégales, quelquefois plus ou moins pédiculées. Au reste, quelles que soient la forme et la dimension des lacunes, il n'existe jamais à leur surface interne de revêtement épithélial.

Gomme les bourses muqueuses ordinaires, et plus fréquemment qu'elles, ces lacunes deviennent le siège d'épanchements, comparables à rhygroma, et constituant les kystes lacuneux. Ceux-ci renferment tantôt de la sérosité pure, tantôt une substance quelque peu gélatineuse, tantôt enfin un liquide plus ou moins sanguinolent. Tous ces caractères rappellent les hygromas sous-cutanés. Leur forme varie comme celle de la lacune où ils ont pris naissance; les uns sont à peu près réguliers, les autres sont anfractueax ou multiloculaires. Quel que soit leur contenu, leur membrane interne n'est jamais revêtue d'épithélium. II y a souvent dans la même tumeur plusieurs kystes lacuneux qui peuvent présenter les diverses dispositions que nous venons de décrire. Mais ils ne deviennent jamais aussi nombreux que peuvent l'être les kystes glandulaires.

On trouvera des renseignements plus étendus sur ces kystes lacuneux, dans une bonne thèse de M. Massot (1).

Les tumeurs petites et de consistance ferme ne présentent jamais de kystes lacuneux interstitiels ; mais ces kystes peuvent se former à leur surface, dans le tissu conjonctif qui les entoure, et dont la laxilé permet à la tumeur de rouler sous la peau. L'adénome se trouve alors coiffé d'une cavité kystique, qui peut l'environner presque entièrement, à la réserve d'un pédicule toujours assez large par lequel la tumeur reçoit ses vaisseaux. On trouve aussi quelquefois dans les kystes lacuneux interstitiels des masses de cousistance assez molle, mamelonnées ou même pédiculées, disposées en forme de végétation, et possédant exactement la mêoie structure glandulaire que la tumeur principale, avec laquelle elles se continuent par leur base d'implantation. Ces tumeurs, dont nom avons déjà parlé, surmontaient déjà la paroi de la lacune avant

(1) Httsot, Dei hygromas ou des kf/ttes séreux qui compliquent les tumeurs, ûtè» et Paris, 18S4.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — 1" TYPE. 43ft

qu'elle fût transformée en kyste, et elles ont continué à s'accroUre depuis lors. Les faits de ce genre ne sont pas communs. Toutefois ils ont conduit M. Paget à émettre sur Torigine et la formation des adénomes une théorie qu'il n'énonce qu'avec réserve, mais à laquelle il parait attacher quelque importance, car il y revient plusieurs fois dans son ouvrage (I).

Suivant lui, Tadénôme commence par être un kyste dont la paroi est simplement cellulo-fibreuse, et dont la cavité est entièrement remplie de liquide. Mais bientôt ce kyste se comporte comme les kystes prolifèresy c'est-à-dire que sa paroi devient le siège d'une végétation qui, en s'organisant, revêt sous l'influence du voisinage une structure analogue à celle de la glande adjacente, et qui, en s'accroissant, fait exclusivement saillie dans la cavité du kyste. A mesure qu'elle s'accroît, le liquide du kyste diminue : il arrive un moment où elle remplit entièrement le kyste, où elle entre en contact intime et définitif avec sa paroi. A partir de ce moment le kyste n'existe plus; il est remplacé par une tumeur solide, dont il constitue l'enveloppe.

Telle est, suivant H. Paget, l'origine probable des adénomes ; il se base sur un certain nombre d'observations qui, comme on Ta vu, peuvent aisément s'interpréter d'une autre manière. Il reconnaît toutefois que les faits qui viennent à l'appui de cette théorie sont peu communs. Et il avoue, d'ailleurs (p. 249), que les adénomes doivent fréquemment perdre de très-bonne heure la forme kystique, puisqu'on constate que des adénomes très-petits sont déjà entièrement solides. C'est la meilleure réfutation qu'on puisse donner de la théorie des adénomes intra-kystiques. Ce n'est presque jamais sur les tumeurs de petit volume qu'on observe les kystes auxquels Fauteur rapporte l'origine des adénomes ; ces kystes ne se présentent guère que dans les grosses tumeurs; ce sont des altérations consécutives, et non des lésions primitives. On peut ajouter un argument beaucoup plus péremptoire. Si les adénomes naissaient par végétation dans un kyste prolifère, ce seraient des tumeurs de formation entièrement nouvelle, n'ayant aucune connexion directe, aucune relation de continuité avec la glande adjacente. Or, des observations très-précises ont démontré que cette continuité existe, lorsqu'on la cherche à une époque rapprochée du début de la tumeur. Nous donnerons tout à l'heure la preuve de cette assertion.

Yelpeau, frappé, comme M. Paget, de la facilité avec laquelle

(I) Paget, Lectures on Tumovrs^ p. S, p. 67, p. 249, etc. Loodoo, 1853, io-S*.

les adénomes se laissent isoler du reste de la glande, a pensé comme lui qu'ils naissaient de toutes pièces, qu'ils n'avaient aucun rapport de continuité avec les éléments glandulaires primitifs, et que c'étaient des tumeurs de formation entièrement nouvelle, revêtant dans leur organisation, sûus l'influence du voisinage, une structure analogue à celle de la glande adjacente. Mais nous avons pu, M. Vemeuil et moi, démontrer bien des fois, soit à la Société anatomique, soit à la Société de chirurgie, l'existence d'une continuité directe entre les adénomes les mieux enkystés et le tissu glandulaire adjacent. Lorsqu'on pratique attentivement la dissection des adénomes rapprochés de leur début, on isole les contours de la tumeur, dans la plus grande partie de son étendue, avec la plus grande facilité ; mais on arrive bientôt à un pédicule plus ou moins étroit qui établit nettement la continuité de la tumeur avec la glande. Dans ce pédicule, où cheminent les vaisseaux nourriciers principaux de l'adénome, on aperçoit souvent un prolongement très-manifeste de tissu glandulaire. D'autres fois on n'y voit que de simples petits cordons tubuleux, légèrement opaques, qui vont se continuer avec les conduits excréteurs. II faut avouer cependant, que, dans beaucoup de cas, le pédicule, examiné à l'œil nu, parait ne renfermer que du tissu conjonctif et des vaisseaux ; mais on y découvre encore quelquefois, sous le microscope, des tubes longs et étroits, remplis d'épithélium, et provenant évidemment des c<hiduits excréteurs des lobules hypertrophiés de l'adénOme. M. Ver* neuil et Robert ont communiqué à la Société de chirurgie des faits de ce genre, qui sont parfaitement démonstratifs. Ces faits prouvent en même temps que dans beaucoup de cas les conduits excréteurs des lobules hypertrophiés s'amincissent, s'oblitèrent et disparaissent à la longue, surtout quand la tumeur acquiert on grand volume. Il n'y a rien là qui doive nous étonner, car ces conduits, comprimés par suite du développement desacini, deviennent fréquemment imperméables, comme le prouve la formation des kystes qu'on trouve si souvent dans les adénomes ; et on sait que les conduits excréteurs qui cessent de fonctionner tendent le plus souvent à s'atrophier et à disparaître. N'est-ce pas ainsi que disparaît la plus grande partie de l'appareil excréteur du corps de Wolf? Il est donc naturel que les tubes excréteurs des lobules hypertrophiés de l'adénome tendent souvent à s'effacer à la longue. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et un phénomène qu'il n'est pas rare d'observer sur le vivant prouve que ces tubes peuvent rester parfaitement perméables. Je veux parler de l'écoulement séro^sanguinolent*

qui s'effectue par le mamelon, chez les femmes atteintes d'adénomes de la mamelle. Cet écoulement provient de la partie altérée de la glande ; il est même d'assez mauvais augure, car il indique que les acîni sont le siège d'une sorte d'ulcération intérieure, et il annonce en général que la tumeur est sur le point de prendre un accroissement rapide. En voilà bien assez sur cette discussion relative au siège primitif des adénomes. Il en résulte clairement, je pense, que ces tumeurs proviennent réellement de la glande, et qu'elles sont rangées avec raison dans la classe des hypertrophies partielles (1).

Dbuxièmb type. — Adénomes avec prédominance du stroma. Les adénomes où prédomine le stroma sont moins fréquents que les autres. Elzaminés à l'œil nu^ ils ressemblent beaucoup à des tumeurs fibreuses, et c'est pour cela que M. Gruveilhier les a décrits sous le nom de corps fibreux de la mamelle. Leur couleur est presque aussi blanche que celle des ligaments et des tendons. Leur tissu est d'une fermeté et d'une résistance presque égale à celle du tissu fibreux. Enfin, lorsqu'on y pratique des coupes, on y aperçoit bien évidemment des fibres blanches, presque nacrées, très-serrées, qui forment fréquemment, par leur disposition concentrique, un grand nombre de petits pelotons arrondis. On remarque alors habituellement que la partie centrale de ces petits pelotons devient légèrement saillante sur la coupe, et on peut quelquefois constater qu'au centre de chaque peloton le tissu de la tumeur est un peu moins résistant. Ces pelotons de fibres offrent un volume qui varie depuis celui d*un pois jusqu'à celui d'une lentille ; ils sont très-solidement unis les uns aux autres par un tissu fibreux très-dense, à fibres entre-croisées. La disposition concentrique des fibres n'a pas peu contribué à faire confondre cette variété d'adénomes avec les tumeurs purement fibreuses ; mais elle sert, au contraire, à les en distinguer, car dans les tumeurs fibreuses les pelotons de fibres forment des masses considérables, et par conséquent peu nombreuses ; souvent même la tumeur tout entière est formée d'un seul peloton, et jamais on n'y trouve ces pelotons petits, nombreux et régulièrement disposés, qui se montrent seulement dans les adénomes où prédomine le stroma.

La disposition pelotonnée se présente assez souvent dans les tumeurs qui ne dépassent pas le volume d'un œuf de pigeon. Mais

(I) Voy. eDcore la diKoatioDde la Société de chirurgie, 3 mai IStô, BuUttin$y ÛV, p. 971 à 382.

442 DES ApÉNOMES PROPREMENT DITS.

elle est plus rare dans les adénomes plus avancés dans leur déTeloppement, d*où il est permis de conclure qu'elle s'efface avec le temps. Au surplus, elle manque quelquefbis même dans les tumeurs les plus petites. Les fibres affectent alors une disposition irrégulièrement entre-croisée, et il peut être difficile de distinguer radénftme d'une tumeur simplement fibreuse, sans le secours du microscope. Enfin il arrive quelquefois que les fibres sont tellement fines, tellement serrées, qu'on ne les distingue pas à l'œil nu, et que la coupe de la tumeur présente l'apparence du tissu fibrocartilagineux.

Les adénomes qui nous occupent ont en général moins de tendance à s'accroître que ceux du premier type. Toutefois ils peuvent acquérir des dimensions considérables ; M. Hipp. Larrey en a décrit un qui dépassait le volume des deux poings (1). Il est vrai que la tumeur avait mis 15 ans à se développer. Dans cette période avancée, les adénomes présentent quelquefois des altérations de structure tout à fait semblables à celles qui se produisent dans les fibromes purs. Il s'y produit de petits foyers de ramollissement, au centre desquels le tissu de la tumeur se résout en une pulpe gélatineuse . Plus tard, cette substance diffluente peut être r^orbée, et remplacée par un liquide plus ou moins séreux ; il arrive même quelquefois qu'aucun liquide ne remplace la substance résorbée et que la tumeur reste creusée de lacunes plus ou moins irrégulières, que ne limite aucune membrane propre, que ne remplit aucun liquide, et dont la cavité, effacée par aplatissement, devient béante sur les coupes. La tumeur déjà citée de M. Larrey présentait un grand nombre de ces lacunes, pour la plupart étroites, longues et tubuliformes.

Nous avons peu de chose à dire de l'examen microscopique des adénomes de la deuxième espèce. Ils se composent presque entièrement de tissu fibreux, provenant de la condensation et de l'hypertrophie du tissu cellulo-fibreux de la glande. Les fibres, trèsserrées, forment des écheveaux opaquesqu'on est obligé de déchirer avec des aiguilles pour en distinguer les éléments. On fait souvent plusieurs préparations de suite sans apercevoir aiitre chose que do tissu fibreux ; mais on tombe bientôt sur des tranches où Texislence des culs-de-sac glandulaires est parfaitement évidente. Cet examen est assez délicat. Il faut pratiquer des tranches extrêmement minces, afin que l'opacité du tissu fibreux ne masque pas les éléments

(t) H. Larrey, Mémoires de ia Soc. de chirurgie^ t. Il, p. 159; 1851, în-é».

ANÂTOMIB PATHOLOGIQUE. — T TYPE. 443

glandulaires : sans cela on est exposé à commettre une erreur de diagnostic. C'est ainsi que Rochoux fut conduit à dire, de par le microscope, que la tumeur de M. Larrey était purement fibreuse ; cette tumeur cependant, examinée par M. Mandl et par M. Lebert, montra dans toute son étendue des culs-de-sac glandulaires emprisonnés dans le tissu fibreux.

Dans les tumeurs qui présentent des fibres concentriques enrou* lées en petits pelotons, la recherche des culs-de-sac glandulaires est très-facile. Il suffit de pratiquer une tranche au centre des pelotons ; on tombe toujours sur un certain nombre de culs-de-sac formant un acinus. Les acini, ainsi ensevelis et comme étouffés par le tissu fibreux environnant, ne subissent pas l'ampHation qu'ils présentent si souvent dans la première espèce d'adénAmes. Ils restent aussi petits qu'ils le sont à Tétat normal dans la mamelle des vierges. Leur épithélium conserve d'ailleurs tons ses caractères.

Il résulte de la description précédente que les tumeurs qui nous occupent sont principalement constituées par l'hypertrophie du tissu cellulo-fibreux interstitiel de la gUnde. On peut se demander maintenant si les éléments glandulaires proprement dits subissent aussi un certain degré d'hypertrophie numérique, ou s'ils restent dans le statu quOy ou enfin si un certain nombre d'entre eux ne sont pas quelque peu atrophiés par la compression qu'exerce sur eux le tissu fibreux environnant. Ces trois éventualités me paraissent également possibles. Mais il y a trop d'inconnues dans le problème pour qu'on puisse le résoudre avec quelque certitude.

Telles sont les deux espèces d'adénomes. Nous nous sommes attaché à décrire surtout les tumeurs qui présentent au plus haut degré les caractères propres à chaque type, mais nous devons ajouter qu'il existe beaucoup de tumeurs intermédiaires entre ces deux types, sous le rapport de la consistance comme sous le rapport de la structure. Les adénomes de la première espèce peuvent renfermer une quantité assez considérable de tissu conjonctif, et les adénomes de la deuxième espèce peuvent renfermer un assez grand nombre de culs*de-sac, pour qu'on soit autorisé à admettre que les deux éléments constitutifs de la glande ont subi l'un et l'autre une hypertrophie très-prononcée. Les caractères extérieurs et l'évolution de ces adénomes de forme intermédiaire n'ont pas besoin d'être indiqués. Us se rapprochent plus ou moins de l'un des deux types que nous venons de décrire.

Le tissu glandulaire des adénomes n'est jamais le siège d'une sécrétion régulière. Le liquide séro-sanguinolent qui s'écoule quel-

quefois par le mamelon chez les femmes atteintes d'adénome mammaire n*est pas dû à une sécrétion glandulaire ; les globules de sang qu'il renferme prouvent que les culs-de*sac de Tadénôme sont le siège d'une solution de continuité, d'une sorte d'ulcération, et cette sécrétion accidentelle ne peut être comparée à celle des glandes. Mais on trouve quelquefois, dans la cavité de certains adénomes, des produits de sécrétion qui prouvent que le tissu glandulaire a continué à fonctionner pendant quelque temps après le début de l'adénome. Ainsi, les kystes des adénomes mammaires peuvent contenir une matière butyreuse. Les adénomes de la parotide renferment quelquefois de petits calculs. On trouve encore assez souvent (environ une fois sur deux), dans les adénomes des glandules palatines, de petits calculs microscopiques qui, en général, ne dépassent pas un dixième de millimètre ; or, des calculs analogues, quelquefois môme beaucoup plus gros, se rencontrent fréquemment dans ces glandules non hypertrophiées (i). Il est donc certain que les calculs des adénomes palatins proviennent d'un liquide de sécrétion, et il e^t fort probable qu'ils datent de Tépoque où l'hypertrophie commençante n'avait pas encore suspendu les fonctions de la glande malade. Les adénomes uniglandulaires des glandes sébacées de la vulve, décrits par M. Huguier sous le nom d*exdermopto8is^ renferment toujours à leur partie centrale une petite cavité remplie de matière sébacée : c'est le bouchon sébacé qui remplissait la glande avant qu'elle fût hypertrophiée. On pourrait, d'après cela, être tenté de se demander si ces tumeurs sont de véritables adénûmes, si ce ne sont pas plutôt des kystes en voie de formation. Mais le premier résultat de la transformation kystique d'une glandule ou d'un adénome est l'atrophie des culs-de-sac glandulaires, tandis que ces culs-de-sac sont, au contraire, le siège d'une hypertrophie très-considérable, qui porte à la fois sur leur nombre et sur leur volume (2).

II n'est pas rare que le tissu de la mamelle ou de la parotide soit le siège d'un certain degré d'hypertrophie au voisinage des cancers diffus, et, pour le dire en passant, c'est de là qu'on a conclu, en renversant les phénomènes, que les adénomes pouvaient dégénérer en cancers. Ces hypertrophies de voisinage sont toujours diffuses, tandis qu'au contraire elles devraient être presque toujours

(1) Voy. Rouyer, Mémoire cité dans Moniteur des hôpitaux, 1857, p. 20, et le travail de H. Anselmior, dans Union médicale^ oct. ]85G, t. X, p. 509

(2) Voy, le mémoire d^à cité de M. Huguier daas Mém. de VAead, de mërf., ISaO, t. XV, p. 595, pi. 4, fig. 2.

ÉTIOLOGIE. 445

circonscrites si elles étaient primitives. On trouve aussi, dans beaucoup de cas, un degré assez notable d'hypertrophie autour des cbondrômes de la mamelle et de la parotide^ sans qu'on puisse en conclure que le chondrôme se soit développé au sein d'un adénome préexistant. Mais M. Paget et Bauchet ont vu des culs-de-sac glandulaires dispersés parmi les éléments cartilagineux dans certains cbondrômes de la parotide (1). Bauchet m'a montré un de ces cas. II a vu^ d'autres fois, plusieurs masses cartilagineuses disséminées dans la substance d'une tumeur hypertrophique. Il en a conclu que les adénomes parotidiens pouvaient devenir le point de départ du chondrôme. Je ne le nierai pas; mais je ferai remarquer que l'hypertrophie glandulaire pourrait fort bien n'être qu'une complication provoquée par la présence des cbondrômes.

§ 4. ~ Pathologie des adénomes.

Étiologie. — L'adénome se développe quelquefois sous l'influence de causes locales, comme des coups ou des pressions réitérées. Cette étiologie a été bien manifeste dans plusieurs cas, et c'est même pour cela que Velpeau avait adopté dans l'origine sa théorie des tumeurs fibrineuses consécutives à des épanchements de sang. J'ai vu un petit- adénome de la mamelle se former chez une brodeuse dans le point oii elle appliquait continuellement sur son sein le bord de son métier. Au surplus, la cause des adé-- BÔmes de la mamelle est le plus souvent inconnue, et les adénomes des autres glandes n'ont pu jusqu'ici être rapportés à au* cune cause directe.

Les adénomes se développent ordinairement chez des sujets encore jeunes, et diffèrent en cela du cancer, qui sévit de préférence sur les individus plus âgés. Pour faire apprécier cette différence, j'ai dressé le tableau suivant d'après les cas relevés par MM. Lebert et Yelpeau pour les adénomes du sein, Bauchet pour ceux de la parotide, et Rouyer pour ceux des glandules palatines. J'ai reproduit, dans les deux premières colonnes^ deux tableaux publiés par M. Lebert (2). Dans la troisième colonne figurent les observations recueillies par Yelpeau. Ce professeur a publié (3) un relevé de 54 observations d'adénomes; mais l'époque du

(1) Paget, On Tumours^ p. 30i. — > Bauchet, Iht t hypertrophie de ta parotide^ dans Mim.de la Soc. de chirurgie^ i. \, p. 31:. Pirit, 1860, iD-4«.

()) Lebert, Traité des maladies cancéreuses, in-8«, p. 364 et 381, Paris, 18ôi. (3) Yelpeau* Traité des maladies du sein, 1864, p. 416.

début de raffection n'est précisée que quaraiite-tt*ois fois. Sur les 12 observations d'bypertrophie de la parotide que Bau* chet a réunies dans son mémoire (y compris Tobservation supplémentaire de M. Gosselin), Tépoque du début est indiquée onze fois. Enfm ce renseignement n'a été donné que neuf fois sur les il observations d'adénomes des glandes palatines réunies par M. Rouyer.

GAKCEE