LA PAROTIDE

(Bauchet)

ADÊXQBS

DES GLANDES ^Rouyer.)

Avant 20 ans....

De 20 à 25 ans. .

De 26 à 30 ans..

De 31 à 40 ans. .

De 41 à 50 ans...

De 51 à 55 ans...

Au delà de 55 ans

Total

It

Ajoutons, pour compléter ce tableau, que Tune des malades de Velpeau avait sa tumeur depuis Tàge de 8 ans; que dans la neuvième observation de Bauchet le début remontait également à r&ge de 8 ans; qu'enûn« dans la troisième observation de M. Rouyer^ l'adénome palatin avait paru à l'âge de il ans.

Les cas publiés d'adénomes des autres glandes sont trop rares pour qu'on puisse apprécier avec quelque précision l'influence de l'âge ; mais il résulte des faits isolés que là encore, comme dans les cas précédents, la maladie se développe de préférence chez les sa* jets âgés de moins de 30 ans, et devient beaucoup moins corn* mune après 40 ans. Le cancer, au contraire, se montre principalement chez les individus âgés de plus de 40 ans, et il est rare que

ÉTIOLOGIE. 447

le cancer des glandes débute avant 30 ans. Lorsqu'on est consulté pour une tumeur du sein chez une jeune fllle^ on peut presque à coup sûr, avant tout examen, diagnostiquer un adénome.

On a vu un assez grand nombre d*adénômes de la mamelle débuter pendant la durée de la lactation. D'autres fois, on a vu des adénomes rester stationnaires dans l'intervalle des grossesses et prendre un accroissement marqué pendant la gestation et Tallaitement.

Velpeau croit avoir vu un adénome de la glande mammaire, chez uh vieux médecin âgé de 85 ans. Mais l'observation remonte à 1 836, époque où cette espèce de tumeur était à peu près inconnue ; il est donc prudent de n'accepter qu'avec réserve ce fait, jusqu'ici unique. Dans tous les autres cas connus, l'adénome de la mamelle s'est montré chez les femmes. Il est assez singulier que i'adénftme de la parotide affecte également une prédilection marquée pour le sexe féminin. Bauchet, dans son mémoire, a mentionné le sexe de 13 malades; sur ce nombre il y avait 12 femmes. Pour ma parl^ j'ai vu opérer par Blandin trois de ces tumeurs, et toutes sur des femmes; mais j'en ai enlevé une, en 1857, chez un jeune homme de 19 ans, et une autre, la même année, chez un jeune docteur brésilien, ftgé de 23 ans. En réunissant tous ces faits, nous trouvons 18 cas, dont 15 se sont présentés chez les femmes. Quant aux adénomes des glandes palatines, ils paraissent à peu près également fréquents dans les deux sexes, car, sur les observations réunies par M. Rouyer, je trouve 5 hommes, 5 femmes, et i cas où le sexe n'est pas indiqué.

Quoique entièrement locaux dans leur évoluticn, et probablement aussi dans leur étiologie, les adénomes peuvent quelquefois se transmeltre par hérédité, ou plutôt se développer sur plusieurs femmes de la même famille. J'en ai cité un exemple remarquable dans la première partie de cet ouvrage (t. I, p. 156).

Du reste, aucune diathèse ne paraît présider à la formation des adénomes. Ces tumeurs sont le plus souvent uniques. Celles de la mamelle sont les seules dont on ait constaté la multiplicité. On a vu jusqu'à trois et quatre tumeurs dans une seule mamelle, et quelques femmes ontles deux seins affectésàla fois. J'ai déjà parlé d'une dame qui avait depuis son enfance cinq adénomes répartis dans les deux mamelles. Il est clair qu'une cause commune préside au développement de ces tumeurs multiples; mais cette cause, limitée à un seul organe ou à deux organes identiques qui sont soumis aux mêmes influences, ne peut être en aucune façon comparée aux causes gêné-

raies qui président au développement des tumeurs diathésiques. Les adéuômes multiples de la mamelle ne se développent pas toujours simultanément; il s*écoule quelquefois plusieurs années entre Tapparition de la première tumeur et celle des suivantes. Il ne faut pas oublier ce fait, qui nous fournira l'explication de la récidive des adénomes.

Signes, marche, pronostic, — Les adénomes sont des tumeurs pa^ failement circonscrites, ordinairement sphériques ou ovoïdes; ceux de la mamelle et de la parotide offrent souvent une forme lobulée, mais cela ne s'observe guère que dans les tumeurs qui ont déjà acquis un volume assez considérable.

Ces tumeurs sont très-mobiles; elles n'ont aucune adhérence avec les parties voisines ; elles sont presque toujours tout à fait indolentes. Cependant elles peuvent devenir le siège de douleurs sourdes, surtout chez les femmes, aux époques menstruelles. Les adénomes du sein s'accompagnent quelquefois de douleurs névralgiques extrêmement vives, qui n'ont aucune ressemblance avec les élancements du cancer, et qui ressemblent bien plutôt aux douleurs irradiées des névrômes, ou des tubercules sous-cotanés douloureux. Ils constituent alors la principale variété de l'affection qui a été décrite sous le nom de mamelle irritable, ou de tumeur irrUabk de la mamelle. Les tumeurs irritables présentent des caractères cliniques assez curieux pour qu'il soit opportun de leur accorder quelque attention dans cet ouvrage. Je leur consacrerai donc tout à l'heure un chapitre spécial.

Mais je répète que, dans la très-grande majorité des cas, la tumeur de l'adénome est tout à fait indolente.

Sa consistance, ordinairement, est à peu près celle de l'encéphaloïde cru, mais les adénomes avec prédominance du stroma présentent quelquefois la dureté et le poids des tumeurs fibreuses.

Lorsque la tumeur se développe davantage, elle peut se recoavrir de bosselures et se ramollir au point d'offrir une fausse fluctuation comparable à celle de Tencéphaloïde ramolli, et j'ai vu pour cela confondre plusieurs fois ces deux affections l'une avec l'auire.

Les adénomes des glandules palatines ou labiales peuvent acquérir le volume d'un gros œuf (Michon), mais ils dépassent raremeot celui d'une petite noix ; il est vrai qu'on les enlève presque toujours sans leur permettre de prendre un plus grand développe^ ment. Dans un cas d'adénome de la glande lacrymale opéré par M . Chassaignac, la tumeur avait le volume d'un petit œuf, rempli^»sait tout l'orbite et faisait saillie jusque sous la peau.

Les adénomes de la parotide et de la mamelle peuvent acquérir un volume énorme. Bauchet a extirpé un adénome parotidien du poids de 3 kilogrammes. Ceux de la mamelle peuvent devenir plus gros encore, s'étendre depuis le bord antérieur de Taisselle jusque tout près de la ligne médiane et retomber au-devant de la paroi thoracique jusqu'au niveau du bord inférieur des côtes. J'ai vu une de ces tumeurs qui, en retombant ainsi, s'était pédiculîsée à tel point qu'on aurait pul'enlever à peu de frais. Mais la malade refusa de se soumettre à l'opération. J'ai donné plus haut l'observation de ce fait (t. I, p. 156).

J'ai déjà parlé du suintement séro-sanguînolent qui s'effectue assez souvent par le mamelon, chez les femmes atteintes d*adénômcs du sein. Ce phénomène coïncide en général avec une aggravation de la marche locale de la maladie.

Les tumeurs parvenues à un volume considérable distendent et amincissent la peau qui, froissée par les v(^tements, peut s'ulcère: dans une grande étendue. La tumeur subjaccn te étant en général molle et bosselée, ses bosselures font saillie à travers l'ulcération comme des espèces de champignons : les anfractuosités qui les séparent retiennent le pus, qui s'y corrompt. La suppuration est d'ailleurs abondante, et Unit par épuiser les malades. La dame dont je parlais tout à l'heure, et qui avait une énorme tumeur pédiculée du sein, est morte ainsi épuisée par la suppuration. On u vu, dans quelques cas, une inflammation gangreneuse s'emparer des couches de la tumeur mises à nu au fond de l'ulcère, mais je ne connais pas d'exemple où l'élimination ait été totale, et suivie de cicatrisation.

Tels sont les accidents qui peuvent survenir lorsque la tumeur s'accroît sans limites ; mais heureusement beaucoup d'adénomes s'arrêtent avant de devenir sérieusement nuisibles, et restent ensuite stationnaircs pendant un grand nombre d'années, ou même pendant toute la vie. J'ai vu toutefois un adénome, stationnaire depuis plus de quarante-cinq ans, prendre ensuite un accroissement très-rapide (chez la dame qui avait des adénomes multiples). Il faut donc savoir qu'un adénome stationnaire peut à toutes les époques recommencer à s'accroître. Mais cette éventualité se présente assez rarement, d'où il résulte qu'on est pleinement autorise à laisser en place les adénomes qui n'occasionnent aucune gêne, et qui paraissent stationnaircs.

L'adénome peut-il se résoudre spontanément ? On en a cité plusieurs exemples, et j'y crois volontiers, car, si je n'en ai pas vi; II. t9

moi-môme, j'ai vu du moins des adénomes du sein diminuer notablement de volume en quelques mois, sans aucun traitement.

Le pronostic de Tadénôme n'est pas tout à fait sans gravité, mais on peut dire que cette tumeur est au nombre des plus bénignes. Il n'existe qu'une seule observation d'adénome compliqué de l'engorgement spécifique des ganglions correspondants (Robin et Lorain). Dans tous les autres cas connus, les ganglions étaient intacts, ou atteints seulement d'inflammation chronique, ce qui est d'ailleurs fort rare. Jamais l'adénome n'infecte l'économie ; jamais il ne se propage aux tissus qui l'entourent ; et s'il produit quelqnefois l'ulcération de la peau, cette ulcération accidentelie^ comparable à celle des gros lipomes, diffère entièrement de celle des tumeurs qui s'ulcèrent naturellement (1). L'adénome peut devenir très^gènant et même nuisible par son volume. Celui du voile du palais déterminerait l'asphyxie ou la dysphagie si on ne l'enlevait à temps ; celui de la glande lacrymale peut produire une exophthalmie compliquée d'une amaurose incurable; c'est ce qui eut lieu chez le malade de M. Ghassaignac. La tumeur avait sans doute comprimé et atrophié le nerf optique, car la vue ne se rétablit pas après l'opération, quoique l'œil eût repris sa place. Enfin la compression du nerf facial par les adénomes de la parotide a donné plusieurs fois lieu à la paralysie faciale.

L'adénome peut récidiver après l'opération; cette récidive n'a été observée jusqu'ici que dans les glandes compliquées comme la mamelle et la parotide. Elle n'est pas due à la continuation d'nn mal incomplètement enlevé, car le plus souvent l'énucléation de l'adénftme est tellement facile, ses caractères sont tellement nets, que, pour en laisser une partie dans la plaie, il faudrait vraiment le faire exprès. C'est donc une répullulation véritable dans la plupart des cas, et on en est certain surtout lorsqu'elle a lieu après l'ablation d'un adénome petit, sphérique et roulant de la mamelle. Mais ces récidives, qui sont d'ailleurs assez rares, n'ont pas un caractère inquiétant, elles ne sent pas l'indice d'une diathèse ; elles reconnaissent une cause toute locale. Elles se produisent lorsqu'un nouveau lobule de la glande vient à s'hypertrophier à son tour ; si on les enlève, elles ne sont suivies d'une troisième récidive que dans des cas infiniment rares, et le mal guérit tôt ou tard radicalement par une dernière opération.

Diagnostic. — Les adénomes, suivant leur degré de comi8lance«

(1} Voy. t. ], p. 333-225.

leur volame et l'époque où on les examine, peuvent présenter des caractères tendant à les faire confondre avec le fibrome, le chondrôme, le squirrbe, Tencéphaloïde cru, Tencéphaloïde ramolli, les tumeurs fibroplastiques, les tumeurs gommeuses syphilitiques, les engorgements ganglionnaires, avec l'hypertrophie générale de la glande malade, et enfin avec le lipome. Le diagnostic serait donc très-compliqué , si nous devions le faire d'une manière abstraite, sans tenir compte du siège de la tumeur. Mais nous pourrons le sim« plifier beaucoup en remarquant que l'énumération précédente renferme plusieurs tumeurs qui n'existent jamais dans quelques-unes des régions occupées par les adénomes. Ainsi les tumeurs des ganglions lymphatiquesnepeuventse former ni dans la mamelle, ni dans Je voile du palais,ni dans la glande lacrymale; elles ne peuvent donc être confondues qu'avec les adénomes de la parotide. De n)ôme les gommes syphilitiques du voile du palais sont à peu près les seules quî doivent être mises en parallèle avec les adénomes ; les adénomes de la mamelle sont les seuls qui puissent ressembler aulipôme ou à l'hy. pertropbie glandulaire générale, etc. Nous pourrons donc simplifier notre tâche en étudiant séparément le diagnostic des adénomes de chaque région. Mais auparavant, pour éviter les répétitions, nous établirons le diagnostic de ces tumeurs et des productions acci* dentelles qui, comme les cancers, les fibroides, les fibromes et les chondrômes, peuvent se développer partout.

Les cancers, squirrhes ou encéphaloîdes, affectent une marche tellement différente de celle des adénomes que le diagnostic ressort souvent d'une manière presque évidente des seuls commémoratifs. Ainsi, lorsqu'une tumeur de la mamelle ou de la parotide a mis vingt ou trente ans à se développer, on peut, quel qu'en soit le volume, être à peu près certain qu'elle n'est pas cancéreuse. De même, lorsque le début d'une tumeur peu volumineuse remonte déjà à cinq ou six ans, que cette tumeur est stationnaire ou ne fait que des progrès extrêmement lents, qu'elle n'a pas contracté d'adhérences , qu'elle n'a produit ni ulcération ni engorgement ganglionnaire, on éloigne tout d'abord l'idée de cancer. TouteTois on ne doit pas oublier que le cancer, dans des cas fort rares il est vrai, peut affecter pendant de longues années des allures tout à fait inoflensives. J'ai commis une fois une erreur de diagnostic à l'occasion d'un squirrbe du sein qui datait de sept ans, qui était resté presque stationnaire pendant six ans, et qui, orsque je l'examinai, n'avait pas dépassé le volume d'un œuf de pigeon. Quoique Jes limites de cette tumeur ne fussent pas nettement cu-conscrites

du côlé de ]a glande, je pensai que ce pouvait être un adénôme> et j'essayai vainement de la traiter par la compression.

Mais les cas de ce genre sont très-exceptionnels, et on peut dire d'une manière très-générale que l'étude des commémoratifsetdela marche clinique de la tumeur fournit un élément de diagnostic fort précieux lorsquele mal remonte déjà à une origine fortéloignée. Les difficultés du diagnostic ne se présentent guère que pour les tumeurs plus récentes, considérées à une époque où les cancers sont en général inoffensifs.

Les adénomes examinés à cette époque présentent presque toujours une consistance assez dure, car ils n*ont pas encore subi les modifications de structure qui déterminent leur ramollissement. Ils peuvent par conséquent être pris pour des squirrhes. C'était effectivement avec le squirrhe qu'on confondait généralement les adénomes durs avant les travaux d'Astley Cooper, de M. Cniveilhier, de Velpeau, et des chirurgiens de l'École moderne. Mais le squirrhe est toujours plus ou moins diffus, ses contours sont irréguliers. Il peut présenter une mobilité apparente lorsqu'il occupe un organe mobile comme la mamelle ; mais, en ûxant la glande à pleine mam, on peut s'assurer que la tumeur squirrheuse fait corps avec elle, qu'elle est mobile seulement par rapport au tissu coujonctif péri-glandulaire, et non par rapporta la glande elle-mêoae. L'adénome dur, au contraire, est parfaitement circonscrit, et, à l'époqde vil nous le considérons ici, il constitue une petite tumeur roulante, régulière, et tellement peu adhérente à la mamelle, qu'elle paraît le plus souvent n'avoir aucune connexion avec celte glande.

Ce n'est pas avec le squirrhe que les adénomes durs ont le plus de chance d'être confondus ; c'est avec l'encéphaloïde cru, qui, comme on sait, est souvent enkysté, limité par des surfaces bien nettes et bien arrondies, et enfin parfaitement mobile. La consistance de cette dernière tumeur est à peu près la même que celle de l'adénome avec prédominance des culs-de-sac, et ce qui rend la ressemblance plus grande encore, c'est que les deux tumeurs, en s*accroissant, peuvent devenir graduellement moins fermes. H y a donc beaucoup d'adénomes dont la consistance est à peu près égale à celle des encéphaloïdes de même volume. Mais le tissu des adénomes donne au doigt une sensation d'élasticité qu'on ne retrouve pas dans l'encéphaloïde. L'adénome, en outre, présente fréquemment de petites bosselures mamelonnées et assez régulières, qu'on n'observe pas dans l'encéphaloïde cru; lorsque ce

dernier tend à se ramollir en prenant de Taccroissement, il perd ses contours réguliers et se recouvre de bosselures arrondies, mais on remarque alors que ces bosselures sont très-inégales entre elles et plus molles que le reste de la tumeur, tandis que celles de Tadénôme sont beaucoup plus uniformes, et conservent la même consistance que la masse principale. S*il restait des doutes après cet examen, Tàge du sujet pourrait fournir des indications précieuses, car on a vu plus haut que les adénomes sont très-communs avant 30 ans, extrêmement rares après 50 ans, et que la fréquence des cancers glandulaires est précisément inverse.

A une époque plus avancée, certains adénomes se ramollissent, donnent une fausse fluctuation et peuvent ainsi ressembler à Tencéphaloïde mou. Mais ici les caractères distinctifs deviennent plus évidents. Le ramollissement, en effet, ne se montre que dans les adénomes très-anciens et très -volumineux; or, Tencéphaloïde de même âge et de même volume est très-rare, attendu que cette affection ne laisse presque jamais vivre les malades un grand nombre d'années. Dans les cas, ^très-exceptionnels, où il en est autrement, la tumeur a perdu sa forme circonscrite, elle est adhérente aux muscles, àla peau ; elle est compliquée d'engorgements ganglionnaires; les bosselures fluctuantes qui la recouvrent sont devenues de plus en plus inégales, et lorsqu'on les palpe on ne leur trouve aucune c'iasticité. L'adénome ramolli, au contraire, conserve, malgré son volume, des contours libres d'adhérences. Ses bosselures, plus nombreuses que celles de l'encéphaloïde, sont plus uniformes, et <'n même temps plus distinctes ; ce sont plutôt des lobes, unis outre eux dans leur partie profonde, que des mamelons surajoutés à la surface de la tumeur ; enûn elles donnent au toucher la sensation d'un corps légèrement élastique, qui revient sur lui-même en repoussant les doigts, comme le ferait une éponge étroitement emprisonnée dans un sac. On a vu plus haut que dans cet état l'adénome peut s'ulcérer et on pourrait voir dans cette complication un nouveau point de ressemblance avec l'encéphaloïde ramolli; mais, au lieu de rendre le diagnostic plus obscur, la présence d'une ulcération le rend, au contraire, plus facile. Cette ulcération est souvent limitée à la peau, et la substance propre de la tumeur n'est pas entamée, ce qui ne s'observe jamais dans l'encéphaloïde. Lorsqu'elle pénètre jusque dans le tissu de l'adénome, on reconnaît celui-ci à son aspect granuleux, qui diffère notablement de l'apparence de l'encéphaloïde ulcéré. La peau, à quelques millimètres des bords de Tulcère, est amincie sans doute, mais souple et mo-

bile, tandis qu'elle est indurée et adhérente dans une étendue notable au delà des bords de Tulcëre encéphaloïde. Ënûn, l'absence d'engorgement ganglionnaire constitue un caractère d'une grande importance ; car on sait que cet engorgement accompagne presque toujours IJulcération de l'encéphaloïde.

On voit que le diagnostic entre les adénomes et les cancers est le plus souvent facile ; toutefois on éprouve quelquefois de Thésitation, et on peut môme commettre une confusion, lorsqu'une tumeur circonscrite, de volume et de consistance moyens, datant seulement de quelques mois, ou même d'un ou deux ans, existe chez un sujet de 30 à 50 ans, époque où Ton peut tout aussi bien songer au cancer qu'à Tadénôme. On se demande alors s'il s'agit d*un adénome à marche rapide, ou d'un encéphaloïde à marche lente, n'ayant pas encore dépassé la période de crudité. Le célèbre caractère des douleurs lancinantes ne fournit que des indications assez incomplètes, car il peut faire entièrement défaut pendant toute la durée de l'encéphaloïde, et exister jusqu'à un certain point dans l'adénome. M. Ad. Richard a signalé un autre signe qui ne manque pas entièrement de valeur : l'écoulement séro-sanguinolent qui s'efifectue par le mamelon dans certains adénomes du sein (1). Il est certain que cet écoulement est rare dans le cancer; si l'on a pu croire le contraire, c'est parce qu'on a longtemps confondu et que beaucoup de praticiens confondent encore ces deux affections si différentes. Mais MM. Follin et Guérin ont vu chacun une fois l'écoulement séro-sanguinolent coïncider avec le cancer non ulcéré de la mamelle. II ne faut donc pas accorder à ce caractère une valeur absolue dans le diagnostic (2).

Les fibroîdes ou tumeurs fibroplastiqves peuvent encore quelquefois ôtre confondus avec les adénomes. Gomme les adénomes, ces tumeurs sont tantôt dures, tantôt molles; elles sont souvent circonscrites, mobiles, et peuvent se comporter longtemps comme des tumeurs bénignes. Mais elles sont rares dans les organes glandulaires où se développent les adénomes. Ainsi, je n'ai jamais vu jusqu'ici de tumeurs ûbroplastiques de la glande mammaire. J'en ai vu deux dans la région mammaire, l'une située entre la mamelle et le grand pectoral, l'autre située sous le grand pectoral, mais dans les deux cas, la glande était restée étrangère à la maladie. Vel-

(1) Ad. Richard, Sur un symptôme négligé de certaines tumeurs du sein Revue médico-chirurgicale, Paris, 1862, t. XI, p. 18-29.

(2) Buli. de la Soc. de chirurgie^ 185&, t. V, p. 371-3.

peau parle de deux cas de tumeurs fibroplastiques de la mamelle ; mais il se trouve que l'un de ces faits date de 1823, l'autre de 1816» c'est-à-dire d'une époque où l'existence des éléments fibroplastiques était inconnue. En 1854, Yelpeau, se proposant de prouver que les tumeurs fibroplastiques étaient de véritables cancers, exhuma ces deux faits, et, leur appliquant un diagnostic rétrospectif tout à fait arbitraire, les donna comme des exemples de tumeurs fibroplastiques cancéreuses. Mais il ajouta que ces tumeurs étaient napiformeSy nom qui désignait, à l'époque oh les observations furent recueillies, la variété la mieux caractérisée du cancer squirrheux (i). Je suis loin de nier l'existence des fibroïdes lie la mamelle, mais les observations cliniques faisant défaut, je ne puis essayer d'établir le diagnostic de ces tumeurs et des adénomes.

Même incertitude pour les fibroïdes du yoile du palais et de la glande parotide. On en a vu un très-petit nombre d'exemples qui ont été constatés par l'examen microscopique, mais les caractères cliniques de ces tumeurs n'ont pas été indiqués. J'ai lieu de croire qu'il doit être fort difficile, au moins pendant les premiers temps, de les distinguer des adénomes.

La grande rareté des fibroïdes dans les organes où se développent les adénomes, laisse donc jusqu'ici planer le doute sur le diagnostic différentiel de ces deux espèces de tumeurs.

Les fibrâmesy sous ce rapport, sont à peu près dans le même cas que les fibroïdes. Toutefois, M. Paget a vu un cas de fibromes de la mamelle, j'en ai vu également un exemple. Les fibromes sont des tumeurs très-dures qui, par cela môme, ne pourraient être confondues qu'avec les adénomes où prédomine le stroma. Ceux-ci, comme on l'a vu, ne se présentent guère que dans la mamelle. C'est donc là, seulement, qu'il y a lieu d'établir un parallèle entre Tadénûme et le fibrome. Jusqu'ici, toutefois, ces deux affections n'ont pas été confondues l'une avec l'autre. Dans le cas de M. Paget (2), la tumeur était douloureuse, elle avait pris depuis quelques semaines un accroissement rapide, et le chirurgien ne fut pas tenté de la prendre pour un adénome. II crut qu'il s'agissait d'un cancer dur, mais s'il eût examiné la malade quelques semaines plus tôt, il eût trouvé une tumeur bien circonscrite, très-dure, indolente, à peu près slationnaire, datant de 10 ans, chez une femme de 47 ans, et il eût, selon toutes probabilités, pris ce fibrome pour

(t) Velpeau» Maladies du sein. Par», I8S4, io«8» p. 4&S-«C0. (3) Paget, On Tumours^ p. I&l.

un adénome dur. Pour ma part, je ne connais aucun caractère propre à faire éviter cette erreur. Peut-être les observations ultérieares dissiperont-elles Tincertitude. Quant au fibrome mammaire que j'ai observé, il différait entièrement de toutes les tumeurs connues et môme des fibromes ordinaires. J'en parlerai plus loin dans le chapitre des fibromes.

Les chondrômes enfin ont une dureté qui ne permettrait de les confondre qu'avec les adénomes où prédomine le slroma. Mais la mamelle, où se montre cette espèce d'adénome, n'est presque jamais le siège du chondrôme. Je n'en ai vu qu'un seul cas, et la tumeur, bien différente de la plupart des chondrômes, était extrêmement irrégulière et ne ressemblait nullement à l'adénôme. Les chondrômes sont fréquents dans la glande parotide, mais les adénomes de cette glande ont une consistance bien inférieure à celle des tumeurs cartilagineuses. Nous signalerons toutefois le cas où une tumeur parotidienne est constituée en partie par des masses cartilagineuses, et en partie par du tissu glandulaire hypertrophié, eomme Bauchet en a cité des exemples. La consistance inégale des tumeurs, les noyaux durs qu'on y sentait au milieu d'une substance plus molle, ont permis dans ces cas aux chirurgiens de diagnostiquer la nature complexe de la production accidentelle.

Après ces généralités, nous aurons à examiner quelques questions particulières de diagnostic local, relatives aux adénomes des principales régions.

Les adénomes des glandes palatines ont presque toujours leur siège soit sur la partie mobile du voile du palais, soit à son point d'insertion sur la voûte palatine, quoique M. Rouyer ait cité un cas où l'adénôme était situé directement sous la voûte osseuse. Il résulte de là que, faute de point d'appui, le chirurgien peut éprouver quelque difficulté lorsqu'il cherche à apprécier avec le doigt le degré de consistance de la tumeur et à en préciser les contours. Je pense qu'une sonde métallique recourbée, introduite dans l'une des narines jusque derrière le voile, peut rendre service en pareil cas, car elle fournit un point d'appui pour le toucher. On reconnais ainsi que la tumeur est ferme et élastique, qu'elle est sphérique ou ovoïde et nettement circonscrite par des contours bien réguliers. Quelquefois môme il n'est pas nécessaire de recourir an toucher, et il suffit de jeter un simple coup d'œil dans l'intérieur de la bouche pour reconnaître à la fois le volume de la tumeur, son siège, sa forme et sa nature. En effet le cancer du voile du palais ne forme jamais une tumeur régulière et bien circonscrite, et ou

n'a jamais vu jusqu'ici de chondrômc dans cet organe. Les gommes syphilitiques, il est vrai, n'y sont pas fort rares, et ces petites tumeurs, à rétat de crudité, sont fermes, arrondies et circonscrites. Elles pourraient donc être confondues à la rigueur avec un petit adénome. Mais elles sont ordinairement multiples, tandis que Tadénûme est unique. Elles ne font en général vers la cavité buccale qu'une saillie assez faible, parce qu'elles ont leur siège au-dessus de la forte aponévrose qui constitue, pour ainsi dire, le squelette du voile du palais. C'est donc vers le pharynx qu'elles se développent surtout, tandis que les adénomes se développent surtout vers» la bouche. On voit que le diagnostic des adénomes palatins est généralement facile.

Les adénomes de la parotide demandent à être distingués spécialement des chondrômes et des hypertrophies ou engorgements chroniques des ganglions lymphatiques. Ce diagnostic est beaucoup plus épineux que le précédent. Dans les cas ordinaires, le chondrôme est beaucoup plus dur que l'adénome, et ce caractère différentiel est parfaitement suffisant lorsque la tumeur est petite. Mais les chondrômes volumineux peuvent se ramollir et descendre même à un degré de consistance inférieur à celui des adénomes. On voit d'après cela qu'il y a des cas où les deux espèces de tumeurs se ressemblent beaucoup, d'autant mieux que toutes deux ont des contours arrondis, une forme bosselée, une marche ordinairement lente et bénigne. Mais comme elles donnent lieu l'une et l'autreaux mêmes indications thérapeutiques, l'erreur de diagnostic que le chirurgien pourrait commettre ne compromettrait pas les intérêts da malade.

Il existe dans la région parotidienne un certain nombre de gang1ionslymphatiqucssitués,pour la plupart, au-dessous de la glande ; mais il en est de superficiels ; en outre, presque tous les anatomistes admettent qu'il y a quelques ganglions dans l'épaisseur même de la parotide, autour du tronc de l'artère carotide externe. L'engorgement de ces ganglions peut donner lieu à des tumeurs qui se rapprochent beaucoup des adénomes par leur consistance, leur mobilité, la lenteur de leur développement, la bénignité de leur marche, parla régularité de leurs contours arrondis. Enfin, lorsque plusieurs ganglions s'hypertrophicntà la fois, ils peuvent constituer, comme certains adénomes, uqe tumeur bosselée. On ne s*étonnera pas quedeuz affections qui présentent tant de caractères communs, aient été souvent confondues. Jusqu'à une époque presque récente, les adénomes de la parotide ont été constamment considérés comme

des tumeurs ganglionnaires ; mais on sait aujourd'hui que celles-ci sont bien plus rares que les adénomes, à tel point qu'on a même pu se demander si raffection décrite sous le nom d'hypertrophie des ganglions parotidiens n'était pas toujours due à Thypertrophie partielle de la parotide. Pour ma part, je n'ai vu qu'une seule tumeur parotidicnne qui fût réellement ganglionnaire, mais je n'ai pas vu le malade, et ne puis rien dire, par conséquent, des caractères cliniques. Bauchet dit que les tumeurs ganglionnaires sont douloureuses, chaudes, que leur accroissement est plus rapide que celui des adénomes. Il est clair, d'après cela, qu'il n'a vu dans les parotides que des engorgements ganglionnaires à marche inflammatoire. Or ce ne sont pas ceux-là qui peuvent simuler les adénomes; quant à ceux qui sont indolents et chroniques, je ne vois pas par quels caractères ils pourraient être reconnus.

Les adénomes de la partie inférieure de la parotide peuvent se détacher presque entièrement delà glande et simuler, à s'y méprendre, rengorgementdesganglionscen;tcatur.J'aiopéré,eni857,auxTemes, une de ces tumeurs qui avait le volume d'une très-petite noix, qui était indolente, globuleuse, roulante et située derrière l'angle de la mâchoire et même un peu au-dessous. Elle paraissait tout à fait indépendante de la parotide. Le malade, qui était un jeune homme de 48 ans, avait consulté Yelpeau et plusieurs chirurgiens, qui tous avaient diagnostiqué un engorgement ganglionnaire. Sa constitution, quelque peu strumeuse, paraissait confirmer ce diagnostic. Il y avait deux ans que la tumeur avait débuté ; elle faisait des progrès lents, mais continus, en dépit de toutes les médications locales oa générales. Après avoir moi-môme essayé sans aucun succès, pendant plusieurs mois, les badigeonnages d'iode, je cédai aux sollicitations du jeune homme et de sa famille, et je pratiquai l'ablation de la tumeur. Je ne fus pas peu surpris de constater à l'œil na et au microscope, que ce prétendu ganglion était un bel adénome de la parotide. J'ajoute que j'ai revu l'opéré deux ans après, et qu'il n'avait pas de récidive. J'ai cité ce fait pour montrer jusqu'à quel point le diagnostic des adénomes parotidiens et des engorge^ menls ganglionnaires peut devenir difficile dans certains cas.

Le diagnostic des adénomes de la mamelle a déjà été fait en partie dans nos généralités sur le diagnostic des adénomes.

Le siège de ces tumeurs fournit |in élément important de dîa* gnostic. Elles occupent le plus souvent (18 fois sur 25, Lebert) la circonférence de la glande, surtout la partie supérieure de son bord externe, en tirant vers le tendon du grand pectoral. Lesadé-

nômes périphériques paraissent détachés de la glande, mais en exerçant sur eux, avec attention, des tractions légères, on constate que la mamelle leur est unie par un pédicule et se déplace avec eux. Ce caractère est très-remarquable et ne se retrouve pas dans les autres tumeurs mammaires, qui ont, dès l'origine, des connexions plus étroites avec la glande. La multiplicité des tumeurs, lorsqu'elle existe, fournit un autre indice pour le diagnostic. Soit qu'il y ait plusieurs tumeurs distinctes dans la même mamelle, ou qu'il y en ait dans les deux mamelles, Tidée de tumeurs hypertrophiques doit seprésenter immédiatement à resprit,car le cancer primitif multiple d'un seul sein,ou desdeux seins,est extrêmement rare.

Ces renseignements viendront en aide aux indications générales que nous avons données relativement au diagnostic entre Tadénôme et le cancer. Occupons-nous maintenant de quelques questions de diagnostic qui concernent spécialement les adénomes de la mamelle.

On ne les confondra pas avec les indurations chroniques inflammatoires de la glande, et il ne sera même pas nécessaire de recourir pour cela aux commémoratifs. L'induration limitée à un ou plusieurs lobes forme une tumeur irrégulière, diffuse à sa base, et foisant corps avec le reste de la glande, tandis qu'un adénome de môme volume constitue une tumeur bien circonscrite, isolable et mobile par rapport à la mamelle. Si l'induration occupe toute la glande, elle ressemble bien moins encore à l'adénome que dans le cas précédent ; car, à côté de l'adénome, on retrouve toujours une masse glandulaire saine, à moins que l'adénome ne soit assez volumineux pour empiéter sur toute la région et pour masquer la glande proprement dite; mais la tumeur alors est cinq ou six fois plus grosse que ne peutl'ètre l'induration chronique la plus étendue.

Les kystes de la mamelle peuvent se présenter dans deux conditions différentes. Le plus souvent ils coexistent avec un adénome dont ils ne sont qu'une complication. Quelquefois, cependant, ils sont idiopalhiques. Dans ce dernier cas, ils sont ordinairement uniques,leurvolumenedépasse guère celui d'une noix, et leur forme sphérique rappelle celle des adénomes de môme volume ; mais leur mollesse et la fluctuation dont ils sont le siège les en distinguent parfaitement car les petits adénomes sont toujours trop fermes pour donner lieu à la moindre apparence de fluctuation. Les tumeurs mammaires polykystiques peuvent acquérir un volume beaucoup plus considérable, et constituerune tumeur bosselée qui lessemble plus ou moins à un adénome du premier type, et qui en

réalité est presque toujours un adénome compliqué de la dilatation kystique d'un certain nombre d*acini. L'existence de cette complication se reconnaît à la mollesse et à la fluctuation de certaines bosselures, ainsi qu'à la multiplicité de ces bosselures, ou à lagrande inégalité de leur volume. Les unes sont à peine grosses comme des pois, tandis que d'autres peuvent être plus grosses que des noix. Les bosselures d'un adénome non compliqué de kyste, sont beaucoup moins inégales en volume; elles sont aussi, en général, moins nombreuses. Quoique les tumeurs mammaires polykystiques soient presque toujours, comme je l'ai déjà dit, de même nature que les adénomes, il importe beaucoup de pouvoir les en distinguer, parce qu'elles ne comportent d'autre traitement curatif que l'extirpation, tandis que les adénomes ordinaires peuvent être guéris par la compression. Les caractères que je viens d'indiquer permettront d'établir le diagnostic.

là' hypertrophie générale de la mamelle présente une consistance molle à peine supérieure, si môme elle Test, à celle de la glande normale. Elle ne peut donc simuler les adénomes avec prédominance du stroma, qui sont toujours très-durs. Les adénomes avec prédominance des acini sont également beaucoup plus fer* mes que la tumeur de l'hypertrophie générale , à moins qu'ils n'aient atteint un volume énorme, car c'est alors seulement qu'ils se ramollissent beaucoup. Ce sont donc seulement ces énormes adénomes, occupant et débordant toute la région mammaire, qui peuvent être pris pour des hypertrophies générales.

Nous mettrons d'abord de côté les cas où l'hypertrophie générale n'occupe qu'un ou plusieurs lobes de la glande, car alors la tumeur est moins volumineuse, elle se continue sans interruption avec les autres lobes, entin elle a une consistance molle bien différente de la fermeté des adénomes de même volume. Parlons donc maintenant de l'hypertrophie générale et totale du sein.

Celle-ci s'est développée uniformément et simultanément dans toute l'étendue de l'organe, tandis que l'adénome a débuté en un point circonscrit; les malades peuvent toujours fournir ce renseignement caractéristique. La tumeur de l'hypertrophie générale a présenté dans son développement peu de changement de consistance, elle n'a pas été dure à son début comme l'est toujours Tadénôme, ou plutôt elle n'a pas eu de début appréciable ; la malade a cru longtemps qu'il s'agissait simplement du développement naturel de l'organe ; elle n'a commencé à s'en inquiéter que lorsque la tumeur a dépassé de beaucoup les dimensions que le sein peat

atteindre chez les notirrices les plus rebondies; jusque-là elle s'est plutôt félicitée de l'ampliation croissante de ses charmes. Lorsque l'hypertrophie générale est parvenue à un volume suffisant pour dissiper cette illusion, elle offre presque toujours une consistance supérieure à celle d'un adénome ramolli de même volume. Elle est plus franchement glandulaire au toucher, et on y sent non-seulement les lobes principaux, mais encore les divisions et les subdivisions de ces lobes. Enfin Thypertrophie générale totale se développe presque toujours de front dans les deux seins à la fois. Les deux mamelles présentent exactement la même forme et le même volume, et il faudrait un hasard bien singulier pour que l'adénome bilatéral reproduisit cette disposition régulière et parfaitement symétrique.

Disons enfin que les énormes adénomes ramollis de la mamelle peuvent descendre jusqu'à une consistance voisine de celle des lipomes, et présenter comme eux, en certains points, une fausse fluctuation. Mais les lipomes de la mamelle sont rares; et dans les cas dont j'ai pu avoir connaissance, ils étaient bien loin d'atteindre le volume des adénomes assez avancés dans leur accroissement et dans leur ramollissement pour être susceptibles d'être confondus avec des tumeurs graisseuses. Toutefois, il n'y a pas de raison pour qu'un lipome de la mamelle ne puisse atteindre un volume égal à celui-là. Voici donc les caractères propres à établir le diagnostic en pareil cas : le lipome est moins lourd que l'adénome, chose facile à constater à la main. Lorsqu'on le palpe à pleine main, il est moins élastique, moins rénitent que la tumeur glandulaire. Il présente fréquemment une disposition lobée; mais les lobes n'ont pas la régularité, l'uniformité de ceux des gros adénomes ramollis.

§ 5. — Traitement des adëoômes.

Les traitements internes et les applications topiques dites résolutives ont quelquefois réussià faire résorber entièrement les adénomes de la mamelle. Je n'en ai pas vu d'exemple, mais j'ai donné des soins, en 1851 , à une dame chez laquelle les mcrcuriaux, administrés à la fois à l'intérieur et en frictions locales, avaient, en un mois et demi, fait résoudre en grande partie un adénome du sein, gros comme un œuf de poule et datant de dix-huit mois. Ce traitement, prescrit et dirigé par Thierry, réduisit la tumeur au tiers environ de son volume. Mais Tannée suivante l'adénome rccom-

mença à s'accroitre, et redevint aussi gros* qu'auparavant* Consulté à mon tour, j'appliquai la compression qui en cinq semaines fit disparaître entièrement et définitivement la tumeur (I). Dans ce cas, le traitement interne et les frictions n'ont produit qu'une amélioration passagère, mais je suis convaincu que certains adénomes peuvent guérir complètement par les mêmes moyens.

M. Lebert dit avec raison que le traitement médical ne peut avoir aucune prise sur les adénomes volumineux, ou sur ceux qui sont compliqués de kystes, mais il pense qu'il peut agir favorablement sur les adénomes simples et de petit volume, soit en les rendant stationnaires, soit en les faisant rétrograder, et même disparaître. Il donne la préférence à l'iodure de potassium administré à la fois à l'intérieur et en frictions locales, lî a vu également réussir une fois les douches d'eau froide (2). Quant aux applications de sangsues, qu'il recommande dans les cas où la tumeur se complique de tension et de douleur, je ne conseillerai pas d'y avoir recours.

Les nombreux médicaments qui ont été préconisés comme spécifiques du cancer ont dû principalement leur réputation à quelques succès obtenus dans le traitement des adénomes de la mamelle. Il y a toujours lieu de se demander toutefois, si la résolution a été réellement provoquée par l'art, ou si elle ne s'est pas faite tout naturellement. On n'a pas oublié, en effet, que l'adénome peut, dans des cas, il est vrai, fort rares, se résoudre spontanément.

Il est digne de remarque que les cas de guérison spontanée, comme ceux oix la guérison a été obtenue par les résolutifs ou les médicaments externes, se rapportent tous aux adénomes de la mamelle. Les adénomes des autres glandes paraissent jusqu'ici rebelles aux moyens non chirurgicaux.

Après avoir bien des fois essayé inutilement, ou du moins sans résultat durable, les divers moyens résolutifs qui ont été préconisés, il m'a paru que le succès était trop incertain et trop rare pour qu'on pût y compter. Il y a d'ailleurs un moyen d'une efficacité remarquable et d'une innocuité complète, auquel je donne la préférence sur tons les autres. Je veux parler de la compression.

Cette méthode n'est malheureusement applicable qu'aux adé* nômes de la mamelle, car ceux des autres glandes échappent à

(1) Voir l'observation dans le Bulletin de thérapeutique, 1862, t. LXII, p. 1â6.

(2) Lebert, Traiii des maladies cancéreuses et des affections confondues at«c ie cancer, p. 384-387. Paris, 1851, in-8«.

l*acUon des bandages. Elle parait même n'avoir que fort peu d'efficacité dans le traitement des adénomes mammaires mous et trèsvolumineux. J'ai essaj'é une fois, en pareil cas, d'appliquer un bandage méthodique» sans pouvoir réussira comprimer uniformément toute la tumeur. Je n'ai pas recommencé cet essai, et je doute d'ailleurs qu'à une époque aussi avancée de leur développement, les adénomes puissent se résoudre.

J'ai tracé, dans la première partie de cet ouvrage^ l'histoire du traitement des tumeurs en général, et des adénomes en particulier, par la méthode de la compression (1). On n'a pas oublié que Young: est le véritable inventeur de cette méthode, dont Récamier a été le promoteur en France, que ces auteurs croyaient guérir ainsi des tumeurs cancéreuses, et que de nombreux échecs firent bientôt oublier leurs succès. On put donc croire que la compression était une méthode sans efficacité, et, dans le fait, la plupart des tumeurs sur lesquelles on l'appliquait étaient des cancers qu'elle était impuissante à résoudre. Hais elle est, au contraire, très-efficace dans le traitement des adénomes ; et c'est ce que je crois avoir démontré dans un mémoire spécial que j'ai publié en 1862 (2).

Depuis 1851, époque où j'y ai eu recours pour la première fois chez la dame dont j'ai déjà parlé, et que Thierry avait auparavant traitée, avec un succès passager, par les mercuriaux, j'ai adopté la compression comme méthode générale dans le traitement des adénomes de la mamelle, à l'exception de ceux qui sont compliqués de kystes ou qui sont à la fois bosselés et très-volumineux. Je ne puis préciser le nombre des cas dans lesquels je l'ai appliquée; j'avais pris, pendant les premiers temps, l'observation de toutes mes malades; mais plus tard, lorsque mes convictions ont été bien arrêtées, j'ai cessé de recueillir les observations avec le même soin, et si je me souviens exactement de toutes les malades que j'ai traitées dans ma pratique privée, je n'en puis dire autant de celles que j'ai soumises à la compression dans les hôpitaux, surtout dans les services intérimaires dont j'ai été chargé lorsque j'étais chirurgien du Bureau central. Il faut bien dire, d'ailleurs, que, sous le rapport de l'appréciation des résultats, la pratique hospitalière laisse beaucoup à désirer ; bien des malades, en effet, demandent leur sortie avant que l'engorgement soit entièrement dissipé, et le résultat dé-

(1) Voy. U I, p. 405-411.

(2) p. Broca, Sur le traitement des adMmes et des tumeurs irrifabies de la mttmelle^par la eompressiw^ dans Bulletin de thérapeutique^ 1S63, t. LXII, p. J64, 199 et 34G.

finitif demeure inconnu. D'autres, gênées par le bandage, se découragent au premier essai et vont se faire opérer dans un autre ser* vice. Pour ces divers motifs, je me trouve dans l'impossibilité de donner ici un relevé numérique rigoureux des cas que j'ai traités, mais ce que je puis dire, c'est que la compression, appliquée avec persévérance, est presque toujours efficace, qu'elle guérit complètement et définitivement beaucoup de malades, qu'elle amène, chez la plupart des autres, une amélioration permanente qui équivaut à une guérison, que quelquefois enfin elle ne produit qae des effets passagers, mais que jamais je ne l'ai vue donner lieu au moindre accident. D'après cela, je diviserai en trois séries les résultats que j'ai obtenus.

Les guérisons complètes, qui étaient au nombre de six en 1862, sont maintenant au nombre de neuf; mais sur ces neuf malades, il v en a quatre que j'ai perdues de vue peu de temps après leur guérison. Les cinq autres n'ont eu aucune récidive. L'une, celle de 1851, est morte en 1861 d'une afi'ection aiguë de l'abdomen. Deux quej'ai traitées à Sainte-Foy, en 18o3 et en 1857, sont encore aujourd'hui, après onze et quinze ans, parfaitement guéries. Les deux derniers cas sont plus récents : l'un date de deux ans seulement, et l'autre de dix-huit mois. J'ai revu les deux malades il y a peu de temps et constaté que la guérfson est complète, qu'il ne reste absolument aucune trace de la tumeur. L'un de ces deux derniers cas mérite une mention particulière. La malade était une dame de 50 ans. Sa tumeur datait de dix mois seulement et faisait toujours des progrès. C'était un adénome du premier type, du volume d'un œuf de poule. Je commençai la coiqpression en mai 1866. En cinq semaines la tumeur se réduisit de moitié; la résolution avait d'abord marché rapidement, puis s'était notablement ralentie; quinze jours de plus n'ajoutèrent que peu de chose au résultat. Sur ces entrefaites, la malade fut appelée en province pour des affaires de famille, et je ne la revis qu'au commencement d'août. Elle me raconta que, dans les premiers jours qui avaient suivi l'ablation du dernier bandage, sa tumeur s'était sensiblement accrue, mais que bientôt, sans aucun nouveau traitement, elle avait commencé à décroître. La résolution avait alors marché lentement, mais d'une manière continue, si bien que l'adénome n'avait plus que le volume d'une coque d'amande. Je jugeai inopportun d'intervenir, et lorsque la malade vint me revoir, au mois d'octobre suivant, il ne restait plus aucune trace de la tumeur. J'ai cru devoir citer ce fait, parce qu*il est exceptionnel. C'est le seul cas où j'aie vu un adénome encore to-