CHAPITRE XV

IRRITAELES.

§ 1. ~ Det tomean irritables en général.

Les tumeurs irritables ne constituent pas une espèce particulière de productions accidentelles. Les phénomènes né?ra1giques qui les accompagnent ne constituent pas un caractère essentiel. Ils sont la conséquence tantôt du siège spécial de la tumeur, et de son action sur les nerfs qui la traversent et qui l'entourent, tantôt de Tidiosyncrasic particulière des malades. La plupart des tumeurs cbroniqnes sont |)abitue1lement indolentes; la plupart cependant peuvent donner lieu à une douleur plus ou moins vive, qui, dans des conditions en apparence identiques, peut présenter les caractères les plus variables et être passagère ou permanente, spontanée ou provoquée seulement par de légères pressions, locale ou irradiée, légère ou exce:ssive. Les cancers et les épithéliômes du col de Tuténis en fournissent des exemples frappants. Ces affections parcourent quelquefois toutes leurs périodes sans donner lieu à de véritables souffrances ; chez d'autres malades d'atroces douleurs surviennent dès le début et persistent presque sans interruption jusqu'à la fin; le plus souvent enfin la douleur se manifeste irrégulièrement, sous forme de crises plus ou moins longues^ plus ou moins fortes, plus ou moins fréquentes. Je fais abstraction des cas où la tumeur, soit par propagation directe, soit par l'intermédiaire des ganglions spécifiquement engorgés, envahit, comprime et détruit les nerfs du plexus sacré. Je parle seulement de ceux où le mal, limité à la matrice, n'agit que sur les nerfs du tissu utérin. A quoi tiennent les différences si extrêmes que je viens de signaler? Elles ne dépendent ni de la nature de la production accidentelle, ni de son siège, ni de l'action qu'elle exerce sur les nerfs ; et on ne peut les attribuer qu'à l'inégale susceptibilité nerveuse des malades*

C'est du reste un fait bien connu que la cause la plus légère peut,

chez certains individus, à la faveur d'une prédisposition particulière du système nerveux, développer une quantité considérable de douleur. La carie dentaire qui, chez beaucoup de personnes, est tout à fait indolente, à tel point qu'elle peut à Tinsu des malades pénétrer jusque dans la cavité de la dent, et évider presque entièrement la couronne, donne lieu chez d'autres personnes à d'atroces névralgies. En d'autres termes, le contact de l'air ou des liquides buccaux sur les nerfs presque microscopiques de la pulpe, est tantôt tout à fait indolent, tantôt horriblement douloureux. Dira-t-on d'après cela qu'il y a deux espèces de carie, l'une indolente, Tau- Ire irritable ? Évidemment non, mais on dira que la carie peut atteindre des individus diversement aptes à la douleur, et que la carie irritable n'est qu'une carie existant chez un individu irritable.

Ces exemples feront comprendre la différence qui existe entre les tumeurs irritables et les tumeurs douloureuses. Il est dans la nature de certaines tumeurs de produire de la douleur. Par exemple, un névrôme central qui écarte et refoule de toutes parts les fibres nerveuses, les soumet à une distension, à une compression qui sont douloureuses par elles-mêmes, et qui le deviennent surtout lorsqu'une action mécanique extérieure vient s'y joindre (I). Cette douleur peut s'irradier au loin jusqu'à la périphérie du nerf, et retentir même sur tout le système nerveux du membre. Elle peut être beaucoup plus limitée, elle peut enfin s'éteindreà la longue, lorsque la tumeur, en s'accroissant, finit par déterminer l'atrophie des fibres nerveuses qui l'entourent. Ces diverses éventualités s'expliquent aisément, sans qu'on soit obligé, dans la plupart des cas, de faire intervenir la susceptibilité particulière des malades. Ainsi, quelque vives que puissent être les douleurs qui accompaj^nent certains névrômcs, et quoique le caractère de l'irritabilité y soit quelquefois porté au maximum, il n'y a pas lieu de désigner ces tumeurs sous le nom de tumeurs irritables. Nous dirons seulement que ce sont des tumeurs douloureuses, parce que le trouble fonctionnel qu'elles produisent parait en rapport avec l'altération des cordons nen'eux.

De même, les douleurs qui surviennent par intervalles, pendant race roi sse ment du cancer, ou de toute autre tumeur susceptible de se propager, peuvent être attribuées à l'action que les éléments pathologiques exercent sur les filets nerveux. Ces douleurs pré-

J ) l^et névrômes htéraux, ne déviant pas Pt ne distendant pas les tubes nervenz, sont ftouvent Indolents, même à la pression, à moins que celle-ci ne Mit dirigée de manière à agir directement sur le nerf ou à lui être transmise par la tumeur.

472 DES TDMEURS IRRITABLES.

sentent des alternatives de rémission ou de recrudescence, et des degrés divers d'intensité, suivant que les fibres sensitives sont refoulées, comprimées, atrophiées, érodées ou détruites. Ici encore, l'élément de la douleur paraît en rapport avec une lésion nerveuse probable ou possible. Les tumeurs peuvent être plus ou moins douloureuses, mais il n'y a pas lieu dé dire qu'elles sont irritables.

Ce qui caractérise l'irritabilité, c'est le défaut de proportion entre l'intensité et l'étendue de la douleur, et la lésion locale qui en est le point de départ. Lorsqu'une expérience cent fois répétée a établi qu'une tumeur d'un siège, d'une nature et d'un volume délerminés, est presque toujours indolente, ou ne provoque que des douleurs modérées, passagères et explicables, les cas exceptionnels où, dans les mômes conditions anatomiques, l'élément de la douleur se développe outre mesure, et parait tout à fait hors de proportion avec les causes qui pourraient le produire, doiventêtreattribues à la disposition particulière des individus. On dit alors que la tumeur est irritable, et elle l'est en effet, mais cette irritabilité n'est pas intrinsèque et essentielle ; la lésion locale n'en est que la cause occasionnelle^ et c'est le malade en réalité qui est irritable, bien plutôt que la tumeur.

Ceci n'est point une vaine distinction dévots. Faute d'avoir snfilsammenl analysé les phénomènes, on a pu croire que le caractère de l'irritabilité pouvait servir de base à la détermination de ce^ taines espèces de tumeurs. On a supposé qu'un symptôme anssi prédominant devait être caractéristique et dépendre de la nature particulière du mal. Et comme ce symptôme était d'autant plus frappant qu'il paraissait plus inexplicable, les auteurs, sans se préoccuper des cas où Tirradiation névralgique a pour point de dépari une tumeur volumineuse, ulcérée et capable de faire subir aux cordons nerveux des altérations anatomiques importantes, ont réservé toute leur attention, et tout leur étonnement, pour les cas où Tirrilabilité se manifeste dans une tumeur très-petite et très-circonscrite. Certaines tumeurs du tissu conjonctif sous-cntané et certaines tumeurs de la mamelle ont ainsi reçu la dénomination de tumeurs irritables. Cette distinction, qui ne repose que sur un phénomène symptomatologique, n'est pas de celles qui peuvent trouver place dans notre cadre anatomo-pathologique; et comme nous ne pouvons nous dispenser cependant de traiter la question de Tirritabilité des tumeurs, nous avons cru devoir le faire dans un chapitre annexé au chapitre des adénomes, parce que la plupart des tumeurs irritables s'observent dans la mamelle, et parce que les

tumeurs mamoiaires irritables sont presque toujours des adénomes. Nous parlerons successivement des tumeurs irritables sous-cutanées, et des tumeurs irritables de la mamelle.

§ 2. — Des tomeiin irritables sous-eatanées.

Les tumeurs irritables sous-cutanées ont été désignées par W. Wood, sous le nom de tubercules sous-cutanés douloureux (I). Ce nom est assez généralement adopté aujourd'hui, mais tout le monde convient que la tumeur n'est nullement tuberculeuse, que le moi tubercule exprime seulement la forme arrondie et le petit volume de la production accidentelle,* et que c'est Tépithète et non le substantif qui caractérise le mal. La douleur parait quelquefois au début même de la tumeur, alors que celle-ci est à peine appréciable au toucher ; d'autres fois la tumeur reste indolente pendant plusieurs mois ou plusieurs années et ne devient irritable qu'après avoir acquis le volume d'un pois, d'un haricot, ou d'une noisette; elle le devient tantôt spontanément, tantôt à la suite d'une contusion plus ou moins forte. La douleur se manifeste en général sous forme de crises dont l'intensité et la durée sont fort variables, et qui sont séparées par des intervalles de repos non moins variables. Ces crises surviennent quelquefois sans cause connue, môme pendant le sommeil, et plus souvent elles sont provoquées par une pression, par un attouchement môme léger, par un mouvement brusque, par le simple contact des vêtements. Elles durent de quelques minutes à plusieurs heures. Partant toujours de la tumeur, qui en est quelquefois, mais rarement, le siège exclusif, elles s'irradient subitement dans les parties voisines, le plus souvent suivant une direction centrifuge, quelquefois suivant une direction centripète, ou dans les deux directions à la fois. Elles peuvent être assez violentes pour provoquer la syncope ou encore des convulsions générales, et môme de véritables attaques d'épilepsie (2).

Cette description rappelle tout à fait celle des névrômes cen-

(1) WUL Wood, on Painfui Subcutanêout TuhenUs^ dans Sdinburgh Médical and Surç, Journal, 1813, fol. VIII, p. 383. — Purifier Obferv. on Pain/ïU Subc, Tuber^ des, ibid., p. 4?0. On trouve dans ce second article Tindication des obeerrations antéri 'ures de Chetelden et do Caniper. Mais Taotear D*a pas mentionné une ohserra* tioo da Vaisalra, publiée par Morgagni {IH tedibuê et causii Morbontm, lib. 1V« Episi. L, n* U). La tumeur, sitiit$e près d*une malléole, donnait lieu depuis 16 ans à des douleurs tellement ri?es, que la malade avait voulu plusieurs fois se couper le fiied. Valsalva enlova cette • glande • et la douleur ne revint plus,

(2) Portai, Anatomie médicale^ t. IV, p. 347, Paris, 1808, la-S*.

traux ; et il était naturel de supposer que les tubercules sous-cutanés douloureux étaient réellement des névrômes. Telle fut Fopinion de Camper qui les considéra comme de véritabki ganglions formés sur les cordons nerveux (i), et de Marc-Antoine Petit qui les décrivit sous le nom de ganglùmi nerveux (2). Depuis lors, beaucoup d'auteurs ont admis que les tumeurs irritables sous-cutanées devaient être des névrômes. Cette conclusion semblait si naturelle, qu'elle s'imposait en quelque sorte à l'esprit. On savait bien qu'il est presque toujours impossible, même par la dissection la plus minutieuse^ de découvrir dans les tumeurs irritables le moindre filet nerveux, et c'était pour cela que Dupuytren, corrigeant une erreur pour en promulguer une plus grande, avait considéré ces tumeurs comme des squîrrhes (3), mais on répondait que l'insuccès de la dissection prouvait seulement la petitesse et non l'absence des nerfs. Ce fut ainsi que Velpeau fut conduit à confondre en une seule et même description, sous le nom de tumeurs névrontatigues^ les névrômes proprement dits et les tubercules sons-cutanés douloureux (4). Hais il a bien fallu se rendre à» l'évidence lorsque le microscope est intervenu. L'élude histologique a démontré d'une manière irrécusable que la plupart des tumeurs irritables ne renfer» ment, soit à leur surface, soit dans leur épaisseur^ aucune fibre nerveuse ; et, s'il est vrai dédire que quelques-unes de ces tumeurs sont réellement des névrômes des filets nerveux sous-cutanés, il est tout à fait certain que, dans l'immense majorité des cas, elles n'ont absolument aucune connexion avec les nerfs. Un relevé intéressant de M. Paget montre d'ailleurs que les conditions de développement sont dilférentes pour les névrômes et pour les tubercules sous-cutanés douloureux. Sur 26 cas de névrômes, cet auteur a compté 19 individus du sexe masculin, soit 73 p. 100, tandis que sur 28 cas de tubercules sous-cutanés douloureux, il n'y avait que 5 bommes ou 17 p. 100.

(I) p. Camper, Dernonstrationum anatomico^chirurgicarym Libri duo. lib. 1, p. 11. Arostelodami, 1760, in-folio. Non raro m nervit culanris tubereuia parva ae dura oLservontur quœ vera ganglia sunt, Pisi magniiudinem non excédent,.. Âtbicant irdus^ cartilagineœ duriliœ sunt, reniteniia, et intra netrorum ttmicût sedem haftent,

(3) Marc Ant. Petit. DUcmrs sur la douleur^ Lyon, an Vin, broeb. in-8*, p. 1S.

(3; Dupaytren, Lçons orales de clinique ehinirgicafe^t. I, p. &38 et SS?, Paria, 1)<3?, in-8*. Voir ausai la thèse de Jaame, intiiul<^ : Dissertation sur wuespèetd* tumeur squirrheuse efthjttée attribuée mal à propos à une a/feetion des nerft. Pari». l«38,in-4» (n» 151).

(4) Velpean, A/^ectiie opératoire, i. HI, p. 101-119, Paris, 1839,iii-8*.

L'hypothèse du névrftme a donc été mise de côté, et, comme les observations modernes ont permis de constater au microscope que la plupart des tubercules sous-cutanés douloureux ne renferment que du tissu fibreux, on a cru pouvoir les décrire sous le nom de fibrâmes sous-cutanés . C'est ce qu'a fait, par exemple, mon regrettable ami Follin, dans son Traité de pathologie externe, ouvrage de premier ordre que sa mort prématurée a laissé inachevé, mais qui sera bientôt complété par son digne élève, M. Simon Duplay(l); toutefois le chapitre, d'ailleurs excellent, qu'il a consacré à cette étude ne résout pas la difficulté que soulève l'interprétation des tumeurs sous-cutanées irritables. Quand même il serait démontré que ces tumeurs sont toujours des fibromes, il resterait à dire pourquoi elles sont irritables, pourquoi beaucoup d'autres fibromes de môme siège, de môme structure et de môme volume, ou môme d'un volume plus grand, sont et restent indolents pendant un temps illimité, et pourquoi enfin ceux qui sont irritables ne le deviennent quelquefois qu'au bout d'un certain nombre d'années, sans qu'aucun changement anatomiqne puisse expliquer l'apparition de ce symptôme nouveau et anormal. On serait donc obligé, en tout état de cause, de chercher ailleurs que dans l'état local la cause véritable de ce symptôme, quand môme un grand nombre de faits ne prouveraient pas que le caractère de l'irritabilité peut se manifester dansdes tumeurs sous-cutanées tout à fait diCft^rentes des fibromes.

Il y a d'abord les fibroîdes ou tumeurs fibroplastiques. M. Paget en a cité deux cas. Dans l'un de ces cas il y avait «une obscure ap- « parence de structure filamenteuse, mais point de filaments sépa* « râbles; la tumeur. semblait entièrement composée d'un blastème c nucléaire, à noyaux ovales et allongés. » Dans l'autre cas, l'apparence fibrillaire n'existait même pas ; la tumeur se composait seulement de grands noyaux transparents situés au sein d'une gangue homogène incomplètement transparente (2). La parenté qui existe entre les fibroîdes et les fibromes diminue peut-être la signiûcation de ces faits. Mais M. Miller a décrit et figuré un tubercule sous-cutané douloureux qui présenta au microscope la structure fibro-cartilagineuse, et qui était par ^conséquent un chondrôme (3). L*apparence cartilagineuse, qui a été signalée dans plusieurs autres observations, n'a pas une grande signification, parce que Texamcn microscopique n'a pas été fait ; toutefois le

(U Follin, Traité de pathol., externe, U fl, p. lOt-108.

Çï) Pagft, Lectures on Tumours. Lond., 1853, iii-8*, p. 133-83.

(3) P.-»gcr, toc. ci/., p. 123.

cas de H. Miller permet de prendre ces faits en considération.

Viennent maintenant d'autres cas oîi, il est vrai, le témoignage du microscope n'a pas été invoqué non plus, mais où Ton a constaté bien nettement que la tumeur n'était pas un flbrûme. Tel est par exemple le cas de Windsor. La tumeur, située sous la peaa de la face antérieure de l'avant-bras, et grosse comme une petite fève, avait donné lieu depuis plusieurs années aux symptômes les plus caractéristiques des tubercules sous-cutanés douloureux ; Windsor en pratiqua l'extirpation : c Ayant ouvert, dit-il, Ja petite tumeur, Cl je trouvai son intérieur formé de petits grains nombreux qui faiu saient éprouver au toucher la sensation de petits corps tout à fait « sablonneux et terreux (1). » C'était probablement un kyste développé dans une glande de la peau, et devenu ensuite sous-cutané, ainsi que j*en ai vu un exemple (2). Mais à coup sûr, ce n'était pas un ûbrôme.

Lorsqu'on cherche, dans les leçons cliniques de Dupuylren, la raison d'être de l'opinion qu'il avait adoptée sur la nature sqoirrheuse, c*est>à-dire cancéreuse, des tubercules sous-cutanés douloureux, on est surpris de la faiblesse des raisods théoriques sur lesquelles ce chirurgien s'est appuyé ; mais on y trouve cependant un fait clinique qui prouve que les tubercules sous-cutanés doulou* reux peuvent ôtre cancéreux, ou plutôt que les cancers sous-cutanés peuvent devenir irritables. Dans ce cas, intéressant parce qu'il est Je pense, unique jusqu'ici, une tumeur sous-cutanée douloureuse de la partie supérieure du bras fut extirpée. On trouva qu'elle était déjà ramollie. Au bout de quelque temps Ica ganglions axillaires s'engorgèrent, et le mal repullula (3).

On conçoit d'autant moins la conclusion générale tirée de ce fait parDupuytren^qu'il a emprunté à l'ouvrage de Descot(8ans le citer) deux cas de tumeurs irritables évidemment bénignes. L'un est celui d'un cordonnier, chez lequel la piqûre de l'index par une alêne produisit une cicatrice irritable, surmontée d'une toute petite tache rouge. Cette induration cicatricielle présenta au plus haut degré, pendant 8 ans, les symptômes les plus caractéristiques des tu-

(I) Descot, Dissert, sur les affections locales des nerfs^ Paris, I82S« in-S», p. 34 «.

(S) Cette tumeur, grosse comme nne petite noisette et ua peu aplatie, oceopait exactement le même siège qae celle de la malade de Windsor. C'était une taant remplie de matière calcaire. El!e était quelquefois doulourouse, mais ne pouTsJt cependant passer pour irritable. Je Tenlevai à trafers une petite incision, et Je constatai qu*elle n'avait pins aucune connexion avec la peau, quoique sa paroi fût tapissée dVpitlit^ium et quVIle fat par conséquent d'origine glandulaire.

(3) Dupuytren, loc, cit,^ p. 512.

meurs irritables ; et tous les accidents disparurent, lorsque Higginbottom eut excisé la petite tumeur (1).

L'autre cas est intéressant à plus d*un titre. Lorsque le célèbre professeur Béclard, père de Téloquent secrétaire de rAcadémie de médecine, était interne à l'hôteNDieu d*Angers, Tadministration paternelle de l'hôpital l'avait logé dans une alcôve en sous-sol, creusée dans l'épaisseur du mur de l'hôpital. Quelques mois de séjour dans ce caveau lui donnèrent, on le croira sans peine, une arthrite rhumatismale du gros orteil, c Peu de temps après il se forma sous la peau de la jan^e, sur le trajet de la veine et du nerf saphène interne, une tumeur dure, grosse comme un grain de blé et qui, toutes les fois qu'elle était touchée par le malade, soit en mettant ou ôtant ses vêtements, soit en toute autre circonstance, occasionnait une douleur qui s'étendait comme un choc électrique sur le pied, dans la direction des ramifications du nerf. ■ Les administrateurs de l'hôpital se décidèrent alors à loger Béclard au-dessus du sol ; au bout de quelques mois le tubercule souscutané disparut spontanément^ et la névralgie se dissipa en môme temps (i). Quelle était la nature de celte petite tumeur sous-culanéc irritable ? C'est ce qu'il est bien difficile de déterminer, mais la résolution qui s'est eûecluée spontanément exclut l'idée du squirrhe aussi bien que celle du fibrome (3). C'était selon toute

(I) DeKOi, loe. cit., pi 3S6-34I. L'observation, recaelllie en ISOr, a été publiée par Marshall Hall dans Me EdMurgh Med, and Swg, Journal^ vol . XI. *■

(3) Deteot, toc. ei7., p. 311 . L'observation publiée a été rédigée par Béclard lai-* même.

(3) S'il y avait des ganglions Ijrmphatiqiies snr le trajet de la veine saphène interne, on n'hésiterait pas à considérer cette petite tameur comme un engorgement ganglionnaire. Si Ton songe qu'elle s'est développée à Is suite d'une affection indam* matoiredu gros orteil, et si Ton songe en outre que les vaisseaux lymphatiques da gros orteil suivent sous la peau le trajet de la veine saphène, on est autorisé à supposer qu'on léger degré d'angioleuclte a été la cause de la petite tumeur de la Jambe. L>iiatence de Tangiolencite était Inconnue à l'époqne où le fait s*est pa^sé i il serait possible que les signes de cette affection eussent échappé à fiklard. On sait que des indurations noueuses se produisent souvent sur te trajet des vaisseaux lymphatiques enflammés, et qu'elles sont dues selon toutes probabilités à l'inflammation du lissu conjonctif péri-vasculaire. Hnis ces engorgements se terminent rapidement soit par suppuration, soit par résolution, bien diffi^rents en cela des engorgements ganglionnaires, qui peuvent pa!»er à l'état chronique et persister fort ton^stcmps. Je ne puis me dispenser de citer à ce propos un cas qui m'a vivement frappé, et qui m*a laissé la conviction que de petits ganglions lymphatiques peuvent exceptionnellement exister le long de la jambe, sur le trajet de la veine saphèno interne. J'extirpai, en l^St, nn ongle Incarné qni eiistait depuis huit ans ebes une jeane flile de 30 ans, d'une constitution lymphatique. La plaie s'nicéra et guérit très-difUcilement, et, avant

probabilité un engorgement de nalure inflammatoire, et la doalear extraordinaire qui l'accompagnait doit être attribuée exclusivement à rirrilabilité particulière du sujet. Voici d'ailleurs ce qui le prouve sans réplique. Quelques années après Béclard, étant déjà fixé à Paris, eut sous le menton un petit furoncle qui suppura et laissa une cicatrice. Pendant plusieurs mois cette petite cica-

qu'elle eût cosbô de suppurer, une tuméfaction presque indolente se produisit lentement sur le dos de Tarticnlatlon postérieure du premier métatarsien ; c'était un abcès froid quMl fallut ouvrir quelque temps après, et qui demeura flstuloox pendant plusieurs années. A diverses reprises d'autres abcès se formèrent sur le dos et la face intenie du pied, laissant également des fistules qui persistèrent aussi longtemps que la première. La malade n'a été définitivement guérie que sept ans après l'opération. Je me suis d'uilleurs assuré que le mal n'atteignait ni les os ni les articulations ; celles-ci ont conservé toute leur mobilité. Voici maintenant ce qui coosiitoe l'intérêt principal de ce fait. Un an environ après l'ouverture du premier abcès, et lorsque, en outre, il existait encore une ulcération assez étendue derrière la racine de l'ongle, il se forma à la partie interne de la Jambe, sur le trajet de la veine saphèoe, à 9 centimètres au-dessus de l'articulation tibiotarsienne, une petite tumeur indolente, ronde, mobile, qui, d'abord grosse comme un pois, acquit en quelques mois le volume d'une noisette. Elle présentait à s'y méprendre tous les caractères des engorgements ganglionnaires, ma*s J'écartai cette idée comme incompatible avec les notions anatomiqueâ. Les émollienls, les frictions iodées ou iodurées, les résolutifs de toute sorte, rien n'y fit. Je ne parle pas du traitcmeut interne anti-scrofulcux, qui était dtjà depuis longtemps en fonction. Tiois mois apièi l'apparition de cette tumeur uue seconde tumeur tout à fait semblable commença k se développera S centimètres plus haut, toiijo'irs sur le trajet de la saphèue, et enfin un mois plus tard les ganglious cruraux devinrent à leur tonr le siège d'un engorgement qui atteignit • peu à peu le volume d'une noix. J'en croyais à peine mes yeux, et Je priai M. Jarjavay de voir avec moi la malade. \\ constata comme moi que les deux tumeurs de la Jambe étalent exactement pareilles à la tumeur crurale^ et présentaient comme elle tous les caractères des engorgements gauglionnaires chroniques. Quelques mois après, la tumeur inférieure de la Jambe se ramollit, devint peu à peu fluctuante ; je l'incisai et J'en retir&i au moins une demi-cuillerée à boucbe d'un pus pâle et filant, semblable à celui des abcès froids ganglionnaires. La plaie de l'incision devint ftstnieuse, et mit quatre mois A se cicatriser. Quant à l'autre tumeur de la Jambe, elle ne suppura pas E le persista quelque temps encore, puis entra lentement en résolution, en même temps que la tumeur crurale.

L'interprétation de ce fait serait toute naturelle si l'anstomie avait constaté l'existence de gangliuns le long de la Jambe, sur le trajet de la veine sapliène interne, et d'un autre côui Je ne vois pas quelle autre interprétation on pourrait faire imerTe» nir. Je me demande donc s'il n'y aurait pas cliex quelques sujets des ganglions sapplémentaiies sur le trajet des lymphatiques de la Jambe. Je rappelle à ce propo» que M. Jules Dubois a présenté en 1850, à la Société anatomique (Bulletins de 18^. p. 343-362), un avant-bras sur lequel une inflammation chronique, consécuiive à une carie du carpe, avait mis en évidence une chaîne de ganglions engorgés, situés sur le trajet de l'artère cubitale et de Tartère radiale. On sait pourtant que Jusqu'ici les anatomistes n'ont pu injecte." de ganglions en ce lien. -

trice donna lieu à une vive douleur, qui s'irradiait au-devant du cou et de la poitrine, et qui était excitée surtout par le passage du rasoir. Cette particularité, omise par Dupuytren, est consignée dans Tauto-observation, communiquée à Descot par Béclard.

Après cet exemple, on ne sera pas surpris d'apprendre que les lipomes eux-mêmes peuvent devenir irritables. Bégin et Sanson en ont publié une curieuse observation dans leur édition de la Méd^ine opératoire de Sabatier. Le fait se présenta à THôtel-Dieu peu de temps avant iSSii. Une femme de 40 ans fut admise à l'hôpital dans un état de dépérissement marqué, produit par les vives douleurs qui s'irradiaient autour d'un lipome. Cette tumeur, datant de 10 ans, et « d'un volume médiocre, > était située au niveau de la partie supérieure et postérieure de l'os des iles. Elle présentait au toucher tous les caractères d'un lipome, d'un lipome non enflammé, les auteurs le disaient expressément. L'ablalion de la tumeur fut suivie d'une guérison parfaite. En parlant de ce fait, qu'il avait très-probablement vu, Dupuytren dit que a de petits lic pômes, ayant subi la dégénérescence carcinomateuse, peuvent • déterminer des douleurs très-vives, » et donne à entendre que la tumeur décrite par Sanson et Bégin avait subi cette dégénérescence; mais on voit dans l'observation que le lipome n'était nullement altéré, qu'on y trouvait seulement des cloisons fibreuses irradiées au milieu de la graisse, disposition qui s'observe comme on sait dans beaucoup de tumeurs adipeuses (1).

Maintenant, à la liste si variée des tumeurs sous -cutanées qui peuvent devenir irritables, nous devons ajouter aussi les véritables névrùmes des petits filets nerveux superficiels. Je ne parle pas des cas où le nerf malade était assez volumineux pour rendre compte de la douleur, comme cela avait lieu, par exemple, chez une femme^ opérée par Camper d'un petit névrôme du nerf musculo-cutané (2). Mais lorsque le filet nerveux est microscopique, la production d'une vive douleur ne peut s'expliquer que par l'irritabilité des malades. M. Paget (3) en a cité un exemple fort intéressant. En étudiant au microscope un tubercule sous-cutané douloureux du genou, extirpé par M. Stanley, il va découvert un filet nerveux excessivement délié, dont les fibrilles s'éparpillaient à la surface de la petite tumeur. Celle-ci était un fibrome développé dans le

(I) Sabatier et Dupuytren. Méffecine opératoire^ édit. Bégin et Saïuou^ Paris, t832, t. III, p. 98-00. Comparer avec Dupuytren, Leçom orales, t. I, p. 547. {t) Camper, /fyc. ci/., p. 11.

l3) Paget, Lectwrts on Tumeurs, p. 125*6.

névrilemme du nerf. Elle avait paru deux ans auparayant, mais il y avait trois mois seulement qu'elle était devenue irritable. Il n'y avait évidemment aucun rapport entre Tintensité de 4a douleur et l'importance de la lésion anatomique.

. Ainsi, la catégorie disparate des tumeurs sous-cutanées irritables comprend, outre les fibromes du tissu conjonctif, des fibroldes, des chondrômes, des squirrhes, des lipomes, des kystes, des indurations inflammatoires ou cicatricielles, et enfin de véritables né* vrômes ; et cette énumération, sans aucun doute, est encore loin d'ôlre complète. Je suis convaincu pour ma part que toute tumeur sûus-cutanée peut devenir irritable, et si les fibromes y sont plus exposés que les autres, ils doivent probablement ce privilège à leur dureté, et non à la nature de leurs éléments. Les tumeurs irritables, comme on Ta vu, sont presque toujours indépendantes des nerfs ; mais les accidents névralgiques qu'elles provoquent sont dus certainement à leur action sur les filets nerveux adjacents, à l'irritation qu'ils y produisent et qu'ils y entretiennent, et l'on conçoit que leur dureté favorise cette irritation. Les tumeurs qui ont le plus de tendance à devenir irritables, sont celles qui sont très-mobiles sous la peau ; la moindre pression, le moindre mouvement les ébranle et se transmet par leur intermédiaire aux filets nerveux. On a remarqué que les tumeurs irritables sous-cotanées sont presque toujours très-petites ; est-ce parce que les tumeurs plus volumineuses sont moins mobiles? ou parce qu'elles n'ont pu s'accroître sans refouler, comprimer et anesthésier les petits filets nerveux du voisinage 7 On sait qu'une pression modérée excite la douleur des nerfs, qu'une pression plus forte les rend au contraire insensibles. L'irradiation quelquefois très-étendue de la douleur, qui peut se prolonger jusqu'à l'extrémité du membre, a fait supposer que l'action irritante devait s'exercer sur des troncs nerveux d'un certain volume, comme le nerf saphène à la jambe, ou le nerf rousculo-cutané au bras. Mais l'expérience a prouvé que les tumeurs irritables sont le plus souvent situées dans des points où ne passe aucun filet nerveux assez gros pour être décrit parles anatomistes, et je pense pour ma part que les nerfs irrités par ces tumeurs sont presque toujours des filets sans nom, des ramifications déjà microscopiques ou presque microscopique» qui se détachent du tissu conjonctif sous-cutané pour se rendre à la peau. Ces filaments déliés, ne possédant qu'un névrilemme excessivement mince, sont bien plus exposés que les cordons nerveux proprement dits aux irritations mécaniques, on conçoit ainsi pour-

quoi les tumeurs profondes, abstraction faite de celles de la mamelle dont il sera question tout à Tbeure^ sont beaucoup moins souvent irritables que les tumeurs sous-cutanées (I).

Ainsi les conditions anatomiques qui paraissent prédisposer les tumeurs à devenir irritables sont leur siège sous-cutané, leur mobilité, leur dureté et leur petitesse. De toutes les tumeurs souscutanées, les fibromes sont celles qui réunissent le plus souvent ces conditions; aussi la plupart des tumeurs irritables sous-cutanées sont-elles des fibromes. Mais on a vu que les productions accidentelles les plus diverses peuvent aussi devenir irritables, et d'une autre part on ne doit pas oublier qu'un grand nombre de fibromes sons-cutanés sont tout à fait indolents.

Nous ne saurions trop répéter, en efiet, que ce phénomène de l'irritabilité des tumeurs est un accident névralgique, dont le point de départ , sans doute, est dans les filets nerveux environnants, mais dont la véritable cause est dans l'idiosyncrasie nerveuse du sujet. C'est ce que M. Paget a voulu exprimer en disant que cette douleur est subjective (2). Cela est si vrai que dans des conditions locales identiques la douleur est nulle chez la plupart des sujets, médiocre chez quelques-uns, et enfin excessive chez quelques autres. Il est bien clair, en outre, que c'est le malade qui est irritable, et non pas la tumeur, lorsqu'on voit l'irritabilité se manifester successivement, chez le même individu, dans des productions accidentelles de nature diOérente, ou encore lorsqu'on voit une môme tumeur présenter des phases alternatives d'irritabilité ou d'indolence complète, au gré des circonstances qui exercent leur action sur l'ensemble de l'organisme. On n'a pas oublié l'exemple de Béclard qui, après avoir eu un petit engorgement irritable à la jambe, eut une petite induration cicatricielle irritable au menton,

(1) Comme exemple de tumeurs profondes irritableB Je citerai une corieuae obtervation recueillie en 1730 par Short chez une femme âgée de 38 ans, qui était atteinte depuis douxe ans d*attaques d'épilepsie. Depuis quelque temps les attaques revenaient plusieurs fois par Jour; elles duraient chaque fois une heure et demie, et lalaaaient la malade stupide. Les accès étaient annoncés par ane sensation particnlière à la partie inférieure du moUet 11 n*y avait en ce point aucune tuméfaction appréciable, mais une incision de deux pouces (0",054), pratiquée par Short pendant an accès, permit de sentir un petit corps dur qui était situé dans l'épaisseur des muscles. Ce corps, du volume d*un très-gros pois, fut extrait, et la malade fut dëflnitiTO* ment guérie de son épilepsie. Essais et observations de la Soc, de méd, d'Edimboyrff, Uad. fr.v U ly, p. bn, art. 27. Paris^ 1742, in-12). L'auteur i^oute que la tumeur était située sur un nerf ; mais les détails ne sofllsent pas pour prouver que ce fttt un néfrdme*

(2) Paget, On Tumours^ Lond., 1853, p. U9.

H. Si

Wood a inséré dans le mémoire que j'ai déjà cité une observation de Bisset, qui n'est pas moins significati?e. Une petite tumeur de la jambe, qui avait paru à l'âge de 13 ans chez une jeune fille, devint irritable au plus haut degré pendant toute la durée de la première grossesse. La douleur disparut après l'accouchement. L'irritabilité se manifesta de nouveau pendant une seconde grossesse ; une incision cruciale , suivie d'une excision incomplète, calma la douleur; mais à la troisième grossesse la tumeur redevint aussi irritable que la première fois. Bisset eut alors recours à une cautérisation énergique, qui détruisit entièrement la tumeur, et qui fit définitivement cesser les accidents. Ceux-ci ne reparurent pas pendant les grossesses suivantes (i). On trouve daus le même mémoire l'observation d'une malade de Pearson, chez laquelle l'irritabilité d'une tumeur sous-cutanée se manifestait nonseulement pendant les grossesses, mais encore pendant la durée des époques mensuelles (2). •

A l'exception du cas unique de squirrhe irritable observé par Dupuytren, toutes les autres tumeurs irritables sous-cutanées dont nous venons de parler étaient de la nature des productions accidentelles les plus bénignes. La plupart étaient stationnaires, quelques-unes depuis dixans, douze ans, etmème trente ans. Des tumeurs exactement semblables, mais indolentes, existent chez beaucoup d'individus qui ne songent môme pas à réclamer l'intervention de l'art, et ils font bien, car ces tumeurs, petites, bénignes et stationnaires, peuvent rester en place sans aucun inconvénient. Mais lorsqu'elles sont irritables, il est tout à fait nécessaire de les opérer. Le cas de fiéclard est trop exceptionnel pour qu'on puisse compter'sur une résolution spontanée. Les médications locales ou générales et la compression elle-même n'auront évidemment aucune prise sur des fibromes très-durs, sur des chondrftmes, des lipomes, des kystes, etc. On doit donc enlever ces tumeurs sans hésitation, d'autant mieux que leur petitesse et leur position superficielle rendent l'opération tout à fait insignifiante. Plusieurs chirurgiens ont eu recours à des applications de caustique : on en trouve quelques exemples dans le mémoire de Wood ; mais l'instrument tranchant est bien préférable. Il suffit d'une très-courte incision, à travers laquelle la tumeur se laisse le plus souvent extraire par énucléation. On cite un petit nombre d'exemples de récidive, mais de ré-

{\) Edinburgh Med.und Surg. Journai, 1812, vol. Vni, p. 43J (2) t/ic. et/., p. 432.

cidive toute locale ; cet accident a été observé surtout à la suite des opérations par le caustique, et toujours d'ailleurs une seconde opération a amené la guérison radicale. •

L'opératioQ est tellement légère qu'il ne vaut pas la peine de chercher à guérir les malades par une autre méthode chirurgicale. Il est probable que, dans certains cas, une compression méthodique pourrait sinon faire résorber la tumeur, du moins faire atrophier les filets nerveux qu'elle irrite, et amener pour un temps la guérison de la névralgie ; mais ce traitement, dont les effets ne seraient sans doute que passagers, serait sans doute aussi le plus souvent inefficace ; il ne serait d'ailleurs applicable que dans des cas spéciaux où la tumeur est peu éloignée d'un plan résistant. Je ne parle donc ici de la compression que pour la déclarer inopportune. Mais si une tumeur irritable était de nature à s'atrophier et à se résoudre, si elle était située dans un lieu aisément accessible à l'action des bandages, si enfin elle était assez profonde pour ne pouvoir être extirpée que par une opération de quelque importance, les indications ne seraient plus les mêmes, et il y aurait lieu d'essayer la compression avant de recourir à l'instrument tranchant. On trouve ces trois conditions réunies dans les cas de tumeurs irritables de la mamelle, dont nous allons maintenant nous occuper.

§ 3. -- Des tumeurs irriubles de la mamelle.

On a beaucoup discuté et on discute encore sur la nature de l'affection décrite par A. Cooper sous le nom de mamelle irritable^ et il résulte de ces divergences d'opinions qu'on a confondu sous cette dénomination plusieurs états morbides entièrement différents. C'est ce qui arrive souvent en pathologie, lorsqu'on prend un symptôme pour point de départ d'une division ou d'une classification, comme s'il n'était pas possible qu'un symptôme, même prédominant, fût la conséquence de plusieurs espèces de lésions parfaitement distinctes.

Déjà A. Cooper avait reconnu que cette affection présentait deux formes distinctes. Cela ressort bien clairement de la première phrase de son mémoire : « La mamelle, dit-il, peut devenir irritable sans « la formation d'aucune tumeur appréciable ; mais il s'y forme aussi « quelquefois une tumeur irritable^ offrant une structure différente a de celle de la mamelle et, par conséquent, de nature spécifique. « Ces deux formes de la maladie se présentent, dans la plupart

« des cas, cbez de jeanes femmes de 16 "à 30 ans (i). » On conçoit difflcilement qu'après avoir si nettement caractérisé ces denx for^ nrns^ qu'après avoir établi entre elles une distinction qui en fait deux maladies différentes, le chirurgien de Guy's Hospital les ail ensuite continuellement confondues l'une avec l'autre dans le reste de son mémoire.

Il n'est pas douteux que ces deux maladies ont un symptôme commun, la névralgie mammaire ; qu'elles s'accompagnent l'une et l'autre de douleurs fort vives, quelquefois tout à fait intolérables {i)y rémittentes ou intermittentes, tantôt spontanées, tantôt éveillées par la plus légère pression, parlant d'un point circonscrit de la région mammaire, et s'irradiant aussitôt soit dans le cou, soit dans l'épaule et le membre thoracique, soit dans les parois de la poitrine, soit simultanément dans plusieurs de ces directions. Mais dans le premier cas la névralgie est idiopathique, c'est-à-dire qu'on n'en connaît pas ta cause ; dans le second cas, au contraire, les accidents ont leur point de départ dans une lésion matérielle appréciable, dans une tumeur plus ou moins distincte du reste de la mamelle, et on conçoit qu'il puisse découler de ces deux ordres de conditions des indications thérapeutiques très-différentes.

Je n'ai jamais eu l'occasion d'observer la névralgie simple de la mamelle, c'est-à-dire la mamelle irritable sans tumeur, 11 faut croire que je ne suis pas le seul, puisque l'existence de cette affection a été niée par plusieurs chirurgiens. On a dit que la névralgie n'était jamais idiopathique, qu'elle émanait toujours d'une tumeur ou d'une induration de la glande, et que si l'on avait méconnu quelquefois l'existence de cette lésion locale, c'était faute d'un examen suflisant. Il est certain que dans beaucoup de cas les tumeurs irritables sont très-petites, très-peu distinctes des tissus environnants; on sait en outre qu'il est quelquefois très-difficile de trouver, dans une glande mammaire ferme et volumineuse, un petit noyau d1n« duration, surtout lorsque les lobes et les lobules sont naturellement séparables, comme on l'observe sur beaucoup de femmes* Toutefois, lorsqu'un chirurgien comme A. Cooper affirme avoir vu plusieurs cas de mamelle irritable sans tumeur appréciable, on ne

(1) A. Cooper, Œuvres chirurgicales, trnd. Cliossaigoac et Richelot. Paris, 1S37, iu-80, p. 33*2.

(2) Velpe.iu cite Texemple d'ane Jeune dame cbez laquelle une toute petite tameaf du sein droit, grosse comme une lentille, produisait des douleurs si violentes, qn*il en résultait presque chaque {our des accès do convulsions «pileptifonaes. (Traité dti maladies du sein, Paris^ I8&4, in-8, p. 263.)

peut vraiment pas mettre en doute l'habileté de l'observateur. D'ailleurs, il n'y a pas de raison pour que les filets nerveux de la région de la mamelle soient à l'abri des causes ordinaires des névralgies.

Je ne me crois donc pas autorisé à nier l'existence de la mameUe irritable sans tumeur ni engorgement^ qui constitue la première des deux formes admises par A. Cooper. Si plusieurs chirurgiens, et je suis du nombre, n'en ont pas vu d'exemple, s'ils n'ont vu, comme moi, que des névralgies symptomatiques de tumeurs mammaires, c'est sans doute parce que la première affection est plus rare que la seconde, et aussi parce que les malades qui n'ont pas de tumeur vont consulter les médecins plutôt que les chirurgiens.

Je n'ai vu qu'un seul cas de mamelle irritable sans tumeur proprement dite, chez une femme que j'ai traitée pendant quelques semaines à l'hôpital Saint- Antoine, en 1867 ; la mamelle affectée n'était pas le siège d'une véritable tumeur, on n'y trouvait aucun noyau d'engorgement, mais elle était uniformément tuméfiée, et excédait de près d'un tiers le volume de l'autre mamelle. Sa consistance n'était pas sensiblement modifiée, et était d'ailleurs parfaitement uniforme ; quoique la main pût y reconnaître une légère élévation de température, on n'y trouvait aucun signe d'inflammation. Aux époques mensuelles la tuméfaction s'accroissait un peu, et s'accompagnait d'un peu de tension. La glande était-elle simplement congestionnée? était- elle en outre le siège d'un certain degré d'hypertrophie générale ? La compression méthodique amena pendant les premiers jours une légère amélioration, et réduisit quelque peu le volume de la mamelle ; mais la névralgie reparut bientôt et la malade demanda sa sortie. La nature de la lésion est restée indéterminée, mais l'existence de cette lésion était évidente, et cela suffit pour que le diagnostic d'une névralgie essentielle doive être écarté.

Yalleix, qui n'avait pas eu l'occasion d'observer les tumeurs irritables de la mamelle, et qui parlait seulement des névralgies mammaires sans tumeur, pensait que cette affection n'était qu'une forme de la névralgie intercostale. On sait en efl'et que la douleur de la névralgie intercostale se localise principalement sur trois points, dont l'un, le point latéral, correspond à peu près à la partie externe de la région mammaire, lorsque les nerfs affectés sont compris entre le troisième et le sixième espace intercostal. On sait en outre que, dans certaines névralgies, tous les points douloureux ordinaires peuvent manquer, à l'exception d'un seul . Par exem-

pie, on a yu la douleur de la scialique se limiter à la partie inférieure de la jambe. Yalleix expliquait ainsi comment la névralgie intercostale pouvait ne se manifester que dans la région mammaire, comment, en d'autres termes, la névralgie mammaire pouvait être intercostale, quoique les signes ordinaires de la névralgie intercostale fissent défaut. M. Lechat, auteur d'une thèse sur la névralgie du sein, a accepté cette interprétation (1), et il y a effectivement dans son travail une observation qui tend à en établir Tezactitude. Une femme de 22 ans, qui venait d'accoucher pour la troisième fois, raconta que, depuis l'âge de 14 ans, elle avait une névralgie de la mamelle gauche. La douleur, qui redoublait à chaque époque menstruelle, et s'irradiait alors dans le bras et dans le dos, avait cessé pendant les deux premières grossesses. Mais pendant la troisième grossesse elle se manifesta plusieurs fois, et redoubla encore après l'accouchement. Quelques jours après, M. Charrier, chef de clinique d'accouchement à l'hOpital des cliniques, constata l'état suivant : a La santé est bonne, les mamelles ne sont plus gonflées. En palpant celle du cOté gauche, on ne trouve aucune induration, la glande est parfaitement élastique. En palpant au-dessous de la mamelle à sa partie inférieure, on développe une douleur très-vive qui s'irradie dans la peau du sein suivant l'espace intercostal ; elle s'irradie aussi dans la partie supérieure du thorax, dans le cou et le bras correspondant. Il était évident que, puisqu'on ne remarquait ni rougeur, ni tumeur, ni chaleur, on avait affaire à une névralgie de la mamelle se propageant dans les branches thoraciques supérieures, dans le cou et dans le bras (2). » Cette évidence ne me frappe nullement. Il me paraît au contraire qu'il ne s'agissait pas plus d'une névralgie mammaire que d'une névralgie cervicale ou brachiale, puisque le point de départ de l'irradiation névralgique était non dans la mamelle, mais au-dessous d'elle, dans l'espace intercostal. C'était une névralgie intercostale sans point douloureux stemal ni dorsal, et c'est bien à tort que M. Lechat a con* fondu ce cas avec la mamelle irritable, décrite par les auteurs.

Je ne prétends pas que cette dernière affection, que je n'ai pas observée, soit réelle ; il serait possible que les cas qu'on y a rattachés fussent relatifs, comme celui qui précède, à des névralgies intei^ costales sous-mammaires ; et il est digne de remarque que M. Léchai, pour établir l'existence de la névralgie mammaire sanstwneur ni engorgement^ n'a trouvé d'autres observations que celle que je

(t) J.-B. Lechat, De !a névralgie de ta mamelle, th. inaug. 1859, p. 44. (î) toc. Cl/., p. 21.

viens de rapporter. Toutes les autres observations qu*il a citées sont des cas de tumeur mammaire irritable ^ et non point de mamelle irritable. J'attendrai donc, avant d'admettre définitivement Texistence de la mamelle irritable idiopatbique, que les observateurs aient constaté l'existence d'une névralgie mammaire indépendante de toute lésion de la glande et de tout point douloureux intercostal.

J'arrive maintenant aux tumeurs irritables de la mamelle. A. Cooper n'en admet qu'une espèce, laquelle est, suivant lui, de nature spécifique^ c'est-à-dire essentiellement différente de toutes les autres espèces de tumeurs du sein. Cette tumeur irritable n'appartient pas au tissu glandulaire, mais au tissu conjonctif environnant; elle dépend si peu de la glande, qu'elle peut se former dans le tissu conjonctif des autres parties du corps, où elle constitue les tubercules sous-cutanés douloureux. « A la dissection, dit A. Coo- • per, on la trouve constituée par une substance solide, deroitt transparente, entremêlée de fibres dont la distribution est ir- « régulière. » Il ajoute qu'il n'y a jamais découvert le moindre filament nerveux, ce qui n'a pas empêché Yelpeau de désigner certaines tumeurs irritables du sein sous le nom de tumeurs névromatiques (i). Que les filets nerveux de la mamelle puissent être atteints de névrômes, c'est une chose qu'il serait peut-être imprudent de nier ; mais j'ose dire que l'existence de cette affection est jusqu'ici purement hypothétique. Dans tous les cas où l'examen des tumeurs irritables de la mamelle a pu être fait, soit à l'œil nu, soit au microscope, on a constaté que ce n'étaient pas des névrômes. L'opinion de Yelpeau n'est donc pas soutenable. Quant à celle d'A. Cooper, elle ne l'est pas davantage. On va voir, en effet, que, loin d'être d'une nature spécifique, les tumeurs irritables de la mamelle constituent au contraire un groupe très-hétérogène, et tout à fait artificiel.

Les observations suivantes prouvent que la nature des tumeurs irritables de la mamelle est très-variable.

4* Une dame était en proie, depuis dix-huit mois, à une atroce névralgie mammaire, que rien n'avait pu calmer. La mamelle parraissait saine ; mais, en y regardant de plus près, Yelpeau découvrit derrière celte glande une large plaque cancéreuse, qui semblait adhérer aux côtes (2). Yoilà donc une tumeur mammaire irritable, étrangère à la mamelle, et de nature cancéreuse.

(1) Velpean, Traité des fMladies du jetn. Paris, 1854, ln-8, p. 259.

(2) VelpMQ, ioe. cit., p. 27 L

488 DES ADÉHOMES COVPUQnÉS DB RÉTRALGIB.

2* Une 611e de Tingt-«ept ans, qn*ime claodicatioii eongéniale exposait à des chutes fréquentes^ se fit plosîeors contnsions dans les deux seins, qui s'engorgèrent peu à peu, et devinrent le siège de douleurs d'abord légères, puis plus fortes, surtout à Tépoque des règles, enfin extrêmement vives, — à tel point que la malade, après plusieurs années de souffrances incoercibles, vint à Paris poar se faire opérer. Les deux mamelles paraissaient presque saines ; toa* tefois on y trouvait, surtout à gauche, quelques noyaux d'induration, quelques bosselures très-douloureuses à la pression. Il y avait en outre dans l'aisselle gauche trois tumeurs ganglionnaires, c Sans l'engoi^ement des glandes axillaires, dit Yelpeau, on eût pu « ranger cette maladie parmi les maladies du sein sans dégénéres- « cence ; mais la présence des ganglions m'engagea à pratiquer l'o- « pération. n Le chirurgien enleva toute la mamelle gauche, et prolongea l'incision jusque dans l'aisselle pour enlever en même temps les ganglions. La malade guérit et fut délivrée de toute douleur du côté opéré ; mais le sein droit resta douloureux comme auparavant. — Je transcris le passage relatif à l'examen de la tumeur extirpée : a La glande, coupée tranche par tranche, présente en a dehors quatre à cinq noyaux bien distincts parleur dureté, leur tt asfjeci rougeâtre ; le tissu qui les enveloppe ressemble assex à celui « de la glande même, mais il est plus dur, plus homogène et d'un « blanc de lait. » A ces caractères on reconnaît Tinllammation chronique de plusieurs lobules de la mamelle, inflammation consécutive à des contusions répétées, a Les tumeurs axillaires ne sema blent pas de même nature ; ce sont de gros ganglions lymphati- « ques remplis de matière tuberculeuse ou caséeuse rassemblée « en petits foyers solides (1). » L'examen microscopique de cette matière caséeuse n'a pas été fait ; mais on sait que l'inflammation chronique des ganglions lymphatiques donne souvent lieu à des foyers d'une matière caséeuse qui ressemble à du tubercule ramolli, et qui se compose uniquement de globules de pus, sans mélange de sérosité. Il résulte de là que chez cette malade la tumeur irritable était une maimmite chronique^ et que l'engorgement des ganglions axillaires était une complication purement inflammatoire.

3<* Une dame de trente ans avait dans le sein droit une tumeur irritable dure, rénitente, adhérente à la glande et mal circonscrite. Les douleurs, éveillées par le moindre mouvement, au point que la malade ne pouvait plus coudre, s'irradiaient dans le dos et dans le

(t) Velpew, loc. cit.^ p. 266.

membre thoracique. La compression^ appliquée par H. Rufz en décembre 4839, réduisit au bout d'un mois la tumeur au volume d'une grosse amande, et fit disparaître les douleurs. Mais celles-ci revinrent en mai i84f . M. Rufz pratiqua alors une incision qui pénétra dans une poche à parois dures et comme cartilagineuses : c'était un kyste rempli d'un liquide jaune sale. La plaie étant restée fistnieuse, la malade se décida, au bout de quelques mois, à subir l'ablation du kyste, et guérit parfaitement. « Le kyste avait près de • 2 pouces de profondeur ; ses parois étaient blanchâtres et fibro- « cartilagineuses; il était placé en partie du côté externe et en avant «de la glande mammaire. On eût dit l'une de ces synoviales plaie cées au-devant des articulations et qui présentent souvent une «altération pareille (i). »

Ici, par conséquent, la tumeur irritable était constituée par un kyste uniloculaire de la glande mammaire.

4* Une jeune fille de dix-huit ans, Emily Jones, était atteinte, depuis dix-huit mois environ, d'une hypertrophie générale des deux mamelles. A la date du 47 novembre 1833, le sein gauche avait 12 pouces et demi de circonférence, et le droit i5 pouces, mais il est dit dans l'observation que six mois auparavant le sein droit était considérablement plus gros. La tumeur du sein gauche était indolente. Celle du côté droit était, au contraire, très-irritable ; sa surface était si sensible, que la malade ne pouvait y supporter le plus léger contact. Les douleurs s'irradiaient dans toute la moitié droite du tronc, jusqu'à la région lombaire inclusivement, et dans le bras droit jusqu'au coude. Elles étaient assez vives pour empêcher le sommeil .

Pendant plusieurs mois les médecins et les chirurgiens de Londres épuisèrent toute la série des remèdes internes ; ils firent un grand nombre de saignées générales, plusieurs saignées locales, des frictions de toute sorte : le tout sans succès durable. La malade, désespérée, allait de service en service, d'hôpital en hôpital. Enfin, au mois de février 1834, étant dans le service de Guthrie, elle eut le bonheur de se faire, par accident, une fracture de côte. On appliqua sur la poitrine un bandage roulé, et les accidents ne tardèrent pas à se calmer. Le bulletin du I*' mars porte : «i État satisfaisant ; a mamelle indolente et diminuant de volume. »> La malade quitta alors l'hôpital, promettant bien de revenir aux consultations ; mais

(I) Ruff, Affection douiourtutt des glandes mampnùires, daot Arehwes généraies de médecine, 9éti»\Jt t. 01, |i. 83, septembre ISU.

on n'en entendit plus parler, ce qui parait indiquer que la douleur ne reparut pas (I).

Dans ce cas, une simple hypertrophie générale de la mamelle était devenue le point de départ d'accidents identiquement semblables à ceux qui accompagnent les tumeurs les plus irritables. Maison notera que la même cause existait des deux côtés, et que cependant les phénomènes névralgiques existaient seulement à droite. Le chirurgien ne parait pas avoir compris Theureuse influence de la frac* ture de côte, qui nécessita l'application d'un bandage serré autour de la poitrine; mais je n'hésite pas à attribuer à cette compression involontaire li^ prompte cessation des douleurs et la diminution de la tumeur. Je n'ai pas besoin d'ajouter que l'hypertrophie générale dont il est question diffère de V hypertrophie partielle qui constitue les adénomes.

On trouve dans le même journal (2) une observation de White relative à une jeune fille hystérique nommée Elisabeth Pollar, âgée également de dix-huit ans, et atteinte d'une hypertrophie générale de la mamelle droite, compliquée de névralgie. La douleur retentissait surtout dans le dos, le long de la colonne vertébrale ; elle était si vive, que la malade ne pouvait se coucher sur le dos, et qu'on se demanda un instant si elle n'avait pas une affection du rachis. Ventouses, sangsues, vésicatoires, frictions, acupuncture, remèdes internes, tout fut inutile : l'état de la maladie ne fit qu'empirer. L'observation en était là lorsqu'elle fut publiée. On n'avait pas essayé la compression, et pourtant le docteur White avait fait remarquer à ses élèves que, dans la névralgie des mamelles, alors qu'une pression très-légère est tout à fait insupportable, il arriTe très-souvent qu'une pression très-forte ne détermine aucune douleur (3).

5® Une mulâtresse de quarante-huit ans éprouvait depuis dix ans dans le sein gauche des élancements profonds, parfois insupportables. La douleur revenait par accès irréguliers et très-rapprochés. Elle s'irradiait dans les clavicules et dans le dos. Le sein gauche paraissait à peine un peu plus volumineux que l'autre. La malade ne pouvait y supporter la moindre pression. Elle avait fait inutilement un grand nombre de remèdes. Enfin, le 8 mai 1839, M. Rufz se décida à enlever la totalité du sein. La guérisonfut radicale. Voici la description de la tumeur : o Elle est environnée d'un tissu cel-

(I) The London Med. and Surg. Journal^ vol. VI, p. 190, septembre I83i. (2)Loc. «Y., TOI. VI, p. 2Î2.

(3) Loe. cit.

« lulaire graisseux très-abondant : son tissu propre est ferme, naît cré, blanc, ayant l'aspect et la consistance d'un ligament ; on ne « distingue point de granulations ; deux ou trois points, qui sem- € blaient des noyaux pendant la vie, ont une texture homogène « avec le reste, et en ces points le tissu glandulaire est peut-^tre c un peu plus tassé. Çà et là on retrouve des pelotons de tissu cel- « lulaire graisseux. Sans crier sous le scalpel, le tissu glandulaire € est dur; on n'en peut faire sortir aucun liquide. La membrane € propre de la glande s'en détache facilement et n'envoie point « dans la glande de prolongements remarquables. En un mot, cette « glande parait presque à l'état naturel ; son tissu est seulement un a peu plus dur, plus nacré ; mais dans ces deux nuances on ne saua rait voir un commencement de dégénération (1). »

Il s'agissait, dans ce cas, d'une induration fibreuse de la mamelle^ et cette affection, qui occupait toute l'étendue de la glande, ne paraissait pas de nature inflammatoire.

6® Dans le cas que j'ai cité plus haut (p^4S5), et que j'ai observé l'année dernière à l'hôpital Saint-Antoine, la mamelle irritable n'était le siège d'aucune tumeur proprement dite. Mais elle présentait une tuméfaction générale accompagnée d'une légère élévation de température, sans signes d'inflammation véritable. Je puis me tromper en supposant qu'il s'agissait d'une congestion chronique de la ma roelle ; mais ce qui est certain, c'est que ce cas se range dans une catégorie différente de celles qui précèdent, et de celles qui vont suivre.

7*yelpeau a vu plusieurs fois des grains glanduleux hypertrophiés^ variant du volume d'une lentille au volume d'un pois, donner lieu à tous les accidents des tumeurs irritables, et il rapporte un cas où il en pratiqua l'excision (2). Quoique l'observation soit intitulée grains glanduleux hypertrophiés, il reste des doutes sur la nature de la petite tumeur, qui était ancienne et qui avait le volume d'un pois, mais dont les caractères anatomiques ne sont nullement indiqués. C'étaient sans doute des productions analogues à la précédente, qui provoquaient les irradiations névralgiques chez une femme de 42 ans dont M. Wickham a publié l'observation, très-curieuse quoique incomplète. Dix-neuf ans auparavant, à la suite d'un coup reçu sur la mamelle gauche, des douleurs très* vives s'étaient manifestées, et en même temps plusieurs petites tumeurs s'étaient formées dans

(I) Rafk, méfi. eiï.,daiis Archives générakt^ 1843, f. lit, p. 79. (3) Velpoaa, Jfa/AliM du mm, 1864, p. 264.

cette glande. Au bout de quelques années, les douleurs ayant redoublé d'intensilé, le médecin de la malade se décida à enlever Tune des tumeurs ; puis une seconde. Il y eut du soulagement, mais les crises ne tardèrent pas à reparaître, et en outre de nouvelles tumeurs irritables se développèrent successivement dans les deux seins. Ces tumeurs toujours petites, et dont le volume ne dépassait pas celui d'une aveline, furent extirpées Tune après l'autre, par une série d'opérations dont le nombre s'éleva à 8 pour le sein gaucbe, à 7 pour le droit ; en y joignant les deux premières opérations pratiquées à gaucbe, on obtient un total de 47 opérations d'exérèse subies par cette malbeureuse femme. N'ayant obtenu chaque fois qu'un soulagement momentané, elle se décida à venir à Paris, où elle fut admise d'abord à la Charité, dans le service de Yelpeau, puis dans plusieurs autres hôpitaux, puis à l'hôpital Sainte-Marguerite, dans le service de Yalleix qui lai fit six cautérisations au fer rouge sur le sein droit, cinq sur le sein gauche, et enfin à l'hôpital Beaujon, dans le service de Robert. A son entrée dans ce dernier hôpital, elle souffrait tellement qu'elle osait à peine se remuer dans son lit et qu'on était obligé de lui donner à manger. Sur les deux seins existaient diverses cicatrices provenant des opérations; les deux mamelons avaient été enlevés, et on évalua qu'il ne restait qu'environ le tiers de chaque mamelle. La malade suppliait qu'on l'opérât encore. C'était le cas d'extirper largement et complètement tout ce qui restait des deux seins^endeux opérations successives et suffisamment espacées. Mais Robert voulut d'abord essayer les sétons, suivant le procédé de M. Rufz. Au bout d'un mois, lessétons ayant échoué, il pratiqua la cautérisation circulaire au fer rouge, méthode qui avait récemment réussi sur an autre malade de son service, mais qui cette fois resta sans efficacité. Finalement la malade sortit dans* le même état qu'aupara* vaut (i).

Les tumeurs ayant été extirpées en province, et la malade n'ayant pu donner aucun renseignement sur leur nature, la détermination de ce cas remarquable reste indécise. Il est à peu près certain toutefois que ces tumeurs très-nombreuses et toutes très-petites ne devaient pas être des adénomes proprement dits. Beaucoup de femmes présentent dans les deux seins de petits noyaux sphériques d'induration qui sont tout à fait indolents, qui n'ont aucune tendance à s'accroître, qui font corps avec le tissu glandulaire dont

(1) Wickbam, PropotitioM de pathologie* Dea affections âouiourewn des glwuks mammaires^ etc., tb. inaug. Paris, 1860, iA-4, p. 15 (obs. v.)

TOMEURS IRtUTABLES DO SEIN. 493

ils ne se distinguent que par leur dureté, et qui jusqu'ici n'ont pas été étudiés par les anatomo-pathologistes. C'est cette lésion que Yelpeau a désignée sous le nom de grains glanduleux hypertrophiés ; et je crois volontiers que le travail qui la produit participe delanature de l'hypertrophie, mais d'une hypertrophie autre que celle qui produit les adénomes, et peut-être d'une hypertrophie purement fibreuse.

8' J'ai eu l'occasion d'examiner au microscope, en 1847, une tumeur irritable du volume d'une noisette, provenant d'une jeune fille de 20 ans opérée à THôtel-Dieu par Blandin. Une autre tumeur de la même mamelle avait été enlevée par le même chirurgien deux ans auparavant ; la récidive s'était faite au bout de quelques mois, à 2 centimètres de la cicatrice ; mais tandis que la première tumeur était indolente, la seconde était devenue le siège de douleurs vives irradiées dans le cou et dans le bras. Ce fut cette seconde tumeur que j'étudiai au microscope : c'était un adénome des mieux caractérisés, avec prédominance de félément glandulaire. J'ai eu, deux ans après, des nouvelles de l'opérée ; elle était toujours parfaitement guérie. C'est le seul cas d'adénome imtable que j'aie pu jusqu'ici étudier anatomiquement. Mais le diagnostic des adénomes mammaires est assez précis aujourd'hui, pour qu'on puisse utiliser aussi les observations purement cliniques. Or, j'ai constaté plusieurs fois les signes les plus caractéristiques de l'adénome chez des femmes atteintes de tumeurs irritables de la mamelle; j'ai traité ces tumeurs par la compression, elles se sont comportées sous le bandage comme de véritables adénomes, et la névralgie a le plus souvent disparu en même temps que la résolution s'effectuerait d'une manière plus ou moins complète. Je dois ajouter que tous les cas de tumeurs irritables de la mamelle que j'ai vus, à l'exception d'un seul que j'ai déjà cité^ m'ont paru être des adénomes.

Q"" Enfin Robert a observé un cas où l'état irritable de la mamelle paraissait entretenu simplement par une cicatrice, qui avait succédé à l'extirpation d'une tumeur irritable du volume d'une noisette. Les douleurs avaient cessé après l'opération, mais avaient reparu au bout de deux mois, dès que la cicatrisation avait été achevée. Un an après Robert constata que la mamelle était souple, mo^^ bile et indolente. Il n'y avait pcis de névralgie intercostale, et il me parait résulter de ces détails que le point de départ des douleurs était dans la cicatrice, qui était longue de 5 centimètres. Je rappellerai à cette occasion qu'un cas de cicatrice irritable du menton a été observé par Béclard sur lui-même (voy. plus haut p. 478). Robert

pratiqua ayec le fer rouge une cautérisation circulaire qui fut suivie de guérison, mais la malade fut perdueMe vue an bout de deux mois, et on ne peut savoir si la guérison fut durable (i).

L^énumération qui précède n'est sans doute pas complète, et permet de penser que la plupart des tumeurs du sein, quelle qu'en soit la nature, peuvent devenir irritables ; nous avons vu, en effet, qu'une névralgie, toujours à peu près la même, peut venir compliquer la marche des cancers^ des mammites chroniquei^ des kystes uniloculaires, de V hypertrophie générale^ de la congestion de la glande, des cicatrices de son tissu, de Vinduration fibreuse, de Vhypertrophie isolée des petits grains glanduleux, et enfin des adénomes proprement dits.

L^état irritable n'est donc pas inhérent à la nature des tumeurs. Il ne dépend pas de leur siège, puisque des tumeurs situées même en dehors de la mamelle, comme le cancer sous-mammaire observé par Yelpeau, peuvent devenir irritables. Enfin il ne dépend pas davantage de leur volume, puisque, dans beaucoup de cas, elles sont très-petites, assez petites même pour être douteuses. Si nous songeons maintenant que toutes les affections que nous venons d'énumérer existent presque toujours sans complication névralgique, nous reconnaîtrons que l'état irritable est une complication dépendant de l'idiosyncrasie individuelle. Telle tumeur, qui chez la plupart des femmes serait tout à fait indolente, pourra provoquer, chez une femme très-irritable, des accidents névralgiques de la plus haute intensité. Le plus léger trouble de nutrition pourra donner lieu à-des accidents semblables, et peut-être faut-il attribuera des cas de ce genre, à des lésions trop peu caractérisées pour être appréciables au toucher, les observations relatives à des névralgies mammaires paraissant idiopathiques.

Après ces réserves faites , je dois dire pourtant qu'il y a une espèce de tumeur mammaire qui parait tout particulièrement exposée à cette complication : ce sont les adénomes. Depuis le fait de Blandin, qui date de 1847, j'ai observé et traité six cas de tumeurs irritables de la mamelle, dont cinq étaient des adénomes. J'ajoute que lekyste glandulaire de l'une des observations deM. Rufz pouvait très-bien avoir eu pour point de départ un petit adénome, parce que telle est l'origine la plus ordinaire des kystes de la mamelle. J'ajoute encore que l'hypertrophie isolée et probablement fibreuse des petits grains glanduleux, décrite par Velpeau, n'est pas sans

(I) WicUiam, thèse citée, p. 31.

TRAITEMBJVT DBS ADÉNOMES IRBITABLES. 49S

avoir quelque analogie de nature avec l'hypertrophie partielle qui constitue les adénomes. En&o une analogie pareille existe entre les * adénomes et les hypertrophies générales. On peut dire, par conséquent, que la plupart des névralgies mammaires ont pour point de départ les tumeurs qui sont la conséquence des divers modes d'hypertrophie glandulaire, et notamment les adénOmes.

Or, il est clair que la compression tient le premier rang parmi les moyens propres à arrêter un travail d'hypertrophie. Les faits consignés dans le chapitre précédent ont montré que ce traitement fait résoudre et disparaître bon nombre d'adénâmes, et que, lorsqu'il ne va pas jusque-là^ presque toujours, du moins, il modifie avantageusement la marche de ces tumeurs. Il n'y a pas de raison pour que les adénOmes irritables soient plus rebelles que les autres à l'action du bandage ; mais, avant de les traiter ainsi, il y a lieu de se demander si la complication névralgique est assez étroitement liée à l'état anatomique delà tumeur pour que le symptôme doive nécessairement s'amender en môme temps que la lésion. Je pense que les faits connus jusqu'ici permettent de répondre par l'affirmative.

Il est certain, en premier lieu, que les malades qui ont été soumises à l'ablation de toute la glande mammaire, ou seulement à l'ablation de la tumeur, ont presque toujours été guéries radicalement de leur névralgie. On peut donc compter sur un résultat aussi heureux dans les cas où l'adénome est susceptible de disparaître entièrement sous l'influence de la compression. Celle-ci parait même avoir sur l'extirpation pure et simple de la tumeur l'avantage de modifier la nutrition du reste de la glande et de mettre obstacle à l'hypertrophie ultérieure de certains autres lobules qui» en produisant de nouvelles tumeurs, ont amené dans plusieurs cas la récidive des douleurs névralgiques.

D'un autre c6té, deux observations de M. Rufz montrent qu'il suffit de modifier la structure des tumeurs irritables pour leur faire perdre plus ou moins complètement leur irritabilité. Ce chirurgien a traité deux femmes par les incisions sous-cutanées pratiquées avec un ténotome à travers la glande malade. Les plaies sous-cutanées ont guéri sans suppuration, et la névralgie, grandement améliorée dans un cas, s'est entièrement dissipée chez Tautre malade. M. Rufz parait attribuer ce résultat avantageux à la section des nerfs mammaires. Il est fort probable qu'effectivement quelques filets nerveux ont dû être atteints par ces incisions multipliées; mais le tissu de la tumeuri profondément divisé en plusieurs sens, a été le siège

496 DES ADÉNOMES COMPUQUÉS DE NÉVRALGIE.

d'un travail de réparation qui ena certainement modifié la structure, et c'est à cette cause que, pour ma part, je crois pouvoir rapporter les effets constatés par M. Rufz.

Enfiji M. Rufz a vu deux fois les accidents de la mamelle irritable disparaître à la suite du mariage. L'une des femmes eut trois enfants, qu'elle nourrit. La concision du texte ne permet pas de savoir si la guérison survint avant la première grossesse; mais l'auteur ne dit pas que l'autre malade ait eu des enfants. On sait que chez beaucoup de femmes, la seule influence des plaisirs conjugaux sufHt pour faire développer les glandes mammaires, et si cette simple modification physiologique a pu guérir une mamelle irritable, c'est la preuve qu'il n'est pas nécessaire d'enlever les tumeurs^ qu'il suffit de les modifier pour avoir le légitime espoir de faire cesser la névralgie.

Je ne puis donc me ranger à l'avis de Velpeau, qui considère le traitement des tumeurs irritables par la compression comme une sorte de pis aller. Il accorde qu'on peut y avoir recours, si Ton veut, avant d'en venir à l'opération ; mais il est clair qu'il n'y attache aucune confiance (1), et il ne parait pas qu'il ait essayé par lui-même d'en apprécier l'efficacité.

Je pense, au contraire, que ce traitement est le plus rationnel de tous; qu'il doit être employé avant toUs les autres. Si la tumeur s'atrophie et disparaît entièrement, la guérison delà névralgie paraît à peu près assurée ; si elle ne subit qu'une atrophie incomplète, tout permet de croire que cette modification de structure est suffisante pour mettre finaux douleurs, ou du moins pour les rendre beaucoup plus supportables. Que la compression doive quelquefois échouer, c'est ce qui me semble fort probable, par le double motif qu'il y a des adénomes rebelles à ce moyen, et qu'il y a des tumeurs irritables qui ne sont pas des adénomes. Mais les résultats que j'ai obtenus dans les cinq cas d'adénomes irritables où j'y ai eu recours, permettent de considérer la méthode compressive comme Tune des plus efficaces, j'ajoute même comme la plus efficace de toutes celles qui ont été employées jusqu'ici; je ne parle pas, bien entendu , de l'ablation totale de la mamelle, ressource certaine selon toutes probabilités, mais aussi humiliante pour la chirurgie qu'effrayante pour les malades.

J'ai cité plus haut robser%'ation d'une jeune fille qui était en traitement depuis plusieurs mois pour une mamelle irritable, et

(1) Volpetu, loc. cit.f p. 208.