CHAPITRE X

L'extirpation des tumeurs peut être faite par rinstmmeDt trandiant, par la ligature en masse, par récrasement linéaire, enfiirftf la cautérisation linéaire galvanique ou potentielle.

Toutes ces méthodes ont pour but de pratiquer une section ou une division au delà des limites de la tumeur, et de détacher celle-ci en un seul bloc, en agissant non pas sur elle, comme le fait la cautérisation ordinaire, mais sur les parties saines qui rentourenl.

Chacune a ses avantages et ses inconvénients, qui ressortent plus ou moins suivant les cas particuliers. Nous aurons donc à les comparer d'abord d'une manière générale, eu égard à leurs effets immédiats et consécutifs, puis d'une manière spéciale eu égard aux indications particulières qui peuvent réclamer l'emploi de chacune d'elles. Mais avant de tracer ce parallèle, nous devrons étudier séparément ces diverses opérations. Nous nous occuperons d'abord de l'extirpation par l'instrument tranchant, connue sous le nom de méthode sanglante.

C'est la méthode la plus ancienne, la plus classique ; elle est familière à tous les chirurgiens, et nous aurons peu de chose à en dire. Nous passerons sous silence les préceptes généraux applicables à toutes les opérations. L'extirpation d'une tumeur est quelquefois précédée d'une opération préliminaire, ayant pour but, soit d'obvier à quelque accident, soit d'ouvrir une issue aux instruments. C'est ainsi qu'on lie quelquefois la carotide primitive ou la carotide externe, afin de pouvoir opérer sans hémorrhagie abondante certaines tumeurs de la tête. C'est ainsi que, pour parvenir sur les polypes naso-pharyngiens, Manne fendait le voile du palais, tandis que M. Nélaton perfore la voûte palatine, que M. Palasciano perfore l'os unguis, et que plusieurs chirurgiens, suivant l'exemple de Flaubert, de Rouen, ouvrent une voie plus large encore, en réséquant l'os

MANUEL OPÉBATOIRE. 497

maxillaire supérieur en totalité. Les IndicâtioDs de ce genre sonl variabJes el subordotmées au siége^ au volume, h la oalure el aux coonexioDs de la tumeur. Le plus souvent oo n'a recours à aucune opéf ration préliminaire, et ^opération ne se compose que de deux temps s t'incision des téguments el h dUsec tien de la tumeur. Quelquefois même ces deux temps se confondent en un seul : c'est ce qui a lieu lorsqu'on excise une tumeur pédiculéct ou une tumeur comprenant toute répaisseur d'un organe isolé sur ses deux faces, comme ïa lan* gue, les lèvres» les paupières^ etc. Enûn» dans be4mcoup de cas, la perte de substance qui résulte de Tabla Uon de la lumeur doit élre comblée par tine opération réparatrice destinée, soit à rélablir les formes et les fonctions^ soit à conjurer les récidives.

L'inci&ion des t^^gumenls est simple ou composée, L'Incision sim* pie, reetiligne ou curviligne, se pratique lorsque la peau est saine, qu'on se propose de la conserver en toLalilé, et que la tumeur n'est pas trop étendue en largeur* l*our les tumeurs plus volumineuses, on a recours à des incisions composées, rarement en \\ plus souvent en T, ou en -4*, ce qui permet de disséquer el de relever un ou plusieurs lambeaux. Lorsque la peau est ulcérée ou allérre, ou lors- qu'on juge qu'après rextirpatiou de la lumeur elle sera en excès, on pratique une perte de substance d'une étendue variable, au moyen d'une incision quelquefois circulaire^ plus souvent elliptique, etc. Il est de règle générale, lorsque la peau est ulcérée et que h tumeur i^t de mauvaise nature, d*eolever cette membrane très largement au delà des limites de raltération dont elle est le siège, quand même le rapprochement des lèvres delà plaie devrait en souffrir. La direction donnée aux diverses incisions est subordonnée avant tout à la né* cessité de pratiquer avec sécurité l'extirpation complète du mal ; aprè^ cette gninde indicationt il en est d'autres qui doivent toujours être présentes à l'esprit du chirurgien, celle de respecter autant que possible les fonctions de la région opérée» de faciliter les opérations réparatrices» et enfin, de dissîmider plus ou moins les deairices.

L'incision des téguments une fois terminée, on passe au second temps de l'opération, qui consiste à disséqner la lumeur. On détruit d*abord les connexions de sa face supcrïîcie)le« par une véritable dissection qu*on facilite en faisaut exercer des tractions opposées sur la peau ou sur les lambeaux de peau^ el sur la tumeur saisie, soit par les doigts, soil par des crochets. On passe ensuite k la dissection de la face profonde, et cela sufût le plus souvent pour terminer Fopération. Certaines tumeurs^ nettement limitées par une membrane

fibreuse, peuvent être disséquées presque entièrement sans le secours de l'instrument tranchant, par voie dJénucléation^ comme disait Dupuytren. L'énucléation se pratique soit avec les doigts, soit avec la spatule ou la sonde cannelée. On y a fréquemment recours pour Textirpation des ganglions qui accompagnent le cancer du sein; on a soin, en pareil cas, de prolonger Tincision des téguments vers Taisselle, où les engorgements ganglionnaires remontent quelquefois très-haut, au milieu d'un plexus nerveux important qu'il importe de ménager, et au contact de vaisseaux artériels et veineux d'un volume considérable, dont la lésion constituerait un accident extrêmement fâcheux, n est bien préférable alors d'aller énucléer les ganglions avec un instrument mousse, ou mieux encore avec les doigts, plutôt que de les disséquer avec le bistouri.

Lorsqu'on prévoit que l'opération sera rapidement terminée, el qu'on ne rencontre pas d'artères trop considérables, on enlève entièrement la tumeur avant de s'occuper de l'hémostase. Dans le cas contraire, et surtout lorsque le sujet est épuisé par des bémorrhagies antérieures, on a souvent besoin de lier les vaisseaux à mesure qu'on les divise. Gela est moins brillant mais plus sûr, et d'une manière générale la rapidité de l'exécution doit toujours être sacrifiée aux autres indications, surtout depuis que l'on possède la ressource de l'anesthésie. 11 y a un cas particulier où il est impérieusement nécessaire de lier les veines même avant de les diviser. C'est lorsqu'on enlève les tumeurs de la partie moyenne et inférieure du cou. Celle précaution a pour but d'empêcher l'introduction de l'air dans les veines. Le plus souvent même on doit diviser la veine entre deux ligatures, parce qu'il n'est pas toujours facile, au milieu des changements anatomiques produits par la tumeur, de savoir exactement dans quelle direction s'effectue le cours du sang. En tout cas, on ne peut se dispenser d'appliquer au moins une ligature, du côté du cœur.

Lorsque la tumeur est entièrement séparée, l'extirpation est en général terminée; quelquefois pourtant, la situation de la tumeur el son volume sont tels qu'il est difficile de l'amener à rexlérieur. Celte circonstance se présente pour certaines tumeurs situées au fond d'une cavité naturelle, ou au fond d'une plaie étroite et profonde. Au lieu de les retirer par des tractions violentes, il est préférable de les diviser en deux ou plusieurs fragments. Cette segmentation des tumeurs peut quelquefois devenir fort utile pendant la durée même de leur dissection ; on trouve quelquefois un avantage marqué à enlever une ou plusieurs tranches de la masse morbide, pour se faire

QUESTION DE L AUTOPLASTIE-

de là place et facUiler la dissection des parties profondes. D*auliX*s fois eoùn, on abrège beaucoup Topératlon en divisant lu lumeur en deux moitiés qu'on dissèque ensuite isolénaent. La segmentation des lumeurs a probablement été pratiquée depuis bien longtemps par les chirurgiens; je pense toutefois que M. Chassaignac est h premier qui en ail fait un procédé réj^juïier, M. Maisonneuve a réclamé il y a quelques années la pnortlé de cette idée, mais depuis bien longtemps déjà M* Chassaignac Ta émise devant la Société anatomîque (1)*

J'ai eu recours à l'Hôlel-Dieu, en 1858, à un procédé de segtneiîiatioD doDt je demande la permission de dire quelques iuqIs, Un gros polype du nez avait dilaté la fosse nasale gauchei et se présenlail à rouverture de la narine, qui était très-éîargie; mais la lumeur oe faisait absolument aucune saillie à rextérieur; elle s*arrétaît exactement à Toriflce de la narine, et celle-cî, exlrôraeraent distendue, était si étroitement appliquée sur le polype, qu*on ne pouvait faire pénétrer aucun instrumenl pour saisir ce dernier* Avant de recourir au débridement du nei, je voulus faire une tentative qui me réussit parfaitement. J*enfonçai dans le polype un bistouri aigu, et je laillai dans sa substance un cône central que j'enlevai. Il devint facile alors de faire pénétrer les pinces dans la fosse nasale, de saisir le polype, de le soumettre a de fortes tractions, et, comme son pédicule était assez étroit, je pus Tarracber en totalité sans inciser la narine*

Lorsque l'opération de l'extirpation est terminée, on s'occupe de rbémoslaso et du pansement. L'hémostase ne présente rien de parlitulier; quant au pansement, il a donné lieu à des controverses. Ou croyait autrefois quil était nécessaire, pour prévenir les récidives, de faire suppurer la plaie ; Ledran père avait même conseillé d'é* lablir un cautère sur la cicatrice, pour donner issue aux humeurs peccantes. Aujourd'hui on a abandonné ces théories^ et il est de régie de cbercher autant que possible la réunion par première intention. On a même supposée, mais c'est une théorie contestable, que la durée de la suppuraiioa favorisait les récidives, et c'est en parlie . d'après celle donnée que M. Mnrtinel (de la Creuse) a conseillé de recourir à rauloplaslie pour refermer promptement les pertes de subalance dont on ne peut réunir directement les bords. Dans sa pensée, rautopîaslie avait en outre l'utilité de recouvrir la région suspecte avec (hs tissus parfailemeîit sains, provenant d'une région

(1) Bulletins de ia Société anatûmi^uet 1133, p. 113.

plus OU moins éloignée, libre de toute influence cancéreuse, et de refouler les téguments qui fonnaient les bords de la plaie, dans une zone aussi éloignée que possible du point où le cancer primitif s'était localisé. Mais il est bien clair que, sur les limites du lambeau autoplastique, les bords de la perte de substance sont dans les mêmes conditions, sous le rapport de la tendance à la récidive, que si on les îivait réunis directement entre eux. J'ai vu à l'Hdtel-Dieu, en 1847, pendant mon internat dans le service de Blandin, un malade sur lequel M. Chassaignac avait employé le procédé de M. Martinet Ud lambeau, taillé dans une région éloignée, par la méthode indienne, avait été greffé dans la plaie résultant de Textirpation d'un cancer. La récidive s'était produite tout autour du lambeau; celui-ci avait été respecté. Blandin dit alors qu'il connaissait plusieurs faits semblables. On voit que le procédé de M. Martinet n'empêche pas les récidives ; mais les résultats qui précèdent sont intéressants, parce qu'ils viennent à l'appui des idées que j'ai exposées sur Vinfluence de ia région. Le lambeau, malgré sa transplantation, conserve l'immunité de la région d'où il provient ; et les bords de la perte de substance, malj^ré le refoulement excentrique qu'ils ont subi, restent soumis à la fâcheuse influence qui planait sur la région d'où on les a écartés.

Les idées de M. Martinet, quoique n'étant pas fondées en théorie^ ont cependant rendu service dans la pratique, en habituant les chirurgiens à être moins parcimonieux dans les opérations d'exérèse, et à enlever largement les parties qui entourent les cancers et les autres tumeurs sujettes à récidive. Avec la pensée de recourir à l'auloplastie, on s'inquiète peu de sacrifier quelques millimètres de tissas sains, et on pratique des extirpations plus complètes que si l'on se proposait de réunir la plaie directement.

Avant qu'on eût songé à attribuer à l'autoplastie la propriété de conjurer les récidives, on avait eu recours fréquemment à cette méthode, comme moyen de réparation pure et simple des pertes de substance produites par l'extirpation des tumeurs. C'est à la face surtout, à la suite de l'ablation des cancroïdes et des cancers, que l'autoplastie rend des services signalés. Nous ne décrirons pas les divers procédés de réparation qui ont été mis en usage, et qui \arient d'ailleurs d'après les cas particuliers. La méthode italienne est ici sans application; la méthode indienne est quelquefois indiquée; mais c'est presque toujours à la méthode de Celse, par décollement et glissement des lambeaux, qu'on donne la préférence.

Les opérations réparatrices ne sont utiles en général qu'à la face, et dans quelques régions spéciales. Au tronc, aux membres, on