APPLICATIONS DIVERSES

jti*iqu*iei, a 6ié nppliqii<^ par njicrry, dans un cas où l'on pouvaîl craindre que les ligatures ordinaires ne fussent trop peu énergiques. Vnc femme du faubourg Saint-Antoine aTait expulsé, par un véritable aeconcliement, un énorme corps fibreux de rtiléms, qui avait franchi la ^nlve; en exerçant des tractions énergiques snr celle tumeur, on amena la paroi utérine sur laquelle elle s'implautalt jusqu'au voisinage de la vulve; on s'aperçut alors que riui plantation se faisait sur une étendue de six à sept cenlîmètrcs en tous sens. Intîijiidé par le souvenir d'un cas analogue, où la section de la base de la tumeur avait donné lieu à une hémorrhagie presque mortelle, Thierry résolut de recourir à la ligature en masse; mais les liens, et m Ame les fils métalliqiiés, n^auratent pu du premier coup étreindre le pédicule jusque dans ses parties centrales; il aurait fallu attendre plusieurs jours avant d'exciser la tumeur au-dessous de la ligature, cl l'état de la malade était trop grave pour qu'on prît patience jusque* là. Tbîerrj* Ûi donc construire, che^: M. Charriére, une grosse pince courbe, dont les deux branches articulées en charnière h Tune de leurs extrémités* comme celtes d'un compas, étaient unies à l'autre extrémité iiar une longue vis de rappel. Le pédicule de la tumeur, engagé entre les deux branches de la pince, fut étreint vigoureusement à l*aide de la Vis. On excisa alors, sans aucune crainte, une partie considérahie de la tumeur (1). On resserra ta vis^ le soir, puis, le lendemain matin, |iuis le lendemain soir. Au bout de quarantehuit heures, le pédicule parut presque entièrement coupé; on retira la pince, et deux jours plus tard toute la partie de la tumeur qui û'avaîl pas été excisée se détacha spontanément. La malade gfiérit heureusement. Xotre regrettable confrère Reairt avait assisté k Topération.

Je rapprocherai ce procédé de celui que les anciens emplovaienl pour détruire le sac et les téguments de rexomphale, par le rapprochement de deux lames de bois (ï).

Je ne cr^k pas devoir compléter Vénumération des tumetirs qui ont été traîtres par la ligature en masse. M, Bûbrîng est allé jusqu'il entreprendre de séparer par ce moyen la tête surnuméraire d'un enfant diplocéplîale. Le pédicule qui unissait les deux tètes n'avait qu'un pouce et demi d'épaisseur; le chirurgien, peu versé sans doute dans rétude de la tératologie, espérait que les deux masses encéphaliques ne comimmiquaicnt pas l'une avec l'autre; mais celte

It) J'ai préienlé rcu« p'fce â It Soflël^ analomliinc. — BulUtm dt fû S^iéîf

iiftûfmmqiit, iWVV.p m (|MUIel 1853}.

(3) \'tty, piui imuKp, srn.

520 UGATURE EN MASSE.

illusion fut dissipée par l'autopsie, — car il est inittile d'ajonler que l'enfant succomba très-rapidement à ropération (1).

Toutes les applications de la xnéthode de la ligature que noos^ avons mentionnées jusqu'ici, rentrent dans les deux grands procédés primitifs de cette méthode. Dans tous ces cas^ on a employé la ligature comme moyen d'extirpation, soit en étreignant un pédicule naturel, soit en étreignant un ou plusieurs pédicules artificiels.

Mais la ligature en masse peut être appliquée dans un but tout différent, comme un moyen propre à modifier les tumeurs $aM les détruire.

Dans le chapitre que j'ai consacré à la méthode de Harrey, j'ai cité deux observations qui mettent en évidence ce mode d'action de la ligature. On a vu que M. Mirault et M. Jobert, se proposant de détacher des tumeurs malignes de la langue par plusieurs ligatures successives, virent, non sans surprise, les parties cernées par les fils continuer à vivre, à la faveur des vaisseaux qui s'étaient développés dans les cicatrices des premières ligatures. Dans les deux cas, la nutrition des tumeurs fut modiûée si profondément que les éléments pathologiques se résorbèrent; mais les tissus normaux résistèrent, et les opérés furent guéris de leur tumeur, sans que leur langue eût subi la moindre perte de substance (2).

La connaissance de ces faits nous permettra de comprendreles résultats d'une opération extrêmement remarquable, pratiquée au mois d'août 18il, par M. Rigal, de Gaillac, de concert avec M. Ballard et avec deux autres confrères. Cette opération a été décrite par l'hakile et ingénieux chirurgien de Gaillac, sous le nom très-significatif de ligature sous-cutanée, 11 s'agissait d'arrêter les progrès d'un goitre qui donnait lieu à des accidents assez graves. La base de la tumeur fut divisée en trois pédicules, au moyen de deux aiguilles enfilées chacune d'un fil double; mais, au lieu de nouer les fils pardessus la peau, comme dans la méthode 'ordinaire, on leur fit décrire, sous la peau, des anses qui contournaient les trois pédicules de la tumeur, de telle sorte que les deux chefs de châeune de ces anses sous-culanées entraient et sortaient par le même trou. On exerça la constriction au moyen de trois serre-ncBud à grains de chapelet. Il ne survint aucun accident sérieux; les trois ligatures tombèrent successivement dans le courant du mois. Nourrie d'abord exclusivement par les vaisseaux de la peau qui la recouvrait, puis par les anastomoses développées graduellement dans les cicatrices

(1) Bul/eim fie thérapeutique, t. XXVII, p. 76. Paris, 1844, in-8.

(2) Vovcz plus haut, pages 4H 44G.

MODE DACTIOPf.

sous-cutanées, la lumeur ne se sphacéla pas; mais, ne recevant plus qu'une alimentation insufllsante, elle s'atropbia rapidement; si bien qu*au bout d'un mois, il n*en restait presque aucune trace (!).

Le nom de M. Ri gai se rattache encore à FinvenlioD d'un procédé de ligature^ applicable surtout aux tumeurs érectUes cutanées; mais ce procédé, que rautcur appelle la ligature à chaîne mchemilée^ et qu'il a appliqué avec succès un grand nombre de fois, n'est qu*uii cas particulier du grand procédé de la ligature des pédicules artilicieh. Il agît en détruisant les tumeurs, non en les modifiant* On en trouvera la description détaillée dans un intéressant mémoire lu par Tau leur, à la Société de cbirurgie, en décembre 185! (2).

M, le docteur A* Fayolle, de Guérel, a appliqué au traitement des tumeurs érectiles un procédé de ligature qui peut» suivant la volonté du chirurgien, agir de manière à détruire Its tumeurs» ou seurïement de manière â les modifier. On introduit sous le naevus un certain nombre d*épingles parallèles, espacées de trois à cinq mitlimètres» et on enroule autour de ces épingles un long fil, appliqué comme une suture entortillée. Si on laisse le fil en place pendant six à sept jours, la tumeur se détactie avec les épingles, et la ligature alors agît comme moyen d^extirpalîon. Mais, si on enlève le fil et les épingles au bout de quatre jours, le tissu accidentel ne se mortifie pas; il s*alropbie par suite de l'oblilération des viûaseaux qui ont été élreînU; pxir la ligature (3), Ainsi, quoique la ligature en masse soit le plus souvent employée ft dans le but de détruire les tumeurs^ ou peut aussi s*ec servir pour remplir une indication moins radicale. C*est parce quVlle produit deux effets bien distincts, Tun direct, conslant et inhérent à la mé-

Itbode; Tautre Indirect^ et variable suivant les conditions d'appli* caticui* LVfFet direct est la section graduelle des tissus élreints par la \igature. Celle section s'effectue à la faveur du ramollissemenl, ou plutôt de la friabilité, qui est la conséquence de rélranglement des tissus. Ce n*est pas une ulcération vérilable, mais c'est un mode de division comparable à l'utcération. C'est en cela que la ligature diffère esscnlicllemenl de récra^cment linéaire, alors même que c€* lui-cl serait pratiqué au moyen d'un fil métallique, car le pnjpre d«

(I) Butktin et ihérapeuiiqui, U %%U V- ^^ * («^Uî, IW deut OguiCJ qui liçré-

■entent trè»<ÎBlTBmpni le inauufl operniolf.

{7) V(»y* Mémoires d^ la Sc>aété dw durnrfjte, L I4t, p. 405*i:iO* Pirb. ïtSÎ. tn-le.

13) B**tmt médicfH^hirunjicah dt MflTpaipif», I, !ï, p* 2U* Paria, iSiî, iu-êm

récrascmenl esl de diviser les tissus par une action parement mécanique, tandis que la ligature ne les divise qu'après leur avoir faîl subir une altération nutritive.

L'effet indirect de la ligature est la suppression instantanée, partielle ou totale, du cours du sang dans les parties où se distribuent les vaisseaux qui traversent le pédicule étranglé; et, suivant les conditions où Ton se place, il peut en résulter des phénomènes essentiellement différents, comparables à ceux que produirait une section pratiquée par tout autre procédé. Dans le traitement de la fistule à Tamis par la ligature, les chairs situées des deux côtés do fil conservent presque toutes leurs connexions vasculaires, et leurnntrition n'est pas plus compromise que si Ton avait simplement incisé le trajet fisluleux. Dans la ligature sous-cutanée de M. Rigal, de Gaîllac, dans les ligatures partielles, semblables à celles qui ont été faites sur la langue par MM. Mirault et Jobert, les parties situées ao delà du fil continuent à recevoir une certaine quantité de sang; mais elles sont privées de la plupart de leurs vaisseaux, et leur nutrition est profondément altérée. Enfin, lorsque Tagent constricteur cerne de toutes parts une certaine masse de tissus, celle-ci est frappée de mort, et c'est alors seulement que la ligature en masse est une méthode d 'extirpation.

C'est sous ce dernier point de vue que nous allons maintenint nous occuper du manuel opératoire de la ligature en masse.

Lorsque la tumeur est naturellement pédiculée, comme le sont les polypes de l'utérus ou de l'arrière-gorge, on glisse, au moyen dlnstruments spéciaux, une anse de gros fil ou de cordonnet ciré aolour du pédicule. Outre qu'il serait difficile d'aller serrer un ncfeud ordinaire à une pareille profondeur, il serait presque toujours impossible, à moins que le pédicule ne fût très-petit, d'opérer en une seule fois une striction suffisante. De là la nécessité des serre-nceud, instruments de forme et de structure trùs-vaiiables, parmi lesquels nous citerons le serre-nœud de Desault, celui de Graefe, et l'ingénieux serre -nœud flexible, à grains de dbiapefet^ connu sous le nom de serre-nœud de Rœderick. Ces instromentS4>ermettent d'établir la constriction à une grande profondeur, et de resserrer l'anse de fil de temps en temps, jusqu'à ce que la section soit complète.

Au lieu de fils végétaux, on peut employer les fils métalliques, (notamment les fils d'argent recuit), qui ont l'avantage de ne pas se putréfier, et d'être moijQS irritants.

Les tumeurs extérieures pédiculées sont très-faciles à lier, et nous n'avons rien de particulier à en dire; mais lorsqu'on veut lier celles

MANUEL orÉftATOJIl!^. 323

fjui n'ont pas de pédicule, il faut en créer un, âulMtit im précepte déjà connu des anciens. Une tractioa un peu forLe permet déjà de pédicuUser un assez bon nombre de lumeuriâ, et de les lier derrii^rc les doiglsd'iin aide, jusqu'à ce que h pédicule soit rendu permanent. Toutefois Tanse de fil a souvent de la tendance à glisser On peut alors la fixer en passant à la base de la tumeur, suivant les cas, une épingle, ou plusieurs épingles parallèles, ou deux épingles en croix, derrière lesquelles on applique le lien. Ce moyen ne peut convenir qu'aux tumeurs de petit volume* Celles qui sont plus grosses sont transfixécs à leur base, au moyen d'une longue aiguille enfilée d*un fil double, avec lequel on étreint séparément les deux moitiés de la lumeun Pour les tumeurs plus grosses, cela n'est même pas sufQsanl. On transperce alors leur base avec deux fils doubles disposés en croix, et, au moyen de quatre oœuds, on étreint les quatre pédicules artificiela. Certaines tumeurs profondes se prêtent à TapplîcatioM de? ces procédés de traasfixion. Telles sont les tumeurs de la langue; le procédé de Mayor, exclusivement buccal, et celui de M, J» Cloquel, qui fait pénétrer les aiguilles par la région sus-hyoïdienne, permelleïil d'enlever sans hémorrbagie des tumeurs de la langue étendues jusqu'à la base de cet organe. J'ai déjà dit, que Blandin a pu, en pénétrant sous Tangle de la mâchoire, disposer des anses de Ûl autour d'une tumeur de 1 amygdale, et la f^iire détacher au b#ui de quelques jours.

La méttiode de ligature a pour Imtde faire spbacéler les tumeurs, en interceptant compléleraent le cours du sang dans les vaisseaux qui y abordent. 11 semble d'après cela qu'une seule couslnclion» énergîj^ement appliquée sur le pédicule, doive suffire dans la plupart des cas; niiiis d'abord il arrive très-fréquemment, malgré toute la précision des înstrumentSi que les liens se relâchent un peu au bout de quelques heures; le sang pénètre de nouveau en petite quantité dans la tumeur, et, comme la compression, insufflsaute pour oblitérer entièrement les artères, est encore suffisante pour aplatir les veines, la tumeur se gorge de sang Teineux; elle devient noirâtre et tendue. Bientôt le tien se relâche davantage encore; les tissus qui sont en contact immédiat avec lui s'ulrèrent et se coupent rapidement sous la pression, de telle sorte que, si Ton abandonnait les choses à elles-mêmes, il arriverait un moment ou les couches superficielles du pédicule seraient divisées, tandis que les vaisseaux des parties centrales cesseraient d'être étranglés et apporteraient une notable quantité de sang dans la tumeur, Far conséquent, [jour peu qucle pédicule soit volumÎÉicux, on ne peut pas

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se contenter d'une seule constriction faite une fois pour toutes; il faut resserrer chaque jour la ligature jusqu'à ce que kt section soit achevée. Il y a ici deux inconvénients inverses à éviter. Si l'on serre le ûl trop lentement, la section n'est achevée qu'au bout de huit, dix, douze jours et môme davantage ; pendant tout ce temps une grosse masse gangreneuse et infecte reste en continuité avec Téconomie, ce qui peut donner lieu à de fâcheux accidents lorsque la tumeur est située au fond d'une cavité, comme le vagin, surtout comme le pharynx et la bouche. Mais si Ton serre le fil trop rapidement, de manière à détacher la tumeur avant quelle ne se putréfie, on s'expose à produire des hémorrhagies. Ceci nous conduit à étudier le mode d'action de la ligature en masse sur les artères.

Lorsqu'un fil est appliqué à nu sur une artère, il divise les deux tuniques internes, fronce la tunique externe, et il se forme au-dessus de l'obstacle un caillot qui contracte presque exclusivement ses adhérences sur les extrémités des tuniques moyennes et internes coupées par le fil. Lorsqu'on emploie, au lieu d'un fil simple, de grosses ligatures plates, qui ne coupent pas les tuniques internes, le caillot obturateur se forme de la môme manière, mais il ne devient pas immédiatement adhérent à la paroi artérielle; celle-ci, quoi qu'on en ait dit, ne sécrète pas de lymphe plastique dans les points où elle n'est pas divisée ; il en résulte que, pendant les premiers temps, le caillot n'a aucune solidité. Bientôt, toutefois, la pression exercée par le cordon constricteur détermine à la fois l'érosion des tuniques internes, et l'ulcération des tuniques externes ; ce travail dure plusieurs jours avant la chute du lien, et c'est dans cet intervalle que le caillot devient adhérent aux tuniques internes érodées. Il y a donc cette différence entre les ligatures rondes et fines, et les ligatures larges et plates, que, dans le premier cas, l'adhérence du caillot est très-précoce, tandis que dans le second cas elle est beaucoup plus tardive. Les ligatures rondes, contrairement aux prévisions des anciennes théories, exposent donc moins aux hémorrhagies consécutives qne les ligatures plates. 11 y a toutefois une circonstance qui diminue le danger des ligatures plates^ c'est qu'elles tombent beaucoup plus tard que les autres, ce qui laisse au caillot un peu plus de temps pour se consolider.

Cela posé, la ligature en masse, de quelque nature qu'elle soit, agit toujours sur les artères à la manière des ligatures plates, en les aplatissant avant de diviser leurs tuniques, et, si l'on voulait pratiquer rapidement la section d'un pédicule traversé par une artère importimte, le fil, arrivant sur des parois simplement aplaties, dont