CHAPITRE XV

PARALLÈLE DES MÉTHODES EMPLOYÉES POUR LA DESTRUCTION OU l'extirpation DES TUMEURS

Le chapitre du Irailemenl chirurgical des tumeurs n'occupait, il y a quelques années, que très-peu de place dans les traités de chirurgie; la cactérisation était presque entièrement laissée aux empiriques; la ligature en masse, quoique généralisée par Mayor, ne ^'appliquait qu'à un petit nombre de cas particuliers, et c'était rinslrunient tranchant qui faisait presque à lui seul tous les frais de !a chirurgie des tumeurs. Aujourd'hui, cette question, si simple pour nos devanciers, est devenue une des plus compliquées et une des plus épineuses de la médecine opératoire. Si l'on songe que l'écrasenif^nt linéaire, le galvanocaustique et la cautérisation circulaire no datent quL^ d'une dizaine d'années, on reconnaîtra manifestement, à ces indices, qu'il se fait actuellement dans la chirurgie une ■f'aclinn très-prononcée contre le bistouri.

Pour dire jusqu'à quel point cette réaction est légitime, nous comparerons d'abord d'une manière générale l'extirpation sanglante aux autres méthodes rivales : 1* sous le rapport de l'exécution, et 2* sous le rapport des résultats.

Suus le rapport de Vexécutioriy la méthode sanglante a une supéri()rit>'> manifeste dans la plupart des cas. D'autres méthodes permettent d'opérer plus ou moins complètement des tumeurs qu'on ne pourrait <ans danger attaquer avec le bistouri; mais, personne n'ayant jamais songé à les bannir de la pratique, tout le monde ayant recoimu, au contraire, qu'ily a des cas où l'instrument tranchant doit céder le pas aux autres moyens, nous devrons laisser de côté ces cas spéciaux, qui seront du reste indiqués plus loin. Il est clair, en effet, ({u'un parallèle général ne peut se faire avec des exceptions. Nous considérerons donc seulement les tumeurs ordinaires, celles pour lesquelles le chirurgien peut choisir librement entre toutes les mé-

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thodes, et nous nous demanderons si alors la méthode sanglante est supérieure ou inférieure aux autres sous le rapport de Texécution.

La question ainsi posée est résolue. Le but des chirurgiens est d'enlever la tumeur et ses dépendances d'une manière complète, en respectant tout ce qui peut élre respecté, afln de produire le moins de mutilation possible. Tout le monde reconnaîtra que la méthode sanglante atteint ce double but beaucoup mieux que les autres méthodes. Le bistouri, dirigé par l'œit et par la main, va où Ton vent, et ne va qu'où l'on veut. On suit les contours de la tumeur, en s'en rapprochant ou en s'en éloignant, suivant les indications tirées de la nature du mal et de sa tendance à la récidive; après l'extirpation de la masse principale, on explore la plaie avec le doigt, on en étudie toutes les parties, on enlève tout ce qui paraît suspect. L'extirpation parle procédé du galvanocautère se rapproche un peu, sous ce rapport, de l'extirpation au bistouri. Dans les deux cas, on peut procéder par voie de dissection, et diriger les manœuvres h volonté; mais, outre que le galvanocautère est très-difficile à manier, à cause du trou manche et des gros cordons conducteurs, métalliques et peu flexibles, qui font corps avec l'instrument, etdont la résistance fatigue beaucoup la main, la plaie du galvanocautère ne se prête pas, après l'extirpation, à celte exploration attentive et minutieuse des tissus divisés qui permet, dans la méthode sanglante, de reconnaître si /oui les tissus malades ont été complètement enlevés. Les parties qui entourent la plaie sont recouvertes d'une Ci'Carrc; elles ont perdu leur couleur, leur flexibilité, et l'on ne peut apprécier l'état dans lequel on les laisse.

Quant au second procédé galvanocaustique (l'anse coupante), il partage avec la lipjature en masse, avec l'écrasement linéaire, avec la cautérisation linéaire, Tinconvénient d'agir sur les tissus d'une manière aveugle. Le chirurgien place son moyen destructeur au delà des limites où il suppose que s'arrête la tumeur, et comme ces limites sont en général impossibles à déterminer d'une manière exacte à travers la peau, il est obligé de les déborder largement, aux dépens des tissus sains. 11 sacrllie ainsi non-seulement la tumeur, mais la peau qui la recouvre^ tous les (issus qui l'entourent, et une partie notable de ceux sur lesquels elle repose; c'est du moins ce quia lieu dans les cas heureux; mais, bien souvent, malgré les apparences, la iumeur se prolonge au delà des limites qu'on aperçoit, et, tout en produisant une perte de substance très-considérable, on laisse ces prolongements en place. Quant à la cautérisation en nappe, elle est plus aveugle encore, à moins qu'il ne s'agisse d'un de ces cas parti-

DOUMCUR.

cuJierâ où la pradaclîon accîdent^Sle est ïrès-Miperficielle, où par confiéqueût raclion chimique se pn^se sous les yeui du chirurgien. Mais nous devons laisser de côlé, dans ce paraîlèfe général* lescas sp6ciau]£. Nous pouvons donc conclure en disaut que la ndéthode sanglante est, de toutes les méthodes consîd(^rées en général, celle qui remplit le mieux la double indication d'eatcver tout ce qu'il faut, et de n*enlever que ce qu'il faut.

Sous le rapport de \dL promptitude de Vtx^aitiùn, le bistouri est encore sans rival. La galvanocaustique et l'écrasement linéaire divisent les tissus beaucoup plus lentement, car tous leurs avantages dépendent précisément de la lenteur de leur action. Telle tumeur que le bistouri» manié avec toute la prudence désirable, enlèverait «a une minute, exigera dix minutes par ta galvanocaustique, ou trois quarts d*heure par Técrasement linéaire. Quant aux autres méthodes, ce n*est plus par quarts d'heure, ni par heures, c'est par journées qu'on compte le temps nécessaire jusqu'à la chute de la lumeur.

Sous le rapport de la douieur, il faut distinguer les cas où le siège de la tumeur et Télat du malade permettent l'emploi de l'anesthésîe, de ceux où cette précieuse ressource n'est pas applicable. Dans le premier cas, le bistouri ne provoque aucune douleur; la galvanocaustique et Técrasement linéaire sont dans le même cas, puisque la durée de la séance ne dépasse pas les limites possibles de Tanesthésie chlorotormique; toutefois îl y a bien quelque utilité à abréger la durée de ce sommeil, qui n'est pas toujours sans danger : l'avantage reste donc encore au bistouri. Les autres méthodes provoquent une douleur tnéoiiaèie, puisqu'on ne peut songer à tenir les malades sous le chloroforme pendant plusieurs heures consécutives, et souvent mCme pendant vîn^^t-quatre heures. La ligature en masse est peu douloureuse en général, parce qu'on l'applique sur des polypes dont le pédicule ne renferme pas da nerfs; mais la section de ces polypes ne donnerait lieu non plus à aucune douleur. Appliquée sur des parties pourvues de nerfs, comme la langue, la ligature en masse est très douloureuse au premier moment, et elle le devient davantage encore les jours suivants, lorsqu'on resserre le lien sur des tissus enttammés. Li destruction des tissus par les caustiques dure eu général plusieurs heures, et comme on est obligé, sous peine d'hémorrhagie, d'employer toujours les caustiques coagulante, dont Faction est très-lente et trésdoulourcuse, on peut ranger l'opération par tes caustiques au nombre de celles qui provoquent le plus de douleur, tl n'y a d'exception que pour les tumeurs très-superfi-

cielles et très-peu vasculaires, qu'on peut attaquer avec h pâte de Vienne. La douleur provoquée par ce caustique fluidifiant est légère et de courte durée ; il serait facile de l'annuler par l'anesthésie, mais il n'en vaut vraiment pas la peine. En laissant de cdté ce cas spécial, on peut dire que, toutes choses égales d'ailleursy chez les indiTidos qui peuvent supporter le chloroforme, la méthode sanglante est celle qui permet le plus aisément d'agir sans douleur.

Lorsque le chloroforme ne peut pas être employé^ l'action da bistouri est certainement, dans un temps donné, la pins donlonreose de toutes ; mais elle dure très*peu de temps, et, en résultat général, la quantité de douleur éprouvée par les malades est moindre que dans la plupart des autres méthodes. U ne faut pas oublier toutefob que beaucoup de malades calculent autrement , préférant soofErir moins k la fois et plus longtemps, dût la douleur totale être phn considérable. Il ne faut pas oublier non plus que la douleur n'est pas une chose absolue, mais une chose relative; on sonffre d'autant plos qu'on s'attend à souffrir davantage. C'est même à cause de cela que le bistouri est si douloureux, car on se coupe quelquefois sans en être averti autrement que par l'écoulement de sang. Le malade qu'on opère concentre toute son attention sur la douleur qu'il s'attend à éprouver. Mais nous n'avons pas à faire ici l'analyse physiologique de la douleur. Disons donc que, pour les individus pusillanimes, qui refusent de se soumettre aux opérations sanglantes par crainte de la douleur, les autres méthodes offrent des ressources extrêmement précieuses.

Occupons-nous maintenant de la question deVhémorrAagie primitive. L'instrument tranchant fait toujours couler une certaine quantité de sang; les autres méthodes n'en font pas couler lorsqu'elles réussissent pleinement; c'est ce qui a fait désigner l'extirpation an bistouri sous le nom de méthode sanglante, et c'est ce qui donne k la plupart des malades une prédilection marquée pour les autres opérations. Beaucoup d'entre eux ontmême la simplicité de croire que c'est le sang répandu qui constitue une opération ; de là le succès des charlatans, qui promettent aux patients de faire tomber leur tumeur m» opération. Cette différence essentielle entre la méthode sanglante et ses rivales constitue-t-elle une supériorité en faveur de ces dernières? En aucune façon. Un chirurgien d'une habileté même médiocre peut enlever la plupart des tumeurs sans verser la vingtième partie dn sang que le sujet pourrait perdre sans périr, et, avec la précaution de lier les vaisseaux à mesure qu'ils se présentent', précaution utile seulement dans des cas exceptionnels, on peut se mettre en

HÉMORRKAGIE PRIMimT.

garde coQlre toute hémorrhagie inquiétante. Il y a, il est Trai, des tumeurs situées dans des régions profondes, où il est difficile d'aller lier le$ vaisseaux; les chirurgiens les plus habiles peuvent alors éprouver des i;mharras sérieux pour arrêter le sang; maïs ces cas particuliers sont en petit nombre, eti égard au nombre total des tumeurs qu'on est appelé à opérer; il peut en découler cette conséquence qu*il y a des tumeurs pour lesquelles rînstrunient tranchant ne donne pas une sécurité suffisante, et que les autres méthodes of* frenl alors» quand elles mnt applicables^ des ressources précieuses, chose que personne n'a essayé de contester, Ges diverses méthodes permettent d*opérer des tumeurs qu'on hésitait à opérer autrefois, [1 n'en est pas moios vrai que, dans la plupart des cas, le bistouri donne, sous k rapport de l 'hémorrhagie, une sécurité parfaite lorsqu'il est manié par des mains expérimentée?.

Reste une considération qui est de peu de poids aux yeux des véritables chirurgiens. Celle de la difficulté de Texéculion, Sânsdûote, il est bon, toutes choses égales d'ailleurs, de simplifier la pratique autant que possible; mais c'est la dernière de toutes les indications; elle cède te pas à toutes les autres; c'est au chirurgien d'apprendre son art, afin de choisir, non ce qui lui convient le mieux, mais ce qui est le plus utile à ses malades. Ce n'est donc pas un argument de dire qu'une opération est plus facile qu'une autre, lorsqu'il suffit d'un peu d'habileté pour exécuter convenablement la seconde. Ainsi, quand même Teitirpation sanglante serait d^une exécution plus difûcîlc que les autres méthodes, comme quelques personnes l'ont dit à tort, celte circonstance ne devrait exercer aucune influence sur la détermination du chirurgien* Maïs si, au lieu d'examiner les choses à la légère, on les pèse mûrement, on ne tarde pas à reconnaîlre qu'en réalilé le hislouri est plus facile à bien manier que les moyens employés dans les autres méthodes. Cela ne peut faire un doute pour la galranocaustique, ni pour i'écrasement linéaire, car ces deux méthodes sontcerlainement celles qui exigent de la part du chirurgien le plus d ha* bileté et de sagacité, sous peine de manquer entièrement leur but. La ligature en masse peut être appliquée par le premier venu sur les tumeurs extérieures pédiculées, mais il y en a bien peu: lorsque la tumeur n'a pas de pédicule et qu'il faut lui en créer un, ou lor^u'elle est profonde, l'application du Ûl constricteur constitue une opérâ^ lion très-délicate> La cautérisation linéaire enAn, soit par le procédé de M. Girouard, soit par celui de M, Maisonneuve, exiçe une con* naissance approfondie de la région où on l'applique, des connexions dû la tumeur, et des propriétés des causiiques; je n'hésite pas à dire

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que cette opération est beaucoup plus difficile à pratiquer que l'extirpation sanglante. Il me sufRra de rappeler que M. MaisonneoTt lui-même a, sans le vouloir et sans le savoir, ouvert la plèvre en opérant une tumeur du sein par le procédé des flèches, et tous ceux qui le connaissent savent bien qu*un pareil accident ne lui serait jamais arrivé avec le bistouri.

Ce n'est pas à ces diverses opérations, c'est à la cautérisation en nappe qu'ont fait allusion ceux qui ont parié de la difficulté relatixe de la méthode sanglante. Il est certain en effet que les empiriques les plus ignorants pratiquent tous les jours cette cautérisation. La pratiquent-ils bien? Toute la question est là. Pour inciser les tissus, pour disséquer une tumeur, pour lier des artères, pour réunir h plaie, il ne faut pas être bien habile, mais il faut da moins connaître un peu d'anatomie et de chirurgie; rien de tout cela n'est nécessaire pour étaler sur la peau une couche de caustique ; aassi voit-on tons les jours de nombreux chirurgastres, domiciliés ou ambulants , même des curés ou des bonnes femmes, faire tomber des tumeors ou des morceaux de tumeurs par la cautérisation; tandis que les seuls chirurgiens osent s'armer du bistouri. Mais lorsqu'on veut pratiquer avec la cautérisation une opération méthodique et complète, il faut joindre aux connaissances anatomiques et pathologiques les plus précises, une connaissance spéciale des caustiques, de leur action sur les divers tissus, de l'épaisseur des eschares qu'ils produisent; il faut en outre avoir, par une longue expérience, acquis l'habitude de les manier sur le vivant, et tout cela ne suffit pas, comme on Ta déjà vu, pour remplir exactement toutes les indications opératoires, lorsque les tissus qu'on veut détruire dépassent une certaine épaisseur.

En résumé, pour ce qui concerne l'opération elle-même, la méthode sanglante offre ordinairement de grands avantages, que ne compense aucun inconvénient sérieux, exception faite de certains cas particuliers qui ne doivent pas, nous le répétons, figurer dans un parallèle général.

Toutefois le but qu'on se propose n'est pas d'opérer une tumear, mais de guérir les malades. Nous aurons donc maintenant à comparer les diverses méthodes sous le rapport de leurs résultats immédiats et de leurs résultats définitifs.

Les résultats immédiats sont relatifs aux phénomènes qui se passent jusqu'à la cicatrisation de la plaie ; les résultats définitifs sont relatifs à l'état où se trouvent les malades lorsqu'ils sont guéris de l'opénition.