TUMEURS HOMOLOGUES

HÉTÉROLOGUES.

ci paraUrail bien prélVrable à l'aulre, el voilà pourquoi J'anatoniiç palhofogique cloît tenir ïe premier rang dans la cl acidification ; maiâ il faut bien qu'an sache que ses arrêts ne sont pas sans appel, que ses pronoslics ne sont que des probabilités et qu'elle doit toujours ôtre contrôlée par l'observation clinique.

Je crois avoir démontré qu'il est utile de diviser tes productions accidentelles hoQKPomoi-pbes en deux groupes, dont I un renferme les tumeurs homologues et l'autre les tumeurs liétérologueâ. Mais^ quoique bien convaincu de Tutilité et de la légitimité de cetle division, je ne la donne pas comme parfaitement rigoureuse, La nature^ comme pour se jouer de nos classifications, procède par séries, par mianees graduelles. Les divisions que nous établissons entre les choses qu^elle a créées sont toujours artificielles , et l'exemple de Tor- ' nitbortiynque prouve que nous ne savons mt:ime pas où finit le mammifère et oïl commence i 'oiseau. 11 y a donc quelque chose d'arbitraire et d'incertain dans notre dtstinclion des tumeurs homoiogues ^ et des tumeurs bétéroloiiçues. Les tumeurs fibreuses, comme on Ta TU, sont tantôt homologues et tantôt héléroiogues ; elles forment cependant un groupe naturel et que nous n'avons pas le droit de segmenter Quelle place devrons-nous donner à ce groupe dans noire tableau? Nous choisirons celle qui nous paraîtra la plus conforme à Tordre natureL Au lieu de nous rerifcrmer strictement dans la donnée anatomîquc, nous ferons appel à la clinique. Celle-ci nous répoudra que les tumeurs fibreuses, d'après leurs sjinptômes et leur j marche habituelle, ont plus de rapport avec les tumeurs homologues qu'avec les tumeurs hétérologues; ce renseignement lèvera noh*e incçrtilude et nous classerons les fibromes parmi les productions accidentelles homologues. Mais nous n'oublierons pas qulis sont] situés sur la limite de cette circonscriplioa, qu'ils enjambent un peu sur la circonscription voisine et qu'ils sont même en continuité de série avec les ûbroïdes ou tumeurs fibroplastiques qui sont franchement hétérologues. C'est pour avoir méconnu cette loi des séries que beaucoup d'auteurs, cherchant des caractères absolus et n'en trouvant pas, ont renoncé à classer les tumeurs par ranaloniie patholo- . gtque. Mais les caractères cliniques vers lesquels ils se sont retour néi sout incomparablement plus incertains et plus trompeurs que les caractères anatomiques^ lors(iu*il s'agit de poser les bases d'une clas* j sîâcation.

Soit qu'on considère les causes locales ou générales des tumeurs, ou leurs symptômes propres, ou leur mode d'accroissement, ou leur! tendance à l'ulcération et aux hémorrliagies, ou leur tendance à sel

propager aux tissus adjacents, à envahir les ganglions, à récidiver lorsqu'on les enlève, à se multiplier dans réconomie, à déterminer une infection générale, à se transmettre par hérédité, etc., on arrive bientôt à reconnaître qu'aucun de ces phénomènes physiologiques ne peut servir à établir entre les diverses espèces de tumeurs des distinctions vraiment scientifiques. C'est en vain qu'on forme pour la description de chaque tumeur un tableau factice en réunissant un certain nombre de ces phénomènes. Si chacun d'eux est trompeur, espérera-t-on, avec un faisceau d'erreurs, faire une vérité? Supposons, par exemple, qu'on veuille faire, pour caractériser le cancer, une de ces définitions descriptives et complexes renfermant le résumé des principales phases cliniques de cette aflection. On ne manquera certainement pas d'y faire rentrer l'engorgement des ganglions du voisinage, l'ulcération, la production des tumeurs viscérales secondaires, etc. Eh bien, chacun de ces prétendus caractères peutmanquer dans l'évolution môme du cancer et se présenter, au contraire, dans l'évolution de tumeurs non cancéreuses. La clinique seule est donc incapable de mettre de l'ordre dans la classe des productions accidentelles. Quant à l'idée qui est venue à quelques modernes de n'établir qu'une grande division dichotomique basée sur la clinique, en livrant les subdivisions à l'anatomie pathologique, c'est une idée hybride, usée depuis longtemps et qui a assez égaré les anciens pour que nous ayons le droit de nous en méfier.

Cette grande division dichotomique serait celle des tumeurs bi^ nignes et des tumeurs malignes. Les tumeurs bénignes étant celles qui ne sont pas malignes, il nous suffira d'indiquer le sens de ce dernier adjectif.

Il importe peu de savoir d'où vient le mot de malignité^ qui a survécu aux superstitions du moyen âge; il n'est pas nécessaire de passer en revue les diverses acceptions qu'on lui a données de siècle en siècle. Je pourrais montrer comment le mot latin malus^ appliqué comme épithète descriptive aux maladies les plus graves, s'est changé en malignus lorsque les croyances populaires, envahissant les régions de la science, attribuèrent les grands cataclysmes de l'économie à l'influence de l'esprit malin. Aujourd'hui on donne le nom de tumeurs malignes à celles qui afi*ectent une marche clinique menaçante et qui possèdent quelques-unes des propriétés suivantes :

1** La propriété de s'accroître indéfiniment, en se propageant aux tissus voisins; 2*» de s'ulcérer lorsqu'elles arrivent au contact des membranes tégumentaires et de donner lieu à des ulcères qui ne peuvent guérir sans opération ; 3' la propriété de déterminer, dans les

ganglions lymphatiques correspondants des engorgcraenls de même nature que la lumeur primilive; i" celle de récidiver après une ablation incomplète et miîme après une ablation complète; 5* celle de se généraiher^ c'est-à*dirc de déterminer une infection générale à la suite de laquelle des tumeurs semblables h la première se développent dans divers points de Téconomie, et notamment dans les organes internes. En d^autres termes, mie tumeur maligne est celle qui devient nuisible autrement que par son volume on par les troubles fonctionnels qu'elle fait naitre dans lu région malade.

Cela posé, îl y a difl'érenls degrés de malignité, car certaines tumeurs possèdent seulement quelques-uns des caractères précédents. Les plus malignes sont celles qui tes réunissent tous. La malignité n'est donc pas une cbose absolue el invariable, c'est une chose relative et cbangeanle. Telle tumeur qui, comparée au Obrôme, parait maligne, parait bénigne au contraire lorsqu'on la compare au cancer. Béunir en un seul groupe comme queiques-uus voudraient enrore le faire, toutes les tumeurs qui présentent quelques-uns des caractères de la malignité, c'est donc additionner des unités d'espèces dilTcrentes et faire à plaisir des confusions. Mais celte doctrine soulève une objection bien plus grave, car pour beaucoup de tumeurs le caractère de la malignité est éventuel et même exceplionoel* Par exemple le cbondrôme a été décrit par beaucoup d'auteurs comme une tumeur entièrement bénigne, Mais depuis quelques années on a recueilli cinq ou six obsenations de chondrômcs ù marche excessivement maligne. 11 en est de môme des tibrômes, dont la bénignité e^t presque proverbiale, et qui peuvent cependant, par exception, s'ulcérer, récidiver, se généraliser, comme le feraient les cancers les plus graves. Placera-t-on maintenant les cbondrômes et les (ibrômes dans la classe des tumeurs malignes? Ce serait faire une règle avec des exceptions. Les placera-t-on dans la classe des tumeurs bénignes? Ce serait aller contre des faits incontestables. Il ne reste donc qu'une ressource, c est de Jiiisser de côté, dans les classilications, un caractère aussi incertain et aussi décevant que celui de la malignité et de grouper les tumeurs en se basant sur les caractères anatomiques, qui, étant l'expression d'un fait, et non d'une théorie, ne peuvent jamais devenir trompeui^.

Est-ce h dire qu'il ne faille tenir aucun compte de la malignité? Bien loin de là. L'étude de la malignité fournit au contraire des éléments fort précieux pour la comparaison el la distinction des diverses espèces de productions accidentelles. N*est-ïl pas utile de savoir que les tumeurs d une cerlaîue espèce sont très-malignes, que d'au-

très le sont à un moindre degré? Que les unes le sont toujours, d'antres souvent^ d'autres seulement dans des cas exceptionnels ? Quand on songe que ces différences de malignité coïncident avec des différences de structure, et que grâce à cela il est devenu possible de faire reposer les probabilités du pronostic sur une base scientifique, on est obligé d'avouer que la classification anatomique des tumeurs est non-seulement la plus positive, mais encore la plus pratique.

Nous désignerons donc les productions accidentelles d'après la nature des éléments qu'elles renferment, et notre tâche serait trèsfacile si chaque tumeur ne se composait que d'un seul ordre d'éléments. Mais les tumeurs pures de tout mélange sont beaucoup moins communes que les autres. La plupart des productions accidentelles sont formées par la réunion de plusieurs éléments, soit qae ces éléments s'y trouvent en proportions à peu près égales, soit qae l'un d'entre eux prédomine beaucoup sur les autres. Par exemple les éléments fibreux, les éléments fibroplastiques se rencontrent ou peuvent se rencontrer dans la plupart des tumeurs. Les dépôts depig^ ment peuvent colorer tantôt des tumeurs cancéreuses, tantôt des tumeurs d'une nature toute différente. Des kystes peuvent se fom^^r accidentellement dans les cancers, dans les adénomes, dans les fibromes, etc., et dans d'autres cas la présence d'un ou plusieurs kystes constitue toute la tumeur. Or, il est impossible de songer à donner à chaque pseudoplasme un nom exprimant la nature de tous les éléments anatomiques qu'il renferme. Il s'agit donc, dans ces cfts complexes, qui sont de beaucoup les plus fréquents, de découvrir, au milieu de plusieurs éléments combinés, l'élément fondamental, ou autogène^ qui doit donner son nom à la tumeur et en déterminer l'espèce, les éléments accessoires ou adventices méritant tout au plus de fournir des épithètes pour désigner les variétés.

En général, l'élément autogène est celui qui prédomine sur les autres par sa quantité, et s'il en était toujours ainsi, l'anatomiste ne pourrait hésiter que dans les cas où deux ou plusieurs éléments sont mélangés à parties à peu près égales. Mais l'élément autogène est quelquefois moins abondant que les éléments adventices ; et par exemple, dans certains cancers squirrheux, les noyaux et les cellules, élément autogène, sont beaucoup moins nombreux que les fibres de tissu fibreux, qui ne sont que l'élément adventice. Si l'on ne consultait que Tanatomie, on serait conduit à considérer les fibres comme l'élément autogène, les globules comme l'élément adventice, et à ranger beaucoup de cancers fibreux dans la catégorie des fibromes.

ÉLÉME^TS AUTOGÈNES ET JiLÉMENTS ADVENTICES. 127

L'ânâtomic^ doit donc slnclinef Ici devant Ja physiologie palhologique, L*obsen^ation clinique démontre que les squirrhes les plus fibreux se comportent comme des cancers et non comme des fibromes. Par conséquent, les globules cancéreux, malgré leur infé* rinrilé numérique, sont Télément autogène de ces lumenrs, et on peut dire d*une manière générale que Véiémmi autogène est celui dani les propriétés prédominent dam la production accidentelle.

Celte distinction des éléments autogènes et des éléments adventices est assez importante pour que nous jugions utile de la présenter sous un autre point de vue. Une himeur à proprement parler n*esl jamais idiopathique. Elle est le résultat d'un travail morbide dont la cause peut Ctre générale ou locale^ et dont le premier acte est la sécrétion d*un bkstème pathologique doué d*une tendance particulière. C'est la nature de ce blastéme, et de la tendance dont il est animé, qui constitue la nalure du travail morbide et qui détermine par conséquent Ja nature des tumeurs. Mais nous avons déjà dit que rorganisation des blaslémes pathologiques ne dépend pas seulement de leur tendance propre; plusieurs influences connues, la loid'ana- I logiê, par exemple, et vraisemblablement aussi d'autres influences inconmiesjusqu^ici^ peuvent détourner une partie du blastéme de sa destination primitive. Nous n'avons pas besoin de reproduire à Tap* puj de cette propriété les faits et les exemples que nous avons ras- ' semblés dans le précédent chapitre. Cela posé, le^ éléments autogènes $ont ceux qui se forment en vertu de la tendance propre du ùlastème; les ) éléments adventices sont ceux qui se torment là où cette tendance est surmontée par les influences dont nous venons de parler. Les preimiersontuné signification précise; c'est en eux que s'incarne^ en [quekpie sorte, rindividualité de la maladie, ou, pour parler plus (Scientifiquement, i h en constituent la lésion propre; ils sont le résultat consent, directet naturel du travail morbide particulier qui la [caractérise. Les éléments adventices, au contraire, sont le résultat île des circonstances éventuelles qui en modifient l'évolution, pourquoi, dans la classification des tumeurs, la distinction des fmpèceÀ repose sur h\ nature des éléments autogènes, tandis que les [éléments adventices servent seulement à établir les mriétés,

n ne faut pas croire touterois que ies éléments adventices n'aient liucune signification. Les cancers cncéphaloidcs, sqnirrheu.i[, colllotde^ mélanique, qui ne diffèrent analomiquement que par leurs éléllDents adventices, présentent, sousle rapport deleur marche clinique^ [des différences notables, quoique restreintes. La présence des élélents adventices a une double importance. Au point de vue prali-

128 CIASSIFICATION DES TUMEURS.

que, elle peut modifîer considérablement la consistance de la tumeur, sa vascularité, sa marche, sa tendance à Taccroissement, à }a propagation, à Tulcération, aux hémorrhagies, etc., et on peut dire qu'elle tient jusqu'à un certain point sous sa dépendance un grand nombre de phénomènes locaux. Le parallèle clinique du squirrhe et de Tencéphaloïde pourrait à la rigueur se déduire de cette seule proposition : que Tencéphaloïde est presque exclusivement composé d'éléments cancéreux, tandis que le squirrhe renferme une grande quantité de tissu fibreux adventice. Si nous nous plaçons maintenant au point de vue étiologique et théorique, nous sommes conduits à penser qu'un blastème qui se laisse en partie détourner de sa destination morphologique par les influences étrangères, est doué d'une activité propre moins puissante, d'une tendance moins prononcée, que celui qui, surmontant toutes ces influences, s'organise entièrement en éléments autogènes ; et comme c'est d'après les propriétés des blastèmes que nous jugeons des causes morbides qui les enfantent, nous sommes disposés à croire qu'il y a un rapport direct entre le degré de pureté d'une tumeur, et le degré de spécificité de sa cause locale ou générale. Nous disons spécificité et non intensité^ parce que ces** deux choses, quoique marchant habituellement de front, ne sont pas corrélatives; la première se rapporte à la qualité du blastème» et la seconde à sa quantité; celle-ci détermine le volume total de la tumeur et son accroissement dans un temps donné; celle-là détermine seulement la proportion relative des éléments autogènes et des éléments adventices. Il est bien entendu que nous ne comparons ici que des tumeurs de môme espèce, dues à des causes de même nature, semblables par leur élément autogène et ne difi^érant les unes des autres que par leurs éléments adventices. Par exemple, le squirrhe, renfermant beaucoup d'éléments adventices, est l'expression d'une cause moins spécifique et, dans l'espèce^ d'une diathèse moins franchement cancéreuse que l'encéphaloïde, oix les éléments adventices n'existent qu'en proportion insignifiante, et ce qui confirme cette opinion, c'est que, chez le môme sujet, les cancers secondaires, qui se forment à une époque où l'état général est plus gravement troublé, revotent presque toujours la structure particulière de l'encéphaloïde.

Pour résumer notre exposé sur les éléments autogènes ou adventices, nous dirons qu'ew principe^ les éléments autogènes sont ceux qui se forment en vertu de la tendance propre du blastème, et qu*en fait^ ce sont ceux dont les propriétés prédominent dans la production accident telle. Mais de môme que dans un pays où deux races d'hommes sont