CHAPITRE V

DÉBUT ET ÉVOLUTION DES PRODUCTIONS ACCIDENTELLES (QUESTION DR LA DâGÉIfÉnESCEKCE).

Nous avons déjà dit que toutes les productions acddentelles oais* saient au sein d'un blastème exbalé des vaisseaux sous influence d'un iroul)le de nutrition. Tantôt ce blastème se concentre en un lieu bien déterminé, en éeartant et refoulaot les tissus normaux du voîsmage, tantôt il s'épanche par infiUration dans les inlerstices de ces tissus, se mêlant à leurs fibres et à leurs autres éléments. Dans le premier cas, la production accidentelle a des limites plus ou moins nettement dessinées, et on dît qu'elle est circonscrite; dans le second cas, elle se perd insensiblement dans les parties environnantes, et on dît qu'elle tBidi/fuse. Certaines tumeurs sont toujours circanscrites à leur début, et restent telles pendant toute leur évolution ; d'autres sont, dés leur origine, tantôt circonscrites et tantôt ditTuses, sans que cela implique une différence de nature; d'autres^ enfin, peuvent passer de Tétat circonscrit à Tétat diffus, par un mécanisme que nous décrirons (>luâ loin en parlant de l^propagation des productions aeddeotelles. Le changement inverse, c'eslà-dire le passage de l'état dilTusà rétal circonscrit, ne s'observe que dans des cas exceptionnels, el, môme alors, c'est plutôt une apparence qu'une réalité, car ce phéûomènese manifeste seulement lorsqu'une tumeur diffuse développée au sein d'un organe entouré, comme l'œil ou le testicule, d'une capsule fibreuse trés*résîstante, envahit, en se propageant, la totalité de cet organe sans en détruire l'enveloppe membraneuse. Cette circonscription consécutive est le résultat du siège spécial de la tumeur, et non de son évolution naturelle. On peut donc dire que, en réalité, une tumeur diffuse ne tend jamais à devenir circonscrite.

La doctrine qui attribue l'origine de toute production accidentelle à la formation d'éléments nouveaux, est acceptée aujourdTiui, àl'unanimiié, par tous les hommes qui possèdent la plus légère notion

d'histologie. Mais il y a eu longtemps dans les écoles une opinion qui n'a pas encore disparu et qu'on a admise comme une espèce de dogme. On a dit qu'un grand nombre de tumeurs étaient dues à la transformation des tissus naturek en tissus accidentels. On a cm que les éléments normaux d'un organe pouvaient, de toutes pièces, se métamorphoser en d'autres éléments. De là, le nom de dégénérucena qui a été appliqué aux productions cancéreuses, et à une foule d'autres productions qu'on confond souvent avec le cancer. Comme corollaire de cette opinion, on a admis, sans preuve, que les tumeurs pouvaient, en se développant, changer de nature, c'est-à-dire que les tissus pathologiques pouvaient, comme les tissus normaux, se transformer en d'autres tissus encore plus pathologiques, et qu'ainsi la plupart des productions accidentelles étaient menacées de dégi*^ nirer en cancer. La question de la dégénérescence se décompose donc en deux questions distinctes : l"" un tissu normal peut-il se mé* tamorphoser en un tissu pathologique? 2* un tissu pathologiqoé peut-il se métamorphoser en un autre tissu pathologique?

PREiuiRE QUESTION. — De la prétendue formation des tissus aed^ dentels par dégénérescence des tissus normaux. — Lorsqu'une tmnraf bien nettement circonscrite n'est pas le résultat de l'hypertrophie générale ou partielle des éléments normaux de la région qu'elle occupe, on s'accorde généralement à la considérer comme une prO^ duction entièrement nouvelle. C'est seulement lorsque le tissu acd* dentel se présente à l'état diffus, et lorsqu'il parait se continneif insensiblement avec les tissus environnants, qu'on peut être tenté dd croire qu'il est le résultat de la dégénérescence de ces demitts^' Partout où une tumeur, en se propageant, envahit les tissus voisiitÉ^ les détruit et les remplace, la première idée qui se présente à l'esprit est de supposer que ces derniers tissus ont été transformés en tissai pathologiques. C'est ainsi qu'on a dit que le cancer avait la propriété .de s^assimiler les parties adjacentes, de les transformer en sa ptûprt substance. H y a des cas où l'illusion est plus facile encore. Lorsqu'on examine par exemple un muscle qui a subi l'altération graisseuse,^ qu'on voit des stries parallèles de tissu adipeux présenter exactement le volume, la situation et la disposition que présentent nomUH lement les fibres musculaires, il semble évident que chacune dé ces dernières fibres s'est transformée en fibre graisseuse. De même, dans les cas (beaucoup plus rares d'ailleurs qu'on ne l'a cru), où les muscles deviennent fibreux, on trouve que chaque fibre musculaire est remplacée par une fibre de tissu fibreux, et la transformation de tissu parait encore évidente. De là, les noms de dégénérescences on

QUESTrON DE LA DÉGÉNÉRESCENCE,

de transformations cancéreuse, graisseuse» fibreuse, elc, qui sont devenus usuels. Enfin, à l'appui de la doctrine que ces expressions consacrent, on invoque encore les changements qui s*opcrent dans les tissus de l'embrjon pendant les périodes inlra-ulérines» et la transformation du tissu cartilagineux en tissu osseux, qui s'effectue jusque vers l'Âge adulte dans un grand nombre de points du squelette.

Maïs on remarquera d'abord qu*il u*y a aucune parité k établir enti^ les phénomènes de l'évolution norm<Uc d'un tissu en voie de formation, et ceux qui se passent dans ce tissu après son entier développemcnt. Les tissus, comme les individus, traversent, avant d'arriver à leur état définitif, diverses phases qui se succèdent pour chacun d'eux dans un ordre déterminé* C*est ainsi que les batraciens sont d'abord ceuf, puis embryon» puis tiîlard, avant de devenir des animaux parfaits. Si Ton parlait de là pour dire qu'après lant de tran&formalions successives, une grenouille peut se transformer en serpent, on raisonnerait exactement comme ceux qui disent que puisqu'un os a été d'abord un simple amas de cellules, puis une masse cartilagineuse avant dépasser k Tétat osseux, il peut bien, par une nouvelle transformation, passera l'état cancéreux ou ù Télat fibreux. Laissons donc de côté Targument tiré de révolution normale des tissus, et, après avoir écarté celte fausse analogie, nous pouvons dire quejamais un tmu normal cûmplétement formé ne se irans forme m vn autre tissu.

Les transformations apparentes qui s'observent si souvent dans les maladies sont des sui^stituiions et non des transformations de tissus. Le tissu primitif disparaît par destruction, par décomposition, ou par atrophie, et est remplacé par un autre tissu. Deux cas peuvent se présenter, suivant que l'atrophie du premier tissu est primitive ou

La prétendue dégénérescence graisseuse des muscles paralysés rentre dans le premier cas. Les fibres musculaires devenues immobiles» &'atrophient, et les espaces interfibrillaires, insensiblement élargis, deviennent le siège d'un dépôt de graisse. Or, dans un organe com* posé, comme un muscle, de fibres parallèles, les espaces interfibrillaires sont très-étroits, tiès-allongés, et parallèles h la direction des fibres. La graisse qui s^uccumule dans ces lacunes forme donc des traînées d'apparence fibrillatrc, intei^ïûsées entre les fibresatropbiées du muscle, et, lorsque ces dernières ont disparu, l'organe, devenu complètement graisseux^ parait formé de fibres adipeuses entière- "iKnt semblables en forme, en volume, en direction et en disposition aux fibres musculaires du tissu primitif, Yoilà pourquoi on est tenté de croire que la libre musculaire s'est transformée en fibre adipeuse.

tandis qu'en réalité celle-ci s'est produite en dehors de celle-là; U sufQt pour s'en assurer d'examiner un muscle où l'état graisseux soit encore peu avancé ; on aperçoit alors, entre les tractus adipeux loin gitudinaux, les fibres musculaires plus ou moins décolorées, plus ou moins atrophiées, mais bien reconnaissables encore. On peut comparer cette prétendue transformation graisseuse des muscles au phénomène de la fossilisation des végétaux : des matières minérales se déposent d'abord dans les lacunes interfibrillaires du bois; plus tardf la décomposition organique détruit molécule à molécule les fibres ligneuses ainsi emprisonnées, et il ne reste plus qu'une masse inorganique d'apparence fibreuse, qui représente exactement le simulacre inverse de l'organisation primitive.

La soi-disant transformation fibreuse des muscles est également le résultat d'une atrophie de la substance propre des fibres musculaires. On sait que ces dernières sont séparées les unes des autres par des traînées du tissu conjonctif, et que chacune d'elles, en outre, est entourée d'une gaine celluleuse microscopique qui porte le nom de sarcolema. Lorsque les fibres musculaires s'atrophient et que les vides laissés par la diminution graduelle de leur volume ne sont pas comblés par des dépôts de graisse, il arrive quelquefois que les tractus de tissu conjonctif et le sarcolema s'hypertrophient, se cou* pensent et passent à l'état fibreux; cette modification n'est pas une transformation, puisque le tissu conjonctif et le tissu fibreux sont formés des mêmes éléments anatomiqucs et ne diffèrent que par la condensation de leurs fibres. Les muscles qui ont subi cette altération, paraissent fibreux et le sont réellement; mais les éléments fibreux dont ils se composent ne proviennent pas d'une métamorphose des fibres musculaires; la partie charnue ne s'est pas transformée, elle a disparu plus ou moins complètement, et on peut le plus souvent étudier sous le microscope, dans les diverses parties d*nn même muscle, les diverses phases ou plutôt les divers degrés de cette altération.

Lasubstitution d'un tissu pathologique à un tissu normal peut avoir lieu par un second mécanisme. Ici, la disparition du tissu normal est consécutive. Un blastème pathologique, infiltré dans les interstices d'un organe, s'organise et donne naissance à des élémenfs accidentels qui enveloppent de toutes parts les éléments naturels, les compriment en tous sens, les dissocient, les atrophient, les étouffent et peuvent même les anéantir. Pour constater ces phénomènes, il ne faut pas examiner l'organe au moment où l'altération est devenue complète; il faut l'étudier au début de l'affection, lorsque les éléments normaux

QUESTION DE LA DÉGÉNÉRESCENCE

U des

sonl encore reconoaîssables au miUeiJ des éléments pathologiques. C'est de celte nîani<*re que les cancers et plusieurs autres espèces de produclions accidentelles se substiluenl aux tissus de la région envahie; lorsqu'on examiue allenlivement une de ces tumeurs en voie de propagation, et qu'on place sous le microscope des Hanches pratiquées dans les points où le lissu morbide se conlinue avec les tissus environnants, on assiste à toutes les phases de ce travail de substitution. Nous donnerons sur ces phénomènes de plus amples renseignemenfs lorsque nous étudierons là propagation des productions accidentelles.

Nous venons de monlrer que la prétendue formation des tumeurs par dégénérescence des tissus normaux en tissus pathologiques est un phénomène illusoire. Un tissu pan^enu à son état défimtif peut g^hypertrophier outre mesure, il peut Ôlre altéré profondément par une affection locale, diminuer de volume, s'atrophier, disparattre, être remplacé par de nouveaux éléments d'une noluredilférente; mais jamais il ne peulse métamorphoser en un autre lissu, de même qu'un animal adulte ne peut se transformer en un autre animal. On peut se demander toutefois si cette loi de la pet^amnce des tissus s'applique aussi aux lissus pathologiques. Ceci nous amène à exa- [oiner la seconde question relative aux dégénérescences,

DeuxjImx QUEsnoN. — />e ia prétendue dégénérescmce des tumeuri par la iromformatiùn d'un (ism accidentel en un autre Hssu accidentel. — n arrive très- souvent qu'une lumeur longtemps indolente, inolTensi?e et stalionnaire, revêt à un moment donné une marche plus inquiétante, devient douloureuse, change de consistance, s'accrotl, s'ulcère, et menace de mettre fin aux jours du malade. En comparant Tune à l'autre ces deux périodes successives, sous le point de vue de Tobsenation clinique, on est frappé de la bénignité de la première, et de la malignité de la seconde; de là est venue cette idée, presque aussi ancienne que la chirurgie, que la tumeur était d'abord de nature bénigne, et qu'elle a, plus lard, dégénéré en tumeur maligne. Puis, comme corollaire de cette doctrine, on a longtemps donné le précepte d^enlcver indistinctement toutes les tumeiu^ opérables, les unes parce qu'elles étaient déjà malignes, les autres parce qu'elles étaient exposées à le devenir.

Nous nous sommes (ïéjà expliqué assez amplement sur les caractères de la bénignité cl de la malignité, et nous n'avons pas besoin d'y revenir. Nous avons montré que ces caractères n*{>nt rieu d'absolu, que des productions accidentelles de mùme nature, de même slructure «oatomique, sont tantôt bénignes et tantôt malignes, et nous pouvons

170 DÉBUT DBS PRODUCTIONS AGGIDENTELLBS.

ajouter que les tameun les plus malignes, comme les cancers, pat exemple, présentent ordinairement, à leur début, une période dft bénignité dont la durée est quelquefois assez longue. Si le mot dé* généreseenee^ appliqué aux tumeurs, était pris dans un sens por^ ment clinique, s'il indiquait seulement le changement qui survienl dans la marche de la maladie , s'il était synonyme i*aggravaiiim^ Q ne vaudrait pas la peine de s'en préoccuper. Mais ce mot, dans la pensée de ceux qui l'emploient, exprime un changement de natara, une transformation des éléments anatomiques ; il veut dire qii*taB tissu de bonne nature a dégénéré en un tissu de mauvaise nature, el nous avons à examiner successivement cette doctrine sous les deux points de vue de la physiologie pathologique et de l'observatioii clinique.

Sous le premier point de vue, la doctrine est tout à fait insoatena» ble. Elle est née avant que la physiologie pathologique, science tonle moderne, eût balbutié son premier mot, avant qu'on connût la stnuv ture, le développement et même l'existence des éléments anatomi* ques. Si l'on eût su que les fibromes sont composés de fibres, et que les cancers sont composés d'éléments globulaires, dix ou vingt lois plus larges et plus épais que ces fibres, on n'eût jamais supposé que les éléments d'une tumeur fibreuse fussent capables de se tran^ former en éléments de cancer, et la transformation des éléments cToa lipome, d'une tumeur érectile, d'un chondrôme, etc., en éléments cancéreux eût paru tout aussi impossible. Personne aujourd'hui, je pense, n'admet ces métamorphoses, qui sont tout à fait incompatibles avec ce qu'on sait sur le développement des éléments anatomiques. Lorsque la marche d'une tumeur présente à un moment donné des modifications assez tranchées pour faire naître Tidée d'un change» ment de nature, on peut discuter pour savoir si ce changement est réel ou s'il est purement illusoire, mais on s'accorde du moins à reconnaître qu'il n'est jamais, qu'il ne peut jamais (ftre le résultsi d'une transformation de tissu. Le blastème exhalé par les vaisseaux s'épanche dans les interstices du tissu préexistant et s'organise en éléments nouveaux, qui d'abord se mêlent aux éléments primitib de laHumeur,el qui plus tard peuvent les détruire en prenant leur plaoe. C'est un travail de substitution tout à fait semblable à celui qui frit développer une production accidentelle au sein d'un tissu naturel, et, par exemple, il ne pourrait y avoir aucune différence histogéné* sique entre un cancer qui naîtrait dans la trame d'un lipOme, et celui qui débute dans le tissu adipeux normal.

Nous pouvons donc nier hardiment la ikéone de la dégénéresceDOS

OUESTÎQN DE LA DÉGÉNÉRESCENCE

des tumeurs par Imnsformalion de tissu- la seule théorie conciliable avec l'état de noîi connaissances est ceUe de la substitution partielle ou totale d*un nouveau lissu à celui qui composait primitivement la production accidentelle. Mais à cùiô de la théorie^ c'est-à-dire de Tinterprétation, il y a les faits eux-mêmes, et nous avons à analyser maintenant ceux qui ont donné Heu à la discnssion précédente* 11 est incontestable que certaines tumeurs peuvent accidentellement changer de nature. Cette proposition ne peut reposer sur une démons! ration anatomique directe, puisqu'il n'a jamais été donné à personne d'examiner la mônnc tumeur à deux époques de son exis* tence* Si on l'enlève aujourd'hui et qu'on la trouve composée de tels ou tels éléments, on se prive, par là même, de la possibilité de savoir ce que ces éléments seraient devenus plus tard, et il est tout aussi impossible de comparer leur état actuel à leur état passé, Tou» tefois, il y a des cas où les caractères cliniques d'une tumeur sont assez évidents pour qu*on puisse établir un dlagnoslic positif, sans le secours de rexamen microscopique. Par exemple, beaucoup d'Individus portent sur diverses parties du visage une ou plusieurs pe* lites excroissances constituées par l'hypertrophie de certains élé* tuents du derme. Ces excroissances, où prédominent tantôt les papilles dermiques, tantôt les glandes cutanées, tantôt le tissu conjonctir ou les vaisseaux, tantôt Tépiderme ou le pigment, restent opdinairement stationnaires pendant toute la vie, n'exerçant aucune action nuisible sur les parties adjacentes, ne provoquant ni gCne, ni douleur, ni accident d'aucune sorte, et aussi inofTensîves que si elles faisaient partie du plan normal de l'économie. Pourlant il ar* tive quelquefois que Tune d'elles, après un statu quù de vingt, trente, I cinquante ans el m(^me davantage, devient un jour le point de départ I d'un épitbéliôme, pendant que les autres, lorsqu'il y en a plusieurs, leonsenent l^ur état primitif* On peut alors acquérir la certitude que la production accidenteUe a subi un cbangemeni de aalure, car d'une part on trouve aujourd'hui, en l'étudiant au microscope après l'avoir enlevée, qu'elle présente tous les caractères de l'épithéliôme, et d'une autre part on ne saurait douter qu'elle n'ait f commencé par ^tre une simple excroissance hyper trophique de la I peau, tout à fart semblable dans ToTigine et pendant longtemps à I celles qui existent encore chez le môme individu, et dont la positîoo ) iiiperfîcîelle rend !e diagnostic évident. J'ai \u chez une femme de I totxante*€tnq ans un nœ^iis congénial de la lèvre inférieure devenir le [liège d'un èptthéliôme. Je fus obligé de pratiquer rablation d'une partie de celle lèvre, el en examinant la pièce je trouvai que Taltért-

tien épithéliale s'était étendue en sur&ce au delà des limites de la tumeur érectile, dont les parties profondes n'étaient pas encore en- ?ahies. Il n'est aucun praticien qui n'ait vu des exemples analogues.

On peut donc admettre comme démontré que diverses tiuneurs non épithéliales de la peau sont exposées à devenir épithéliales» et cela est assez commun pour qu'on soit autorisé à les ranger au nombre des causes locales de l'épithéliôme. Mais il est bien entendu que ce changement de nature est le résultat d'un travail morbide qui se comporte, dans le tissu de l'excroissance cutanée, comme il pourrait le faire dans le tissu normal de la peau, en y produisant des éléments nouveaux, qui prennent la place des anciens après les avoir écartés ou détruits.

L'épithéliôme n'est pas la seule espèce de tumeur qui ait quelque tendance à se manifester dans une production accidentelle déjà existante. Les kéloldes, tumeurs singulières, en partie fibreuses, en parties fibro-plastiques, qui se développent quelquefois spontanément sur le devant de la poitrine, naissent le plus ordinairement dans le tissu fibreux des cicatrices. Les tumeurs verruqueuses des cicatrices, qu'il ne faut pas confondre avec les kéloïdes, sont tantôt des fibromes, et tantôt des ûbroïdes purement fibro-plastiques; dans ce dernier cas, le tissu fibreux de la cicatrice devient le point de départ d'une tumeur constituée par un tissu accidentel différent du premier. On remarquera, il est vrai, que la parenté qui existe entre les éléments fibreux et les éléments fibro-plastiques, diminue un peu la valeur de ces deux derniers exemples, mais celui de répithélijl^me ne laisse aucun doute sur la possibilité du changement de nature que les anciens désignaient, et que quelques modernes désignent encore sous le nom de dégénérescence.

On ne peut donc pas dire que la doctrine des dégénérescences» envisagée au point de vue clinique, ne repose sur aucune base. Elle n'en est pas moins devenue une des doctrines les plus fausses de la chirurgie, par suite des illusions sans nombre auxquelles elle a donné lieu. La plupart des productions accidentelles subissent en se développant une série de modifications qui constituent leur évolution naturelle, ou qui résultent de certains accidents de structure. L'accroissement de la vascularité, la complication d'un état inflammatoire, aigu ou chronique, les hémorrhagies interstitielles, rac^onction d'éléments accessoires plus ou moins abondants, et même certaines altérations des éléments autogènes, peuvent déterminer dans la masse morbide des changements considérables de couleur et de consistance, tantôt uniformes, tantôt irrégulièrement répartis dans

QUESTION DE LA DÉGÉNÉRESCENCE

les divers points d'une même tumeur; mais la nature de cette tumeur, c*est-à-dire la nature ilc ses éléments autogènes, n'est point changée pour cela» Un fibrome ramolli est toujours un ûbrôrae, un lipdme enflammé est toujours un lipome, un cancer hématode est toujours un cancer. Ces faits n*ont donc aucun rapport avec la question qui nous occupe, et c'a été la plus grande erreur des partisans de la dégénérescence de croire que les tumeurs perdaient leur iden* tîlé en parcourant les phases successives de leur évolution. Ce faux principe une fois admis et généralisé, ils en ont conclu que la plupart des tumeurs, même les plus bénignes, avaient delà ten^ dance à dégénérer en cancer; h l'appui de cette assertion elTrayanle ils ont invoqué ce fait incontestable quil y a, à rorîgine de la plupari des cancers, une période plus ou moins longue de bénignité, où la tumeur, petite, dure, indolente, circonscrite, quelquefois stationnaire pendant plusieurs mois, n'exerce aucune influence fâcheuse ni sur les tissus voisins, ni sur Tensemble de Téconomie, Une tumeur qui devient maligne après avoir été bénigne, qui en m6me temps change de consistance et d'aspect, et qui, finalement, présente tous les caractères du cancer, n Vt-elle pas changé de nature? El si la plupart des cancers se développent dans des tumeurs qui d'abord n'étaient pas cancéreuses, n'est-ce pas la preuve que les lumeurs non cancéreuses sont disposées à dégénérer en cancer? Enlin en faut-il davantage pour formuler le précepte d'opérer indistinctement toutes les tumeurs? Telle est la doctrine, et on va voir qu'elle ne peut supporter Fexamen,

A Tiiutopsie des individus qui succombent aux progrès de la maladie cancéreuse, on trouve très-fréquemment un grand nombre de tumeurs disséminées dans divers organes. Les unes, très-rapprochées lie leur début, sont encore toutes petites, les autres, plus avancées, ont des dimensions considérables, et leur consistance ne varie pas moins que leur volume* Or, rexamen microscopique découvre les mômes éléments autogènes dans toutes ces tumeurs, dans les plus récentes comme dans les plus anciennes, dans les plus dures comme dans les plus molles, dans les plus petites comme dans les plus grosses, et on s'assure ainsi que les tumeurs cancéreuses sont cancé^ reuses dès leur origine, que leurs éléments propres restent les mômes dans toute la durée de leur évolution.

On objecte peut-être que, dans le cas qui précède, les malades ayant succombé dans la période de malignité, toutes leurs lumeurs doivent être de nature maligne, que, dansées conditions, les plus petites, c'est-à-dire les plus récentes, sont précisément celles dont

la structure doit être le plus cancéreuse, et qu'il ne suffit pas d*jr trouver les noyaux et les cellules spécifiques, pour prouver que les mômes éléments existent déjà dans la tumeur petite, dure et indolente qui correspond à la période de bénignité du cancer primitif. A cela je répondrai qu'on enlève fréquemment des cancers primitift rapprochés de leur début et qu'on y trouve, malgré leur petitesseï leur dureté et leur jeunesse, les mêmes éléments autogènes que dans les cancers les plus avancés dans leur évolution. La période dite de bénignité et la période dite de malignité des tumeurs cancéreuses ne difièrent donc que par la marche de ces dernières et non par leur nature. Ce qu'on a appelé leur dégénérescence n'est autre chose que le passage d'une phase de leur évolution à une autre phase, et, malgré la diversité de leurs symptômes, elles ne sont pas moins cancéreuses à leur début qu'à leur terminaison.

Le prétendu changement de nature qui existerait, suivant les par» tisans de la dégénérescence, à l'origine de la plupart des cancers est donc tout à fait illusoire. Les faits qu'on a invoqués pour prouver que ce phénomène est très-fréquent et très-ordinaire sont reconnut inexacts, mais il n'en résulte pas que le cancer ne puisse yame» se manifester dans une tumeur primitivement homœomorphe. H n'y a pas de raison pour qu'un tissu accidentel pourvu de vaisseaux et participant à la vie commune, soit exempt de maladies qui peuvent, comme le cancer, affecter tous les tissus vasculaires. Non-seulement l'esprit conçoit qu'une tumeur homœomorphe puisse devenir cancéreuse, mais encore il paraît probable que cela doit avoir lieu quel« quefois. Un individu atteint de lipême n'est pas à l'abri de la diathèse cancéreuse, et si celle-ci vient à se manifester chez lui, on ne voit pas pourquoi le tissu du lipome échapperait seul aux chances qui menacent tous les autres tissus. Voilà ce que nous dit la théorie, mais elle nous iait pressentir en même temps que l'apparition du cancer dans une tumeur homœomorphe ne peut être qu'une coïncidence très-exceptionnelle. Il ne s'agit plus en effet, comme dans le cas déjà cité de l'épithéliôme et des excroissances cutanées, il ne s'agit plus, dis-je, d'un mal local provoqué par une cause locale. L'excroissance cutanée est une lésion qui prédispose à l'épithéliAme, en ce sens qu'elle donne prise aux causes ordinaires de cette aSéc* tion. Mais le cancer est une diathèse générale, et Texislence préalable d'un lipome ne peut ni en provoquer, ni en empêcher l'appai^ tion, ne peut ni en gêner, ni en faciliter le développement. Û M peut y avoir entre ces deux affections aucune connexion, aucune relation étiologique, et si elles se manifestent successivement chei le

QUESTION D£ LA. DÉGÉNÉRESCENCE

même individu, cela ne peut dépendra que d'une coïncidence pure et simple.

Quant aux tumeurs non cancéreuses qui sont, comme le cancer, t*eipresston d'une dialbése générale, elles sont si loin de oonsiituer une prédisposition au cancer qu'on a pu les croire incompatibles avec ce dernier. Onadilà tort, suivant moi, que ces diverses dialhéses, cancéreuses ou non cancéreuses, s'excluaient mutuellement, qu'il n'en pouvait exister plus d'une à la fois dans le même or^nisme* C'est, je pense, une grande exagération, et, par exemple, malgré tout ce qu'ont pu dire les fauteurs de ces lois d'antagonisme, j'ai démontré ailleurs que les individus tulierculeux sont aussi exposés que les autres à devenir cancéreux et qulls ne le sont pas davantage(l). L'existence d'une tumeur dialhésique et non cancéreuse ne met donc pas à Tabri de la diatbèse cancéreuse^ mais quand celle-ci se montre chez un individu déjà en proie à une autre diathèse, c'est le résultat d'une coïncideuec et non d'une relation de cause à effet. Enfin, parmi les individus chez lesquels cette coïncidence se produit* la diathése cancéreuse a toute chance de se localiser ailleurs que dans ^la tumeur préexislaute, et ici encore, comme dans le cas où la tumeur [irimilive est purement locale, l'apparition du cancer dans un tissu ccidentel non cancéreux ne peut être considérée que comme une I Éventualité tout h fait exceptionnelle.

Cette éventualité, acceptable eu théorie, se réalise-t-die quelque*

l|bis dans la pratique? Il y a un très-petit nombre da cas où cela

Iparatt fort probable, mais ces faits ne sont pas rigoureusement dé-

|iOonstratifs et sont loin d'avoir, par exemple, la valeur de ceux (fui

ont montré l'épilbélième succédant à des tumeurs cutanée»

ion épitbéliaks. Celles-ci sont directement accessibles à la vue et

\mn toucher, le diagnostic en est évident, et lorsque ensuite elles de-

rienneut le siège d'un épilhéliôme, il est certain qu'elles ont changé

le nature; le cbangement s'eiTecLue même souvent sous l'œil du

nirurgien, qui en suit les progrès de jour en jour, et qui, enfin,

taminanl, après l'ablation, h tumeur modillée, constate au micro-

cope qu'elle est vraiment devenue épitbéliale. Si le cancer, le vTai

tancer (qui est d'ailleurs rare à la peau), débutait quelquefois sur les

Kcroissatices cutanées, le changement de nature de ces dL^rnièrcs

lierait aussi bien établi que dans lecas précédent; mais je ne sache pas

qu'un pareil début ait jamais été obsené. La plupart des cancers

(1) Voy. Mém, tur Vanaiomie patMogi^ue du cancer, couronné par Vki^M. dt édetrltie en IS^, émâ Uém, âcad. dtméé. ParU, 1SSI, tii*4, t. XVI, p. mimi.

naissent dans la profondeur des tissus, et le diagnostic des tnmenn auxquelles ils pourraient succéder est rarement dégagé de toute chance d'erreur. L'adénome de la mamelle est certainement une des tumeurs que les cliniciens instruits et exercés reconnaissent avec le plus de sûreté. Ils ne s'y trompent peut-être pas une fois sur vingL Pourtant ils s'y trompent encore de temps en -temps, et je puis dire, sans nommer personne, que j'ai trouvé, à l'œil nu et au microscope, les caractères de l'encéphalolde dans plusieurs tumeurs que des chî» rurgiens éminents avaient considérées, avant l'opération, comme des adénomes. ^- Supposons maintenant qu'au lieu d'enlever ces prétendus adénomes, les chirurgiens eussent temporisé, comme il est permis le plus souvent de le faire en pareil cas, et comme, pour ma . part, je le fais presque toujours : que serait-il arrivé? Les tumeurs, qui étaient cancéreuses, n'auraient pas tardé à revêtir la marche et tous les caractères cliniques du cancer le plus évident En comparant ce nouveau diagnostic avec le premier, on aurait été obligé d'admettre ou bien qu'on s'était trompé d'abord, ou bien que la tumeur avait changé de nature, et il y avait bien quelque chance pour que cette seconde version prévalût dans l'esprit des intéressés. On peut dire hardiment que la plupart des cas oh l'on a cru qu'une tumeur bénigne avait dégénéré en cancer ne sont autre chose que des erreurs de diagnostic inavouées. A mesure que les ressources du diagnostic se sont étendues, les observations de ce genre sont de*venues de plus en plus rares dans la pratique des chirurgiens éclaités, et c'est à peine si, de loin en loin, dans les ouvrages modernes <m en trouve quelques-unes, pour la plupart discutables. M. Paget, qui a étudié ce sujet avec beaucoup de sagacité (1), n'admet comme valables que certaines observations relatives à des kystes de l'ovaire devenus cancéreux, et je me demande môme si en cela il ne s'est pas montré trop indulgent. Les faits qu'il accepte et qui, suivant lui, ne sont pas rares, ne sont pas assez détaillés pour être accessibles à une critique rigoureuse, mais en comparant le texte de la page 554, avec celui des pages 80 et 518, je suis porté à croire que la conclusion de l'auteur repose principalement sur les autopsies où l'on trouve dans un même ovaire des kystes multiples et de la matière colloïde. Il y a ici plusieurs causes d'erreur à éviter. La matière que renferment certains kystes multiples de l'ovaire ressemble, à s'j^épreadre* à la substance de certains cancers colloïdes; mais, dans tous les cas que j'ai soumis à l'examen microscopique, j'ai vainement cherché diins

(1) Ucture* on Tumourt, Lood., 18&3, In-S, p. &53-65S.

QUESTION DE LA DÉGÉNÉRESCENCE

celle matière les él^^'iuents cancéreux, cl j'ai dû la considérer oomme uit simple produit de sécrétion. Je ne suppose pas que M, Paget se ^it conteoté d'examiner à Vœil tm cetle matière suspecte; peut-être, ayanl renconlré une ou deux fois les éléments spécifiques du vrai cancercolloîde dans des ovaireskystiques, s'esl-il laissé aller ensuite à arcep*^r comme valables d*aulres cas où Texamen microscopique n'avait pas été faîL 11 faut qu'il en soit ainsi pour qu'il ait cru ti peu rare n une chose assurément furl exceptionnelle* Supposons mai ntenanl qu'on ail à interpréter un c;is où la coexistence de kystes multiples et d'un vrai cancer, colloïde ou non, soit incontestablement établie par t'cxanien microscopique, Avant d'admettre quêtes kystes ovariques soient devenus cancéreux , on devra se demander d abord si ce n'est pas le cancer qui a existé le premier, et qui est devenu kystique ultérieurement. La formation de cavités kystiques multiples dans une tumeur cancéreuse n'est pas très-rare, et J'en ai indiqué ailleurs Je mécanisme (I), Puis, on devra se souvenir que la maladie kystique occupe bien i-arement la totalité de l'ovaire. Chaque kyste est le résultat de la dilatation d'une vésicule de Graaf, et il est douteux qu'ily ait jamais, même dans les cas les plus extrêmes, autant de kystes cpi'il y a de vésicules dans un ovaire normal. On peut donc se demander encore si c'est dans la partie malade de Tovalre ou dans la parlie respectée par la maladie primitive que le cancer a débuté. Ëntlti, si la disposition aiialoniique est telle que rinterprétatioii acceptée par M, Paget paraisse hors de contestation, il reste encor*^ à tenir compte de celte circonstance que le strorna de Tovaire, c'està'dire le tissu conjonclif et les vaisseaux de la glande, persiste dans les parois des kystes, que ce stroma, par conséquent, n'est pas de fonnation nouvelle, qu'il diffère notablement à cet égard des néoplasmes proprement dits, et qu'il pourrait devenir cancéreux sans qu'on fût en droit d'eu rien déduire pour les vériLibles productions accidentelles. C'est ce que M. Paget a, d'ailleurs, reconnu dans la phrase suivante : tt Mais le cas de la maladie kystique de l'ovaite est « si spécial sous tous les rapports que nous ne pouvons en déduire tt aucune règle applicable aux autres tumeurs, m

Quoi quil en soit, l'exemple des kystes de l'ovaire est au moins discutable, et si nous le laissons de côté, nous ne trouvons plus dans la science qu*un U'ès-pelit nombre d'observations tendant à établir, aiiicin comme une chose absolument démontrée, du moins comme une chose très-probable, le développement consécutif du cancer

U BuUeîin tk ia Société 0n*iiùmiqm^ 1I4Î, p, W.

It

dans une tumeur préexistante. J'ai eu roccasion d'observer moimôme un de ces faits à THÔtel-Dieu de Paris, et c'est môme le plus concluant de tous ceux qui sont venus à ma connaissance. On me permettra donc de le rapporter ici sommairement. Le professeur Roux enleva, en 1850, une tumeur parotidienne qui datait de plus de trente ans, et qui, après être resiée stationnaire et indolente pen- ' dant vingt-neuf ans sous le volume d'une petite noix, s'était accrue depuis un an avec rapidité, avait acquis la grosseur du poing, et était devenue douloureuse. Cette tumeur était bosselée, et paraissait formée d'un certain nombre de lobes très-distincts, de consistance inégale, les uns assez fermes, les autres déjà ramollis. Elle soulevait fortement la peau, qui était î^actement appliquée sur elle, mais qui n'était pas adhérente, et qui ne montrait encore aucune tendance à s'ulcérer. Roux avait diagnostiqué un cancer, et n'hésitait pas à admettre que cette tumeur maligne était le résultat de la dégénérescence d'une tumeur longtemps bénigne. Assistant à sa visite, je ne lui cachai pas que celte opinion me paraissait fort peu probable, et que j'étais porté à considérer la tumeur comme formée seulement de ganglions hypertrophiés. L'opération fut faite séance tenante, et en fendant la tumeur, pour l'examiner à l'œil nu, je fus obligé de reconnaître que si les lobes les plus durs présentaient l'apparence de l'hypertrophie ganglionnaire, ceux qui étaient ramollis étaient manifestement cancéreux. J'emportai la tumeur pour l'étudier au microscope; j'y trouvai les éléments spécifiques du cancer parfaitement caractérisés. Mon ami Lebert assista à cet examen , et se rendit comme moi à l'évidence. Il était certain que la tumeur était cancéreuse. Or, quoique le cancer puisse rester longtemps inoffensif, et quoiqu'on ne puisse assigner aucune limite à la durée de cette période de bénignité, il est bien peu probable qu'une tumeur capable de rester complètement stationnaire pendant vingt-neuf ans ait été cancéreuse dès son début, et on est vraiment autorisé à admettre, dans les cas aussi tranchés que celui-là, que le cancer s'est développé tardivement dans une tumeur primitivement homœomorphe.

J'ai déjà eu l'occasion de dire que la plupart des exemples qui ont été invoqués à l'appui de la dégénérescence des tumeurs homoBOmorphes en tumeurs cancéreuses, sont relatifs à des productions accidentelles qui, à cause de leur siège et de leurs caractères physiques, sont susceptibles de donner lieu à des erreurs de diagnostic. Il est digne de remarque que les tumeurs homœomorphes dont le diagnostic est facile et évident, sont en môme temps celles qui, de tout temps, ont passé pour ôtre les moins sujettes à la dégénérescence.

QUESTION DK LA DÉGÉNÉaESCENCE. 179

âSt»it quoique le lip<VDie n'ail pas loujours été à rabii des soupçons decerUnm cliniciens, on tmiiveraît dîfflriJBnieat un auteur muderne qui ait cherché à démontrer autrement que par le raisonnemeat la po^ibitilé delà dégénérescence du lipome. C*est parce que le lipome est, en général, sous*calané, parce qu'on le diagnostique presque taujours avec une entière certitude^ parce qu'il faut un concours bien rare de circouslances pour qu'on pnisse commettre l'eiTeur de prendre un cancer pour un lipilme, et parce qu'on n Invoque guère aujourd'hui la dégénérescence que pour sauver l'honneur dïin premier diagDosLîe, démenti par la marche ultérieure du mal.

On conçoit ainsi riodutgence des cliniciens pour tes tumeurs graisseuses. J'ai dépouillé un grand nonibre de journaux et d'ouvrages spéciaux, sans y trouver une seule observation de «lipome dégénéré en canceni* Ces deux aU'ections sont pourtant bien comumnesTune et Taulrci et quaiid on songe au nombre considérable d*indi\idus qui ne font pas opérer leurs lipomes, qui les gardent iudéflniment, quand un songe que tes individus sont sujets au cancer ni plus ni moins que les autres, un c&t peut-être en droit de s'étonner qu'il n'y ail pas dans la science au moins quelques faits de cancer primilivemenl développé dans une tumeur graisseuse.

J'avais dit, en 1850, daa^ mon Mémoire sur t'anatomte pQthohgifpte du carnet* (!}: «Une tumeur actuellement homœomorphe n*a pas Il plus de chance de devenir cancéreuse que n'importe quelle partie <c du corps de Undividu qui en est alleinl. » Je voulais, par Ik, dire deux choses : l**que Texistence d'une tumeurnon cancéreuse n'est pas une prédisposition au coincer; â'* que lorsqu'un individu, déjà tUieini d'une lumeur non cancéreuse, devient cancéreuXj le tissu de la première tumeur ne possède, k l'égard de la localisation de la diathèse cancéreuse, ni aplitude, ni immunité, qu'il a^ni plus ni moins, B>a part des chances communes aux autres parties du corps. Aujourd'hui, après de plus amples recherches, j'en suis venu à me demander si cette appréciation n^était pas trop modérée, et s'il est bien vraique tout tjssu accidentel homœamorphe soit aussi exposé que les tissus normaux à devenir cancéreux. Il faudrait sans doute distinguer des catégories^ car il est probable que, sous ce rapport, les tissus accidentels doivent, suivant leurs espèces, présenter comme les tssus normaux des aptitudes inégales* Mais je suis disposé à croire qtie les tumeurs graisseuses, par exemple, deviennent moins souvent qu'à leur tour le siège de la localisait ion primitive du cancer. Les fait> m'ot^t

tl) Mémoires éi tActttiémte impé$ijtU tk m.ktm^f, L XVI, p, â»â.

paru favorables à cette opinion depuis que mon attention a été attirée sur ce point par la phrase suivante de Touvrage de M. Paget : « On « ne peut pas nier, dit cet auteur, que le cancer peut se développer a dans des tumeurs primitivement bénignes, mais je suis tout à fiiit f( certain que ce n'est qu'une éventualité de la plus grande rareté a {ofgreatest rarity) ; ma propre expérience (par hasard peut-être), » a été telle, qu'il paraît en résulter que les tumeurs bénignes sont (c moins sujettes au cancer que les tissus auxquels elles ressem- « blent (I). »

Mais s'il est vrai que la diathèse du cancer, se manifestant ultérieurement chez un individu déjà atteint d'une tumeur non cancéreuse, épargne presque toujours le tissu accidentel et se localise de préférence dans les tissus normaux, cette immunité ne peut être considérée comme absolue, et lorsque, par suite de l'évolution de la maladie cancéreuse, on voit survenir cette infection générale qui fait naître quelquefois par centaines et par milliers, dans toutes les parties de l'économie, des cancers dits par infection^ il serait bien surprenant que le tissu de la première tumeur échappât constamment à Tinfluence qui menace tous les autres tissus vasculaires du corps. Dans ces conditions, on a vu quelquefois une tumeur homœomorphe devenir le siège de dépôts cancéreux secondaires. J'en connais, pour ma part, deux exemples. M. Bernutz a trouvé plusieurs points cancéreux dans une petite tumeur graisseuse sous-péritonéale chez un individu mort avec des cancers multiples, à la suite d'un cancer du pylore (2); et nous avons constaté, M. Vcrneuil et moi, quïl existait des éléments cancéreux dans un petit polyadénôme de la main, chez un homme mort dans le dernier degré de l'infection et de la cachexie cancéreuse. Cette dernière observation, qui a pu être diversement interprétée, sera rapportée plus au long dans la deuxième partie de cet ouvrage (3).

Tout le monde comprendra la différence qui existe entre ces dépôts cancéreux secondaires, par infection, et la localisation primitive du cancer dans une tumeur non cancéreuse.

(1) Paget. On Tumours, Lond. 1863, in-8, p. 55ô.

(2) Bernutz. Des tumeurs graisseujtcf de i'abdomen. Th. inaug. Pari», 1846, in-4, p. 56.

(3) Voir le chapitre PoLYADéNOME .