PROPAGATION AUX PAROIS DES VEINES

eneépbalotde s'était développée entre Torigine de l'aorte elle feuillet externe du péncardc. Déjà adhérente au péricarde, elle s'était propagée de dehoi^s en dedans aiLX parois de I aorte jusqu'à la tunique moyenne inclusivemenl. Alors la résistance du vaisseau était deve* mie inférieure à la force dimpulsion du sang; une rupture s'était faite dans le point le plus aminci; le liquide, se frayant un passade à travers la tumeur, avait fait irruption dans le péricarde, et ie maJade était mort subitement, en se retournant dans son lit. A Texanien de la pièce, on avait d'abord cru qu'il s'agissait d'un anévrysme; mais je retrouvai sur les p:irois de celle cavité anfractueuse une épaisse couche de matière encéphaloïde infiltrée de sang, et, un peu plus loin, de la matière encéphaloïde tout à fait pure.

En résiuiié, lorsqu'une production accidentelle se propage aux parois d'une artère, de deux choses l'une : ou bien la tumeur est dure, et alors, Tartére étant préalablement oblitérée par la compression, il u*en résulte aucun accident; ou bien la tumeur est molle, et alors ta circulation peut continuer dans le vaisseau; niais, la pression du sang devenant bientôt plus forte que la résistance du tissu accidentel qui a remplacé la paroi artérielle, il se produit une cxtravai^tion dont les conséquences sont plus ou moins graves.

Supposons maintcoanl, par la pensée, que cette paroi arlérielle soit remplacée par une paroi veineuse. Les conditions, alors, seront toutes différentes* La force qui pousse le sang veineux est bien inférieure à celle qui pousse le sang artériel, et, après la destruclion de jta paroi veineuse, la substance de la tumeur, quelque molle qu'elle I Boit, M*ra capable de résister au choc du sang. Ce ne sera donc pas le I sang qui fera irnipliori dans répaisscur de la masse morbide; ce sera, rau contraire, la tumeur qui fera invasion dans la cavité de la veine, puurvu que cetlen'i soit un peu volumineuse, car les petites veines isout souvent oblitérées avant d'être détruites.

Ce sont surtout les tumeurs encépbaloïdes qui ont de la tendance Énétrer dans la cavité des veines; mais j'ai eu deux fois roccnskjn ^ m assurer que les tumeurs fibro-plas tiques molles peuvent se comporter de la même manière et M. Paget a vu un chondrôme des [ganglions lombaires pénétrer dans la veine cave. Ce qui suit trouve [donc naturellement sa place dans les généralités sur les tumeurs.

C'est Pien^e Bérard qui a découvert le phénomène de l'inlroduc- |tion du cancer dans les veines* H en avait conclu un peu vile que les |inJections veineuses ue pouvaient pas pénétrer dans les eneéphafes, etM< Schrœder Van der Rolk avait même cdilié surc« fait totîte une théorie de la circulation dans les tumeurs cancéreuses.

Mais j'ai montré, par des expériences multipliées» que les injection» veineuses bien faites pénètrent toujours jusqu'au centre des encéphaloïdes les plus mous, et MM. Lebert, FoIIin et Robin ont pleinement confirmé cette observation. H est clair que si toutes les veines étaient détruites et obturées par le cancer, la tumeur tomberait infailliblement en gangrène; et c'est même à cette cause que j'ai cru devoir attribuer, dans certains cas, la gangrène humide spontanée de l'encéphalolde.Mais le phénomène de la pénétration du cancer dans les veines n'en est pas moins important à étudier; il est d*ailleurs suivi, dans certains cas, de conséquences remarquables, qu'on n'avait pas prévues, et que je crois avoir indiquées le premier.

J'ai consacré à l'élude de cette question un long chapitre de mon Mémoire sur l'anatomie pathologique du cancer (i). Voici le résumé des observations que j'y ai consignées, et dont j'ai eu depuis lors bien des fois l'occasion de vérifier rcxactitude, La veine devient d'abord adhérente à la tumeur, de telle sorte qu'elle reste béante sur les coupes, comme les veines sus-hépatiques dans le foie. Cet état peut durer un certain temps; puis le mal commence à se propagera la paroi de la veine, et il y a plusieurs degrés dans ce travail de désorganisation.

Au premier degré, la tunique externe est détruite par substitution; la tunique interne est encore intacte, mais, ne possédant par elle-môme aucune résistance, elle se laisse aisément distendre par la masse morbide subjacente, et celle-ci fait, dans la ca\ité du vaisseau, une saillie arrondie, une sorte de hernie que tapisse encore la membrane interne, et dont la surface, par conséquent, est parfiûtemeut lisse. La figure 8, extraite de la planche qui accompagne le mémoire cité, offre un exemple de ce premier degré de la désorganisation des veines; quatre saillies mamelonnées, d'un blanc jaunâtre, s'élèvent de la paroi de la veine porte, et diminuent la capacité du vaisseau, qui est d'ailleurs encore parfaitement perméable. Ces saillies sont recouvertes d'une membrane extrêmement mince, lisse, transparente, qui se continue sans interruption avec la membrane interne du reste de la veine.

Au second degré, le cours du sang continue encore; mais iamembrane interne est détruite à son tour, et il en résulte une sorte d'ulcération intra-veineusc qui met la substance de la tumeur en contact direct avec le courant sanguin. De petits caillots se déposent gêné*

(1) Voyer, Mémoires de VAcadémie dt médecine, t. XVI, p. 603 à 630. Plri», 1851, 10^4.

PROPAGATTOÎf AVX PAftOlS DES VEINES,

ralement sur celle surface ulcérée, et quand la veine est peu volumineuse, elle ne lanïe pas à s*oblitérer ainsi par les progrès de la coagulation. Mais lorsqu*elle possède un calibre plus considérable» lorsque la tumeur d'ailleui-s est très-molle, et douée d^une grande puissance d'accroissement» la surface de rulcération intra-veineust* deyient le siège d'une végétation semblable à celle qui se produit fréquemment h la surfiice des tumeurs ulcérées du côté de la peau, ou du côté des muqueuses. 11 en résulte une sorte de cbampîgnon, dont le volume s'accroît ensuite rapidemeni, et qui se prolonge quelquefois asset loin dans la cavité ,MF^ki ' -^ de la veine, sans que le cours du sang soit intercepté pour cela.

Dans un cas d'encéphaloïde de tous

les ganglions de rabdomen, sur- )^

venu à la suite d'un cancer du fé- ^~ \

mur, cbez une femme de lingt-six ans, j'ai vu la veine rénale gauche encore perméable, et contenant un champignon cancéreux, long de 5 cenlimètres. Ce champignon^ re- '

^couvert d'une niinrc coucbc de

pang coagulé, sImplanUit sur la paroi supérieure de la veine, dau>» r une étendue de ^ centimètres seulement, et se continuait dircctc- • nient, k travers cette paroi perforée, avec la substance du cancer ganglionnaire. Son extrémité libre se prolongeait presque jusqu'à ' l'embouchure de la veine rénale dans la veine cave.

Mais ces champignons intra- veineux sont toujours constitués par lun tissu trés-mou. Fixés par un mince pédicule qui offre peu de 1 résistance, ils sont quelquefois détachés par la pression des colonnes 1 sanguines, et emportes par le torrent circulatoire jusqu'à une disrtanct? plus ou moins grande. Telle est Torigine de ces masses flot* , tantes, qui ont été décrites sous le nom de cancers du mng^ et dann

I {i)aû, portioo de la lumeur encipUalolde, entourant un tronqon deîla Teine porte ;

J - 6, aarface Interne de la veine, lisie et saine dans la plus grande partie de ion

' étendue^ — c, embonchtire dç Ja veine spîénkque. — i/, tf^ quatre inillïea înténeurf?

d'un liïanc jaunâtre constlluéeâ par de» hernîea de la subâtwnce cncëphaloide, la*

quel]L% ayant dëlruU la tuuique externe de la veine^ lonlève la tunic{ue interne.

lesquelles, en effet, à Tœil nu et au microscope, on constate tous les caractères des productions cancéreuses. Je ne puis reproduire ici tous les faits sur lesquels repose cette opinion. Je me bornerai à dire : i** que toutes les fois que j'ai \u moi-même, dans le sang veineux, des masses cancéreuses flottantes, je me suis assuré, par l'examen direct, que ces prétendus cancers du sang s'étaient formés en dehors des vaisseaux, et n'avaient pénétré que consécutivement dans les veines; 2* que ces masses flottantes n'ont été trouvées jusqu'ici que dans les veines, dans le cœur droit, et dans l'artère pulmonaire, c'est-à-dire seulement dans les parties de l'appareil circulatoire qui renferment du sang veineux; 3"" que dans toutes les observations publiées, il y avait, outre les fragments de cancer libres dans le sang, une tumeur cancéreuse extra-vasculaire molle et volumineuse, siUi^ dans une des régions que traversent de grosses veines; V enfin, que ces cancers flottants sont toujours situés sur le trajet que suit le sang pour se rendre de la tumeur aux poumons, et jamais dans les autres vaisseaux. S'il s'agit, par exemple, d'un cancer du bassin, les cancers en question pourront se trouver dans la veine bypogastrique, dans l'iliaque primitive, dans la veine cave inférieure, dans le cœur droit, dans l'artère pulmonaire et ses divisions; mais ils ne se trouveront ni dans les veines des membres inférieurs, ni dans celles du rein ou du foie, ni dans celles qui vont aboutir à la veine cave supé^ rieure. Il faut se tenir en garde ici contre une cause d'erreur. Les phlébites coagulantes ne sont pas rares chez les individus en proie à une cachexie quelconque, cancéreuse, tuberculeuse, ou autre; elles peuvent se manifester indistinctement dans toutes les veines do corps, et les caillots qui en résultent, subissant des modifications connues de tous les anatomo-pathologistes, peuvent se décolorer, se ramollir, et revêtir une apparence extérieure assez semblable à celle de la matière encéphaloïd%. L'examen microscopique est donc de rigueur en pareil cas. Sans cet examen, j'aurais pu croire une fois à l'existence d'un cancer du sang de la veine sous-clavière, chez une femme morte d'un cancer de l'utérus, et qui avait présenté dans les derniers temps dé la vie un œdème considérable du membre supérieur. En résumé, dans tous les cas qui sont venus à ma connaissance, les cancers du sang existaient dans une situation et dans des conditions telles, qu'on pouvait en attribuer la formation à une tumeur extra-veineuse, à la pénétration du cancer dans les veines, eti cette embolie si célèbre aujourd'hui; mot nouveau, employé pour indiquer un phénomène connu depuis longtemps. Ce n'est pas ici le lieu de faire ressortir l'importance doctrinale

PaOPAGATlON AUX PAROIS DES VEINES» 213

dÊ ces faîiîî. Toute une Ihéorie du cancer reposait sur Texistenca des prétendus cancers du sang. Mais reprenons La description des phénomènes qui suivent llrruplion des produclions accidentelles cancéreuses, fibro-plasliqucs ou autres dans la cavité des veines.

Nous avons décrit un premier degré^ ou la tunique externe des veines est seule détruite; un deuxième degré, où la tunique interne, détruite à son tour, laisse pénélror dans le vaisseau un prolongement ou champignon qui peut prendre un certain accroissement, sans intercepter tout à fait le passage du sang, et qui, fracturé à sa base par le choc de la colonne sanguine, peut être entraîné par la circulation jusqu'au cœur droit, et même jusqu'au poumon. Au troisième degré, le canal du vaisseau est complètement oblitéré par un bouchon qui peut se prolonger dans la veine, jusqu^à sou embouchure dans une veine plus grosse; là encore, au niveau de celte embouchure, Tcxtrémité saillante du champignon peut être rracturée et entraînée par le sang qu'apporte la veine principale ; les masses cancéreuses flottantes se produisent aussi souvent par ce mécanisme que par le précédent. Mais roblitéralion d'une veine importante entraîne ici une autre conséquence. C*est l'Œdème de la région qui correspond à cette veine. ]1 faut y joindre la dilatation des veines superQciêlles qui suppléent à la circulation de la veine oblitérée; toutefois, ces deux phénomènes peuvent résulter aussi de la simple eompression des veines profondes.

Enfin, on peut admettre nn quatrième degré, oii les parois veineuses comprises entre la tumeur extra-veineuse et le champignon intra-veîneux, finissent par être complètement détruites, de telle sorte qu'on n'en retrouve plus de traces dans une certaine étendue.

Depuis 1850, époque où j'ai, pour la première fois, décrit le phéooméne de ta destiiiction des veines envahies par les tumeurs malles en voie de propagation, j'ai recueilli nn certain nombre de faits nouveaux, qui tous sont venus à l'appui des vues précédentes. J'ai montré plusieurs de ces faits à la Société anatomique, qui a pu en outre étudier tons les degrés de la destruction des veities par le cancer, y compris la formation de masses cancéreuses flottantes, sur une seule et même pièce présentée par M, Legemlre, il s'agissait d'un encéphaloïde énorme de la glande thymïde. Les veines thyroïdiennes avaient acquis un volume trè^M^onsid érable, u Ces veines» « dit le procès-verbal de la séance, offrent dans leur intérieur des <t champignons de matièri! cancéreuse qui y font saillie; quelques

u masses sont pédiculées; d'autres entièrement libres; quelquesa unes, au contraire, ne font que soulever, sans la détruire» la mem- « brane interne de la veine; en sorte que Ton retrouve tous les dec( grés de l'invasion des veines par le cancer, tels que les a décrits « M. Broca(l). »

M. Paul Sick, de Tubingen, a publié tout récemment, sur le cancer des veines, un long mémoire, où la description précédente se trouve pleinement confirmée. Les trois observations détaillées et les planches qui accompagnent ce mémoire intéressant, permettent d'étudier les divers degrés de la pénétration du cancer dans les veines (2).

J'ai dit plus haut que les cancers ne sont pas les seules tumeurs qui aient la propriété de faire irruption dans les veines. Deux observations que j'ai recueillies m'ont montré que les tumeurs fibro-plastiques molles peuvent perforer les parois de ces vaisseaux et se prolonger dans leur cavité sous forme de champignon. Je ne sais si les tumeurs fibro-plastiques dures et les fibromes sont susceptibles de se comporter de la même manière; j'en ai d'abord douté, mais je n'ose plus rien affirmer à cet égard depuis que M. Paget a vu un chondrôme des ganglions lombaires, consécutif à un chondrôme du tes» ticule, défoncer la paroi de la veine cave et faire dans cette veine, où la circulation n'était pas interrompue, une saillie plus grosse qu'une noisette, étranglée à sa base, irrégulière et comme branchue. Des masses cartilagineuses exactement semblables existaient dans plusieurs des divisions de l'artère pulmonaire, et il me parait fort probable qu'elles provenaient du champignon de la veine cave (3).

La pénétration des épithéliômes dans les veines n'a pas été eonslatée jusqu'ici.

Continuons maintenant l'étude de la propagation des productions accidentelles aux divers systèmes de l'économie; nous croyons inutile de passer successivement tous ces systèmes en revue; nous ne voulons parler que des principaux.

Les membranes séreuses possèdent, sous leur vernis épithélial, on derme assez mince, mais formé de tissu conjonctif condensé. Elles opposent donc à la propagation des tumeurs une barrière qui peut

(1) Bulletin de la Soc, anatomique, Nov., 1852, t. XXVU, p. 470.

(2) Paul Sick, Beitrùge zur Lehre vom Venenkrebs, Tubingen, 1862, In-S» 1 pL

(3) J. Paget, On a Growth of Cartilage in a Testicle and its Lymphatics, Londres, 1855, in-8, 6 pi.; p. C et pi. IV (Brochure extraite du vol. 38 des MedicthChirur' gtcal Transactions),

mOPAGATlDN AC TISSU OSSEUX, 215

résister pendant quelque temps. Toutefois, il arrive un moment où k^ derme de la séreuse est attaqué et détruit. H semblerait qu'alors la tumeur, parvenue à ime surface libre, devrait s'ulcérer, comme on l'oiisÊrYe à la peau, aux muqueuses» et jusque dans Tinlérieur des veines; mais il y a ici une circonstance qui empfiche rulcération* La séreuse devient le siège k ce niveau d*une subi nflammat ion cireonsente, ou au moios d*une sécrétion qui la rend adhérente k la partie correspondante du feuillet séreux opposé. Cette adhérence n'est ni fibreuse, ni cellulcuse, ni même pseudo-membraneuse; elle est constituée par une espèce de suc amorphe, demi-transparent* légèrement visqueux, sorte de colle décrite par M. Cruveilhier, sous le nom à'adhér^ïwe glutineuse, et qui peut d 'ailleurs se produire dans d*autres circonstances. D en résulte qu'après avoir détruit le premier feuillet de la séreuse, la tumeur n'aboutit pas h une surface libre; mais elle se tiouve en contact immédiat avec le feuillet opposé, qii Vile attaque à son tour. C'est de cette manière que les tumeurs de resloraac se propagent au foie, au côlon^ et réciproquement, etc. Le tissu osseyxj au premier abord, semblerait devoir résister mieux que tout autre li la propagation des tumeurs, car il possède une dureté considérable; mais il est creusé, jusque dans ses parties les plus compactes, de nombreujE canaux ou eanalicules qui donnent passage k des vaisseaux. Ceux-ci, plus petits que les canaux quils pai'courenf , sont entourés d'un suc huileux, analogtie à la substance de la moelle; les tumeurs extérieures qui, après avoir détruit le périoste, aniveut au coutîict des os, ou celles qui, ayant débuté par la moelle, attaquent le tissu osseux de dedans en dehors, trouvent donc, dans les deux cas, un grand nombre de pertuis dans lesquels leurs blastèmes s'insinuent sans difficulté. Il en résulte que, malgré leur dureté, et k cause de leur porosité, les os sont fréquemmeni envahis et déliuils par les tumeurs voisines. 0 faut faire ici une distinrlion entre le corps ou la dlaphyse des os longs, et le reste du système osseus. La surface des diaphy ses ne présente que des orifiees irès-obliques, très-petits, pour la plupart invisibles à Vœii nu, lorsque Fus est sain, et les vameaux du troisième ordre, venus du périoste, remplissent presque entièrement ces eanalicules microscô-r piques, A la surface des os plats ou courts, au contraire, comme à la surface des épiphyses, on trouve des orillces beaucoup plus considérabies, destinés aux vaisseaux du deuxième ordre. Ces condilîonB jmiques expliquent pourquoi les tumeurs les plus envahissaivles rent reposer longtemps sur la diapbyse d'un os loog, sans s'y [propager; la pénétration ne se fait ordinairement qu'assez tard»

lorsque le contact de la tumeur, en irritant le tissu osseux, y a déterminé un certain degré d'inflammation qui a dilaté les canalicules.

J'ai pourtant recueilli tout récemment une obsenation qui prouve que, dans certains cas, la désorganisation du tissu compacte des os longs, par suite de la propagation d'une tumeur extra -osseuse, peut se faire en très-peu de temps. Il s'agissait d'un vieillard de soixantequinze ans, chez lequel un épithéliôme avait débuté, chose extrêmement rare, sur un ulcère simple de la jambe. La destruction de la diaphyse du tibia, envahie par les cellules épithéliales, s'était faite en quelque sorte sous mes yeux. U s'était écoulé moins de deux mois entre le jour où j'avais constaté que la tumeur se propageait au tibia, et celui où j'avais reconnu que la continuité de l'os était interrompue. A l'autopsie, qui a été pratiquée le 15 août 4862, nous avons trouvé que la diaphyse de l'os était entièrement détruite dans une étendue considérable.

Les tumeurs cancéreuses ou fibro-plastiqucs qui débutent par le périoste, îicquièrent souvent un volume considérable, et s'étendent au loin à la surface de l'os, avant de pénétrer dans le tissu compacte. Loin d'être détruit, ce tissu devient parfois le siège d'un travail d'hypertrophie avec condensation; de plus, sa surface se hérisse d'aiguilles osseuses de formation nouvelle, longues, fines, compactée^ parallèles entre elles, et perpendiculairement implantées sur l'os. Quoique baignant directement dans le blastème pathologique, le tissu de la diaphyse et les aiguilles qui en dépendent résistent à la propagation, parce que leur trame est extrêmement serrée; mais lorsque le mal, se propageant plus loin, arrive au niveau de i'épiphyse, il rencontre des ouvertures vasculaires plus larges qui le conduisent promptement dans le tissu spongieux. Le tissu compacte se laisse envahir beaucoup plus aisément par les tumeurs venues du canal médullaire que par celles qui viennent de l'extérieur. C'est parce que les canalicules osseux s'ouvrent partout beaucoup plus largement en dedans du côté de la moelle qu'en dehors du côté du périoste.

L'exemple du tissu osseux montre que la facilité avec laquelle une production accidentelle se propage aux différents tissus, dépend de leur degré de porosité, bien plus que de leur degré de dureté , car les tissus fibreux, quoique beaucoup moins durs que les os, résistent beaucoup mieux qu'eux à la propagation. C'est ainsi que les tumeurs du canal médullaire, après avoir détruit le tissu compacte de la diaphyse, constituent des tumeurs fiisiformes, qui peuvent atteindre ensuite un énorme volume, sans traverser le périoste. C'est ainsi en-

FROPAGATtON AUX DIVERS TISSUS.

core que les tumeurs du Teuillet externe de la diire-môre perforent les os du erâne, plulôl que de se propager du côté du cerveau.

Quelques mots enfin sur les cartilages articulaires. Tout le mond*^ sait qu'ils ne se laissent jamais euTahir par les productions accidentcUos qui ont entièrement détruit Tos subjacent, Scuts ils conservenl, au milieu de parties profondément désorganisées, non pas leur intégrité, comme ou Ta dit, car leur strurlure microscopique subit queiguerois de Irés-notables changemenlis, mais du moins leur apparence normale et leur individualité. Ou croit généralement que cette immunité résulte de ce quils ne sont pas vasculaires, de ce qu'ils ne sont pas vivants. Je me suis déjà expHcpié sur !a question de la vitalité des cartilages; le nombre, la variété et la nature de leurs maladies prouvent qu'ils sont très-certainement doués de vie. Mais la conditiou analomique sans laquelle il n'y a pas de propagation possible, fait entièrement défaut dans les cartilages articulaires. Ils n'ont ni fibres, ni vaisseaux; ils n'ont, par conséquent, ni espaces interlibrillaires, ni canal icu les vasculaires* Ils se cumposcnl simplement d'une gangue amorpbe très-résistanle, au sein de laquelle sont creusées les cavités microscopiques parfaitement closes qui contiennent les corçuscules cartilagineux. Si je puis ni 'exprimer ainsi, ce tissu est clos de toutes parts ; bien plus : eu admettant que, par une cause quelconque, sa cunlintiité soit interrompue, les deux parties ainsi séparées seront encore closes de toutes parts. Nonseulement le caililage n'est en communication avec aucun des tissus environnants, mais encore ses parties les plus voisines sont indépendantes les unes des autres. Il est clair, diaprés cela, que les éléments microseopiipjes d'une tumeur qui repose sur un cartilage, ne peuvent en aucune façon pénétrer dans Tépaisseur de ce tissu> Ce n*est donc pas parce qu'ils ne sont pas vivants que les cartilages résistent à la propagation, maïs parce que leur structure particulière, parce que la continuité absolue de leiïr substance oppose aux blastèmes adjacents une digue infranchissable.

Je ne pourrais, sans entrer dans d'interminables détails, pousser plus loin cette étude analomique des tissus, au point de vue de la propagation des productions accidentelles, l'our savoir [t quel degré les divers organes de Téconomie donnent prise aux tumeurs voisines^ il suffira d'appliquer à chacun d'eux les idées générales que je viens d'exposer»

En résumé, les tissus les plus aptes h subir la propagation soni le tissu conjonctif lâche, le tissu adipeux, la moelle des os, le tissu

musculaire, les ganglions, les glandes, la plupart des parenchymes, les muqueuses molles.

Les muqueuses denses, la peau, la couche de tissu conjonctif condensé qui forme le derme des séreuses et des synoviales, le tissu do rein, celui de l'utérus, occupent le second rang.

Puis viennent les parois des vaisseaux, les cordons nerveux, le tissu spongieux des os, et derrière lui le tissu compacte.

Les membranes fibreuses, puis les ligaments et les tendons se présentent en dernier lieu.

Enfin , les cartilages paraissent jusqu'ici complètement réfiractaires à la propagation des productions accidentelles.