TUMEURS DÉVELOPPÉES SUR DANCÏENS ULCÈRES

le courant du mois d*avnl 186â, les fongosités se déveioppèrent sous Jâ forme d'une sorte de gaioti qui faiBatt au-dessus du niveau de la peau une saillie de quelques millimètres. En même temps, la suppuration devint abondante, acquît une félidité paiiitru itère, et le malade entra à Tinfirmerie le 1 mai 1862* La surface de l'ulcère fut touchée à plusieurs reprises avec le nitrate d'argent, avec le perchlorure de fen Un jour, en exerçant avec les doigts une pression assez forte sur les fongosités, je vis sourdre, en deux ou trois points, de pelitos masses caséi formes, qui sortaient à lalUièreà travers de peliles ouvertures, et qui élaient constituées exclusivement par des amas de cellules épithéliales. Ces dépôts d'épilhélium, comparables à ceux qui remplissent les kystes sébacés, s*étaient creusé des cavités dans répaisseur de la masse des fongosilcs. J'espérais donc que ruicère de mon second malade serait sans gravité : il n'en fut rien; les dépôts interstitiels de cellules épilhéliales s'agrandirent, se multipHèrenl; puis les cellules s'inOltréreuL dans toute la masse des fongûsilés; enfin elles envahirent la hase de l'ulcère, les tissus subjacenls et Tns lui-même; Uulcère était devenu lo point de départ d'tin épithéhôme fort grave, qui, en peu de temps» détruisit toute répaisseur du tibia, dans une étendue de 6 centimùtres; et le malade, qui avait refusé Tampulalion, cl qui était d^iilleurs âgé de 75 ans, mourut le 14 août 1862. A Tautopsie, nous avons constaté, à Pœîl nu conmve au microscope, qu'il s'agissait bien réellement d'un épithéliôme. J'ai cru devoir rapporter ici cette observation j rare f.el curieuse^pour prouver qu'un ulcère simple de la jambe peut deve* fnirle point de départ d'un épithéliôme (1), Cet épithéliôme, à cause 1 île son siège, s'est trouvé ulcéré dés le moment même de son apparition. 11 a débuté sur un vieil ulcère, comme d'autres épithéliômes

(1) Pendant qu'on impilmaltc^Uefeuine, J'at fait une emputaUctn dejamlMi pour

an CAS tout t fait semblaLtîe au prëcéctent. L'utcêre, ouvert depuis 25 aiu, ne â'élaît [ Jamais refermé. Depuiâ deu\ ans, 11 était devenu te siège de fangoeités alksolument j IdeoUqaea, sous tous le» rapports, avec c^îlci que je viens de décrire. On en faiaait

«ourdire parla preisloiides maisestaaéiformes exclusivement composées de cellules I éplthéliales, e( Todeurquî s'e\halait. de Tuicère était e^iactement la même que cbez

)« premier malade^ Le sujel, épuisé p^irkâuppuratioa el iimaigri au plu^ iiaut point, ^fftrayé d'ailleurs par une gangrène qui s'était montrée iJAns une parUe de retendue I de son uleére et qui avait gagné ïes deux muscles péroniers laiéraut, s'e«l décidé à

Vampulition qui a été pratiquée le 3 novembre iBt;?, au tiers supérieur de la jamt>e, ^l^ar Jâ méthode â un lamheau. L'etamen microscopique a montré que HnûltraUon rttbéJlale s'étendail juj^qu'au contact du tib<a qui était auperiJcieliement atteint. La ^fî#c« i été montrée \e& novembre à la Société de Chirufgie. Il n'y a eu ni fièvre,

ni accîdeiit local, mais repéré a refusé toute e^pèi e d'aliruenlB> et est mort d'inani*

tien le H nOTcmitre. La plaie était presque eitatiUee.

débutent sur des cicatrices ou sur des excroissances cutanées; mais il n'y a aucun rapport entre ce fait et la théorie classique des ulcères rongeants ou chancreux, considérés par beaucoup d'auteurs comme le premier degré du cancer, comme la forme primitive et déjà spécifique de certaines affections malignes, qui existeraient quelque temps dans cet état, avant de se manifester sous la forme de tumeurs.

Le cancer proprement dit peut-il, comme les productions fibreuses, fibro-plastiques et épithéliales, se développer sur des tissus qui sont depuis longtemps le siège d'un ulcère pur et simple? Je n'en connais aucun exemple; et si la chose a lieu quelquefois, j'ose dire qu'elle est bien rare. L'épithéliôme lui-môme ne débute ainsi q^ Irès-exceptionnellement, et j'ai lieu de croire que l'observation précédente est la première de ce genre qui ait été publiée. Je rappellerai, à ce propos, qu'au commencement de ce siècle, la Société du cancer mit dans son programme la phrase suivante : n On ne connaît pas d'exemple de cancer développé, à la jambe ou ailleurs, chez les individus atteints d'un vieil ulcère de la jambe (!), » A cette époque, on confondait en une môme désignation les cancers et les épithéliômes. Par conséquent, les membres de cette Société, qnî comptait dans son sein les plus célèbres praticiens de l'Angleterre, n'avaieot connaissance d'aucun fait semblable à celui que je viens de nq>porter.

Quoi qu'il en soit, et d'une manière Irès-généralc, on peut dire que les tumeurs ne s'ulcèrent qu'après avoir existé pendant un certain temps. L'ulcération est, toutes choses égales d'ailleurs, d'autant plus facile et d'autant plus prompte, que la tumeur, à son origine, est plus rapprochée d'une surface tégumentaire cutanée ou muqueuse. Lorsque le siège primitif du mal est dans l'épaisseur môme du tégument, ou dans la couche la plus superficielle du derme, au voisinage de l'épithélium ou de l'épiderme, l'ulcération peut se manifester très-peu de temps après le début, et c'est ce qui a fait croire que ce» tumeurs étaient ulcérées dès leur origine.

Le phénomène de l'ulcération n'est pas un caractère spécifique

(1) Voyer plus haut p. 18, en note : J'ai communiqué le 27 Juin IS6), à la Société anatomique, l'observation d'un homme de G5 ans qui était atteint depuis 9 ans d'un ulcère à la jambe droite, et qui avait succombé à une tumeor ulcérée 4e la main droite, développée depuis environ 20 mois. Cette tumeur était un poljtdénùme compliqué d'épithéliônic. Ce n'était par conséquent pas un cancer, dans le sens que nous attachons aujourd'hui à ce mot, mais c'était bien certainement une dei affections que les membres de la Société du cancer considéraient comme caneé* reuses.

ULCÉttATiO?ï ACCIDENTELLE. 223

qui puisse !»emr k distinguer ou à définir une ou plusieurs espèces de producUons accidentelles. Presque toutes les tumeurs, en effet, peuvent s'ulcérer; mais il ne faut pas confondre celles qui ne s'ulcèrent qn' amdentetienjenf^ avec celles qui s'ulcéreut en vertu d'une tendance naturdh de leur tissu*

L'ulcération accidentelle peut être due à des causes très-diverses* Celles-ci viennent tantôt de Texte rieur, tantôt de la tumeur ellemême. Le premier cas s*observe lorsqu'une tumeur est assez ferme et assez Siiiilante pour être froissée ou irritée par les vêtements, les oorsêb, les ceintures, les bretelles, etc. La peau devient rouge ou violacée, Tépidernie se détache, le derme dénudé suppure d'abord comme un vésicaloire, puis il s'entame, et rulcération, une fois établie, peut s'étendre en surface et en profondeur. J'ai vu s ulcérer ainsi un lipome volumineux du pli de la fesse, chez une ouvrière qui restait toute la journée assise sur sa tumeur* Les ulcères dus à di* semblables causes sont disposés à se cicatriser à la faveur d*un pansement convenable, et des soins bien dirigés peuvent en empêcher la récidive. Il n'en est pas toujours de même des ulcérations accidentelles qui procèdent de la tumeur elle-même, parce que les causes Iqui les ont fait naître pemstent ordinairement, et s'aggravent même quelquefois. Ces causes sont très-diverses. Nous signalerons seulement les deux principales, qui sont ; 1" raraincissement f^raduel de la peau, d'abord distendue, puis absorbée de dedans en dehors par suite des progrès continuels d'une tumeur un peu dure; 2** l'insuflif lance de nutrition qui résulte d'un obstacle à la circulation. Ce der- [tiier phénomène se produit quelquefois dans les tumeurs volumijneuses qui font une saillie considérable, et dont la base est rétrécie ' Comme un pédicule. Dans les tumeurs ainsi disposées, tous les vaisseatix passent nécessairement par le pédicule, et les parties les plus éloignées de celui-ci sont celles où la circulation est le moins active. En outre, la tumeur retombe ordinairement par son propre poids; [le pédicide se troure ainsi tiraillé et comprimé; et cela peut aller [Jusqu'au point de gêner notablement la circulation. C'est alors qui^ jl'on voit survenir un travail d*ulcération^ là où le sang aborde avec •le plus de difOcuUé, c'est-à-dire dans les parties qui sont situées ù propposite du pédicule, et en général dans une situation rffWû?e* On fSâit, depuis les travaux de Gerdy, combien la déclivité est délavorableà la circulation locale. Celte ulcération, fréquemment accorapaîée de petites gangrènes partielles, ne s'arrête pas toujours à la i; elle peut pénétrer jusqu'à une certaine profondeur dans Téeur du tissu accidentel; elle peut ainsi acquérir une étendue

considérable, donner lieu à une suppuration abondante et fétide, résister à tous les traitements, affaiblir et épuiser les malades, simuler en un mot tous les caractères des ulcérations qui surviennent sur les tumeurs les plus malignes, quand même la tumeur qui en est le siège appartiendrait à une espèce des plus inoffensives. C'est ce mé^ canisme qui produit quelquefois l'ulcération des grosses tumeurs adénoïdes de la mamelle, et qui peut leur donner une certaine ressemblance avec Tencéphaloïde.

L'ulcération accidentelle des tumeurs ne dépend donc pas de la nature de leur tissu, mais des conditions anatomiques particulières, des troubles circulatoires qui résultent de la situation qu'elles occupent. Ce phénomène peut se manifester sur les tumeurs les plus diverses, lipomes, adénomes, chondrômes, fibromes, etc. On le voit même sur^'enir quelquefois sur des tumeurs qui ne sont pas des néoplasmes, par exemple sur des hernies volumineuses. J'ai été appelé il y a quelques années, par le docteur Charpentier , auprès d'une dame atteinte d'une grosse hernie ombilicale irréductible dont le pédicule était peu volumineux, et dont le sommet était le siège d'une ulcération superficielle large de près de 5 centimètres. Il y avait déjà plusieurs mois que la peau était ulcérée, et la perte de substance faisait chaque jour des progrès. Le repos au lit, un pansement légèrement excitant, et un bandage destiné à élever la partie ulcérée sans exercer aucune compression, amenèrent la cicatrisation en quelques semaines. Mais j'ai été moins heureux dans un autre cas qui s'est présenté à moi à l'Hûtel-Dieu, en septembre 1858, dans le service de clinique, où je remplaçais M. Jobert. Une vaste ulcération sur\enue sur une énorme hernie ombilicale, avait détruit, dans une grande étendue, la peau et les muscles abdominaux. Les intestins agglutinés par de fausses membranes, étaient à nu depuis plusieurs mois. Tous les pansements échouèrent, et je proposai à la malade une opération autoplastique à laquelle elle ne voulut pas se soumettre. Après deux mois de séjour à l'hôpital, elle voulut retourner dans sa famille, et je ne sais ce qu'dll est devenue. J'ai cité ces exemples pour établir d'une manière bïed positive, que le phénomène de l'ulcération peut se manifester tocidentellement sur toutes les tumeurs, quelle qu'en soit la natoit^ pourvu qu'elles aient acquis un certain volume, et qu'elles occupent une certaine situation.

Uulcération naturelle tient à des causes toutes différentes et cautitue comme une phase de l'évolution de certaines tumeurs. Elle survient en vertu d'une propriété du tissu pathologique, et il semble

LTLCÊIIATÎO:^ KATUnELLE.

dès Jors qu'elle dermit fournir un caractère cHuicfUê H oosographiquê, propre à établir une distinction entre les espèces de lumeurs qui s'ulcèrent naturellement, et celles qui ne s'ulcèrent que par accident. 11 n'en est rien, pour plusieurs raisons : en premier lieu, au point de vtie clinique, il est souvent impossible de savoir si une lumcur ulcérée s*est ouverte d'elle-même, ou h la suite d*une complication accidentelle, et il ne faut pas oublier d'ailleurs que l'ulcération accidentelle survient souvent sur des tumeurs capables de s*ulcérer naturellement En second lieu , au point de vue nosographique, la tendance à Tulcération naturelle ne saurait constituer un caractère absolu, pnrce que, suivant les espèces que l'on considère* cette tendance est plus ou moins prononcée, et que, étant données deux tumeurs de même espèce, placées dans les mêmes conditions anatomiques. Tune s*u!cérera très-proraptemcnt, lundis que l'autre pourra, avant de s'ulcérer, acquérir un 'olume énorme, et même parcourir toutes ses phases jusqu'à la mort sans porter atteinte! la continuité des téguments, 11 faut établir^ sans doute, une distinction entre les tumeurs qui, comme les cancers et les épithéliôm^, ont toujours de la tendance à s'ulcérer (résultat qui peut être retardé et empêché^ pour les cancers, par leur situation profonde),— et les lumeufs qui, comme les fibromes, les chondrômes, les tumeurs érectîles, myéloîdes, etc,, ne possèdent cette tendance qu'àunasseï faible degré- On doit donc^ dans la description des tumeurs» dans leur définition clinique, tenir compte de leur disposition plus ou moins grande à Tulcération spontanée; mais il faut savoir que ce caractère, comme tous ceux qui constituent le cortège de la malignité n'est pas absolu, qu'il varie du plus au moins, et qu'il est impossible de le faire servir à la classiiîcation des productions accidentelles.

Quelle est maintenant la nature du travail qui produit l'ulcéra tion nattirelle des tumeurs? Les détails que nous avons consignés dans le ^ chapitre de la propagation, nous permettront de répondre à cette Hqutstion en peu de mots.

H Lorsqirune tumeur qui se propage panient à la face profonde ^^*une membrane tégumentaire, muqueuse ou cutanée, celle-ci perd sa mobilité et sa flexibilité. Le tissu conjonctif sous-dermique est ^^^ Wfabi; le tour du derme vient bientôt, et au bout d'un temps ^^Of f&rio suivant la nature de la tumeur, suivant l'activité de sa marche et suivant l'épaisseur et la densité du tégument, le derme se

Ilroiive dans toute sou épaisseur détruit et remplacé par le tissu acpideolel. La tumeur présente dès lors une sur&ce expmée (Uunter)*

Le résultat de Vexpaitian do tissu pathologique est l'ulcératioD. Nous dirons tout à l'heure quels sont les phénomènes qui accompagnent ce travail de destruction et à quelle cause on peut les attribuer. Mais nous remarquerons tout d'abord que l'ulcération des tu* meurs n'est pas» comme on l'a cru, Tindice d'une propriété particulière de leur tissu, propriété qui se manifesterait à un moment donné, par suite d'un changement de nature ; ce n'est qu'une des conséquences de la propriété de propagation. Les seules tumeurs qui s'ulcèrent naturellement sont celles qui se propagent. L'ulcération a lieu toutes les fois que la propagation conduit le mal à une surfiace libre. Les tumeurs envahissantes traversent les membranes séreuses sans s'ulcérer, parce que celles-ci, comme nous l'avons déjà dit, coor tractent des adhérences avec le feuillet opposé avant que leur derme ne soit détruit: la cavité se trouvant dès lors effacée, il n'y a ni exposition ni ulcération. Mais à la surface de la peau, à la surface des muqueuses, rien de pareil ne se produit et l'ulcération survient inévitablement lorsque ces membranes tégumentaires sont détruites. Toutes choses égales d'ailleurs, elle est plus prompte vers les muqueuses que vers la peau, parce que celle-ci possède un derme plus épais, plus résistant, et plus apte à arrêter les progrès du mal ; mais ce n'est qu'une question de temps, et, comme les tumeurs qui se propagent sans limites doivent parvenir tôt ou tard à une sorbce libre, l'ulcération de ces tumeurs serait un phénomène eomtoHtj si d'autres causes ne mettaient souvent fin aux jours des malades avant cette période.

L'ulcération des muqueuses étant beaucoup plus rapide quecellede la peau, parait s'effectuer en un seul temps ; elle commence le jour où le derme est envahi dans toute son épaisseur. L'ulcération de la pesa marche souvent de la même manière; toutefois, lorsque la tumeur est au nombre de celles qui se propagent avec lenteur, on peut di^ tinguer une période pré-'ulcérafive^ qui dure plusieurs jours ou même plusieurs semaines. Dans cette période, le derme n'est pas encore entamé. Il est lisse et brillant, il présente une couleur violacée éi0L parcouru par de petits vaisseaux bleuâtres; il a perdu [toute ienbilité. Continu de toutes parts avec le derme de la peau saine eùf,vironnante, il se continue sans interruption, par sa lace proluidep' avec la substance de la tumeur, dont il fait déjà partie. Enfin, nSfr ment générateur de l'épiderme, c'est-à-dire le derme, étant profonol; ment altéré, la sécrétion épidermique est insuffisante ; l'épideme détaché par exfoliation n'est pas remplacé, et la surfiau^ de la ta* meur présente quelque analogie avec celle d'un vésicatrâre. BUe