PHÉNOMÈNES DE L ULCÉRATION

laisse suinter une petite quantité d'humeur transparentei saûs couleur, sans odeur^ oh le microscope ra*a montré quelques cellules împarfailes d'épiderme, et une grande quanti lé de granulations moléculaires. J'ai observé plusieurs ibis la période pré-uicérative sur les squirrhes de la mamelle^ et^ depuis que j*en ai donné la description dans mon mémoire sur VAnatomiepathohgit^m du cancer (p. 560-562), j'ai eu roccasion de Tobserversur une tumeur ilbro-plasli que dure de la cuisse. Elle n'est donc pas propre aux cancers; elle ne se montre d'ailleurs que sur les cancers durs et k marche lente. — Elle existe sans doute, au moins pendant quelques heures, au début de l*ulcération de toutes les tumeurs, mais elle n*offre une certaine duréCi et il ne devient possible de Fétudier que lorsque la destruction du derme s'effectue avec peu de rapidité.

L'ulcération des tumeurs s'accompagne ^uW^ï/e/bï* d*un travail inflammatoire appréciable ; et on pouriâil dès lors être tenlé de Tattribuerà Vînftammationukêrûiive de John Hunter. Cette interprétation parait, au premier abord, d'autant plus naturelle, que la surface, avant de s'ulcérer, a été dénudée, c'est-à-dire exposée soit au ["içonlact irritant de Pair, soit au conlrict plus irritant encore des li» , qui des répandus sur certaines inenïbranes muqueuses. Vexposiiton serait ainsi la caose de Vinflammation, qui serait à son tour la cause 'de Vulcéralion, Ce n'est pas ici le lieu d Vsaminer et de discuter, dans générafité, la doctrine huntérienne de l'ulcération. Je l'ai fait îans un mémoire spécial qui a paru il y a quelques années, dans \t^ Bulletins de V Académie impériaU de médecine (i). J'ai montré que Fulcération peut se manifester dans des tissus qui ne sont ni vascutiairesni va sculari sables, et qui par conséquent ne sont pas inllam- ^inables; que, dans les tissus vase ui aires, l' inflammation accompagne ' îïiais non toujours, le travail ulcératif, qu'elle en est alors t i cauêe^ tantôt IV^^^, mais jamais V agent ; qu'enfin le travail rulcération est un phénomène &u{ generù^ qui n'a, dans sa nature, ien de commun avec rinflammation. L'alcération des fumeurs, Etudiée dans sa généralité, s'accorde parraiiement avec cette docine, car elle n'est kplus Aouvent ni précédée, ni accompagnée de phénomènes inflammatoires. Une inlîammation plus ou moins prc^loncée, rendue évidente par la sécrétion du pus, sunient toujours tirsque ïa perte de substance est établie, et, si elle acquiert une cerline intensité, elle peut jouer un grand rôle dans h marche ultérieure de rulcération; mais, loin d'être la cause de celle-ci, elle n'en Et le plus souvent que refFet.

fi) T. XX, n, ÎO, p îl II el aylv. î^arïs, ISS5. in S. -^^^

Le phénomène de l'ulcération des tumeurs est-il de la môme ni*

ture que celui de l'ulcération des tissus normaux? Gela est j probable, quoiqu'il y ait ici des conditions toutes particulières.

Jx)rsqu'onfait une incision dans une tumeur qui, comme le lipome, n'a aucune tendance à s'ulcérer naturellement, ou lorsqu'on y produit, au moyen de la cautérisation, une perte de substance quelconque , la cicatrisation s'y effectue ensuite comme dans les tissas normaux. J'ai vu, par exemple, Blandin enlever en plusieurs Ibis un énorme lipome de la nuque et du dos, et, à la suite de chacane de ces opérations partielles, la cicatrisation se fit parfaitement el sans retard qu'on pût attribuer au tissu accidentel laissé dans le fond de la plaie. Mais il n'en est plus de môme lorsqu'on pratique une large incision, ou une ablation incomplète, ou une cautérisatioo partielle, sur les tumeurs qui, comme les cancers, les épithéliômes, les fibroïdes, tendent à s'ulcérer naturellement. Alors la solution de continuité ne se cicatrise presque jamais, à moins que le tissu accidentel laissé au fond de la plaie n'y forme qu'une masse presque imperceptible. Je n'ai pas besoin de citer des exemples particuliers pour prouver que lorsque ces tumeurs sont largement ouvertes par une cause quelconque , c'est-à-dire lorsque leur tissu est exposé an contact de l'air ou des pièces de pansement, la plaie se transforme en une ulcération qui s'étend ensuite soit en largeur soit en profondeur. Il est donc dans la nature de ces productions accidentelles de s'ulcérer lorsqu'elles sont exposées. C'est en quelque sorte une propriété de leur tissu.

On comprend dès lors que cette propriété se manifeste lorsque ces mêmes tumeurs, en se propageant, envahissent une membrane t^ gumentaire. Après la chute de l'épithélium ou de l'épiderme, le tissu accidentel se trouve exposé ; si, à ce moment, le tissu du denne n'est pas encore entièrement détruit, l'ulcération peut être retardée^ et c'est alors qu'on peut observer la période pré-ulcérative; mais ee n'est qu'un retard; bientôt le tissu accidentel aura entièrement pris la place du derme, et l'ulcération commencera.

Cette ulcération, comme toutes celles qui entament des tissus vuculaires, devient aussitôt le siège d'une suppuration plus ou moins abondante. Mais en outre, dans les tumeurs qui, comme les canea% les épithéliômes et les fibroïdes cj-sto-nucléaires , renferment daaf leur trame des éléments microscopiques libres, noyaux ou cellale% le phénomène de l'ulcération s'accompagne d'une particularité inportante. Ces éléments microscopiques, qui, avant rulcératioa, ee trouvaient emprisonnés dans une trame plus ou moins solide, sont

IIËMORIIIIAGIES.

maintenant en communication avec Textérieur; ils tombent donc dans la cavité de Piilcère, et s'écoalent avec la suppuration, où le microscope les retrouve, plus ou moins alîérés, au milieu des globules rie pus. Cet écoulement des éléments microscopiques diminue nécessairement la masse de !a tumeur et contribue k rendre l'ulcère plus hrge et plus profond ; il semblerait même qu'il devrait continuer jusqu'à la destruction complète de la production accidentelle, mais le plus souvent celle-ci gagne, par son accroissement journalier, plus qu'elle ne perd par la surlace ulcérée, de telle sorte que k masse morbide continue k augmenter de volume malgré l'ulcération. Il faul savoir toutefois qu'il y a des cas où ces ûenx phénomènes inverses se font à peu prés équilibre, et d'autres, malbeureusement beaucoup plus rares, où le travail de destruction remporte sui^ le travail de reproduction, jusqu'à ce qu'enfin le fond de Tulcère ait atteint les limites de la production accidentelle. Je reviendrai tout à rheure sur ce point important de la terminaison des ulcères que j'étudie.

Le lifpude sécrété par ces ulcères renferme toujours une grande quantîtê de globules purulents, mais il diffère souvent du pus ordinaire par son aspect, sa consistance et son odeur. 11 e^t tantôt aqueux, tantôt visqueux, demi-transparent ou opaque, d'un blanc sale ou d'une couleur rouillée, rarement inodore, souvent très-fétide. Outre les globules purulents, on y trouve, au microscope, des éléments microscopiques provenant de la fonte de h tumeur, puis une certaine quantité de granules-moléculaires provenant peut-être du blastème exhalé par les vaisseaux du fond de l'ulcère, blastème qui, n'ayant pas trouvé des conditions favorables pour s'organiser, s'est précipité Ksoiis forme moléculaire. Enfin, des animalcules infusoires et des glo- [buies de sang en quantité variable sont souvent mêlés au.i éléments précèdent. Le pus des tumeurs ulcérées diffère donc par sa [composition de celui des ulcères simples, et il en diffère asses pour j fpi'on ail cru devoir le désigner sous le nom particulier d'icimn Au (surplus, celte dénomination spéciale remonte à Tépoque où l'on [croyait que les tumeurs étaient dues à l'accumulation d'une humeur malfaisante. C'était cette humeur qui s'écoulait dans richor. On attribuait à son action corrosive l'accroissement incessant des ulcères, et à son action toxique la cachexie particulière qui termine Texistence des cancéreux. Dès lors, on s'occupait beaucoup de ses pro* priétés physiques ou chimiques et même de ses qualités gustatlves. Je n*ai point eu une semblable curiosité ; plus heureux en cela que le chirurgien Bmith» qui contracta, dit la légende, un cancer de la

langue pour avoir voulu y goûter, et que le médecin Bellengerqoi périt aussi d'un cancer, suivant Peyrilhe, pour avoir simplement respiré les émanations de cet ichor délétère I On me dispensera de réfuter ces histoires, comme toutes celles qui sont relatives à la contagion des productions accidentelles.

Les ulcères présentent les aspects les plus variables ; quoi qu'on en ait dit, ils n'ont rien dé spécifique, ni dans leur forme, ni dans rétat de leur fond ou de leurs bonis. Le seul caractère qui soit coxatant, c'est l'existence d'une masse morbide, plus ou moins volumineuse, sur laquelle repose l'ulcère. Je ne nie pourtant pas que l'aspect d'une tumeur ulcérée ne puisse, dans beaucoup de cas, servir à établir le diagnostic différentiel ; mais si l'on n'avait pas d'autre caractère, on serait exposé à commettre des erreurs fréquentes.

Le fond de l'ulcère, considéré dans la même espèce de tumeur, est tantôt anfractueux, inégal , tantôt régulier et cratériforme, quelquefois d'un rouge violacé, souvent brunâtre ou grisâtre. On peut rencontrer ces diverses teintes clans les diverses parties du même ulcère. Il peut ôtrc sec, sécrétant très-peu d'ichor, ou très-humide, mollasse, laissant écouler beaucoup de liquide infect. Ses bords sont en général durs, calleux, épais, renversés en dedans ou en dehors, ou taillés à pic ; mais parfois ils sont minces et irrégulièrement festonnés. En voilà assez pour établir ce que nous avons avancé.

La surface des tumeurs ulcérées devient fréquemment le si^de deux phénomènes importants : les végétations et les hémorrhagit».

Les hémorrhagies se produisent presque exclusivement dans les tumeurs molles et très-vasculaires, et elles n'ont rien de caractéristique. On a cru qu'elles étaient propres aux tumeurs cancéreuseSi c'est une erreur. Les cancers durs, les squirrhes proprement dits, ne saignent presque jamais, et ne fournissent alors qu'une trës-petitê quantité de sang; tandis que les épithéliômes et les flbrofdes ulcérés donnent quelquefois lieu à des hémorrhagies formidables. Le plus souvent le sang est fourni par des vaisseaux de petit calibre, par des artérioles ou des capillaires. II est rare qu'il s'échappe d'une grosse artère ; on en trouve pourtant quelques exemples dans les auteurs. On sait que l'artère fémorale s'est rompue plusieurs fois au fond des tumeurs ulcérées de la région inguinale.

Les hémorrhagies se font tantôt en nappe , tantôt en jet ; les premières proviennent ordinairement des capillaires et s'observent mfftout à la surface des ulcères qui sont le siège de végétattons. Elles peuvent résulter aussi de la rupture d'une petite artériole rétractée au sein des tissus. Les hémorrhagies en jet viennent naturelleinent

YÊGÉTATIONS.

des artères grosses ou petites, et leur mécanisme est facila à cooce* voir. J'ai déjà dit que les parois arlérielîcs résistent assex longtemps à la propagation des productions accidentelles. Bayle et Cayol ont %ii plusieurs fois « des artères isolée^ et complètement dénudées au u milieu d*un cancer ulcéré, rester dans cet élat pendant longtemps» it tandis que les parties environnantes se détruisaient avec beauli coup de rapidité (1). n Mais ces artères unissent pourtant par être détruites à leur tour, et le saug, par suite» s'écoule à la surface de 1 ulcère.

On voit que la production de Thémorrhagie est une chose toute uatureUCï et si quelque chose a lieu d*étonner, c*est qu'elle ne soit pas plus fréquente et qu'un très-grand nombre de tumeurs ulcérées persistent très-longtemps et étendent très -loin leurs ravages sans donner lieu à aucune perle de sang. Toutefois on remarque que presque laujoursp en pareil cas, le Lissude la tumeur est assez dur et peu vascuJaire, et on comprend ainsi Tabsence d'hémorrhagie : leshémorrhagies capillaires, provenant des vaisseaux propres de la production accidenleile, doivent néces^sairement diminuer de fréquence lorsque eeUe^i ne possède qu'une faible vascularité; quant aux hémorrhagtes artérielles, elles sont rendues plus rares et plus légères pai^ la dureté de la tumeur qui comprime les artères emprisonnées dans son tissu et les oblitère souvent avaut que rulcération les atteigne.

Les végéiaiiom qui se produisent fréquemment à la surface des ^tumeurs ulcérée^, sont de deux espèces bietî différeules que nous désignerons, d'après la forme qu'elles leuflent à revêtir, sous les noms de végétation en chou-fieur et de végétation en champvjnon.

Les végétations de la première espèce sont le résultat d*un véri* fable bourgeonnement. Ce sont des saillies molles, tantôt d'un gris ^rougeâUe, tantôt d'un rouge vif, irrégulières, mamelonnées, souvent I renflées en massue, el de longueur très-variable. Lorsqu'elles sont ^ trè^nombreu&es et très-serrées les unes contre les, autres, elles ne peuvent se développer qu'en longueur, et alors leur ensemble présente l'aspect d'un chou-fleur. J'en ai vu qui avaient 3 ceotiraètres Lde ioug et qui, au niveau de leur irriplantalion^ avaient un demi-cen- ^limèlre de diamètre : mais cela n'e^t pas commun.

Ces végétations sont très-vasculaires, maïs ne renferment ordi* jliairemeQt que des vaisseaux peu volumineux. Lorsqu'on {t% coupe [«ujvant leur longueur, ou reconnaît que leur substance se compose

f médkakê^ artlda CâffCsn, t. Ut, p. Si9,

d'une couche superûcielle ou corlicale dont Tépaissear dépassa rare» meot un millimètre, et d^lne couche profonde ou médullaire qu forme le reste de )a végétation. Les vaisseaux capillaires occupeii presque esclusivemenl la couqhe corlicalei qui leur doit sa coloration d'un rouge plus ou moins vif; ils y forment un lacis inextricable dans lequel cependant on aperçoit, sous des grossissements de qaînz à vingt diamètres, des pelotons arrondis constitués par des vaisseau enroulés (voyez la figure 9). La couche cenlrala de la végétation €M

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blanche ou grisâtre;* elle succède quelquefois si brusquement à ta couche précédente que cet aspect rappelle en patit, sauf la couleur, celui des deux substances du reiu. Celte couche centrale est à peine parcourue par deux ou trois vaisseaux droits» parallèles à Taxe de la Tégétation, et quoique ces vaisseaux apportent et rapportent toul h sang de la couche corticale, ils sont à peine plus volumineux que les vaisseaux de cette dernière. Les uns et les autres, auresle^ doiv«st être rangés dans la catégorie des capillaires, car les vaisseaux droits^ que i'appelleraîs volontiers les vaisseaux nourriciers de la végéUUîon, ne sont ni artériels ni veineux* Ils reçoivent avec la môme facilité lei injections poussées soit par les artères soil parles veines, et lorsqu'oo examine leurs parois au microscope, on n'y trouve que la stroclOPl simple des parois des capillaires. Ces notions d^aualamie expliqueût parfaitement la physiologie pathologique des végétations. Leurs fiil^ seaux superficiel s, si nombreux et si flexueux, ne communiquant avec

(11 VégétatioDs en cUou-flcur d'un épîLhélifunc paplllûiie du col utérin, mtpoâ^ lip *lei «n8€8 vaiculûires à la surface dci végétatloni (15 diaraètrei).