VÉGÉTATIONS

le reste de Tappareil circulatoire que par un petit nombre rie conduits capillaires, le sang qui y aborde circule difficilement; ils*accumule par congestion dîins les pelalons vasculaires qui occupent la sur race de la végétation ; cette congestion finit le plus souvent par les rompre naturellement, et la rupture a lieu à plus forte raison sous l'influence de la moindre action mécanique, 11 en résulte de 1resfréquentes bémorrhagies, qui peuvent môme devenir continuelles, et qui redoublent au plus léger attouchement Ces hémorrhagies se font toujours en nappe» et ont toujours le caractère des bémorrhagies capillaires. Comme lelles, elles s'arrêtent aisément au contact du perchJorure de fer, mais cet agent n*oblitèreque les vaisseaux rompus, et les autres ne lardent pas à reproduire l'bêmorrhagie au bout de quelques jours. Nous avons dit qu'il sid'fitd'un léger contact pour provoquer* Técoulement du sang, mais il y a ceci de très-remarquable qu'une action plus violente, qu'un froissement plus fort est au contraire souvent un moyen hémostatique* Ainsi, lorsqu'une femme atteinte de cancroïde en cbou-Heur du co! de Tutérus (po- Ijadénôme ulcéi-é), avec écoulement sanguin conliouel, se soumet à Tesamen du doigt» L'écoulement redouble toujours au premier contact, mais si, par exemple, pour compléter le diagnostic, on exerce des pressions plus fortes, jusqu'au point m^rae de détacher des fragments de végétation, on voit souvent rbéraorrhagie s'arrfîler pour phisieurs jours. J'en ai fait récemment rexpérience sur une dame à qui j'ai fini par amputer le col utérin. Chaque fois qu'on ravait examinée, soit avec le doigt, soit avec le spéculum, elle avait , eu des hémorrhagies abondantes. Dans le dernier examen qui précéda l'opération, je dus, pour circonscrire les limites du mal, pratiquer le loucher sans ménagement, je froissai les végétations et plusieurs se détachèrent* Cinq minutes après, tout écoulement était arrêté. Cette malade, qui depuis trois mois avait perdu du saug d'une manière continuelle, n'en perdit plus dans les trois jours qui s'écoulèrent jusqu'à l'opération» Celle-ci fut faite au moyen de l'écrasement linéaire^ et, comme le mal s'étendait très-hatit, il fallut préalablement abaisser Tutérus jusqu'il la vulve. Les pinces et les érignes au moyen desquelles se faisaient les tractions déchirèrent en tous sens le tissu morbide, et détachèrent un très-grand nombre de végétations, et ces manœuvres , qui durèrent près d'un quart d'heure avant que la chaîne de l'écraseur fût en place, firent couler moins de sang que ne le faisait ordinairement chez cette femme le simple examen au spéculum. Je pourrais citer beaucoup d'exemples ana* loguesi car j'ai plusieurs fois, pour éclairer le diagnostic, excisé

deux ou trois végétations à la surface d'une tumeur ulcérée, et cette épreuve, qui ne provoque aucune douleur, fait à peine couler quelques gouttes de sang. Tout cela dépend de la disposition des vaisseaux dans la végétation. Si vous la déchirez ou si vous la coupez en irareiSi vous n'intéressez qu'un très-petit nombre de vaisseaux capiilaireSi tandis que si vous agissez seulement sur sa couche superficielle, vous rencontrez un très-grand nombre de vaisseaux flezueux et pelotonnés, qui fournissent beaucoup de sang.

La surface des végétations sécrète une matière puriforme. Leur substance est molle, friable ; au microscope elle se compose : 1* de quelques fibres de tissu conjonctif, mêlées le plus souvent d'éléments fibro-plastiques, quelle que soit d'ailleurs la nature de la tumeur subjacenle; â*" d'éléments de môme nature que ceux de cette tumeur, 'avec laquelle la végétation se continue par sa base. A la surface, enfin, on trouve des globules de pus.

11 y a une certaine analogie de structure entre ces végétations et les bourgeons charnus ordinaires des plaies. Qu'on en retranche par la pensée l'élément particulier qui constitue l'élément autogène de b tumeur, qu'on le remplace par un peu de lymphe plastique, etoo obtiendra un boui^eon charnu véritable. Il est probable dès lors que la formation des végétations s'elTectue par le mécanisme suivaÂL Supposons, par exemple, qu'il s'agisse d'un ulcère cancéreux. En sa qualité d'ulcère, il peut donner naissance à une couche de bourgeons charnus ; en sa qualité de cancer, il les infiltre d'un blastème « où naissent promptemeut les éléments spécifiques du cancer. Iz substance molle du bourgeon se laisse aisément distendre i>ar cet épanchement intérieur de cellules et de noyaux; elle se dilate sans obstacle vers l'extérieur ; voilà pourquoi ce bourgeon atteint rapidement une longueur que ne présentent pas les bourgeons charnus des ulcères simples. On peut suivre tous les états intermédiaires entre celui où la surface ulcérée de la tumeur n'est recouverte que d*ane simple couche granuleuse semblable aux membranes pyogéniqqes ordinaires, et celui oh elle est recouverte de végétations véritables.

On voit, d'après cette interprétation, que le développement des végétations sur une tumeur déjà ulcérée, est subordonné à U Cd^ mation préalable d'une membrane granuleuse pyogénique. Qr, la formation de cette membrane suppose elle-même un temps d'ancAt dans la marche envahissante de l'ulcère. Il faut que l'ulcère cesse de creuser en profondeur, au moins pendant quelques jours, pour que le travail d'organisation des granulations soit possible. Gomms ce

temps d*arrêl est fort éventuel, la formation des végétaiions est fart éventuelle aussi, et, dans le fait, elle ne fait partie intégrante de la marcbe d'aucune espèce de tumeur. On peut la voir survenir dans les épithéîiômes et dans les fibroïdes aussi bien que dans les cancers, mais dans les trois cas elle se présente, sinon comme une exeeptioUt du moins comme un phénomène éTenlueL

Des végétations en cbou-fleurj fort difficiJes quelquefois à distinguer des précédentes, peuvent se former par un mécanisme analogue, quoique un peu différent, sur les tumeurs qui occupent ou envahissent certaines membranes muqueuses, pourrues Ue pffpiiles^ comme celles du gland, du col de Tutérus, du sinus maxillaire, etc. Au moment où la muqueuse envahie est sur le point de s'ulcérer^ le blastème pathologique sInlîUre dans la moîle trame des papilles* les dilate et les allonge sous forme de végétations/M, Lebert, quia signalé ce fait, a prouvé qu'il est très-fréquent, et c'est peut-ôlre la cause la plus commune des végétations en chou-fleur qui recouvrent souvent les tumeurs ulcérées du côté des muqueascs, M. Lebert a même pam disposé à croire que rinûltralion du blastème patholo* gjque dans les papilles était presque la cause unique des végétations, et je me souviens qu\in jour, en ma présence, Télude d'une tumeur végétante de la membrane muqueuse du sinus maxillaire le conduisit à chercher et à découvrir Texislence de papilles dans celte membrane à l'état normal. Mais il existe iucontestablcmeûl des végétations Cïi chou-ileur sur des tumeurs ulcérées à la surface de muqueuses sans papilles, et lorsqu'on voit s'élever des végétations du fond d'une tumeur profondément ulcérée vers la peau, on ne peut songera en placer le siège dans les papilles du derme, puisque celui-ci était détruit bien longtemps avant l'apparition des végétalions. Les végétations papillaires sont donc fréquentes, mais cène sont pas les seules qui existent» On peut dire, en particulier, qu'elles sont peu communes à la peau; les papilles de cette membrane tégumen taire sont sans doute trop denses et trop fermes pour se prêter au mécanisme que nous venons de décrire. Le fait est que lorsqu'un cancer, ou toute autre tumeur qui se propage, envahit la peau, le derme commence par être intégralement détruit, et la formation des végétations ne s'effectue le plus souvent qu'à une péricwie plus avancée, lorsque Tulcère a déjà gagné en profondeur. Il est bien entendu que nous ne parlons pas ici des tumeurs qui ont pour siège primitiries papilles du derme et qui donnent lieu aux végétations en chou- fleur idiopathiques si fréquentes, en particulier, à la peau lies organes génitaux; celles-ci ne sont pas précédées, elles ne sont

pas même accompagnées d'ulcération, et si elles ressemblent tout à fait, quant à leur forme extérieure, aux végétations des tumeurs ulcérées, ce qui se conçoit aisément, elles en diffèrent tout à bit quant à leur structure et quant à leur nature, qui est purement hypertrophique.

Les végétations en chou-fleur des tumeurs ulcérées peavent s'accroître beaucoup, et leur tissu, semblable à celui de la production accidentelle qu'elles surmontent, en partage l'évolution et les propriétés. En s'accroissant, ellespeuventdevenirrameuses, irrégulières, et c'est alors surtout qu'elles ressemblent à un chou-fleur, n arrive souvent que leur consistance diminue à mesure qu'elles s'allongent. Si le ramollissement s'achève au niveau du pédicule avant d'être complet dans le corps de la végétation, celle-ci se détache comme si elle était sphacélée. Gela a lieu, en général, lorsque le pédicule est mince. Si la base est plus large, c'est ordinairement par le sommet que commence la fonte de la végétation. La destruction spontanée des végétations par l'un ou l'autre de ces mécanismes n'est pas rare ; elle peut môme devenir complète, et alors il reste un ulcère creux qui peut continuer à s'étendre en largeur et en profondeur.

Les végétations en champignon ont une origine toute différente. On ne les rencontre guère qu'à la surface des tumeurs très-molles dont l'accroissement se fait avec une extrême promptitude.

Voici quel est le mécanisme de leur formation : lorsqu'une tumeur est ulcérée, il n'existe, au niveau de l'ulcère, aucune pression, aucun obstacle à l'expansion de la masse morbide. Si cette tumeur s'accroît très-rapidement, elle se développe de préférence du côté où elle ne trouve pas de résistance, et fait, pour ainsi dire, hernie à travers les téguments que l'ulcération a perforés. Elle s'élève donc sous la forpe d'un champignon plus ou moins saillant, qui s'étale au delà de l'ouverture du derme, et dont la base est toujours trètlarge. Ce n'est donc point une végétation proprement dite. C'est on lobe de la tumeur qui a été refoulé de dedans en dehors. Entre cet état et les végétations véritables, il n'y a pas même analogie de forme.

Cette issue en masse d'une partie de la tumeur se produit promptement lorsqu'un cancer mou est ouvert par inadvertance. J'ai ts à la consultation de l'Hôtel-Dieu un cas de ce genre. Un encépha* lolde du sein avait été pris pour un abcès par un médecin de la rille qui y avait pratiqué une incision longue de 5 à 6 centimètres. La plaie, au dire de la malade, n'avait donné que du sang. Deux moii après, lorsque je vis cette femme, un champignon rouge, mon, sap-