INFLAMMATION ET GANGRÈNE DES TUMEURS

observation singulière (1)- Je ne nie pas, pour cela, la suppuration du cancer, car j'en ai publié un exemple parfaitement concluant (!Q. Je crois pouvoir dire, toutefois, que cette terminaison est rare.

On vient de voir que des abcès peuvent se former dans les adéndmei, les tumeurs érectiies, les lipomes, les épithéliômes et les cancen Il est probable que les autres tumeurs n'en sont pas exemptes, mab je n'en connais pas d'exemple.

Enfin, l'inflanmiation des tumeurs peut être suivie de gangrène. Mais celle-ci peut Cive produite par d'autres causes et mérite d'être étudiée à part.

§ 2. — Gangrène des tumeurs.

La gangrène des tumeurs est un phénomène beaucoup plus commun qu'on ne pourrait le croire si on se contentait de feuilleter les recueils d'observations. La gangrène totale est assez rare, il est vnî; mais la gangrène partielle est, au contraire, assez fréquente, et depnii deux ans j'ai pu en observer cinq ou six exemples à Bicétre, oùleDombre des cancéreux est beaucoup moindre qu'on ne le croît généralemcnt.

Les premières observations relatives à la gangrène spontanée des tumeurs datent d'une époque où la plupart des productions accidentelles étaient confondues avec le cancer; elles ont donc été publiées sous le litre de gangrènes du cancer. De là est venue TopiaiOD assez répandue que la mortification spontanée, suivie d'élimination, est un phénomène propre aux tumeurs cancéreuses. Il y a quelques années, un artiste célèbre ayant eu la chance d'être délivré définitivement d'une tumeur de la lèvre supérieure, par une inflammation gangreneuse qui survint pendant qu'il prenait les drogues d'un empirique, les patrons dudit empirique firent valoir ce fait comme on exemple deguérison du cancer, en invoquant surtout la terminaison par gangrène, qui prouvait, suivant eux, la nature cancéreuse de la tumeur. Ils me firent môme l'honneur, dont je me serais bienpassèi de citer à cette occasion mon Mémoire sur ranatomie pathologique é^ cancer^ où j'ai consacré un assez long chapitre à l'étude de la gangrène du cancer, et où je n'ai pas parlé de la gangrène des autres tumeurs, par cette raison toute simple que je n'avais pas à m'en occuper.

Or, la gangrène peut se manifester dans les tumeurs les plus di-

(I) JUém. sur Conat, i^athof, du cancer, dans Mém. de VAcad. de méd,,i,X^U p. C25. Paris. 1851. In-lo.

12) Loc.cit,,p. 026.

GANGJIÈNE DES DIVERSKS TUMEURS-

Tersea : M* Hébert a cité, d'après M* Bertrand, uti cas de gangrène du iipéme (I)- Un autre fait semblable^ emprunté à M, Franz Hauser, a été repmduit par M* Prjt (2), Dans un cas de M. David Kerr, la gangrène s'empara d'une énorme tumeur èrecîik qui occupait tout le cou et ([ui datait de trente ans. Celte gangrèûe ne fut que partielle; la chute de reschare donna lieu à des bémorrhagies inquiétantes, mais la plaie se cicatrisa sous la seule inCuence du repos (3). M. Paget rapporte deus observations de chondrénes frappés de gangrène. L'une, empruntée à Philip Crampton, est relative à un L-houdrôme du fémur qui n'avait pas moins de G J pieds de circonférence (4). Dani» le second fait, qui appartient à M. Lloydj le chondrôme occupait Je tibia; une simple ponction fut suivie d'une inllammatîon gangreneuse qui gagna la plus grande partie delà tumeur, et qui nécessita raraputation de la cuisse (5). La célèbre observation de tumeur fiàremeréicidivée et généralisée, que M* P;iget a publiée dans son livre, nous offre un exemple remarquable de la gangrène du tibrôme* La tumeur primitive, qui occupait la région manmiaire, avait été enlevée et avait récidivé au bout de trois mois dans la cicatrice. Celle nouvelle tumeur se gangrena spontanément , et se détacha en totalité d'une seule pièce : tha whok ofihîs tumour was aepamitd ô^ÉÎouyhing, and wm rtimved entire (0). Sur un malade de M, Larroy, ïa gangrène détruisit successivement deux /«»ieiir#/ï6ro-^/ûg/ /y we« très-volumineuses du genou (7)* Je n ai pas recueilli d observations relatives à la gangrène des ûdènùmes ; m^\%y parmi les observations publiées sous le litre de Gangrène du cancer^ il en est plusieurs qui me paraissent devoir être rapportées à des adénomes. Je citerai entre autres le fait de Garneri, de Turin, qui vit une grosse tumeur du sein, datant de 1 4 ans, ulcérée depuis 6 ans, sVnflummer, se gangrener et se détacher entièrement (8), et celui de Desault qui vit une gangrène partielle se produire dans une tumeur mammaire chez une jeune fille de 19 ans.

{%) BéhvtX^Dt tin/fam, du fifk'mte, Thèie ifiaug. P^iU, 18*0, iii4*, p. IT*

(4 Pral, Comitterahons sut h^ tumeurâ t/rnmeiLwSfCïc, Jîîniibourij JSâSi m*i'\

(3) Tfte Edmhui^^h Méditai <iHd Burgical JournaL lénxlet, lBi4|t* LXI, p, liU.

(4) Pugetf Lniutes orr îum^rj. Lond,, t8&3, 10*8^ p. IB3 et 1SÏ^«

f&) l/K. rtL, p. IÎI0,

(71 Bvthiirtu fk la Sùdéiédë dttrurgk, I. Vllt, p. U.

(»} BidkHn de* xctem^ médimles, par Tarira, AlarJ, Marc, tic., 1, Vl, p. lia. Pirii» ISIO» in-S.et t VUI. p. m M8U). Les réiJacleura d«la BihUoihèqm mM- €ai€ avaienl ûé\k mis ca doute ti i»lur« cancéreuie de ceUe lumeur {Biht. méé.^ lin.L XXXI, p. 240).

25i GANGRÈNE DES TUMEURS.

Dans ce dernier cas, la tumeur fut enlevée; on trouva dans ses coucha profondes un grand kyste plein de sérosité limpide et jaunâtre. L'âge de la malade, la présence de ce kyste, l'absence de récidive, tout concourt à établir qu'il s'agissait d'un adénome (4). Je rappelle enihi que j'ai vu trois fois la gangrène de Vépithéliôme. Il me suffira de citer un de ces faits. Il s'agissait d'un épithéliôme de la face, datant de 25 ans, et ayant détruit graduellement la moitié gauche de l'oiiverture buccale, la plus grande partie du nez, toute la joue gauehe, ainsi que l'os maxillaire supérieur subjacent. L'œil était envahi, mais n'était pas encore entièrement détruit. Le malade était menacé devivre quelque temps encore dans cet état déplorable, car les progrès de son mal étaientexlrèmemcnt lents, lorsqu'un jour, sans cause connue, une inflammation gangreneuse s'empara des parois de rulcire; la masse qui remplissait l'orbite se détacha, laissant une large oave^ ture au fond de laquelle on apercevait le cerveau. Le malade moonit le lendemain. A l'autopsie, nous reconnûmes que la voûte orbitaire, l'os plamim, la lame criblée de l'ethmoïde et la partie correspondante de la dure-mère avaient été depuis longtemps détruits et remplacés par l'épi théliôme. La chute de la tumeur avait donc laissé sur la paroi du crûneune large ouverture, et le lobe antérieur du cerveau, mis à nu dans une grande étendue, était déjà putréfié (2).

Celte énumération n'est probablement pas complète, mais elle suffit pour montrer que la plupart des tumeurs peuvent tomber en gangrène, et que cet accident, par conséquent, n'est nullement spécial aux cancers.

La gangrène des tumeurs peut être partielle ou totale. Dans ce dernier cas, l'élimination de la partie mortifiée laiâse une plaie qui peut se cicatriser. Mais ces guérisons, qu'on a attribuées à un effort intelligent de la Xalurc, sont fort rares, elles ne sont ni plus ni moins durables qtie celles qu'où obtient par l'opération, et elles sont achetées au prix d'un danger plus grand.

La gangrène partielle est beaucoup plus fréquente que la gangrène totale. Elle s'observe surtout dans les tumeurs déjà ulcérées. Elle occupe alors quelquefois toute la surface de l'ulcère, mais, à la chnte de l'eschare, on reconnaît que la mortification ne s'étend pas jusqu'aux limites de la tumeur. Le plus souvent, la gangrène partielle ne se montre que dans une partie de l'étendue de l'ulcère: elle se

(1) Journal de chirurgie de Desault, 1 1, p. 378. Paris, 1791, ln-8.

(2) J'ai dté, plus haut, p. 221, en note, un autre exemple de gangrène survenu dans un éptttiéliôme. Ma troisième observation est relaUve à un éplthéiltae di nez, consécuUf à un polyadénôme.

GANGRÈNE SÈCtïE<

borne h clélruire une masse de végétations ou un de ces champignons fongueux que j'ai décrits dans le chapitre de l'ulcération; la marche du mal, en pareil cas, est à peine modifiée par l'accident gangreneux.

Les tumeurs non ulcérées peuvent être atteintes de gangrène partielle; mais cela ne s'observe que très-rarement, et seulement dans les tumeurs très-volumineuses,

La gangrène partielle est sou vent /jro^res^H'e, c^est-à-dlre qu'elle s'ét^d successivement, de proche en proche, h des parties qu'elle avait d'abord respectées* Cette gangrène progressive peut se limiter dansrépaissem'même de la production accidentelle, mais quelquefois elle ne s'arrête qu'après avoir détruit toute la tumeur. De partielle, la morliôcation devient générale. C'est ce qui cul lieu dans une observation d'Abernethy, que j'ai déjà citée dans le chapitre préeé^ dent La destruction d'un cancer des ganglions inguinaux, d'abord partielle, puis totale, puis suivie d'une cîcafrisation complète (voyez plus haut, page 338).

La gangrène des tumeurs peut se préseuler sous deux formes trèsf dilTérentes relie peut être *ècAf ou humide.

i Lsk gangrène sèche a été décrite par M. Paillard dans une leçon de Dupuytren, publiée en 18211 (I). Voici uq résumé de cette importante obsenation*

Une femme de soixante ans avait un squirrhe ulcéré de la mamelle gauche. Lorsqu'elle entra à lllôtel-Dieu , l'ulcère était large comme la paume de la main; il occupait Ja moitié supérieure du sein; sa base était ferme, inégale et douloureuse. Sa surface était dure, sèche, Qoire, formée par une eschare qui adhérait fortement aux parties subjacentes. Convaincu que le mal éhiit incurable, Dupuytren n'opéra pas- Au bout de quelques mois Teschare se ramollit, se 4lélacha circulairemcnt, mais resta adhérente par sa face profonde» Unichor abondant, d'une odeur insiipportablej s'écoula; la base de la tumeur augmenta de volume; les ganglions axillaires s'engorgèrent. Les douleurs étaient devenues si affreuses, l'odeur qu'exhalait la plaie était si épouvanUibte, et déterminait des accidents putrides fii manifestes, que Dupuytren, sans avoir la prétention de guérir le mal, eut lo courage de pratiquer une opération purement palliative*

Le 38 juin i829, il extirpa la partie squirrheuse de la mamelle sur lamelle reposait Teschare; il ne toucha pas aux ganglions axillaires.

[malade du reste succomba au bout de dix Jours,

Je copie textuellement la description delà tumeur: h La tumeur

(1) Journal hebdomadaire^ L IV, p. 39 et ÏO,

25G GANGllÈNE DES TUMEURS.

(( avait le volume du poing ; elle était formée aux dépens de la « glande mammaire dégénérée en un tissu lardacé et parcouru par « un grand nombre de vaisseaux. L'eschare s'étendait jusqu'à h (( moitié environ de l'épaisseur de la tumeur. Elle lui était onie « par des prolongements ûbro-celluleux très-solides qui s'épanoui»- (( saient en masse dans répaisseur du squirrhe ; de nombreux vai»- (( seaux les entouraient là, mais ceux-ci cessaient brusquement de se ({ faire remarquer là où commençait l'eschare. »

J*ai vu en 1848 un fait analogue à celui-ci. Une femme vint consulter à l'Hôtcl-Dieupour une tumeur squirrheuse et laidement ulcérée do sein. Les bords de la plaie étaient profondément taillés à pic. Ad centre de l'ulcère existait une masse dure, sèche, noirâtre, adhérente par sa base, et libre par ses bords, qui étaient séparés de ceux de l'ulcère par une rigole circulaire profonde d'un centimètre. Il était clair que cette partie centrale était une cscbare gangreneuse. La malade n'avait appliqué aucun caustique sur sa tumeur. Le cancer anit débuté vingt-six mois auparavant, et s'était ulcéré depuis une année; l'ulcère n'était devenu sec et noirâtre que depuis deux'mois. — Les ganglions axillaires étaient engorgés. Blandin jugea ce cas au-dessos des ressources de l'art et prescrivit des palliatifs. Je n'ai pas rem cette malade, et je ne puis dire par conséquent quel était exactement l'état anatomique des parties; mais ce fait, joint à celui dcDapuytren, prouve que le spbacèle d*une tumeur cancéreuf«e pculievôtir la forme sèche.

Dans le cas de Dupuytren, la dissection montra que la gangrène n'était que partielle. Dans le mien, la pièce n'a pu être examinée» mais tout indique que la mortification n'était pas générale. Daox mois auraient suffi pour expulser l'eschare si la masse squirrheuse avait été sphacélée en totalité. Or, la séparation ne s'était effectuée qu'au niveau de la peau ; l'eschare était encore très-adhéreute pir sa face profonde ; il fallait donc que la ligne de démarcation entre le mort et le vif fût située dans l'épaisseur même du squirrhe, dont la trame fibreuse avait, par sa résistance bien connue, entravé b marche du travail d'élimination. >

Les deux faits qui précèdent sont les deux seuls exemples rdatib à la gangrène sèche des tumeurs qui soient venus à ma connaissance. Il est digne de remarque que ces deux tumeurs étaient des caDcen» que ces deux cancers étaient des squirrhes, que ces deux squirrbes occupaient la glande mammaire; je ne puis dire si les condition propres à produire la gangrène sèche peuvent se rencontrer dans des tumeurs non cancéreuses, mais je crois pouvoir avancer, coaune

GANGRÈNE 1ID.MIDE.

une chose fart probabJe que cette forme de gangrène est propre aux tumeurs qui sont à la fois très-peu vascuJaires et très-riches en tissu fibreux, et par conséquent très-dures,

La gangrène humide est beaucoup plus fréquente que la gangrené sèche, et on a vu plus haut qu^elle peut se manifester dans les tumeurs les plus diverses. Elle atteint de préférence les tumeurs ulcérées, et alors elle débute presque toujours par la surface de l'ulcère, mais elle peut survenir aussi dans les tumeurs non ulcérées. Dans ce dernier cas, elle est en général précédée d'une inflammation ^uG, qui occupe ordinairement toute l'étendue de la masse morbide et qui dès lors tend k produire une mortification totale.

La gangrène des tumeurs non ulcérées est donc plus souvent totale quô partielle ; tandis que celle des tumeurs ulcérées est pins ^ souvent partielle que totale, au moins dans l'origine, car lorsqu'elle est progressive elle peut, comme on l'a vu plus haut, détruire couche par couche toute l'épaisseur du pseudoplasme,

La gangrène des tumeurs est ordinairement spontanée, c*cst-àdirc qu'elle ne dépend d'aucune cause extérieure appréciable. Mais cette proposition est loin d'être générale. Les causes capables de provoquer Hnflammation aiguë des tumeurs peuvent, dans certains cas, e^l sans doute à la faveur de conditions particulières, donner lieu à la gangrène. Ainsi, une simple ponction pratiquée dans un choudrôme volumineux ramolli et non ulcéré du tibia, fut suivie de gangrène, chez la malade déjii citée de M* Llo^d. Le malade à qui j ai amputé la jambe pour un épithéliôme développé sur un vieil ulcère et devenu gangreneux avait subi, dix jours environ avant Tapparition de la gangrène, une application de chlorure de zinc destinée ii détruire un gros champignon fongueux et saignant, qui surmontait la partie supérieure de l'ulcère (1), L'eschare produite par cette cautérisation étiut déjà tombée depuis plusieurs jours, à la suite d'un travail étîminatoire des plus calmes, lorsque la gangrène se manifesta à la partie inférieure on externe de Tulcére, à dix centimètres au moins des limites de la première eschare. Il est donc possible que celte gangrène ait été sponlanée, mais il est possible aussi que la cautérisation pratiquée quelques jours au para van l sur un autre poiui de l^épithéliôme ait contribué k la produire.

Feu Uigal, de Gaillac, dont le fils est compté k jusle titre au nombre des chirurgiens les plus Ingénieux de ce lemps-ci, enlrepri^"

{1} Celte cautériintîon^ parement paliiiitive, n'avait été faite que parce que le ma* lAtle ivaU dVburd r^fiuë l*Am]ïiit4ition. J'ai d^jA parlé de ce muMe, p, 221, en noie, #t p, 2^, en nfiic*

une fois de faire tomber en gangrène une tumeur très-volumineuse, déjà ancienne et non ulcérée de la mamelle, chez une femme qui avait refusé de se soumettre à l'opération (I). Pour cela, il fit an centre de la tumeur une petite incision qu'il recouvrit de charpie imbibée de sanie gangreneuse. Au bout de trois jours, la gangrène se manifesta autour de la plaie, puis elle progressa et, en dix-hoit jours, elle détruisit toute cette tumeur, qui avait quatre-vingt-quatre centimètres de circonférence à sa base. La cicatrisation fut achevée au bout de quatre mois et demi, et la malade, dix-huit ans après, n'avait eu aucune récidive. La marche de la tumeur, qui secomponH dans l'origine de plusieurs glandes distinctes, le volume énonDe qu'elle avait acquis à la longue sans s'ulcérer et sans porter atteinte à l'intégrité des ganglions axillaires, l'existence de grands lobes isolabiés qui semblaient comme des glandes distinctes et qui tomberont séparément, la présence de kystes pleins de sérosité jaunâtre au centre de deux de ces glandes qui étaient grosses chacune comme le poing, enfin la guérison radicale et complète de la malade, tont cela permet de considérer comme infmiment probable qu'il s'agissait non d'une tumeur cancéreuse, mais de cette espèce d'adénome qui simule Tencéphaloïde, et où les acini hypertrophiés prédominent sur le stroma de la glande (voyez dans la deuxième partie k chapitre des adénomes). La gangrène n'est pas une affection virulente, elle n'est ni contagieuse ni inoculable; la sanie gangreneuse n'est donc qu'un produit irritant, et on se tromperait fort si l'on croyait pouvoir à volonté provoquer par cette application la mortification d'un tissu, normal ou pathologique. Cette observation, comme celle de Lloyd et la mienne, ne prouvent donc qu'une seole chose, c'est que les causes extérieures capables de provoquer lin* flammation des tumeurs, peuvent quelquefois en déterminer la gangrène.

Quoi qu'il en soit, la gangrène des tumeurs est presque tovyours spontanée. On a pu croire dans quelques cas que certains traitements généraux avaient eu le mérite de la provoquer. Nous avons entendu, il y a quelques années, attribuer cette propriété à des drogues plus ou moins sauvages («ic), parce qu'une tumeur de la lèvre supérieure s'était sphacéléechez un malade qui en faisait usage depuis quelque temps. Posi hoc ergo propter hoc. Si les drogues avaient été civilisées, c'est-à-dire inscrites au Codex, on n'y aurait pas même fait attention. Boyer parle d'une princesse russe qui avait un cancer

(1 Robert, L'art de prévenir le cancer au mn. Marseille, 1813, In -8, p. 1&6.