CAUSES ET MÉCANISME

ati iein et qui, conduUe aux eaux de Barégeâ par un chirurgien rfatiQâis, fut délivrée de sa tumeur par une gaiigrêne totale, que son guérisseur attribua à l'acUan des eaux, La pkîe se cicatrisa complètement; mais, comme il s*agiâsait d*un vrai caiicer, il y eut récidive prompte, formation de tumeurs multiples, et la malade snecomba au bout de quelques mois (1). Les eaux de Baréges, aujourd'hui, ont perdu la propriété de faire tomber les cancers engangrèoe. 11 est biearare quun malade atteint d'une tumeur qui rinquiùle^ ne fasse pas uu traitement quelconque, local ou général, palliutirou curaUf, empirique ou raisonné, adressé à sou mal ou ii son imaginatiqn. Viennent une complication gangreneuse et une élimination asseï étendue pour que *le malade en retire quelque avantage, et on lui * persuadera difficilement que ce résultat nVst pas dû à ce traitement. M^iis le médecin ne devra pas se laisser aller h la m<ïnie illusion. Il n'attribuera la propriété de déterminer la gangrène curative ni aux piJ Iules de celui-ci, ni aux cataplasmes de celui-là, ni aux lotions d'eau vulnéraire de suie faite parGarneri, ni aux applications de laudanum faites par Steidele (â), ni aux lotions de cblorui e de chaux faites par M. Fristo (3). Et il reconnaîtra que la gangrène des tumeurs est un phénomène éventuel, un accident de pur hasard, qu'on ne peut ni prévenir ni produire à volonté.

Les causes immédiates de celte gangrène peuvent Cite rapportées h plusieurs mécanismes ti es différents»

il est probable qu'ici, comme dans les cas ordinaires, la gangrène sèche dépend de l oblitération des artères* Il serait difficile pourtant de le démontrer* Les deux tumeurs sur lesquelles cette forme de gangrène a été obscn.ec étaientdes squirrhesde la mamelle, tumeurs Irès-dures, très-peu vasculaires et recevant la plupart de leurs vaisseaux par leur face profonde, qui reposait sur un plan résistant, La compression exercée par leur tissu propre sur les parois des petites ar lères quiy pénélraicnl a pu y intercepter le cours du sang. Ce n*est qu'une hypothèse sans doute, mais je n'en vois aucune autre qui puisse expliquer la production de cet accident,

La cause la plus ordinaire de la gangrène humide est l'iuflamma*

(I) Boyer, Traité det maloiJies chirurgicakt^ t. VU, p. 33î, Paria, ïiîl» ln-8.

|ïr /ourneti de médecine (suite de \anûvnnonàB it i. LXXXll, p. 191, Pirti* IÎ90, Jn'J2, L^ tumeur ob&ervéâ pur SieiMe occupait La mamelle et ditAil île S8 ana. Elle élfttt tikérée et ivftlt la krgêur û'um peUt6 a^ieUe. La gangrène fut profrfwlvç,

(3) Bulktin rf« travaux de la Soc, t^s ic. méd. delà Mo$elU^ IISI-MM^ p. 40, — Tanciiou» Hechnixfies mr U trmtemtui médical det iurmurt cancérêuut da mn, Pirb, \%iï, iB-»,p. «L

lion aigiie. En effet, P les signes de cette inflammation ont été manifestes dans beaucoup d'observations, surtout dans celles où la gao- };ivne a été totale ; 2** les causes extérieures qui, dans quelques cas, ont provoqué la mortification des tumeurs, étaient des causes irritantes; elles ont agi en suscitant une inflammation qui s*est terminée par gangrène; 3^ les tumeurs ulcérées, toutes choses égales d'ailleurs, sont plus disposées à s'enflammer que les tumeurs non ulcéltfes; ce sont aussi celles qui sont le plus exposées à la gangrène; 4* la gangrène se manifeste surtout dans les tumeurs qui sont molles ou trèsvasculaires et qui, par conséquent, présentent des conditions foubrables au développement de Tinflammation. Tout cela concourt à établir que l'inflammation est, dans beaucoup de cas, la cause immédiate de la mortification des tumeurs. ^

Mais certaines tumeurs, parmi lesquelles je citerai en première ligne les cancers encéphaloïdcs, paraissent disposées à se gangrener d'une autre manière. En décrivant les phénomènes de la propagation, j\ii montré comment les tumeurs détruisent les parois des veines, et comment elles oblitèrent ces vaisseaux, l'un après l'autre. On sait que Pierre Bérard n'avait pu réussira injecter, les veines des encéphaloïdcs mous, et quoiqu'il ait eu tort de faife reposer sur quelques faits une assertion générale, quoique j'aie pu faire cette injection avec succès toutes les fois que je l'ai essayée, quoique M. Follin ait réussi comme moi, les expériences négatives d'un anatomiste aussi habile que l'était Bérard, conservent toute leur signification. Il est ccîrlain que tous les troncs veineux des tumeurs qu'il a étudiées étaient oblitérés. Il ne s'agit plus que de savoir si l'oblitération des veines peut déterminer la gangrène. C'est un point qui est encore en discussion pour ce qui concerne la gangrène des extrémités. L'oblitération de la veine iliaque primitive, et môme celle delà veine cave inférieure portent sans doute une grave atteinte à la circulation des membres inférieurs, mais ne la suppriment pas, parce que le sang se fraye un passage dans les voies collatérales. On a donc mis en doute la réalité de la gangrène produite par l'oblitération veineose, et si les tumeurs, en se propageant, ne détruisaient qu'une seule veine, fill-elle très-grosse et très-importante, on ne comprendrait pas que la gangrène fût la conséquence de cet accident. Mais plu« sieurs veines sont successivement envahies; quelquefois même, comme dans les observations de Bérard, toutes les veines injectables sont oblitérées; le sang alors ne peut revenir que par des anastomo* ses capillaires, et on conçoit que celles-ci puissent être insuffisantes. Si lamorliflcationimmédiaten'en résulte pas directement, il en résulte

pnoNosTic.

2GJ

du moins une slâse sanguine, une congestion considérable, dîsposilion favorable au développement d'une iaflammalion qui, survenanl dans des parties donlla nulritioii est déjà très-gravement compro-

i mise, a beaucoup de tendance à se lerrainei-par gangrène.

f l'admets donc que l'oblitération des veines envahies et détruites par le travail de propagation est au moins une cause prédisposante, et probablement môme, quelquefois, une cause déterminante de gangrène, dans lc5 tumeurs qui, comme les cancers encépbaloïdes, se propagent aisément aux parois des veines. Je renvoie pour plus de détails sur celte question, à mon Mémoire âur tanatomie puthuhgique du concet^ oh y m consacré uo chapitre assez étendu h Télude spéciale de la gangrène des tumeurs cancéreuses.

On peut dire d'une manière générale que la gangrène des tumeurs est un accident fâcheux. Quelques malades peuventen tirei- bénéfice, mais d*ânlres restent dans un étal pire qu'auparavant, et beaucoup gnecombent à Tinfeclion putride, ou à répuisement consécutifs ime suppuration trop abondante. La gangrène partielle est presque toujours nuisible, parce que, après la chute des escharcs, le malade n'est pas débarrassé de sa tumeur. Il se trouve dans la même condition que s'il avait été soumis kune excision partielle; la plaie ne se referme pas, et le mal continue sa marche. La gangrène totale peut être suivie d'une cicatrisation complète, et, si la tumeur est de celles qui ont peu ou point de tendance â récidiver, la guérison peut être définitive, comme si elle avait été obtenue par une opération. Mais, pour les tumeurs qui tendentii se reproduire, les chances de récidive sont plus grandes après la gangrène qu'après une opération, parce que celle* ri empiète ordinairement d*une manière notable sur les tissus sains, tandis que la gangrène, même lorsqu'elle paraît totale, peut laisser, sous les eschares qui tombent, de petits fragments de tissu pathologique qui sont ensuite les germes de la récidive» On pubiie, avec Tempressement qu'éveillent les choses curieuses ou inattendues, les observations de tumeurs plus ou moins suspectes qui ont été guéries par la gangrène; mais lorsque cet accident est suivi d'une mort prompte ou d'une récidivé procbaiae, il n^excite aucun étonnement, et on le passe volontiers sous silence. Lorsque j*ai commencé, dans les livres, oies recherches sur la gangrène du cancer, fai cru d'abord que la gangrène totale et curalîve était bien plus fréquente que la gangrène partielle; mais J'ai changé d'opinion quand j'ai étudié les malades. J*ai observé jusqu'ici, soit dans les cancers, soit dans les épithéUômes, neuf exemples de gangrène partielle, tandis que je n*ai

vu aucun exemple de gangrène totale, et il n'en est pas venu 11 ma

connaissance qu'il s'en soit présenté un seul cas depuis dix ans dans les hôpitaux de Paris.

Des accidents d'une haute gravité peuvent se développer à la suite de la gangrène des tumeurs. Quesnay a cité l'observation d'une malade qui y succomba (I). J'ai fait à l'École pratique Tautopsie d'un homme qui était mort avant l'élimination des eschares. Du» le cas de Quesnay, il s'agissait d'une tumeur de la mamelle. Le sujet de mon observation avait un cancer ulcéré du testicule, compliqué d'un énorme engorgement des ganglions inguinaux et iliaques. C'était cette tumeur ganglionnaire qui s'était gangrenée dans une étendue très-considérable, et, pour le dire en passant, à l'appui de l'étiologie que j'ai invoqué plus haut, je constatai que la veine saphène, les veines honteuses externes et la veine sous-cutanée abdominale étaient oblitérées; la veine fémorale elle-même, quoique encore perméable, était occupée par un champignon cancéreux qui faisait saillie dans sa cavité. J'ai déjà cité l'observation d'un malade de Bicôtre qui succomba très-promptement à la gangrène d'oïl épithéliôme de la face. Il serait superflu de multiplier les exemples pour montrer que la gangrène des tumeurs, attribuée par quelques amis du merveilleux à un effort intelligent de la nature, est un accident toujours grave, souvent funeste, et rarement curatif.

(1) Quesnay, Traité de la ganyrène, Paris, 1771, in-12,p. 312.