CHAPITRE XII

§ 1. — Des caractères de Tinfection et de la généralisation.

Certaines tumeurs restent toujours locales; elles n'exercent leur action que sur les organes qu'elles envahissent, ou sur ceux qu'elles compriment ; lorsqu'elles viennent à s'ulcérer, elles ne font subir à l'ensemble de l'économie aucune modification spéciale. Elles peuvent déterminer l'épuisement par excès de suppuration, l'infection putride par suite de la décomposition du pus dans un foyer anfractueux, la débilitation ou la mort par hémorrhagie ; elles peuvent décourager profondément les malades et porter ainsi de graves atteintes à la nutrition; mais ces accidents, quelque fâcheux qu'ils puissent être, n'ont rien de spécial, ils ne diffèrent pas de ceux qu'on observe chez beaucoup d'individus qui n'ont aucune tumeur. D'autres tumeurs, au contraire, exercent au bout d'un certain temps, sur l'organisme entier, une influence nuisible qui n'est ai rapport ni avec leur siège ni avec leurs phénomènes locaux. Un trouble général des fonctions nutritives, un dépérissement graduel, un état anémique caractérisé par la pâleur de la peau et des muqueuses, et quelquefois par un bruit de souffle, soit au premier temps du cœur, soit dans les vaisseaux du cou, plus tard la coloration jaune paille de la peau et des sclérotiques, assez souvent l'œdème d'un ou plusieurs membres, ou l'hydropisie de certaines cafités splanchniques, plus souvent la petitesse et la rapidité du pouls, h Rùvre hectique, enûn^dans beaucoup de cas, l'apparition de tumeurs extérieures ou de signes annonçant la formation de tumeurs iulérieures , en général multiples et sans connexion anatomique avec la tumeur primitive, tels sont les principaux symptômes de cet état général que nous désignons sous le nom d'i/i/èc/Zon, état qui va tonjours en s'aggravant jusqu'à la mort, et qui, dans sa période la plus avancée, porte le nom de cachexie.

CARACTÈRES DE LINFECTION.

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CMe description de Tinfection générale el des phénomènes qui en dépendent, se rapporte surtout aux tumeurs caocéreusE?s. Pliisieurs e&pèces de (uiueurs non cancéreuses peuvent donner lien â quelques* uns de ces phénomènes ; mais il est douteux qu'ils puissent se trouver tous réunis en dehors des cas de cancer.

La plui>art de ces symptômes peuvent se manifester à la suite des accidents de suppuration ou d'hémorrhagie qui suivent l 'ulcération de certaines tumeurs parfaîtenienl locales, mais on ne saurait méconnaUre l'existence d'une infection spéciale, lorsque ces phénomènes surviennent pendant le cours d*une tumeur localement Jnoffensive et non ulcérée, comme lessquirrhes de la njamelle, et offrent d'assez nombreux exemples. 11 y a d*ailleurs un caractère très-fréquent, qui ne peut iître dû qu'à une modification générale de l*écooomie; c'est la formation de tumeurs multiples quelquefois innomhnihles, dans des organes très-divers ^ qui ne conimuniquent arec la tuDieur primitive que par rinlermédiaire delà circulation.

Il peutétre difficile dans certains cas de déterminer si les phénomènes généraux qui accompagnent une tumeur, sont dus à une Infection spéciale, ou s'ils sont simplement la conséquence de la suppuration, des héniorriiagies, de la compression que la tumeur exerce sur quelque organe important, ou de toute autre cause non î^pécifique. La difticulté de ce diapnoslic a fait considérer comme infectantes des tumeurs qui ne le sont nullement, et l'analyse atientîre des symptômes et des lésions ne permet pas toujours d'éviter cette erreur*

Lorsque la tumeur n'intéresse aucun organe nécessaire à la nutrition ou à rhématose, lorsqu elle n'est pas ulcérée ou lorsqu'elle IVst dans une petite étendue, qu'elle suppure peu ou point, qu'elle ne donn*^ lieu à aucune hémorrhagie sérieuse, et que le moral du malade n'est (ms Irés-déténoré, l'apparition des phénomènes généraux est Mndice très-probable de rinfeclion qui nous occupe. Kn d'autres termes, on conclut à rexistence de l'Infection lorsqu*on ne trouve pas, dans !a tumetir ou dans ses complications, l'explication du trouble général de l'économie*

Mais il est permis d'hésiter lorsque cet état général survient nprés. l'ulcération d'une tumeur volumineuse, lorsque la suppuration est abondante et fétide, lorsque le malade est alfaibli par des hémorrhagies sérienses, ou lorsque la tumeur occupe ou comprime des organes de nutrition ou d'hématose. Il est certain que Tétat général que nous désignons sous le nom d'infection est du à une cause

spéciale ; mais il est certain aussi que la plupart de ses symptômes n'ont rien de spécial, qu'ils peuvent accompagner des tumeurs non infectantes, qu'ils peuvent exister môme sans qu'il y ait aucune tumeur dans l'économie. La réunion de plusieurs de ces symptômes constitue une probabilité, mais non une certitude. U n'en est que deux qui par eux-mêmes soient réellement significatifs, ce sont:^ teinte jaune paille de la peau et la production de tumeurs muiiifilei. l*i joindrais la fragilité des os, révélée par la production de fractures spontanées, si ce phénomène, sur lequel j'ai fait des recherches asseï étendues, n'était pas trop exceptionnel pour figurer dans l'étude générale des tumeurs (\).

La teinte jaune paille delà peau a une signification sérieuse; toutefois elle n'est pas toujours caractéristique, pour plusieurs raisons: elle est quelquefois peu prononcée , et alors elle peut ôtre simulée par l'état d'anémie de certains sujets à peau brune. J'ai vu, en 1846, une femme brune, simplement atteinte de polype utérin aTechémorrhagies continuelles, et dont la peau avait pris, par suite de l'état anémique, une teinte terreuse jaunAtre tout k fait semblable à celle de l'infection cancéreuse. Elle avait été admise à la Charité, comme atteinte d'un cancer de l'utérus; l'excision du polype et un traitement reconstituant rétablirent en quelques semaines la couleur normale de la peau. Depuis lors, j'ai recueilli deux autres observations tout à fait semblables à celle-là. Lorsque la teinte jaune est plus foncée, elle peut ôtre simulée par un état ictérique, et la confusion devient presque inévitable, au moins pendant quelque temps, si la tumeur occupe la région du foie. Il y a une autre circonstauee qui ne permet pas de considérer la teinte jaune paille comme absolument caractéristique; c'est qu'elle peut faire défaut môme chez les cancéreux arrivés à la cachexie la plus avancée. Enfin, il parait résulter des observations que j'ai pu recueillir jusqu'ici, que ce symptôme apparient surtout' à l'infection produite par les tumeurs cancéreuses. J'ai vu plusieurs individus atteints d'infection générale fibro'plastique ; leur peau ne présentait pas la teinte jaune paille. Je n'ose rien conclure d'un nombre d'observations évidemment insuflisant; je reviendrai tout à l'heure sur ce point, mais j'ajoute dès maintenant que la teinte jaune paille n'a été notée dans aucun des cas connus de chondrôme et de myéloïdes généralisés.

Quoi qu'il en soit , la teinte jaune paille peut être simulée, à ses

(I) Voy. mon Mémoire sur Vanat, pathol. du cancer, dan^ Méni. de l'Aced. âe med^l. XVI,p.68G^9J. Paris, 1851, in<4.

CAnACTÈRES DK LA GÉNÉRALISATION*

divers degrés, soil par un état anémique, soit par un élaL ictérique. On ne peut donc pas la considérer comme Tindice tout à fait certain de Hnrerllon, et lorsqu*on se demande si une espèce partictitiére de tnmeursest capable on non de déterminer rinrection générale de l'économie, on n'est pas autorïsé k répondre affirmativement en se basant sur rexislenre de ce symplôine.

Le seul caractère pathognonionique de llnfeclion esL la formalion d*unc ou*plusieurs tumeurs consécutives, tout à fait indépeudantes^ au point de vue anatomique, de la tumeur primitive, de tn^me nature qu'elle et développées sous Tinfluence d'un étal général plus ou moins manifeste : c'est ce qu'on appelle la généralination des tumeurs,

La génémlisalion des tumeurs a été souvent confondue avec la mnUipikité des tumeurs. Ce sont pourtant deux choses Irés-dilTérentes. Il y a iel cas où un seul dépôt secondaire est l'indice à peu prùs certain de la généralisation de la tumeur primitive ; et tel autre cas où plusieurs centaines de tumeurs ne font pas même naître dans Tesprit Vïéé^ de ta généralisation.

Ce qui caractérise la généralisation, c*est la produclion d\im ou pîutienrs tumturê secondaire» gui, d' une par i^ n'oni aucune retadon anaiomûfue avec h tumeur primitive, et qui^ d'ane autre part^ nepeuuent pas être aitrihué€% uniquemmt à Pinfiueacc directe de la cause qui a produit cette dernière; les conditions au milieu desquelles les nouvetles tumeui'S se sont développées sont tellement dilfércntes de celles au milieu desquelles la première tumeur s'était formée, qu Vin e&t conduit a admettre que le mal vient d'entrer dans une nouvelle phase.

Ainsi une femme est atteinte depuis plusieurs années d'un cancer delà mamelle. Elle succombe aux progrés naturels de cette afferlion ; à Tautopsie, on trouve dans les viscères, notamment dans le foie et le poumon» un grand nombre de petits foyefs cancéreux. Lorsqu'on les compare entre eux, on reconnaît qu'ils sont à peu près de même âge, parce qu'ils sont à peu près égaux en volume; lorsqu'on les compare, au contraire, au cancer primitif de la ma-

■ aielle, qui est volumineux et ancien, ou est obligé d'admettre qu'ils sont beaucoup plus récents que lui. Il y a donc eu dans la marche du mal deux périodes bien distincles :une période itiitiale relati-

»%en]en tirés-longue, pendant laquelle le cancer de la mamelle existait seul, et une période terminale, relativement très-courte, pendaîtt t laquelle un grand nomlre de dépôts cancéreux se sont formés dans otganes intérieurs. Pour établir cette conclusion, il n'est pas n*'^-

cesf^aire d'avoir observé la malade pendant sa vie ; il suflit d'examiner le cadavre.

Supposons maintenant que nous soyons appelés à faire l'autopsie d'un individu atteint de fibromes multiples des nerfs. Nous trouvons plusieurs centaines de ces tumeurs, qui toutes se sont formées sur le trajet des cordons nerveux. Il y en a qui ont cinq ou six centimètres de diamètre, d'autres ont à peine le volume d'un grain de chenevis; mais la plupart nous présentent des volumes intermédiaires; et, jugeant approximativement de leur âge par leur volume, nous en concluons qu'il a dû s'en former continuellement depuis le jour de la formation de la première jusqu'aux derniers jours de la TÎe. C'est en vain que nous chercherions à établir ici plusieurs périodes, carli série est continue, et nous sommes conduits à admettre qu'une même cause diuthcsique, agissant sur un grand nombre de points du système nerveux, a fait naître successivement toutes ces tumeurs.

La différence des deux cas que nous venons d'examiner et qui ne sont nullement hypothétiques, devient plus frappante encore si Ton ajoute aux résultats de l'autopsie ceux de l'observation clinique.

Dans notre premier cas, les tumeurs multiples secondaires sont nées à peu près simultanément dans des organes qui n'ont rien de commun avec la mamelle, siège du cancer primitif; celui-ci est resté longtemps unique au milieu de la santé générale la plus florissante. Puis la santé s'est altérée progressivement, jusqu'à la mort, et celle période, caractérisée par des troubles fonctionnels graves et croissants, a duré plusieurs mois. Or, les tumeurs viscérales multiples sont trop petites pour qu'on les suppose antérieures à l'apparitioD des symptômes généraux. On est donc légitimement conduit à admettre qu'elles se sont formées sous l'influence de l'état général qui porte le nom d'infection. La tumeur primitive, au contraire, a précédé cette infection de plusieurs années ou au moins de plusieurs mois. Lorsqu'on dit que le cancer de la mamelle s'est généraliséàvis les viscères, on suppose que l'infection générale, cause des cancers secondaires, a été l'effet du cancer primitif; on énonce donc une théorie qui est discutable, et qui devra être examinée plus loin; mais, ce qui n'est pas douteux, c'est que la tumeur primitive cl les tumeurs secondaires sont nées au milieu de conditions tout à fait différentes.

Les choses se sont passées tout autrement dans l'autre cas. Le malade a eu un premier fibrome, puis bientôt après un second, QO troisième, etc. Pareilles par leur siège dans le même système anatomique, ces tumeurs ont paru à des inter\'alles variables, de quel-

GÉNÈRALlSAfiON ET MULTIPLICITÉ.

qiie£ jours, de quelques seniaiûos, de quelques mois. Cela a duré plusieurs années pendant Jcsqiieltes on n'a obsenré que des sjmplàmes locaux; un grand nombre de lunjenrs exislaienl déjà, et la santé générale élait aussi intacte que le premier jour. A la longue, la douleur, le trouble des fonctions d'un nombre toujours croissant de cordons nerveux, le défaut d'action de rerlains organes dont Finnervation élait compromi&e, ont pu faire naître des accidents généraux graves et même martels ; nunsces accidents n'ont présenté rien de ipocifîque; ils n'ont pas l^it naître Tidée que le malade fût en proie à une infection, ni que son mal fût entré dims une nouvelle phase ; de nouvelles tumeurs ont continué à se former à la tin cunime au commencement, sans qu'on ait pu trouver une dilTérence quelconque soit QTiant à leur siège, soil quant à leur mode d'apparition, entre celles qui sont nées avant que la sanlé générale TùL altérée, et celles qui sont nées depuis* Toutes se sont développées de la même manière, sons la même influence et dans les mêmes conditions patbogéniques.

Ces deux exemples montrent toute la différence qui existe enire ridée de la mnltiplicilé des tumeurs et celle de leur généralisalion. Je les ai eboisis à dessein parmi les plus évidents^ parmi les plus déraônstratifîj. Le principe de cette distinction une fois établi, nous pouvons interpréter aisément un grand nombre de laits qui pourraient rester douteux, si on ne les comparait aux autres.

Supposons par exemple que nous n'ayons trouvé, à l'aulopsie de

' notre malade eanrérenx, que denx tumeurs. Tune ancienne et primitive, dans la mamelle; l'autre, évidemment secondaire, dans le foie; et supposons que notre malade aux névrômes multiples n*ait eu que deux névrOmes qui se seraient formés à plusiem-s années d'intervalle, Tun à la cuisse, raulreau bras, Sï nous comparons ces deux nouveaux exemples, an point de vue purement anatomique, nous

l ne trouvons entre eux qu'une seule ditréreiice, c'est fpie les deux tumeurs du second malade sont nét!s dans deux cordons nen'euic, c'est-à-dire dans deux organes de structure identique, taudis que les lieux caneers de rantre mïilade sont nés dans deux organes de s^truetur*^ ditTérenle; el cela ne nous permettrait même pas de soupçonner que ces deux faits ne sont pas de même ordre, si une longue stilté d'observations ne nous avait appris, d'une part, que les tumeurs viscérales secondaires des cancéreux dépendent presque toujours de la gêné rai i station du mal; d'une autre part, que les libr^-

I mes multiples des neiTs, quel qu'en soit le nombre, dépendent d'un** diathése anatomique particulière, limitée aux cordons nen'eux, el an d'une disposition générale de Torganisme,

On voit que le phénomène de la généralisation, alors môme qull est réel, n'est pas toujours évident. Il y a des cas où on ne l'admet que par induction, en se basant, il est vrai, sur des analogies bien claires avec des faits connus et certains. Mais il arrive quelquefois que ces analogies font défaut ou qu'elles n'ont plus une précision suffisante, et alors il peut être très-difficile de dire si les tumeurs secondaires sont dues à la généralisation d'une tumeur primitive, ou si toutes ces tumeurs, anciennes et récentes, ne sont pas simplement les effets d'une môme cause diathésique.

J'ai vu, en 4848, à THôtel-Dieu, à la consultation de Blandin, une femme qui avait à la fois un squirrhe ulcéré de la mamelle et on cancer du col de l'utérus. Le cancer de la mamelle paraissait plus ancien que l'autre; il datait de trois ans, et les pertes utérines ne s'étaient manifestées que depuis six mois. La santé générale de II malade était d'ailleurs excellente; il n'y avait absolument aucun signe d'infection. De quelle nature était le cancer secondaire de l'utéros' Etait-ce un cancer généralisé, consécutif à l'infection? Mais l'infection cancéreuse, si facile à reconnaître, surtout lorsqu'elle a duré plus de six mois, n'existait évidemment pas chez cette malade. Puis, on verra plus loin que les cancers généralisés ne se produisent pis indistinctement dans tous les organes, et que le col de l'utérus est on des rares organes qui semblent en être exempts. Dans les cas de généralisation bien avérée, lorsqu'il y a des milliers de cancers dans les viscères, dans les séreuses, dans les os, le col de i'uténisest presque invariablement sain ; je dis presque^ par excès de prudence, mais je ne connais aucune observation de cancer généralisé dans cette partie du corps. Je pense donc que, chez la malade de Blandin, les deux cancers étaient indépendants l'un de l'autre; que tousdeox s'étaient formés successivement, sous l'influence de la même diathùse, comme se forment successivement plusieurs fibromes dans les nerfs du môme individu, ou plusieurs choudrômes dans ses os, on plusieurs kystes dermoïdes dans son cuir chevelu. Le second cancer a été la manifestation tardive de la diathèse dont la première localisation s'était faite dans la mamelle. Telle est du moins la conclusion à laquelle je suis conduit par le raisonnement. Si cette interprétation n'est pas absolument certaine, elle est du moins très-probable, et elle est parfaitement conforme à ce qne nous savons sur les influences diathésiques qui président au développement de plusieurs espèces de tumeurs.

J'ai désigné ailleurs sous le nom de cancers tardifs (I), ces cancers

Mém, de VÀcafL de rnéd., t. XVI, p. 748-752.

CAS LOL'TEUX.

qui ne sont pas primltifi^^ qui ne dépendenl pas directement du cancer primitir, et qui pourtant ne sont pas développés sous TmfJuence dellnl'ection. Quoique rares^ ïh doivent eulrer en ligne de roinpte el méritent quelque altenlian, parce qu'ils sont de même nature que les cancers qui récidivent par repuHuLatîon*

Mais, ce premier point une fois ndniis, une autre difficulté va surgin Que serait-il arrivé si te second cancer de la inatade de Blandin, au lieu d'occuper uu organe rebelle à la géuéralisatian^ étail né dans^ le foie ou dans tout autre organe où la généraUsaiion est fréquente? Il eût été bien dit'iicîle de ne pas considérer ce fait eoumie un e^cemple de généralisation ; et pourtant il n'y a pas de raison pour qu'un organe, quelque exposé qu'il soit à la généralisation, soit à Tabri des cancerê tarât fg^ qui ne sont que dialhésiques. On voit combien la question se corapliqne, et combien certaines conditions peuvent rendre obscur, dans quelques cas, le diagnostic de la généralisation. Il senibie* au premier abord, que Fétude des symptômes devrait Irancher fa difficulté. Si le malade est mort avec les signes de rinfection, n'esl-on pas autorisé à considérer tes tumeurs secondaires comme dues à la généralisation ? Oui, saos doute, dans la plupart des cas. Mais, ces tumeurs étant presque toujours internes, on ne connaît pas exactement Tépoque de leur début. Lorsqu'elles sont très- petites^ on peut arrivera se convaincre qu'elles sont postérieures à riofection; si elles sont plus grosses et si l'infection a duré peu de temps, on Q*a plus de certitude à cet égard. Puis, comment est-on certain que les symptômes généraux observés pendant les derniers lemps de la vie étaient les signes d'une infection réelle? On a vu plus haut que ces symptômes, pris un à un, n'ont rien d*absolumenl earactéristique, qu'ils peuvent ôtre simulés par des accidents qui ne sont nullement spécifiques ; on a vu que le seul caractère palhogno mon ique de rinfection e^t la généralisaliou de la tumeur primitive^ — et voici maintenant que pour démontrer cette généralisation, on se trouve conduit, par un cercle vicieux, h supposer démontrée Texistence de rinfeclion.

Je ne soulève pas ces difficultés pour faire naître des doutes sur lii réalité de Tinfection et de la généralisation. Celles-ci sont tellement évidentes dans beaucoup de cas, qu il faudrait être aveugle pour les méconnaître. Mais j'ai voulu montrer qu*il y a des cas dont llnterprétation est incertaine, que le phénomène de rinreclion et celui de la généralisation peuvent ôtre tantôt simulés , tantôt dissimulés par des symptômes ou des lésions d'un ordre tout di Obèrent, qu'enfin la multiplicité des tumeurs et leur généralisation, choses

essenliellpmentdislinctes, peuvent pourtant quelquefois se ressembler au point de donner le change à Tobsenateur le plus éclairé.

Après avoir établi ces réserves, je m*empresse de répéter que les cas douteux sont exceptionnels, et que la généralisation des tumear« se présente ordinairement avec un caractère d'évidence tout à fait décisif.

Le phénomène de la généralisation peut être constaté sur le vivant, lorsque quelques-unes des tumeurs consécutives occupent une situation superficielle; mais le plus souvent elles ont leur siège dans les organes profonds, notamment le foie et le poumon; et * comme elles sont ordinairement peu volumineuses, elles ont toute chance d'échapper à Tobsenation clinique.

On est donc fréquemment obligé d'attendre le jour de l*autopsie pour acquérir la certitude que la tumeur primitive s'est généralisée.

Les deux mots infection générale et généralisation expriment deni idées connexes. On peut souvent, sans inconvénient, les employer l'un pour l'autre ; mais il faut bien savoir qu'ils ne sontpas synonymes. La généralisation est un des effets de l'infection, elle n'en est pas l'effet nécessaire. Celle-ci peut exister sans celle-là pendant un laps de temps assez long, et môme jusqu'à la fin de la vie, c'est-àdire qu'elle peut faire mourir les malades avant d'avoir fait naître les tumeurs secondaires qui caractérisent la généralisation. C'est ce qu'on voit souvent chez les cancéreux. On ne peut donc pas juger de la fréquence de l'infection par la fréquence de la généralisation. Il résulte de mes relevés que la généralisation se montre seulement une fois sur deux, à peu près, chez les individus qui succombent aui progrès naturels du cancer, tandis que l'infection générale survient naturellement tôt ou tard chez tous les cancéreux dont la mort n'est pas accdléîéc par le siège particulier de leur mal, par des complications locales ou par une opération.

Pour diagnostiquer l'infection chez un malade atteint de cancer, on n'attend pas d'avoir constaté l'existence de la généralisation; les symptômes généraux de l'infection suffiraient alors pour donner, sinon une certitude, du moins une grande probabilité, parce qu'on sait que le cancer tend naturellement à produire l'infection. Le diagnostic repose donc sur une notion de pathologie bien positive, tirée de l'observation d'un grand nombre de faits antérieurs, et sur l'application qu'on fait de cette notion générale au cas particulier que l'on considère. Mais lorsque la tumeur appartient à une espèce moins connue dont la manche et les propriétés sont encore en con-