CAUSES DES TUMEURS MULTIPLES SECONDAIRES

loïde, etc<; mais, quoique la pathologie fournisse plusieurs exemples inconleslés d*urie iTifeclion générale qui resle latenle jusqu'au jour où elle est révélée par ses localisations» il faut bien reconnaître que rinductîon et Tanalogie ne valent pas des preuves tirées de Tobsertation directe, et c'est en cela que la doctrine que nous soutenons peut donner lieu à quelque hésitation.

Cette difficulté disparaUrait si Ton acceptait la théorie de la gêné* rali^^ation par migration des germes pathologiques organisés. Les tumeurs secondaires, étant dues à des causes purement mécaniques, et non à une infection générale, celle-ci ne ferait pas néces^ sairem eut partie des phénomènes d*j la généralisation, elle pourrait exister, dans certains cas, avant la formation des tumeurs secondaires; elle pourmit, dans d'autres cas, ne paraître qu'après celle-ci, et, dansd*autres cas enfin, elle pourrait faire entièrement défaut. On comprendrait airïsi que» suivant l'espèce de tumeur, et suivant les cas particuliers, rinfection existât sans la généralisation, et réciproquement, ce qui s'obsen^e che^ beaucoup d'individus. On comprendniit tout aussi bien que la généralisation, dépendant de la péoétration des éléments pathologiques dans les veines, phénomène éventuel filt tantôt précoce, et tantôt tardive ; on comprendrait enfin tout aussi bien qu'elle fût plus ou moins rare, plus ou moins fré* quente dans les diverses espèces de tumeurs, puisque toutes ne se propagent pas avec la môme facilité aux parois des veines. Toutes ces considérations sont favorables à la théorie de la mîgra- I Uon- D'un autre cOté, on peut invoquer en faveur de cette théorie plusieurs arguments directs et pressants.

Ainsi, il est incontestable que Tulcération intraveineuse, à la suite de laquelle les éléments globulaires des tumeurs se mêlent presque inévitablement au sang veineux, a été consïatée au niveau de la tumeur primitive, ou des tumeurs ganglionnaires qui en dépendent directement, dans un grand nombre de cas de généralisation,

U est incontestable encore que des fragments de la tumeur, détachés des champignons intraveineux, sont quelquefois emportés par le courant sanguin, que ces masses flottantes, grosses ou petites, s'arrêtent dans les divisions de l'artère pulmonaire, qu^elles peuvent s'y fi^çer par des adhérences, et continuer à s'accroître en donnant lieu à des tumeurs pulmonaires. LVxistence de ces tumeurs secondaires par migration étant une fois ét^iblie, on peut se demander si la généralisation des tumeurs dans le poumon ne se fait pas toujours par ce mécanisme. Le plus souvent, il est vrai, les tueurs secondaires des poumons, môme les plus récentes, a*out au-

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cune connexion apparente avec les divisions de Tarière pulmonaire; mais ces connexions ne peuvent être reconnues que lorsque la masse intravasculaire est assez grosse pour s'arrêter dans une diviaoo d*un certain volume; et on conçoit très-bien qne des fragments pin petits, que des éléments mi; roscopiques, arrêtés dans les capillaires du poumon, pourraient devenir les germes de tumeurs secondaires dont le point de dépari échapperait à l'observation.

A Tappui de cette idée , on peut invoquer un fait très-digne de remarque; c'est que, lorsqu'une tumeur située dans les organes qui dépendent de la veine porte vient à se généraliser, on trouve presque toujours, peut-être même toujours, des tumeurs secondaires dans le foie. Celles-ci peuvent en même temps se former dans d'autres on ganes; mais il est ccrtiiin que le foie y est tout particulièrement exposé. Cela ne semble-t-il pas indiquer que l'obstruction des capillaires par des éléments organisés, émanés de la tumeur primitive, est la cause des tumeurs secondaires?

Enfin, on sait que plusieurs auteurs attribuent les abcès multiples, dits métastatiques, de l'infection purulente, à une cause analogue. Les globules purulents, mêlés au sang veineux, s'arrêteraient dans les capillaires, et provoqueraient autour d'eux un travail de suppuration. On invoque donc cet exemple, pour expliquer la foN mation des tumeurs secondaires généralisées, qu'on appelle dès lors tumeurs métastatiques.

Mais on remarquera d'abord que cette théorie de l'infection purulente, à laquelle Félix d'Arceta attaché son nom, n'a plus aujourd'hui que de rares partisans. Ce n'est pas ici le lieu de démontrer que les abcès multiples de l'infection purulente ne sont nullement métastatiques, qu'ils ne sont pas dus à une cause mécanique, qolls se développent sous l'influence d'un état général, produit par le mélange du pus avec le sang; état analogue, quoique non identique, à celui qui fait naître les abcès multiples symptomatiques de beaucoup d'autres maladies* Loin donc que l'analogie dépose en faveur de l'origine mécanique des tumeurs secondaires multiples, elle nous conduit, au contraire, à attribuer ces tumeurs à une cause noa mécanique.

Au surplus, l'étude des conditions au milieu desquelles se tn^ ment les tumeurs dites métastatiques, nous fournira une démonstration plus directe et plus précise que tous les raisonnements par analogie.

Si la théorie de la migration était fondée, il faudrait que le siège des dépôts secondaires fût toujours en rapport de communicaiion

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¥ascu]aire directe avec celui de la tumeur primitive. II faudrait que Ia générail^aiioii se Itt toujouiïi, ou du moins débutai toujours dans Torgane où le sang venu de celle tumeur li-âvcrse pour ta première fois les capillaires. Or, il esl bien vrai que les lumeurâ des organes. Iributaires de la veine porte lendcnl presque exclusivement, au moins dans rorigine, à se généraliser dans le l'oie; mais, à celle première série de faits, on peut en opposer une autre bien plus considérable.

La plupart dès tumeurs du tronc, et toutes les tumeurs de là tête et des membres, sont situées hors de la sphère de la veine porte, et les premiers capillaires traversés par le sang qui en revient sont les capillaires des poumons. G\>st donc dans les poumons que la généralisation devait alors débuter. Ces tumeurs secondaires du poumou pourraient k leur tour, après avoir acqpiis un cerlain volume, s'ulcérer dan.s la cavité des veines puliuoDaires, et déposer dans le sang rouge des éléments organi^és qui répandraient dans tous les organes les germes de la généralîsaLion; mais celle-ci ne pouiTail atteindre aucun organe sans avoir préalablement atteint le poumon, et les dépôts secondaires devraient être plus fréquents dans le poumon que dans n'importe quel organe, et même que dans tous les autres organes réunis.

Telle serait la conséquence nécessaire de la théorie de la migration, relativement à la généralisation des tumeurs qui ne sont pas tributaires de la veine porte. Or, lout cela est en contradiction avec les résultats de Tobservation. S'il est vrai que certaines tumeurs, telles que les chondrôaies, les myéloïdes, les fllirômes, tendent à se généraliser principalement, peut-être même exclusivement, dans les poumons, ii est parfaitement certain que le cancer, quel qu*en soit le siège primitif, se généralise beaucoup moins souvent dans le poumon que dans le foie. Sous le rapport de la ûéquence des cancers secondaires, le foie occupe le premier rang, le système osseux occupe le second, et le poumon ne vient qu'en troî* siéme ligne. J*ai fait, en 1Ô50, le relevé de dix-sept cas de cancers de la mamelle, suivis d'infection et de généralisation. Les cancers secondaires occupaient ordinairement plusieurs organes. Chez deux femmes, le poumon était le aiége exclusif de la généralisation; deux autres avaient en même temps des cancers secondaires dans les poumons et dans d^aulres organes; cela faisait^ en tout, quatre cas de cancers secondaires du poumon, tandis que les cas de cancers secondaires du foie étaient au nombre de douze. J'ajoute que deux femmes, dont le poumon était &ain, avaient des cancers secondaires

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dans le système osseux. Comment conciliera-tron ces faits ayec h théorie de la généralisation par migration des éléments organisés? Supposera-t-on que les cellules cancéreuses émanées da cancer primitif aient traversé les capillaires pulmonaires, pour aller s'arrêter ensuite dans les capillaires périphériques? Mais il faudrait pour cela que ceux-ci fussent plus petits que ceux-là, et l'observation aiifttomique prouve, au contraire, que les capillaires du foie et de h moelle des os sont plus larges que ceux du poumon. Valentin a eagéré celte différence, qui n'en est pas moins réelle. Ainsi les capillaires du poumon ont O^'yOC? à 0*^,008 de diamètre; les plus petits vaisseaux de la moelle des os et du tissu spongieux ont de O^*,009i à 0-»,0i0 ; et les capillaires du foie varient de 0«»,009 à 0~,0I5. Ces dimensions, que j'ai mesurées moi-m{^me à plusieurs reprises, diffèrent à peine de celles qui sont indiquées par M. KolUker. U est clair, par conséquent, que des éléments organisés assez petits pour traverser le poumon, ne pourraient, sous aucun prétexte, s'arrêter dans le foie ni dans la moelle des os longs, ni dans le tissu spcmgieux des os; organes qui sont pourtant envahis par la généralisation plus souvent que le poumon lui-môme.

Ces raisons suffiraient sans doute pour renverser la théorie de b généralisation par migration des germes; mais on peut en invoquer d'autres. Certains cancers se généralisent de préférence dans ce^ tains organes qui n'ont aucune communication vasculaire directe avec le siège de la tumeur primitive. Ainsi le cancer primitif des oi a plus de tendance à se généraliser dans le système osseux que dai» les autres parties du corps. J'ai dressé, en 1850, un relevé comprenant treize cas de cancers primitifs des os, suivis de généralisatioo; sur ce nombre, il y avait six cas où les cancers multiples secondaires occupaient à la fois le système osseux et les parties molles, et cinq cas où ils existaient exclusivement dans le squelette. L'influence da siège de la tumeur primitive sur celui des tumeurs secondaires ne pouvait être méconnue. Les partisans de la théorie de l'infection ne sont pas tenus d'expliquer ces affinités électives; mais ceux deU théorie de la migration sont bien obligés de reconnaître qu'elles échappent à toute explication mécanique.

Ces arguments, auxquels il me semble difficile de répondre, m'avaient déjà paru suffisants pour rejeter la théorie de la migration, à l'époque où je croyais encore que l'infection cancéreuse était tou- ' jours due à la pénétration des éléments cancéreux dans le sang. Mais on peut aujourd'hui invoquer un argument bien plus fort, puisque l'étude des tumeurs infectantes non cancéreuses a prouvé que l'in-

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feclJon et la génératisaUoti sool dues, dans certaitis cas, et probablement même dans la plupart des cas, à TabsorpUon d'une sub^ slance soluble.

Je suiâ loin de nier la possibilité de la a^Ealion des masses cancérétises qui flottent dans les veines; j'admets même qii*eniporiéea loin de leur siège primitif, elles peuvent continuer à vivre et à se développer. La matière cancéreuse qui rem]}lissait la plupart des divisions de Tarière pulmonaire, chez un malade de M, Andral, celle qui occupait les veines iliaques» la veine cave, le ventricule droit du cœur et les ramitications de Tarière pulmonaire» chf!z deux malades de M. Langenbeck, celle qui distendait le tronc et les divisions de la veine porte dans deux cas publiés par MM. Ândral et Cruveilbier, ne pouvaient être considérées comme provenant en totalité de la tumeur primitive. Il fallait que les fragments de cancer» après avoir été détachés de cette dernière, eussent continué à s'accroître. Mais ne voit-on pas que ces cancers intravasculaires présentaient des caractères et un siège tout particuliers, et qu^ils ne ressemblaient en rien aux cancers par infection? Ces faits ne prouvent qu*une chose : c'e^X qu'un fragment de ti$su cancéreux, flottant dans la cavité d*ime veine, peut se nourrir par imbibilion aux dépens du sérum oft î! nage; et il n'en résulte nullement que des cellules ou des noyaux isolée jouissent de la mOme propriété. Les conditions en eO'et sont essentiellement différentes dans les deux cas. Un fragruent de tissu solide, plongé dans le sang qui circule, s'entoure proniplenientd'un caillot qui le protège; les éléments qui le composent ne sont pas dissociés; ilsconservent leurs connexions, etla structure du lissun'est pas sensiblement modiliée. Dans le second cas, au contraire, les éléments microscopiques, disséminés dans le sang cl battus avec les globules^ sont livrés sans défense aux phénomènes d'oxydaUon et de décomposition dont te sang e^îl le théâtre. Que deviennent les globules de pus injectés dansk;s veines des chiens? Ils sont promptement détruits, et au bout de quelques heures l*examen microscopique tf eu découvre aucune trace dans le sang. Il est fort probîible que les éléments cancéreux isolés qui pénètrent dans les veines subissent le même sort, et c est pour cela sans doute que l'examen microscopiqtie du sang des cancéreux cachectiques donne presque loujourt des résultats négatifs, quoiqut? Tulcération intraveineuse^ qui verse dans le sang des cellules et des noyaux de cancer, soit loin d'être rare.

n me parait donc prudent, dans l'état actuel de la science, de se borner à constater que la généralisation des tumeurs est la consé-

quence de l'infection produite par la tumeur primitive, et d'aTOuer que jusqu'ici aucune explication plausible n'a pu rendre compte des relations directes qui existent entre cet état général et ses manifestations locales. Nos connaissances ne soùt ni plus ni moins avancées sur ce point qu'elles ne le sont à l'égard de la cause immédiate des boutons varioliques, des ulcérations de la morve, des éruptions foUiculeuses de la fièvre typhoïde et du choléra, et des manifestations multiples de la syphilis constitutionnelle, lésions anâlomiques développées, comme les tumeurs par infection, sous Tinfluence d'an état général de l'économie.