CHAPITRE Xlll

DE LÀ BÉClDtVE DES TUMEUaS.

Toute tumeur qui rénal L après avoir été enlevée ou détruite est dite en état de récidive.

Les tumeurs peuvent récidiver, soît dans la cîcatnce, soit dans le voisinage de la cicalrîcej soit dans les ganglions correspondants, soit enfin dans des organes qui ne communiquent avec Iv. stége de ta tumeur primithe que par rinterraédiaire de ta circulation. Elles peuvent récidiver encore sur plusieurs points h la fois. Elles peuvent

I récidiver plusieurs fois de suite, et niénie indcfînimeuL Enfin, la récidive peut survenir à des époques très-variables, tantôt quelques mois ou même quelques années après l'opération, tantôt seulement au bout de plusieurs années, de huit ou dix ans, et même davantage,

La récîdivité, ou tendance à la récidive, est un des caractères les plus frappants de la malignité, et c'est à coup sûr celui qui préoccupe le plus le chirurgien. Les opérations étant presque toujours pratiquées avant la période de rinfeetion apparente, la récidive des tumeurs est ordinairement le premier phénomène qui paraisse indiquer qu*il y a daus l'économie autre chose qu'un trouble local, et,

1 à l'époque où l'on classait les tumeurs d*après leurs caractères cliniques, et où la grande division en tumeurs bénignes et tumeurs malignes suffisait à la curiosité des praticiens, l'idée de récidive et ridée de malignité se confondaient en une seule. Pour Boyer, l'eia-

, nien anatomique des tumeurs était sans aucune utilité pratique, et ne jetait aucune lumière sur le diagnostic et le pronostic. Lorsqu'unt^

I tumeur était enlevée, on ne pouvait savoir si elle était ou non cancé-

, iruse, 11 fallait attendre patiemment : si elle récidivait, c'était un cancer, sinon, non (1), Nous signalons celle singulière doctrine à

iratlention de ceux qui disent encore que la vieille divinon dei

(1) ih,\vt Muîmiht éiiruviiktih», ir»édlt„ I, II, p. 30Û; et I, VJI^ p. Il**

tumeurs en bénignes et malignes était « essentiellement pratique. • Nous savons aujourd'hui que les cancers ne sont malheureusement pas les seules tumeurs sujettes à la récidive. Presque toutes les tumeurs peuvent récidiver d'une manière ou d'une autre. La récidivité du cancer est constante, suivant les uns, à peu près constante, suivant les autres. C'est un point encore en contestatioD. Celle des tumeurs fibroplastiques , des épithéliômes , des pseadadénômes, des kéloîdes, est moins générale, quoique encore trè&iirononcée. La tendance à la récidive est moindre dans la plupart des autres espèces de productions accidentelles, mais il en est bien peu qui en soient constamment exemptes. Les fibromes, les myéloîdes, les adénomes uni ou multiglandulaires, les chondrômes, les tumeurs érectiles, les loupes enkystées , et môme certains lipomes^ peuvent récidiver. Ce ne sont pas seulement les tumeurs proprement dites qui sont susceptibles de se reproduire après l'ablation. Un grand nombre de lésions locales, et de productions accidentelles qu'on n'a pas jugé convenable de ranger parmi les tumeurs, peuvent se comporter de la môme manière. On détruit les granulations et les fongosités de la conjonctive, et elles reparaissent; on enlève la carie, et la carie renaît ; on excise les végétations des organes génitaux, et il s'en forme de nouvelles. Le ptérygion, les productions cornées, les verrues, les durillons, les cors, peuvent aussi reparaître après l'ablation. Je pourrais encore multiplier les exemples. Dinl on que tout cela soit de la môme nature que le cancer? Toudra4-0Q avec Boyer faire de la récidive la pierre de touche du cancer? Qœ celte erreur, que cet aveu d'un grand clinicien nous soient profitables; qu'ils nous apprennent à nous méfier de la symptomatologie pure, à nous tourner vers l'anatomie pathologique, et à lui demander, pour nos classifications, des caractères moins trompeurs que celui de la récidive.

Au surplus, le mot de récidive, un de ceux dont on se sert le plus souvent, est aussi un de ceux dont on a le moins précisé la signification. On l'emploie pour désigner des choses très-dififérentes. Cette confusion a souvent sa raison d'être dans la pratique, parce quH peut être difficile ou impossible de déterminer la nature des rapports qui existent entre le mal nouveau et le mal ancien; mais, aa point de vue de la physiologie pathologique, il faut bien savoir que la récidive peut s'efl*ecluer par deux mécanismes qui n'ont absolument rien de commun l'un avec l'autre.

Tantôt, après l'ablation complète du mal, on voit renaître, soit sur le théâtre de l'opération, soit dans un autre point de l'économie, une

LES DEUX ESPÈCES DE Hi5ciD[VES.

tumeur de même nalurc que la première. Le ma! élaîl enliérement détruit» il n*en resUil plus aucun germe local; il s'esl reproduit de toutes piéres : c*ésl la récidive par répuHulation,

D'autres fois, au conlraire, la récidive se produit parce que Tablalion du mal a été îneomplète^ parce qu'on a laissé, au milieu départies en apparence saines, des parcelles de tissu pathologique. Ces parcelles, survivant à ropéralioa, conservent la propriété de s*aC' croître parla multiplication graduelle de leurs éléments anatomîques, et c'est cette propriété qui donne lieu à la récidive. Le mal ne se re* produit pas, il ne fait que continuer : c*est la récidive par cantinuûtiùn,

La distinction de ces deux espèces de récidives est mise en évidence par deux ordres de faits qui ne peuvent donner prise à aucune objection > Lorsque la nouvelle tumeur se développe dans un organe qui n'a aucune connexion anatomique avec la région primitivement affectée, comme Télude du cancer en offre de fréquents exemples, il est incontestable que la récidive a eu lieu par répullulatîon* il n*est pas moins incontestable qu'elle a lieu par continuation lorsqu'on »aii positivement que Tabla tion a été incomplète, et que le point où Ton sait qu*il est resté nn peu de la tumeur devient promp* teraentle siège de la récidive, L'babileté la plus consommée m mel pas lonjours en garde contre cette cause de récidive. On découvre quelquefois, pendant Topéralion, que la tumeur envoie un prolon» gement imprévu dans une région inaccessible à la chirurgie, et on se résigne malgré soi à respecter ce prolongement, D*aulres fois, on croit avoir enlevé tout le mal ; on a effectivement enlevé tout ce qui était appréciable à la vue et au toucher. On referme la plaie en toute confiance; mais, en examinant la pièce au microscope, on découvre quelque part une petite fusée de tissu morbide qui se prolonge jusqu'à la È^urface de la section, et qui, invisible h Tœil nu, visible seulement à la loupe, ne se laisse nettement caractériser que par Texamen microscopique. D'autres fois enfin, Ja région ganglionnaire adjacente, libre, le jourdeTopération, de tout cngorgementappréciable> présente, au bout de quelques jours un pclil ganglion roulant; on espère que ce n'est qu'un engorgement simple, mais bientôt il s'accroît et se comporte comme la tumeur primitive. Dans les trois cas, le chirurgien conclut avec juste raison, qu'il est resté, soit dans 1& plaie, soit dans le ganglion, un germe matériel dont le développement a donné lieu à la récidive.

Les deux espèces de récidives que nous venons de distinguer, onl été désignées à tort sous le nom de réciditmâdiêtance^ et de réeiditf^

sur place. Ces deux mots sont très-ineiacts, ou plalùt ils correspondent très-inexactement à nos deux espèce» de récidives. £d effet, les récidives par continuation se font quelquefois à distance, et beaucoup de récidives par répullulation véritable se font sor place.

J'ai cité plus haut, dans le chapitre de rétiologie des tumeors, l'observation de M. R..., ancien notaire, qui fut atteint d'un encépbaloïde mélanique du talon à la suite d'une contusion^ et chez lequel, après l'ablation complète de la tumeur, la récidive se fit pronqh tement dans les ganglions de l'aine. C'était une récidive par continuation, et pourtant c'était une récidive à une grande distance de la tumeur primitive. Je rappelle cet exemple, parce que la distance entre le siège du mal et la récidive par continuation était ansii grande que possible; mais les faits de ce genre se présentent continuellement dans la pratique. Que les récidives se fassent du talon dans les ganglions inguinaux, ou de la mamelle dans les ganglions axiltaires, ou de la lèvre inférieure dans les ganglions sous-maxillaires, ce sont toujours des récidives à distance, et pourtant ces récidives le plus souvent ont lieu par simple continuation. On a enlefé toute la tumeur primitive, mais les ganglions correspondants étaient déjà atteints, et le mal a continué à se développer.

D'autres fois, les récidives par continuation s'effectuent à quelques centimètres de la cicatrice. Certaines tumeurs, notamment les cancers squirrheux et les épithéliômes , envoient dans les tissus environnants des prolongements qui se réduisent quelquefois à de petites fusées presque filiformes. Ces fusées peuvent acquérir plusieon centimètres de longueur. A l'autopsie d'un individu qui avait succombé à l'amputation de la partie antérieure de la langue, pratiquée pour cause d'épithéliôme , j'ai vu un de ces prolongements qui s'étendait d'avant en arrière, sur la ligne médiane, jusqu'au voisinage de l'os hyoïde. Les récidives par continuation dues à cette cause, se font souvent dans la cicatrice môme; mais il peut arriver que la tumeur nouvelle se développe à quelques centimètres plus loin.

Toutes ces récidives par continuation ont cela de commun qu'elles se font dans la sphère de l'action locale de la tumeur primitive. C'est pourquoi quelques auteurs les ont désignées sous le nom de récidives locales ; mais ce nom ne leur convient pas moins que celui de récidives sur place, parce que la plupart des récidives par répullulation se font également, comme les précédentes, soit dans la cicatrice, soit dans la région voisine. Cela est tellement vrai, qu'il est souvent difficile, et quelquefois impossible de savoir si une récidive

LES DEUX ESPÈCES DK nÉCIDlVES.

a lieu par contiuuation au par répullulatiun, el que plusieurs auU-iirs, môme parmi ies nioderDes, ont pu croire que loules les récidiver ^e faisaient par conlinuiition* BJandin professait encore, en 1843, cette opinion à laquelle il renonça dans les dernières années de sa vie.

Les récidives par conlinuation se manifeslent en général peu de temps après l'opération, quelquefois même avant l'entière cicatrisation de la plaie. U est impossible dUssigner une limite à la durée du temps qui peut séparer le jour de ropératton du jour ou cette espèce di* récidive deslcnt apparente* Celte durée varie beaucoup suivant la nature de la tumeur, et suivant la marcIic plus ou moins rapide qu'elle affectait avant l'opénition» Toutefois^ lorsqu'une tumeur récidive sur place» après un délai de cinq ou six mois, il est extrômement probable qu'il s agit d'une récidive parrépuUulalion et non par continuation. '

Les récidives par répuUulation peuvent se manifester à toutes les époques, soit sur place, soit à distance. 11 ne peut s'élever aucun doute sur la nature de celles qui se font h dislance. Celles qui se font sur place au bout de sîk mois, d'un an, de plusieurs années» se distinguent également très-bien des récidives par continuation, Mais celles qui suniennent plus tôt sont plus difUeiles à interpréter, et le chirurgien se demande souvent en pareil cas si le mal s'est reproduit ou n'a fait que continuer, à moins que les circonstances de Topération n'aient permis d*iiç quérir la certitude que le mal a été enlevé en totalité. Ainsi^ p<ir exemple, lorsqu'on ampute la cuisse pour un cancer bien circonscrit du tibia, el que la récidive s'effectue dans le moignon^ quelque précoce que soit cette récidive, on doit, sans hésiter» la considérer comme une répuUulation,

Souslerapportdela physiologie pathclogique, lesrécidives parcontinuation ne donnent lieu à aucune difficulté* La parcelle de tissu mo^ bide qui est restée en place a conservé sa structure et son pouvoir d*accroissemenL Ses cléments se multiplient avec une rapidité variable, et elle finit par acquérir un volume appréciable. 11 est permis de croire que, dans certains cas, le bouleversement local produit par Topération» el la réaction inflammatoire consécutive, ont pour conséquence d'entraver la nutrition et l'accroissement du tissu accidentel qui deviendra plus tard le point de départ de la récidive, et on conçoit ainsi pourquoi celle-ci ne se manifeste quelquefois qu'au bout d'un certain laps de temps.

Nous allons maintenant concentrer toute notre attention sur les récidives par répuUulation, les seules qui aient donné lieu à des discussions docU^inîtle^.

376 DE lA RÉCIDIVE DBS TUMEURS.

L*origine de ces récidives est aussi obscure, ni plus ni moins, que celle de la tumeur primitive. U est bien certain qa'il y a une liaison entre la première tumeur et celle qui lui succède, puisqu'elles sont toutes les deux de même nature anatomique, et que d'ailleurs elles ont exactement la même marche clinique. Mais ce n'est qu'une liaison indirecte, puisqu'il n*y a eu entre elles aucune relation de continuité. On est donc obligé d'admettre qu'elles dépendent tontes deux d'une cause qui a présidé au développement de la première tumeur, qui a persisté dans l'économie après l'opération, et qui a provoqué ensuite la récidive. En d'autres termes, on est obligé de les considérer l'une et l'autre comme étant sous la dépendance d'une diathèse.

Nous nous sommes expliqué ailleurs (voy. p. 143 et p. 311), sur la nature de cette diathèse, qui n'est pas une maladie, qui est seulement une cause de maladie, et qui peut persister très-longtenops dans l'économie sans se manifester. Elle n'est pas neutralisée par la formation d'une tumeur locale, elle continue à exister, aussi latente qu'auparavant. Débarrassé de cette tumeur par une opération, le malade se trouve dans les mêmes conditions qu'avant l'époque où elle s'est formée, et, par cela même que, la première fois, la diathèse s'est trahie par une manifestation locale, par cela même, cette fois-ci, elle doit, plus tôt ou plus tard, si rien ne vient la combattre, aboutir à une manifestation nouvelle.

Rappelons maintenant que, dans le chapitre de l'étiologie, nous avons admis que les tumeurs peuvent dépendre de deux espèces bien différentes de diathèses, savoir : les diathèses générales^ qui paraissent résider dans les liquides de l'économie, comme ces dispositions inconnues qu'on désigne sous le nom de tempéraments, et les dÛH thèses des systèmes ou diathèses partielles, qui paraissent dépendre seulement de l'état particulier de l'un des systèmes anatomiques qu'on étudie en anatomie générale, tels que le système osseux, le système fibreux, le système nerveux, etc. L'existence de cette seconde espèce de diathèses est révélée par l'observation des cas où plusieurs tumeurs de même nature se développent simultanément ou successivement dans les diverses parties d'un même système anatomique, sans montrer la moindre tendance à se former dans les au* très systèmes. Ainsi, lorsque plusieurs centaines de fibromes existent chez le même individu, et que toutes ces tumeurs, sans aucune exception, ont leur siège dans les cordons nerveux, tout permet de croire qu'elles ne dépendent pas d'un état général de l'économie, mais seulement de la constitution particulière des nerfs, — de même

BÉCrDlVE DES LOtJPES ET DES LIPOMES, 377

que les anévrj'smes multiples se développetil à la faveur d'une di** |K)^ition particulière du système artériel.

Ces deu,T ordres de diatbèses peuvent donner lieu à des récidives par répnllula lion, mais, tandis que les récidives par dialhèse générale penveut se manifester partout, les autres ne se montrent que dans le système où la tumeur primitive s*élâit Tormée* En outre, les premières appartiennent en général à des tumeurs dont la marche est plus ou moins nialignc, et ont, par conséquent, une signiQcalion très-fâcheuse, tandis que les autres sont ordinairemênts^ns malignité, ne dcTenant nuisibles que par leur siège, Ifur nombre et leur v5lume* Il importe donc de les distinguer, et, quoique cette distinction ne soit pas toujours facile dans la pratique, elle doit du moins être ètiiblie en théorie. Mais il n'eu faut pas conclure avec quelques auteurs que les récidives de la seconde espèce ne soient pas des récidives. Ce sont, au contraire, des récidives dans toute la force du mot, et H on a pu le contester, c'est parce qu'on avait besoin de faire figurer le caractère de la récidive dans la déllniliou de la malignité, et pane que dés lors il fallait bien nîer la répullulation des tumeurs évidemmeui bénignes, comme le sont, par exemple, les loupes et les lipomes. On savait bien que Tablatton complète de ces tumeurs ne met pas à rabri de la formation d*uue nouvelle tumeur de m^me nature, mais ou s'efforçait de croire qu*il n'y avait aucune solidarité entre la première tumeur et la seconde, et que leur succession était le résultat d'une pure coïncidence. IJ nous serait facile de démontrer que cette interprétation est tout à fait fausse. S'il s'agissait d'une coïncidence pure et simple, Topéré n'aurait pas plus de chances d'avoir une seconde tumeur, que s'il n'avait jamais eu la première. Or, il est bien certain que la plupart des individus sont exempts de loupes pendant toute leur vie ; pour un enfïint qui vient au monde, et qui est appelé à vivre jusqu'à la vieillesse, la chance d'avoir une loupe dans tout le cours de sa vie est certainement inférieure à un demi. Maintenant, je ne crains pas de dire qu'un homme opéré d'une première loupe, a sept ou huit chances sur dix d'en avoir une seconde ; qu'aprés Tablalion de celle*ci, il a sept ou huit chances sur dix d'en avoir une troisième, et cela, dans un laps de temps de quelques années. Il n'est aucun cbinirgien qui n'ait eu bien des fois Tocc^ision d'opérer ainsi successivement plusieurs loupes sur le mi^me individu. De mCme, un individu opéré d'un lipCme, a plus de chances d'en avoir un second que s'il n'avait pas eu le premier. En d'autres termes, après Tablation d'une loupe ou d'un lipôrae, il reste dans rèconomie une disposition à la formation de tumeur» de même nature. Cette

disposition est infiniment moindre sans doute que s'il s'agissait d*un cancer, mais elle ne peut être mise en doute. Pourquoi dooe s'est-on efforcé de nier la récidivité des lipùmes? Parce que ces tumeurs, considérées sous les autres points de vue soat sans aucune malignité. Singulière contradiction I Nous avons vu tout à l'heure que pour les uns la récidive est la pierre de touche de la malignité; voici maintenant que, pour d'autres, c'est au contraire la malignité qui est devenue la pierre de touche de la récidive. Et, ce qu'il yi de plus remarquable , c'est que ces deux interprétations opposées font partie de la môme doctrine, que les partisans logiques de celte doctrine sont obligés de les admettre toutes deux, suivant la nature du fait dont on leur demande l'explication. S'agit-il de démontm que l'épithéliôme est un cancer? Us disent : celte affection récidive, donc elle est maligne. — On leur objecte que le lipome peut récidiver aussi. Alors ils répondent que c'est une erreur, que la reproduction du lipome n'est pas une récidive, mais une simple coïncidence, parce que le lipome n'est pas une tumeur maligne; c'est simplement ce qu'on appelle un cercle vicieux.

La récidive des lipomes, celle des loupes, et dans beaucoup de cas celle des chondrômes et des fibr.ômes, est due à l'existence de dia- Ihèses partielles mises en évidence par les cas où ces tumeurs existent en grand nombre sur le môme individu. Après l'ablation d'une première production accidentelle, la diathèse du système anatomique correspondant persiste comme auparavant et fait naître une seconde tumeur comme elle avait produit la première. Il y a donc liaison entre ces deux manifestations successives, comme dajoa le tm où la tumeur qui récidive est de nature cancéreuse. De quelque manière qu'on définisse la récidive, il est impossible de ne pas laire rentrer ces deux ordres de faits dans la catégorie des récidives par répullulation. Ils ne diffèrent que par la nature de la diathèse qui survit à l'opération, diathèse générale dans un cas, c'est-à-dire répandue dans toute l'économie ; partielle dans l'autre, c'est-à-dire limitée à un système anatomique.

Nous venons d'envisager les cas exlrômes,de comparer entre elles, sous le point de vue de la récidive, les tumeurs les plus graves, elles tumeurs les plus inoffensives. S'il n'y avait dans la nature que ces deux ordres de faits, on serait conduit logiquement à les rapprocher les uns des autres, sans les confondre pour cela. Toutefois, la différence des résultats et la différence des causes permettraient aisément de comprendre comment certains chirurgiens ont étéconduitsàadopter des noms différents pour désigner la reproduction du mal. Mais il

RÉCIDIVK IJES KKLOIDES.

y a des cas întermédiaires qui élablissent des transUious entre ces deux ordres de faits, qui les relient entre emt par des nuances in* sensibles, et c'est faute de les avoir éludiés qu*oa a pu ôlre tenté de confondre l'idée de récidivité avec Pidée de malignité.

11 y a d'abord les kéhïdes, productions accidentelles composées de tissu fibreux , et de tissu fibroplaslique, développées le plus ordinairement sur des cicatrices, mais pouvant naître aussi par exception dans des régions qui n'ont jamais été blessées. La kéloïde est presque toujours unique; ordinairement elle n'atteint qu'un petit volume, au delà duquel elle ne s'accroît plus. Toutefois elle peut devenir plus grosse, s'ulcérer spontanément, et donner lieu h une plaie qui n'a aucune tendance à la guérison. Du reste, aucun engorgement ganglionnaire, aucun trouble général de Técouornie. Telle est la maladie, et elle parait entièrement locale. Pourtant, si Ton opère la kéloïde, elle récidive presque aussi constamment que le cancer; si on l'opère encore, elle récidive une seconde fois, une troisième, et quelquefois indéfiniment; mais elle ne renaît jamais que sur place. Quel nom donnera-t-on à celte récidive? Est-ce une récidive par continuation? Cette idée ne peut venir h ceux qui ont opéré ces tumeurs. C'est en vain qu*on déborde largement les limites du mal en empiétant sur la peau saine; en vain qu'on enlève l'iiponévrose sous-cutanée, qui d'ailleurs est toujours tout à fait indépendante de la lumeur adjacente. L*a récidive a lieu aussi bien dansées c^is qu'à la suite des opérations plus parcimonieuses. C'est doue une répullulation véritable. On ne peut pas dire cependant que la kéloïde soit une tumeur maligne; si, de guerre lasse, on Tabandonne à ellemême, elle croll jusqu'à un certain volume, puis s'arrOte et reste indéfiniment stationnaire sans donner lieu à aucun autre accident J'aî même eu roccasion de remarquer qu'ordinairement (mais non toujours) la tumeur par récidive atteint exactement ni plus ni moins et conserve ensuite déflnitivement le volume qu'avait atteint naturellement la tumeur primitive. C'est ce que j'ai vu en particulier sur un de mes élèves, aujourd'hui docteur en médecine, l'n éclat décapsule lui fit une pelite plaie à ta joue dans son enfance. Une tumeur du volume d'une petite noisette se forma en ce point; à dix-huit ans le jeune homme fut opéré par son père; récidive à vingt ans; seconde opération, récidive à vingt- trois ans; ce jeune confrère fut opéré par moi pour la troisième fois. Je débordai en tous sens les limites de la tumeur de plus d'un centimètre; je Qs une aulopla&tie par glissement; la réunion eut lieu par première intention, en quatre jours* Trois mois après, nouvelle tumeur, qui acquit en quelques mois,

380 DE LA RÉCIDIVE DES TUMEimS.

comme les deux précédentes, le volume d'une petite noisette. Depuis lors la tumeur n'a plus bougé; elle n'a pas subi le moindit changement. L'opéré a aujourd'hui trente-six ans, il est exactemeot dans le même état qu'avant la première opération. Je répète que je possède plusieurs faits de ce genre ; et je ne puis m'empécher deles rapprocher de ces phénomènes de régénération observés chez les animaux inférieurs, et dont j'ai déjà parlé dans le chapitre n en étudiant Vinfluence de la région sur l'organisation des blastèmes. Lorsqu'on coupe la queue d'une salamandre, il repousse une autre queue exactement semblable à la première. Il semble que la kéloîde, une fois formée en vertu d'une cause inconnue particulière à la région affectée, constitue comme un organe surajouté à l'économie, organe simple qui se reproduit quand on l'enlève, comme renaît la queue de la salamandre. Cette récidive par répullulation dépend d'une influence morbide limitée à une certaine région, car sur le même individu les cicatrices des autres régions ne donnent pas lieu à des kéloldes. Quel nom donnera-t-on maintenant à la reproduction des kéloïdes? Il serait absurde de dire que ce n'est pas une récidive. On peut distinguer celte récidive des autres, dire qu'elle dépend d'une diathèse locale limitée à une certaine région du corps, qu'elle diffère à la fois de la récidive du cancer et de celle des loupes et des lipomes, mais on ne peut nier qu'elle établit une transition entre ces deux espèces de récidives, et il est clair qu'elle ressemble beaucoup plus à la seconde qu'à la première, au point de vue de l'étiologie, quoiqu'elle ressemble beaucoup plus à la première qu'à la seconde, au point de vue de la clinique.

Parlons maintenant de la récidive des chondrômes. Ce sont habituellement des tumeurs uniques et guérissant radicalement par l'opéralion, mais, comme les lipomes, ils peuvent être multiples, et on remarque alors que toutes les tumeurs existant sur le même individu ont leur siège ou leur point de départ dans le système osseux (nolamment dans le squelette de la main et du pied). Us dépendent alors évidemment d'une diathèse partielle, limitée à ce système. Du reste, ces chondrômes mulliples, considérés un à un, ne sont pas plus graves que les chondrômes uniques; ils peuvent persister depuis la jeunesse jusqu'à la vieillesse, sans autre accident que la gêne qui résulte de leur poids ou de leur volume; enfin, ils peuvent rester indéfiniment stationnaires, aussi inoffensifs en cela que les lipomes les plus simples. Il arrive pourtant quelquefois qu'après l'ablation complète d'un chondrôme du système osseux , il s'en produit un second par répullulation, dans une autre partie du squelette.

RÉCJDIVE DES CHONDROHES.

Cette récidive e&i due à la persistance d'uQ€ dialhèse particulière, lîmilée au système osseuï, dialhèse comparable k celles qui font récidiveF les loupes et les lipomes, Dira-l-on que ce n'est pas une véritaliJe récidive? Il faudrait le dire si l*on persistait à nier la récidi- Tilé des loupes el des lipomes, car les conditions éliologiqties sont ejtactemenl les mêmes dans les trois cas. Mais le chondrôrae du système osseux n'est pas susceptible de récidiver seulement dans les os; il y a des cas, d'ailleurs extrêmemeni rares, où il récidive ailleurs, et alorscen*est pins sous rinltnence d'une diatbèse parlielle^ mais sous rinfluence d'une dîathèse générale que la récidive a lieu. Le chondrôme peut donc récidiver lantôt comme le lipome, tantôt comme le cancer. Emploiera- t*on des noms différents pour désigner ces deux variétés de récidives? Cela serailà la rigueur possible en théorie, mais dans la pratique ce serait une source perpétuelle de confusion. Car, les deux esiièces de diatbèses et de récidives une fois admises, il y a bien une raison pour que la diathése partielle ne puisse produire la récidive que dans les os, mais il n'y a pas de raison pour que la diatbèse générale doive faire toujours naître les récidives hors du squelette* Il est clair qu'elle plane aussi bien sur les os que sur les autres systèmes anatomiques, sans cela elle ne serait pas générale» Étant donné, par tonséquent» un cas où un cbondrûme unique d'un os aura récidivé dans un autre os, il sera impossible de savoir si dam ce cm pûrticniierj la récidive est due à une diatbèse partielle ou à une diùthése générale. Il fautdonc se résigner, dans la pratique, h alten» dre Févénement pour savoir si la seconde tumeur se comportera ullérieurement comme une tumeur locale ou comme une tumeur liée à un trouble général de l'économie. Attendrait *on jusque-là avant de donner un nom au phénomène de la répullulation des chondrômes? il faut avouer que ce serait fort gCnant pour les praticiens. Voiià où conduirait la doctrine n essentiellement pratique » des auteurs qui veulent que Tidée de récidive soit inséparable de celle d^ malignité. Quant à nous, la seule conclusion que nous en puissions tirer, c'est que la' malignité est un mot, el non une chose, une expreivsion énergique dont on peut se servir sans inconvénient pour qualifier certaines tUDieurs, mais non pour les caractériser.

En résumé, il y a récidive toutes les foii qu'il y a une certaine liaison entre la seconde tumeur et celle qui l'a précédée.

Si cette liaison e^tt/i>fc/e, c'est-à-dire si la seconde tumeur est en continuité avec la première, la récidive a lieu par cùniinuaiion.

Si cette liaison est indirecle, c'est-h-dire si les deux tumeurs, indé* pendantes l'une de raulre, dépendent l'une et l'autre du ne cause

commune, d'une diathèse qui, après avoir enfanté la première» a survécu à l'opération el enfanté la seconde, alors la récidive a bm par répuHulation.

La diathèse qui est la cause de la récidive est tantôt générale^ tantôt partielle. Les récidives par diathèse générale peuvent se produire partout; les récidives par diathèse partielle ne se produisent que dans le système anatomique, ou dans la région particulière où ré^ cette diathèse.

Certaines espèces de tumeurs peuvent récidiver, tantôt sous ilih fluence d'une diathèse générale, tantôt sous l'influence d'une dîa» thèse partielle; c'est donc en vain qu'on chercherait à faire delà nature des récidives un caractère distinctif ab$olu dans la classificatiim des tumeurs.

Une récidive qui s'effectue dans une région et dans un aystème anatomique différents de la région et du système où la première tumeur s'est développée, est bien évidemment due à une diathèse générale. Mais lorsque la récidive a lieu, soit dans la môme région, soit dans le même système, la nature de la diathèse qui l'a prodnitc est encore douteuse ; cette diathèse peut être partielle ou locale, mais elle peut aussi être générale.

Il est certain par exemple que le cancer est dû à une diathèsegénérale, puisqu'il peut renaître dans des tissus ou dans des organai qui n'ont absolument aucune analogie anatomique, ni aucune connexion de voisinage ou de continuité avec le siège de la première tumeur. Mais il n'est pas moins certain que la récidive du cancer, même la récidive par rêpulluiation^ s'effectue le plus souvent, soit dans la cicatrice, soit dans les ganglions correspondants, soit dam les parties environnantes. Ainsi, après l'ablation du sein, il est beaih coup plus commun devoir la récidive se faire dans la région mammaire, ouaxillaire, que dans les autres régions du corps. Ces cas sont beaucoup trop communs pour qu'on puisse les attribuer à des opératicMis incomplètes. D'ailleurs, les nouvelles tumeurs se montrent quelqueibis dans la peau, sous forme de tubercules multiples, distincts, disséminés jusqu'à cinq ou six centimètres de la cicatrice, et, comme cela s'observe môme dans les cas où le cancer primitif était encore, le jour de l'opération, recouvert d'une peau entièrement saine, l'idée d'une récidive par continuation ne peut pas se présentera l'espriL

La prédilection que la récidive affecte pour la région débarrassée d'un premier cancer par une opération méthodique et ccmplèu n'est nullement en opposition avec la doctrine qui attribue cette récidive à une diathèse générale. La diathèse s'est d'abord localisée

BÉPULLULATION SUB PLACE*

eo uîi point de réconomie, pour donner naissance au cancer primitif. Ponrquoi ce point a-t-il été frappé de préférence aux autres? On a invoqué les causes occasionnelles, Pélat inflammatoire, raclivilé exagérée de tel ou tel organe, circonstances dont Teilicacité est devenue tout à fait exceptionnelle, pour ce qui concerne le cancer, depuis que l'histologie a épuré le groupe des affections cancéreuses. Il est bitrn certain que le développement du cancer primitif paraît entièrement spontané» c'est-à-dire qui! ne peut être attribué à aucune cause locaJe appréciable, mais il est lont aussi certain que tout phénomène a une cause, et que la diathése générale ne se serait pus localisée dans One certaine région , si une influence particulière, une prédisposition, une tendance quelconque, n'avait pas mis cette région sous U domination du cancer. On n*a pas besoin de savoir en quoi consiste cette influence pour concevoir qn*e!le puisse persister après Topération, et que les localisations ultérieures de la diatbèse tendent à s^elfectuer de préférence dans la même région, M nVst pâS impossible toutefois d'entrevoir Texplicalion de ce fait en le rapprochant de quelques autres que j'ai déjà eu [^occasion d'éludter.

Dans le second chapitre de cet ouvrage, en parlant des causes diverses qui concourent à déterminer la formation des néoplasmes, J'ai cité une série de faits tendant à établir Texistence d'une disposition particulière que j'ai désignée sous le nom d'influence de h ré* pùn{î). C'est à une influence de cet ordre que j'attribue la prédilection des récidives par répuUulation pour la région primitivement affectée* C'est elle qui dirige vers une région déterminée les matériaux des blastèmes pathologiques. Pendant la durée du cancer primitif, ces raalénaux affluent vers le siège de la tumeur, dont ils déterminent Taccroissement, et, lorsque les choses suivent leur cours .oaturcl, il est mre que la diathèse cancéreuse se localtï^e dans une 'autre région indépendante de la première ; — car on n'a pas oublié sans doute que les cancers secondaires multiplet* et le plus souvent viscéraux, de ïa gènéralisaliou, dépendent rPune infection tout à fait différente delà dîathèse (â). Mais il est assez commun de voir uatli% autour de la tumeur primitive, soit dans l'épaisseurde la peau, ' «oit dans la couche sous-cutanée, un grand nombre de petites tu- 'meurs dures, rondes, bien circonscrites, disséminées jusqu'à huit, dix centimètres, et même davantage, des limites du premier cancer. Indépendantes les unes des autres, et évidemment libres de toute rnnnetiori anatomit|ue avec h tumeur primilive. Ces petites tumeurs,

1M Vij>. plui haut, p* IÛ6 117,

384 DE lA RÉCIDIVE DES TUMEURS.

dont le volume dépasse rarement celui d'un pois ou d'un haricot, ont été désignées sous le nom de tubercules cancéreux dwémimh. Plusieurs auteurs les ont considérées comme une forme de la gêné» ralisation, mais d'autres ont constaté qu'elles existaient soovat chez des individus dont la santé générale paraissait intacte. D'après cela, MM. Walshe et Hodgkin, ne pouvant les placer sous la dépendance de l'infection, ont cru devoir invoquer, pour en expliquer la formation , un mode particulier de propagation, par proximité, c'est-à-dire sans continuité directe. Or, j'ai décrit, assez amplement, dans un chapitre spécial , les phénomènes de la propagation, pour être en droit de dire ici sans entrer dans de nouveaux développements, que cette propagation par simple proximité est entiéremoit imaginaire. Mais l'hypothèse des deux auteurs anglais prouve du moins qu'ils ont été vivement frappés de la différence qui existe entre les tubercules cancéreux disséminés dans le voisinage du premier cancer, et les cancers multiples qui sont la conséquence de l'infection. Pour ma part, j'ai étudié attentivement plusieurs malades chei lesquelles ces tubercules étaient disséminés autour du cancer de U mamelle, et qui ne présentaient aucun signe d'infection. Une fois, il me parut possible de les enlever en môme temps que la tumeor principale, et la malade, que j'opérai en 1856, resta deux ans sans récidive, jouissant de la santé la plus parfaite. La récidive se fit dans le voisinage de la cicatrice sous la forme de tubercules disséminés qui restèrent plusieurs mois stationnaires ; puis l'un d'eux se développa, acquit le volume d'une grosse noix, et finalement s'nlcéra, pendant que les autres restaient tout petits. L'aisselle était encore libre d'engorgement, une opération était encore praticable, mais la malade s'y refusa, et néanmoins sa santé générale se maintint encore pendant près de deux ans. Cette dame est morte seulement en 1861, et il est bien clair qu'elle n'aurait pas survécu si longtemps à l'opération, si les tubercules disséminés que j'enlevai en 1856 avaient été la conséquence de l'infection cancéreuse. Deux fois j'ai fait l'autopsie de femmes qui étaient mortes avec des tubercules disséminés, et je n'ai trouvé de cancers secondaires ni dans les viscères, ni dans aucun organe situé hors de la région mammaire. Dans un cas, ces tubercules existaient non-seulement sous la peau, mais encore dans l'épaisseur du muscle grand pectoral, où ils formaient un grand nombre de petits grains parfaitement isolés. Ces faits, que j'ai recueillis depuis la publication de mon Mémoire sur Vanafomie pth thologique du cancer, m'ont convaincu de plus en plus que j'avais eu raison, il y a douze ans, de décrire les tubercules disséminés

r.NFLUENŒ Uî£ LA IIÉGION SUR LES RÉClDlVliS* 383

comioe des accidi'ntâ dlalhésiques, indépendants de rinA'Clton, Je rappellerai li celle occasion que le cancer primitif est en général nniqiie, qu'il est cependant multiple quelquefois, mais qu*alors c'est toujours dans le m<}me organe ou dans des organes Irés-élroi* lement nnia ei compris dans la môme région, que naissent les cancers primilils mnlliples. Ainsi j'ai trouvé deux fois dans le foie des fûjers cancéreux primitifs, assez nombreux, petits, presque égaux en volume et évidemment à peu près contemporains. M. Lebert a vu un cancer mélanique de la grande lèvre débuter sous la forme de pÊlites végétations noirâtres, isolées, parliiitement distinctes dans l'origine, ïpii u'éLiient pas encore compiétcraent fusionnées lorsque l'opéralion fut pratiquée, J*ai vu également un cas de cancers primitifs multiples du poumon. Depuis que j'ai publié ces faits (I), j*ai disséqué la tête d'une jeune femme chez laquelle six tumeurs cancéreuses s'étaient développées dans Tépaisseur de Tog frontal et des pariétaux. Ces tumeurs, dont la plus grosse ne dépassait pas le volume d'une noix, faisaient fort peu de saillie; elles s^étendaient du périoste à ta dure-mére, et chacune d'elles avait fait sur la voùLe du crâne un trou rond, qui semblait fait à Temporte-pièce. Il n*y avait pas d'autres tumeurs dans le reste du corps. Dans ces divers cas, où la dialhése cancéreuse s*csl localisée sur plusieurs points à la fois, les tumeurs multiples primitives étaient groupées dans une région anatomique bien déterminée,

Amssi, tandis que la dialhése cancéreuse se manifeste trés-raremcnl en plusieurs régions différentes, il est an contraire assez commun de la voir se manifester en plusieurs points dilTérents de la mCme région, soit sous la forme de tumeurs multiples primitives, soit sous la forme de tubercules cancéreux disséminés autour de la tumeur i^rîncipale. C est la preuve, je pense, que Tinfluence locale qui donne prise à ta diathèse n*est pas exclusivement limitée au point InOniment petit où éch\t le premier germe du cancer, mais qu'elle s'étend avec plus ou moins d'intensité sur la région environnante. Ces ûiJtsme semblent rentrer dans la catégorie de ceux qui dépen- 'dcnt de Vin/iftenct de (a région,

Maînlcnant, supposons que la tumeur primitive ail été enlevée ou détruite en totalité par une opération. Le malade, délivré de son mal local, reste aux prises avec sadiatJiése qui doit infailliblement, suivant beaucoup d'auteurs, [>resque infailliblement suivant les autres, se localiser de nouveau ultérîeurement en donnant lieu à une réci-

vli .Vertu de rAouL di »*éfif«c., U XVI, p. C4&-esa.

divc; mais ce n'esl pas seulemenl la diathèse qui persiste en loi; celte disposition particulière que les faits précédents nous ont révélée, et que nous avons appelée l'influence de la région, persiste dans les parties voisines de la cicatrice, et Ton comprend ainsi pourquoi la répullulation du mal se fait le plus ordinairement dam la région qui avait été alteinte par la première localisation.

Si l'on m'objectait que ces répullulations ne sont peut-être qa'apparentes, qu'elles sont dues sans doute simplement k la continuation d'un mal incomplètement enlevé, je répondrais que lorsqu'on a amputé la cuisse pour un cancer du tibia, ou le bras pour un cancer de l'avant-bras, la récidive s'effectue dans le moignon, c'est-à-dire le plus près possible de la région qu'occupait naguère le cancerprimitif, mais en un point où il ne restait évidemment aucune parcelle, aucun prolongement, aucune racine de la masse morbide.

Quant aux cas où la récidive se fait dans une région toute différente de la première, dans l'utérus par exemple, après l'ablation d'un cancer de la mamelle, ou dans Thumérus, après l'ablation d'an cancer du membre inférieur, ils sont incomparablement plus rares que les précédents. Je n'en connais qu'un très-petit nombre d'exemples, tandis que les récidives qui obéissent à l'influence de la région sont littéralement innombrables.

Il résulte de l'étude que nous venons de faire des conditions qoi président à la récidive des tumeurs, que ce phénomène est indépendant de l'infection et entièrement différent de la généralisation. Les tumeurs de la récidive sont dues à la même cause que la tumeur primitive; elles révèlent l'existence d'une diathèse qui avait pu être inconnue jusqu'au moment de leur apparition ; mais elles ne sont pts l'indice d'un changement survenu dans l'état général du malade; elles donnent lieu aux mêmes indications opératoires que la tumeur primitive, et on voit dès lors combien il est essentiei de les distinguer des tumeurs par infection, qui sont au-dessus du pouvoir de la chirurgie.