TL' MEURS VASCULAIRES. — HYPERTROPHIES

Il ne prétendail pas cependant que cette méthode put guérir les fondus médultaires du teâticuJe, afTection li ses yeux plus grave que le cancer, et aussi Incurable par l'extirpalion que par loule îiutre mélhode (1), C'est pourquoi il recotomandait de déterminer, avant de recourir à ropéralion, si la tumeur du testicule était up fougus médullaire ou un véritable sarcocclc (2). Mais qu'était-ce pour lui que les véritables sarcocèleâ?C'élaieDt toutes les tumeurs réputées cancéreuses du testicule, àTexception des Fongus médullaires, qu^U cherchait à en séparer (3). Il croyait donc avoir guéri de véritables cancers par Ja ligatura des artères afférentes. Mais aujourd hui, en lisant ses deux obsenations, nous sommes autorisé à penser que tes tumeurs n'étaient que tuberculeuses, et certes, les deux succès qu'il a oblenus restent encore assez beaux.

Depuis Mauooiff on a essajé d'appliquer la aiùme méthode au traitement des tumeurs réputées cancéreuses, situées dans d'autres régions du corps, et c'est sous son nom que cette méthode est généralement connue en France; naais il est certain qu'elle avait été appliquée deux fois en Angleterre au traitement des cancers des os, avant l'époque oii il y eut recours lui-mt^me dans lu traitement du sarcocèle. Si, au lieu de considérer la date des opérations, on considère la date des publications, on trouve que la priorité reste encore aux chirurgiens anglais, puisque le mémoire d'A, Cooper parut en IHIS, tandis que les deux mémoires de Maunoir ne parurent qu'en 1820. Rappelons enfin que cette discussion de priorité est devenue tout à fait oiseuse» puisqu'il est parfaitement certain maintenant qu'aucun chirurgien de ce siècle ne peut donner son nom à une méthode (pii appartient de plein droit au grand Harvey,

Après cet exposé historique sur rorigine du traitement des productions accidentelles par la ligature des artères allérenti^s, nous allcins indiquer et apprécier les principales applications de cette méUiodè.

I* Les tumeurs dont la nature est exclusivement vasculaircj celles surtout dans lesquelles le système artériel prédomine, et qui sont coanueB pour cela sous le nom de tumeurs érectiles artérielles, peu-

fl) .IJftutioîr, Noumilt Méthode de (raiier te «âreof^le^ tU.,p, 21,

tî} Lùc. «it.p. ÎC,

(a) A ti page 131 de fton Mémoire mir \ésfon$ui médullmrti ei hémaMrf^ Maunoir pirle du teiticule dégénéré toit en tonguê méâulLalre, soil «n mmtf : ti rapportant ADi^HAt le premier auccès qu'il a olUf nu par la ligature dre «ai-teaux. sperlîialiqm'i, il termine en daulant que ce procédé puUsc guérir ■ le* yéniûhlvi fwgiis oiédtitltireâ du triUcule. *

vent, quoique rarement^ être guéries par la ligature des artères qui 8*y rendent. Comme les anastomoses rétablissent en général issa vite le cours du sang, la tumeur sanguine persiste presque toujours. Le plus souvent, le résultat est tout à fait nul; quelquefois le mi cesse de faire des progrès; mais, en définitive, les succès comideCs et durables sont assez rares. Par une exception très-heureuse, les tumeurs ércctiles de Torbite (anévrysmes par anastomoses, tumems fongueuses sanguines), que leur situation particulière soustraite l'application de la plupart des autres méthodes, guérissent ordiniirement par la ligature de la carotide. Depuis les succès déjà m» tionnés de Travers et de Dairympbe, cette opération hardie a été répétée par beaucoup de chirurgiens, et si les tumeurs n'ont pas toujours disparu, le plus souvent du moins elles ont diminué, soni devenues stationnaires, et ont perdu leur caractère menaçant Mais ces résultats sont achetés au prix d'une opération très-grave, et <n possède aujourd'hui la méthode des injections coagulantes, qnime parait susceptible de la remplacer avantageusement, lorsque la tameur orbitaire n'est pas très-volumineuse. Les tumeurs érectiiei artérielles des autres régions du corps ne doivent pas être traitées par la ligature artérielle, qui n'offre presque aucune chance de saucés; et quant aux tumeurs érectiles veineuses, elles paraissent échapper entièrement à l'action de cette méthode.

^"^ Les tumeurs hypertrophiques sont au nombre de celles qui paraissent susceptibles de s'atrophier à la suite de la ligature desa> tères. Elles sont dues à un excès de nutrition, et la théorie permet de croire qu'une méthode qui diminue considérablement l'arrivée de leurs matériaux nutritifs est capable, non-seulement d'arrêter leur croissance, mais encore de les faire rétrograder. Toutefois elles occupent en général des organes qui ne se prêtent pas à l'applicition de cette méthode. Elles sont alimentées par des artères multiples, profondes, qui, par leur situation, ou par leur défaut de fixilé, échappent le plus souvent aux opérations méthodiques. Celles qui occupent le corps thyroïde sont, je pense, les seules qu'on ait proposé jusqu'ici de traiter par la ligature des artères afférentes. Ck)inme on ne voulait pas supprimer le cours du sang, mais seulement le diminuer, on s'est ordinairement borné à lier les deux artères thyroïdiennes supérieures, ou même une seule de ces artères. Plusieurs fois, le résultat a été à peu près nul; le plus souvent, l'opération de la ligature a été suivie d'une diminution notable de la tumeur; mais cette amélioration ne s'est pas toujours maintenue, et chez quelques malades, le goitre, après un recul passager, a recommencé à s'ac-

TUI^fEURS Ill^MATaOEf; DES OS,

I tui

croître. Encoiupiant pour des cas de guênsoD ceux où la tutneur* réiliitte au tiers ou au quarl de son volume, est ensuite restée sta« Uonnairts on n'arrive qu'à un chiffre assez minime; et quant à la résolution complète et définitive Je ne sais sUl en existe même un seul exenïple. Ajoutons enfin que plusieurs malades ont succombé, soît à des hémorrbagies consécutives, soit à d'autres accidents, et cela ne surprendra personne; car, lorsque les goitres sont volumineui ou agités de pulsations, les artères thyroïdiennes peuvent acquérir un volume énorme, égal même à celui d'une carotide ordinaire, et la ligature des artères d'un pareil calibre est toujours une grave opération.

Parmi les accidents qui ont suivi cette opération, je citerai la gangrène totale d*un énorme goitre, survenue après la ligature des deux artères thyroïdiennes supérieures* La maJade survécut, et fut radioalement guérie; mais elle avait couru de fornVidables dangers (1),

Quoique les résultats qui précédent soient peu brillants^ et quoique le danger s'accroisse évidemment avec le volume de la tumeur, je pense que la ligature des artères thyroïdiennes doit rester dans la chirurgie comme une ressource applicable à certains goitres qui déterminent de gravej accidents de suflbcation, et dont les prépa* rations iodées n'ont pu arrêter les progrés. Lorsque la vie du malade est décidément menacée et que le chirurgien est mis en demeure d'intervenir, cette méthode me parait bien préférable k rcxtirpation et aux autres opérations radicales que leur gravité doit faire presque entièrement bannir de la pniUque,

3* J'ai décrit plus haut (p» 208) l'état hémaiode qui peut survenir dans certaines tumeurs d'espèces très-diverses, par suite de l'altération et de la rupture des artères qui y sont contenues. Ces tumeurs renferment des cavités irrégulières qui communiquent directement avec les artères, et qui sont de petits anévrysmes faux primitifs. Dès lors elles sont quelquefois le siège de pulsations et même d'un bruit de souffle, qui leur donnent quelque ressemblance avec les lumeurs anévrysraales. C'est cette lésion» parliculièrcment fréquente

os les tumeurs du squelette, qu'on a décrite sous le nom d*anévryÈme du m, et il est tout simple qu'on ait songé à la traiter par la ligature de Farté re principale du membre* Les résultais de ces opérations de ligature ont été presque toujours temporaires. Les pulsaions ont disparu, dans la plupart des cas, d*unc manière définitive; ;4>n a vu aussi que la tumeur s'utfaissait notablement après lopéra-

( Il Cas de CATUflle dans The LancH^ antiée 183^43, vol. Il, t>, TOS.

tioD, et diminuait ensuite graduellement pendant quelqm temps; chose bien naturelle, puisque les foyers intérieurs, remplis de cïil* lots, tendent à revenir sur eux-mêmes, à mesure que ces caillots se résorbent. Plusieurs fois les chirurgiens, satisfaits de cette décroissance continue, et croyant que la tumeur allait peu à peu disparaître tout entière, ont renvoyé le malade de l'hôpital, et ont de bonne M publié le fait comme un exemple de guérison. Mais dans presque tous les cas où Ton a suivi plus longtemps les opérés, on a vu que la tumeur, au bout de quelques mois, reprenait sa marche croissante, et se comportait ensuite comme un ostéosarcôme. Ces observations, jointes aux résultats de Tanatomie pathologique, ont permis de dire que la maladie décrite sous le nom d'anévrysme des os, n'est pas de nature anévrysmatique; que c'est un ostéosarcôme cancéreux, fibith plastique, chondrômateux ou myéloïde; car l'état hématode n'est pas exclusivement propre au cancer; il peut se manifester aussi, quoique plus rarement, dans d'autres tumeurs du squelette. Je ne prétends pas que les os ne puissent être le siège de tumeurs sanguines, semblables à celles qui se développent dans les parties molles. M. Ycrneuil a publié, en 1847, un cas bien authentique de tumeur érectile du scaphoïde du tarse (i). M. Richet a déposé dans le Musée Dupuytren une tumeur de l'humérus, creusée d'une cafilé unique, régulière, à paroi osseuse, pleine de sang, et communiquant avec une petite artère. Il n'y avait d'ailleurs dans cette tumeur, ni cancer, ni tissu fibreux, ni aucun autre tissu accidentel. Mais ces tumeurs sanguines des os différaient entièrement de celles qui ont été décrites sous le nom d'anévrysmes des os; elles en différaient par leurs lésions, aussi bien que par leurs symptômes. Dans le cas de M. Vemeuil, Lisfranc avait diagnostiqué une tumeur blanche dn tarse. Dans le cas de M. Richet, il n'y avait pas de pulsations, et il est clair qu'une petite artère ne pouvait transmettre un mouvement d'expansion appréciable à une masse de sang aussi grosse qu'une orange. Tous ces faits permettent donc de penser que les prétendus anévrysmes des os, qui ont été traités par la méthode d'Anel, n'étaient pas des anévrysmes.

Deux fois cependant cette méthode a réellement guéri des tumeurs pulsatiles du squelette. L'un de ces faits a été communiqué par Roux, à l'Académie de médecine, le 14 février 1845. Ce chirurgien avait lié la fémorale, le i 1 février 1844, pour une tumeur pulsatile du tibia; l'opéré était retourné en province au bout de qud-

(J) Bulletins de la Sociélé anatomique, l^ térie, t XXII, p. 244-363. — 1847

TUMEUns IIÉMATOOES BES OS*

ques mois, et un médeciu avait constaté» en janvier 1S45, que la giiéfîson ne s*étaU pas démentie (1), L'antre fait a élé publié par M* Lagouli dans les Bulletins de la Société de chirurgie (2), Il s^agis^ sait encore d'une tumeur pul^atlle de rexlrémUé supérieure du tibia; !a ligature de la li^morale avait été pratiquée le M novembre 1855, par M. Fleury» de Clermont; la tumeur, ayant d'abord cessé de battre, avait ensuite rétrogradé; puis elle était restée slalionnaire sous OD petit volume. Trois ans après l'opération, les choses étaient encore dans le même état; on sentait à travers la peau une dépression creusée dans le tibia, et, sur les parois de cette dépression, une masse morbide, dont ta consistance était semblable à celle du placenta.

La nature de cette tumeur ne peut être déterminée; mais il y a dans Tobservalion plusieurs détails qui prouvent qu'il ne s'agissait pas d'un anévrysme. C'était doue une tumeur hémalode. Était-elle Cancéreuse, Obro-plastique, cai*lilagineuse, myéïoïdeî Jlneline à croire qu'elle était myéloîde; mais je ne chercberai pas à le prouver.

On voit que les succès de la ligature, dans le traitement des tumeurs bématodes des os, se réduisent h fort peu de chose. Je ne me permettrai pas cependant de proscrire cette mélbode. Elle a amélioré l'état de plusieurs malades; elle en a guéri deux (au moins pour un temps assez long). Le plus souvent, il est vrai, le mal a promplement repris sa marche, et a nécessité i*amputation; mais on ne saurait blâmer les chirurgiens qui, avant de se décider k faire le sacnflce d'un membre, tentent l'application d'une méthode moins grave, d'une méthode conservatrice, dont le succès, quoique peu probable, est au moins possible. J'ajoute que le jour viendra probablement où les progrès du diagnostic permettront de choisir, parmi les tumeurs héniatodes, celles qui ne sont pas cancéreuses; et ce jour4à, sans doute, la méthode de la ligature, appliquée à des tumeurs locales et peu malignes, aux tumeurs myéloîdes par exemple, jxmrrase montrer plus efficace qu'elle ne Ta été jusqu'ici.

4* Je viejis d'étudier les effets de la ligature des artères aiTérentes sur les tumeurs érectiles, sur les goitres, et sur les tumeurs bématodes du squelette, et j'ai pu, dans les trois cas, faire reposer mes appréciations sur des faits pratiques qui, sans tUre très- nombreux, peuvent donner lieu du moins à des rapprochements utiles. Mais, dans ces trois séries d'applications de la méUiode de Harvey, on s'est proposé de remplir des indications spéciales. Faire atrophier, par la

Ci) liutteUm de rAcati. f*oy. de médecine ^î. X, p. aSL PuU, lÈkh, In -a. ^3) 1« iérie, t. JX, p. 258, héaoce du > ^inMct 18VJ.

ligature des artères, une glande hypertrophiée, empêcher Tabord do sang dans une tumeur sanguine ou réputée telle, ce sont là des bots particuliers, et, de Texpérience acquise à ce sujet, il ne résulte rien qui soit applicable au traitement des tumeurs en général.

La ligature des artères afférentes peut-elle amener la résolatioft d'un pseudoplasme de nature cancéreuse, épithéliale, myélolde, tuberculeuse, ou autre? A défaut d'une guérison radicale» peut-elle faire rétrograder ces diverses tumeurs, ou seulement en arrêter les progrès? Telles sont les questions que nous devrions examiner maintenant. Malheureusement les faits, très-peu nombreux, qui existent dans la science, sont antérieurs, pour la plupart, aux découvertes modernes qui ont permis de donner quelque précision au diagnostic des tumeurs; et ces faits perdent dès lors une grande partie de leur signiûcation.

Ceux qui les ont publiés ont pu croire que la ligature des artères afférentes avait ^éri des cancers; mais il n'est pas démontré qoe ces tumeurs fussent cancéreuses; et les détails de certaines observations permettent môme de rectifier le diagnostic porté par les chirurgiens. Ainsi, j'ai déjà dit que les deux sarcocèles mentionnés dans le mémoire de Maunoir, étaient, selon toute probabilité, de nature tuberculeuse. J'ajoute que, selon toute probabilité encore» la kanm charnue, guérie par Harvey, n'était autre chose qu'un éléphantiasis des bourses. Cette énorme tumeur, qui descendait jusqu'au geooa, et qui empiétait de quatre travers de doigt sur l'abdomen, n'était certainement pas ulcérée, car l'auteur n'eût pas manqué de mentionner ce symptôme important; il est même probable qu'elle n'occapait que les enveloppes du testicule (excrescentia testiculum inmedio ejus obvolvens), et je ne vois guère que l 'éléphantiasis des bourses qui puisse correspondre à celte description.

Les résultats fournis par la méthode de Har\'ey, dans le traitement des tumeurs réputées cancéreuses, peuvent être répartis en trois catégories.

Lui plus nombreuse comprend les cas où la tumeur, peu ou point améliorée pendant les premiers jours, a repris promptement sa marche croissante. J'ai vu à l'Hôtel-Dieu, dans le service de Roux, un malade à qui ce chirurgien avait lié les deux artères linguales pour arrêter les progrès d'un épithéliôme ulcéré de la langue. Je n'ai pas recueilli l'observation, qui remonte, je crois, à 1851; mais je me souviens parfaitement que la tumeur suivit pendant quelques jours une marche rétrograde. Elle s'étendait jusqu'à la base de la langue, et paraissait inopérable; Roux espérait qu'elle pourrait di-

TUMEURS MAJJGNES. 441

minuer assez pour devenir accessible Ârextirpalioo; mats, au moment où cet espoir paraissaii sur le point île se réaliser, le mal Dl dtnouveaux progrès^ vX le malade mourut peu de temps après.

M, Jùberl a publié^ dans le Bulletin de thèra^^utique^ deux observations de cancers de la lèvre inférieure, traiiés parla mélhûde de Harvey* Cbex Je prenjier maladt!, il lia k hi fois les deux ai lères faciales^ et Tune des coronaires liibiales inférieures. L*ulcéralion diminua considérablenieQt tians ïeis quatre premiers jours; mais cette amélioration ne tut que passagère, t^l, deux ou trois semaines plus tard, il fallut en venir à IVxlirpation. Dans le second cas^ M. Jubcrt lia d'abord, le même jour, les deux arléres faciales et les deux coro- Daircs inférieures : amélioration; rulcère se cicatrisa en partie» mais il s'accrut dans une auUe direction. Au bout de trois semaines, ligature des deux artères sous-mentales; amélioration moindre que la première fois; la tumeur fut enlevée un mots plus tard (1).

J'ajoute, pour mémoire, que chez un Iroisième malade» M. Jobert essuya, sans aucun résultat, de Irailer un cancerde la lèvre inférieure par la ligature des deux mines faciales ei de Tune des tv?i«f* coronaires inférieures. Une autre fois, enfin, il pratiqua infructueusement la section des nerfs mentonnters. Dans les deux cas, le chirurgien se décida prompleiuent à extirper les tumeurs (2).

Je cite ces faits pour prouver combien M. Walsbe était mal renseigné, lot^u'il a dit que M. Jubert avait guéri, par la ligature sîmuJlanèe des artères et des nerfs, qualre cancers de la lèvre (^1}, Il n'a pas élê plus heureux en ajoutant que Weinbold avait guéri» en 1812, une volumineuse tumeur du testicule, par la ligature deTartére spermatique. Weinbold, opérant une hernie plus ou moins étranglée, trouva répiploon adliérent au cordon spermalique, el, pour abréger l'opération, pour faciliter k réduclion, il se permit de couper le cordon en travers. Le malade survécut, et naturellement, son testicule s'alrophîa* Mais ce testicule n'clait pas malade avant Topération, et Tauleur ajoute : n Si le Icsticule avait été squinheux, « je Taurais, pour plus de sûreté, enlevé pendant l'opération (4), »>

(1) Jobert^ Comidérittion* thérapf'ttfifiues sur le cmi*:ef ri nur un nottreou fraifâ^ mmt à fifipiufwer û cftte mnhdie, dana Bull, tle îMrapeutique^ JSÎt), l* XV II, p. 34, Ottterv. letlL

(21 £fle. c*ï.,ObierT. iri-IV.

{t\ Walitie, Oïl Naiurr and Titaimml af Çanttr. tduû . 184C, iîl-8, p. 204-

(4) M, Walshe renvoie à ta pAge m du 3C» numéro du journal de Hufetand et Himly pour 1B13. A *;elt« |»JigeU nWlquetUf^n que tic tu secUon du nerf «>u*-orbitaire ; c'est tm pea plus tuiut que âe Irtmvo rotw«rT4Uuii de Jiemlotomie de Welo-

Dans le cas de M. Jobert et dans celui de Roux, la ligature des artères a du moins produit une amélioration passagère. Chez les malades déjà cités d'A. Cooper et de Lucas, l'opéralion produisit an accident qui aurait pu, à la rigueur, devenir avantageux, mais qui lot plutôt nuisible. Je veux parler de la gangrène. Dans le cas d'A. Cooper, une partie de la tumeur se sphacéla et fut éliminée; puis le reste se développa rapidement, et la mort suivit de près. J'ai déjà dit qu'on accident de même nature contraignit Lucas à pratiquer TamputatioD de la cuisse peu de jours après la ligature.

* Je rangerai dans une seconde catégorie les cas où la méthode de Haney a eu pour conséquence de rendre stationnai re une tumeur qoi jusqu'alors avait fait des progrès continus. La plus remarquable des observations de ce groupe est celle que Magendie a publiée dans ses Leçons sur les phénomènes physiques de la vie. Une énorme tumeor, désignée sous le nom de squirrhe, occupait tout un côté de la lèvre chez une jeune fille. Dupuylren essaya d'en pratiquer l'extirpation; mais il ne put en venir à bout, et la malade fut admise conmie iDOh rable à la Salp(^trièrc, où Magendie la reçut dans son service. La tumeur croissait toujours; déjà l'écartement des mâchoires était devenu impossible; la mort paraissait prochaine, et Magendie, sans se laisser décourager par l'insuccès de Dupuytren, essaya à son tour d'extirper la tumeur; mais il ne put en atteindre les limites, et dut se borner à en enlever « plusieurs livres. » Les incisions qu'il pratiqua dans le tissu accidentel saignèrent à peine, a La tumeur était coosti- « tuée par un épanchement de matière squirrheuse et eucéphaloîde c dans les alvéoles du tissu osseux; mais je ne pus trouver aucane a trace de vaisseaux sanguins. » Quoique cette opération incomplète eût laissé le tissu accidentel à nu dans une grande étendue, la plaie se cicatrisa rapidement, mais la tumeur continua à s'accroître. Ce fut alors que Magendie a se hasarda » à lier l'artère carotide. A pa^ tir de ce moment, la tumeur resta stationnaire, et elle l'était encore sept ans après, lorsque l'observation fut publiée (i).

Enfin, dans une troisième catégorie, je rangerai les cas où la méthode de Harvey a été réellement curative, où la ligature des artères a fait atrophier la tumeur d'une manière complète ou à peu près

liold. WeiDhold, Heniiotomie wvi Castration mit Zurûcklassung def Hodens,àxm Hufeland, Journal der pracktischen Ueilkunde, M VIU, 1812, 8t. x, 8. 104-108. (1) Magendie, Leçons sur les phénomènes physiques de la vie. Paris, 183G, in-8, M, p. 110-120. M. Cruveilhier m'a dit avoir vu plusieurs fois i'opérée k la Saipé- Irière. Par suite de la ligature de la carotide primitive^ elle était deveaae hémipiéglque et épilepUque.