II. — CHÉLOIDE CICATRICIELLE
La chéloïde cicatricielle de Velpeau, fausse kéloïde d'Alibert, chéloïde secondaire, a été étudiée par C. Hawkins (1), en 1838, sous le nom de tumeur verruqueuse des cicatrices et, en 1849, par Follin (2) dans un très intéressant mémoire sur les végétations des cicatrices.
La plupart des auteurs ont confondu avec les tumeurs chéloïdiennes l'hypertrophie cicatricielle en plaques, ou en végétations, cicatrice hypertrophique que nous étudierons plus loin, en la distinguant cliniquement de la chéloïde.
La chéloïde secondaire ou cicatricielle est celle qui se produit dans l'épaisseur d'une cicatrice. Suivant Kaposi, elle commencerait au-dessous du néoplasme cicatriciel ou par un point de ses bords.
Sur un sujet prédisposé, on peut voir la chéloïde survenir sur les plus minimes cicatrices, sur celles d'une égratignure d'épingle (Hardy)^ d'une piqûre de sangsues, de pustules d'acné, de pustules de vaccin, de l'éruption pustuleuse du thapsia (Lailler), de l'huile de croton tiglium, à la suite de l'application d'un vésicatoire, d'une pommade ou d'un emplâtre au tartre stibié, de la perforation du lobule de l'oreille, etc. C'est surtout dans les cicatrices consécutives à une perte de substance intéressant le derme dans sa profondeur, après une plaie confuse et principalement à la suite d'une brûlure, qu'on voit se produire la néoplasie chéloïdienne.
Elle peut se former non seulement dans les cicatrices récentes, vers la fin de leur évolution, mais encore après plusievirs mois et même après plusieurs années sur des cicatrices anciennes. S'il en existe plusieurs dans la même région, et à plus forte raison dans des régions différentes, toutes ne deviendront pas chéloïdiennes; une ou plusieurs peuvent être atteintes, les cifcatrices voisines restant dans leur état habituel.
Bien que la chéloïde puisse se montrer dans toutes les régions de la surface tégumentaire, certaines d'entr'elles y sont plus prédisposées. Ce sont les mêmes que pour la chéloïde spontanée; la région sternale et particulièrement entre les mamelles, la région des épaules, la Région cervi-
(1) C. Hawkins, loc. cit.
(2) Follin, Êtudrs sur les végétations des cicatrices, in Gazette des hôpitaux, 1849, p. 299.
CHÉLOIDE CICATRICIELLE
cale postérieure, les fesses, les membres supérieurs et rarement les membres inférieurs.
Cette néoplasie n'est relativement pas rare, chez les femmes, autour de la cicatrice consécutive à la perforation du lobule de l'oreille; elle peut, comme nous avons eu occasion de le voir, y devenir aussi grosse qu'une noix. Généralement les deux oreilles sont atteintes. Dans une communication à la Société anatomique, Duguet (1) a rapporté sept cas de cette chéloïde cicatricielle de l'oreille empruntés à plusieurs auteurs.
La chéloïde pevit-elle être congénitale? Nous n'en connaissons qu'une seule observation, celle de Bryant, cité par Radclide Crocker.
Rayer pensait que la chéloïde ne se manifestait pas avant la seconde dentition. Elle peut très exceptionnellement se produire pendant les premiers mois de la vie. L'un de nous (2) a vu un enfant vacciné par quatre piqûres, sur les bras duquel la chéloïde cicatricielle avait débuté, à Farje de trois mois, pendant la cicatrisation des quatre pustules vaccinales. Vers la quatrième année chacune de ces chéloïdes avait à peu près le volume d'une noisette.
La jeunesse et lage adulte sont les périodes de la vie pendant lesquelles les chéloïdes se manifestent pour la plupart. Il est tout à fait exceptionnel de les voir débuter pendant la vieillesse. On voit des indi- Addu:^ qui jusqu'à l'âge de trente ou quarante ans ont eu des plaies sans chéloïdes, et chez lesquels à partir de cet âge la moindre blessure est suivie d'une chéloïde.
Le sexe ne paraîtrait avoir aucune influence sur la prédisposition à la chéloïde cicatricielle.
Tour., les auteurs et en particulier les chirurgiens américains s'accordent à dire que la néoplasie chéloïdienne est beaucoup plus fréquente chez les hommes de race colorée, surtout cliez les nègres, que chez les blancs.
L'influence de l'hérédité et de la consanguinité est démontrée par les observations d'Alibert, de Rayer, de Burnett, de F. Hébra, d'Erasmus Wilson, de Bryant.
Le développement ultérieur de la tumeur n'est nullement en rapport avec l'étendue de la cicatrice dans laquelle la néoplasie s est formée. Une chéloïde très volumineuse peut avoir pour point de départ la plus petite des cicatrices.
L'un de nous (3) a vu, à sa clinique de l'hôpital Saint-Louis, une ché-
(1) Duguet, Rapport sur une observation de chéloïde de Voreille, in Bulletins de la Société anatomique, 1871, p. 65.
(2) E. Vidal, Moulage n" 792, Musée de l'hôpital Saint-Louis.
(3) E. Vidal, Communication à la Société dr chirurgie, 27 janvier 1881.
CHÉLOIDE.
loïde de la région steruale, de huit centimètres de longueur sur trois centimètres de largeur, qui avait commencé dans les cicatricules consécutives aux pustules produites par une friction d'huile de croton. L'énorme chéloïde de 23 centimètres de longueur sur 10 de largeur, s'étendant de la région sternale an creux axilluire, qui est représentée en photographie dans la Ihèse de Dénériaz (1), avait succédé à des pustules d'acné.
Un petit noyau d'induration dans la cicatrice, une saillie de celle-ci indique le début de la tumeur chéloïdienne. Sa marche est en général moins lente que celle de la chéloïde spontanée. Arrivée à un certain volume, elle peut rester stationnaire pendant des mois et même pendant des années, puis reprendre un nouvel essor. Soit qu'elle se soit étendue progressivement, soit qu'elle ait eu des temps d'arrêt dans sa marche, elle dépasse les limites de la solution de continuité à laquelle a succédé la cicatrice et s étend vers les parties saines de la peau, qu'elle envahit graduellement. Cette extension la distingue de l'hypertrophie cicatricielle (cicatrice hypertrophique), qui est fixe et ne s'avance jamais au delà des bords de la cicatrice.
En général arrondie ou ovalaire au début, quand elle n'a pas plus de 2 ou 3 centimètres de diamètre, la chéloïde peut prendre différentes formes en grandissant. Tantôt elle s'allonge en demi-cyliudre, ou bien elle s'aplatit, et plus tard ses bords s'exhaussent et envoient dans les parties saines de la peau des prolongements en forme de digitations, de pinces d'écrevisse.
Sur les chéloïdes les plus volumineuses on peut voir des saillies et des anfractuosités que Retz avait déjà observées et qu'il signalait ainsi dans sa description de la dartre de graisse : « Les plaques sont singulièrement entrelacées par des fibres de la même matière, de différentes grosseurs, qui ressemblent à de grosses cicatrices et forment plusieurs plis et replis, comme s'il y avait plusieurs cicatrices les unes sur les autres ou les unes auprès des autres. »
La superficie de la chéloïde secondaire, tant qu'elle n'a pas dépassé les limites de la cicatrice dans laquelle elle s'est développée, a, comme toute cicatrice, une apparence extérieure plus ou moins nacrée, luisante et lisse, sans apparence de saillies papillaires, ni d'orifices glandulaires, ni de poils, ni de duvet. Nous avons vu au contraire qu'un des caractères dislinctifs de la chéloïde spontanée c'est que la couche superficielle de la peau conserve presque intégralement son apparence habituelle.
(1) J. Dénériaz, Étude mr la chéloïde. Thèse de Berne, 1887 et Uevue médieale de la Suisse Roman le, 1887, p. 447.
CHÉLOIDE CICATRICIELLE.
Quand la chéloïde cicatricielle a pris son extension vers les parties saines de la peau, ou voit au centre de la tumeur la cicatrice primordiale avec sa surface réduite à l'épiderme corné, telle que nous venons de la décrire, tandis qu'au pourtour, sur les parties envahies, sur les prolongements de nouvelle formation, on retrouve à la surface les caractères de la couche superficielle de la peau. Elle paraît d'autant moins altérée qu'on s'éloigne davantage do la cicatrice primitive et laisse voir, même à l'œil nu, les saillies des papilles, les orifices des glandes séhacées et sudoripares et même les poils plus ou moins atrophiés.
Qu'elle soit cicatricielle ou spontanée, la tumeur chéloïdienne ne s'enflamme pas et ne s'ulcère pas. Les scarifications intéressant la chéloïde dans presque toute sa profondeur, que l'un de nous emploie depuis une dizaine d'années dans son service de l'hôpital Saint-Louis, se cicatrisent assez rapidement pour permettre de réitérer les scarifications tous les huit jours. Jamais elles n'ont été suivies d'ulcérations.
Toutes les chéloïdes, primitives ou secondaires, ont une tendance aussi prononcée à la récidive lorsqu'elles sont opérées par cautérisation ou par exérèse. Non seulement elles se reproduisent presque infailliblement dans la cicatrice qui suit l'opération et même dans les points de suture, mais encore la nouvelle néoplasie chéloïdienne forme rapidement des tumeurs plus volumineuses que celles qui avaient été enlevées.
Cicatrice hypertrophique. — « L'observation clinique, dit Kaposi(l ), nous apprend qu'au niveau de certaines pertes de substance cutanée résultant d'une opération, d'une cautérisation, d'une brûlure, d'une ulcération syphilitique, d'un lupus, etc., il peut se former des cicatrices qui ne dépassent pas les limites de la perte de substance, mais s'élèvent plus ou moins au-dessus du niveau de la peau, qui ont une consistance solide et une coloration rougcàtre, constituent ce qu'on appelle une cicatrice hypertrophique, mais ressemblent entièrement à une kéloïde ».
La ressemblance n'est pas aussi parfaite que semble l'indiquer le professeur de l'Université de Vienne. La cicatrice hypertrophique est plus rouge, plus vasculaire et moins dure que la chéloïde. Elle est cylindrique, ovale, ou allongée en cordon, à surface égale ou mamelonnée et végétante, mais sans prolongements digités s'étendant vers les parties saines de la peau. Elle est fixe et à aucune période de son évolution elle n'a de tendance à l'extension. Jamais elle ne dépasse les limites de la perte de substance à la suite de laquelle s'est formée la cicatrice. Elle ne détermine en général ni gène ni douleur.
(l)Kaposi, Kéloide, in Truité des maladies de la p'MU d'Hébra, traducLioii Doyon, t. II, p. 277.
CHÉLOIDE.
Relativement assez iTéquente chez les scrofuleux, l'hypertrophie cicatricielle se montre le plus souvent dans le sillon cervico-maxillaire, tandis que nous avons vu que la région du sternum est le siège de prédilection de la chéloïde.
La terminaison par résolution n'est pas rare pour l'hypertrophie cicatricielle ; elle est, au contraire, exceptionnelle pour les chéloïdes. Tandis que ces dernières, lorsqu'elles sont enlevées, récidivent presque toujours dans la cicatrice de l'opération et dans le trajet des sutures, l'exérèse des cicatrices hypertrophiques les guérit définitivement.
2° Anatomie pathologique de la cicatrice hijpertrophique. et de la chéloïde cicatricielle.
a. Cicatrice hyper trophique. — La cicatrice hypertrophique peut être considérée comme une sorte de chéloïde fixe. Elle n'est en effet pas envahissante et ne gagne jamais au delà de la perte de substance à laquelle elle succède, la peau avoisinante qui est restée normale. Comme le dit très bien Kaposi, « elle ne dépasse le niveau de celle-ci que sur l'étendue de la base tracée par la lésion qui a précédé son développement ».
Au microscope, on constate que l'épiderme aminci qui recouvre la cicatrice hypertrophique est totalement dépourvu de prolongements interpapillaires. Les papilles du derme font défaut.
Cet épiderme aminci repose sur du tissu fibreux dont les faisceaux disposés assez irrégulièrement forment une sorte de feutrage.
Lorsque la cicatrice hypertrophique est développée récemment, elle est « constituée par des cellules rondes ou fusiformes et par des fibres connectives fines ; sa structure ne diffère pas alors de celle du sarcome fasciculé » (1). Plus tard on y trouve surtout des faisceaux de tissu fibreux, très épais, transversaux ou obliques, séparés par de rares cellules endothéliales fréquemment gonflées et en prolifération. Il existe souvent dans les parties profondes de la coupe des faisceaux perpendiculaires qvii s'entre-croisent avec les précédents.
Les faisceaux fibreux forment des gaines épaisses aux vaisseaux. Ceuxci sont en général très abondants. Tantôt ils sont encore perméables et confondent insensiblement leurs parois épaissies et sclérosées avec le tissu fibreux environnant, tantôt (et cela s'observe surtout, comme on le conçoit d'ailleurs, dans les cicatrices anciennes) ces vaisseaux sont devenus de simples cordons blanchâtres, remplis de pigment d'origine sanguine, dont la forme ramifiée trahit la nature vasculaire.
b. Chéloïde cicatricielle. — - Dans la chéloïde cicatricielle, comme l'a
(1) Gornil et Ranvier, Manuel d'histologie pathologique, t. II, p. 8;)8.
GOLLOID-MILIUM.
bienfait observer Kaposi, il n'existe pas de papilles au centre de la coupe; l'épiderme aminci est dépourvu de prolongements interpapillaires. Sous cet épidémie aminci on trouve les entrelacements irréguliers du tissu fibreux de la cicatrice. Autour de celle-ci et bien distincte d'elle, la cbéloïde reparaît avec son épidémie normal, ses prolongements épidermiques intei"papillaires normaux, ses papilles et ses gros vaisseaux fibreux parallèles à la surface du derme. Il y a donc ici une véritable combinaison de la cliéloïde et de la cicatrice.
L'on voit, d'après tout ce qui précède, que le microscope doit jouer un grand rCAe dans le diagnostic de la cbéloïde et de la cicatrice hypertropbique. Plus l'état normal de la peau, des papilles et des follicules est reconnaissable à la surface de la tumeur, plus il est certain que l'on se trouve en présence d'une cbéloïde vraie et non d'une cicatrice hypertropbique.
Toutefois, d'après Babes (1), on ne peut toujours reconnaître par l'examen liistologique si une cbéloïde est idiopatbique ou bien cicatricielle; selon cet auteur il peut survenir des chéloïdes caractéristiques qui se montrent en grand nombre et qui combleraient (au point; de vue bistologique) les lacunes qui existent entre la vraie et la fausse cbéloïde.
GHR0MIDR03E. — Foy. Affections de l'appareil sudouipare.
GOLLOID-MILIUM
CoUoïd-Milium (E. Wagner). — Dégénéi'eicence colloïde du derme (E. Besnier). — Dégénérescence colloïde nodulo-miliaire du derme (H. Leloir). — Hyalom der Haut (Auspitz). — Hijalome cutané.
Le colloid-milium qu'il serait préférable de dénommer hyalome cutané, nom qui ne préjuge ni son siège, ni sa nature, est une dégénérescence colloïde nodulo-miliaire du derme, dermatose très rare, sur laquelle E. Wagner (de Leipsig), en 1866, a le premier attiré l'attention et dont la symptomatologie et l'anatomie patliologique ont été très bien étudiées
(1) Babès, Ein Beitrug zw Histologie des Keloids. Yierleljahresschrift fiir Dermatologie und Syphilis, 1880, p. 237.
COLLOID-MILIUM.
en 1879 {Annales de derm. et de syph.\ par E. Besnier et Balzer et en ces dernières années par Feulard (l), en collaboration avec Balzer.
R. Liveing- (2), en 1886, a publié trois nouvelles observations, malheureusement incomplètes par l'impossibilité où a été l'auteur d'obtenir des deux femmes et de l'homme chez lesquels il avait diagnostiqué la dégénérescence colloïde de la peau, les fragments cutanés nécessaires pour l'examen histologique.
Le hyalome cutané {dégénérescence colloïde nodulo-miliaire du derme) est caractérisé par de petites saillies arrondies, transparentes, et d'une couleur jaune citron, qui ont la fausse apparence de petites vésicules. Ces petites élevures, d'aspect luisant, rarement plus grosses, et pour la plupart plus petites qu'un grain de millet, sont inégalement réparties sur la peau de la moitié supérieure de la face, souvent par groupes, mais toujours distinctes les unes des autres, alors même qu'elles sont en très grand nombre. Quand bien même qu'elles sont très rapprochées et semblent confluentes, elles restent isolées. Lorsqu'elles sont très nombreuses et groupées très près l'une de l'autre, elles donnent à la peau, dans la région qu'elles ont envahie, une coloration jaune brunâtre, comme celle du front et des joues de la femme de cinquante- quatre ans dont E. Wagner a publié l'observation.
Au toucher, la peau paraît grenue tout en restant douce. Les petites tumeurs sont résistantes, et en pressant avec le bout du doigt on ne peut les rompre et en évacuer le contenu. Une piqûre d'aiguille n'en fait pas sortir de sérosité et, si elle pénètre plus profondément, n'amène qu'une gouttelette de sang. En les serrant entre les doigts, ou entre les mors d'une pince, on en exprime une sorte de gelée jaunâtre, translucide, une véritable matière colloïde.
C'est sur les joues, sur le nez, sur le front et sur les régions temporales, que parait se produire de préférence la dégénérescence colloïde du derme. E. Wagner, E. Besnier, Feulard et Balzer ne l'ont constatée que dans la moitié supérieure de la face. Chez l'homme observé par Liveing, les petites tumeurs étaient nombreuses sur la face et sur le cou. Chez la jeune fille de 16 ans qui fait le sujet de sa troisième observation, la face, le cou et les bras étaient atteints.
Cette dermatose ne détermine pas même de démangeaison; elle est tout à fait indolente. Le malade de Besnier disait ne sentir un peu de
(1) Feulard et Balzer, Nouveau cas de dégénérescence colloïde delà peau, in Annales de dermatologie et de syph., 1883, p. 312. Musée de l'hôpital Saint-Louis, moulage 1019.
(2) Robert Liveing, Remarks on colloïd degeneration of the Skin, in The British médical Journal, 27 mars 1886, p. 587.
GOLLOID-MILIUM.
prurit que lorsqu'il était exposé au soleil et encore ne s'en apercevait-il pas avant que son attention eût été attirée sur son aflection.
Le hyalome cutané paraît, jusqu'à présent, être aussi fréquent sur les hommes que sur les femmes, 3 hommes et 3 femmes sur les 6 cas observés. Cette dermatose avait commencé à l'âge de quinze ans chez une des deux femmes observées par Liveing, à trente-trois ans chez le malade de Feulard, après quarante ans chez celui de Besnier et à cinquante-trois ans chez la malade de Wagner.
La marche est très lente, la durée longue. Chez le malade de Feulard le début remontait à sept années.
Sauf la céphalée notée dans le fait de Besnier, l'état général semblait parfait chez les sujets observés.
Anatomie pathologique. — E. Wagner (1) a démontré le premier la nature colloïde de la lésion cutanée qu'il a décrite sous le nom de coUoïdmilium ; mais n'ayant pu étudier cette altération cutanée au moyen de coupes, il crut à tort quïl se trouvait en présence d'une dégénérescence colloïde des glandes sébacées, d'un milium colloïde.
II appartenait à E. Besnier (2) de démontrer qu'il ne s'agissait pas d'un milium colloïde, mais d'une dégénérescence colloïde du tissu conjonctif et des vaisseaux dermiques.
L'examen histologique d'un cas de dégénérescence colloïde du derme du service de Besnier, fait par Balzer. a permis à ces auteurs de constater que cette forme de lésion cutanée résulte de la dégénérescence colloïde du tissu conjonctif dermique. Elle débute dans la couche sous-papillaire lu derme, envahissant progressivement les faisceaux conjonctifs qu'elle gonfle et finit même par transformer en blocs colloïdes qui semblent formés par l'agglutination progressive des faisceaux dégénérés. A leur pourtour, le tissu conjonctif souvent intact, forme parfois une sorte de capsule (3). Cette dégénérescence peut atteindre le tissu sous-dermique.
Elle respecte les éléments cellulaires, non seulement l'épithélium des glandes, des bulbes pileux et du corps muqueux, mais même les cellules plates du tissu conjonctif. Balzer signale aussi des altérations des fibres élastiques au niveau des blocs colloïdes.
En beaucoup de points les vaisseaux papillaires et môme les vaisseaux
(1) E. Wagner, Das colloïd miliùm dev Haut. {Archiv dcr Ueilkundc, 1866, t. VII, p. 4G3).
(2) E. Besnier, Sur un cas de dégénérescence colloïde du derme {Annales de dermatologie \ (1878-1879), t. X, p. 461 et Gazette hebdomadaire, 1879, p. 64o). — Musée de l'hôpital ! Saint-Louis, moulage 614.
(3) Feulard et Balzer, Nouveau cas de dégénérescence colloïde du derme [Annales de dermatologie, 1883).
COR
des parties plus profondes de le peau ont subi la dégénérescence colloïde de leurs parois. Pour Besnier et Baker, le réseau vasculaire serait le point initial possible ou probable de l'altération colloïde.
Les papilles, les glandes, le corps épidermique sont refoulés par le tissu pathologique et atrophiés dans les points où la masse a pris un développement considéi'able. Mais il n'y a pas envahissement, encore moins lieu de début.
En un mot, cette affection ne présente aucun rapport avec les glandes cutanées en général et les glandes sébacées en particulier et la dénomination de milium colloïde qui lui a été donnée doit être rejetée.
Nous proposons donc de désigner cette dégénérescence colloïde particulière de la peau sous le nom de : dégénérescence colloïde nodido-miliaire du derme^ afin de la distinguer des dégénérescences colloïdes plus ou moins diffuses que l'on observe dans certains cas et de lui assigner son -caractère propre, l'aspect nodulo-miliaire.
CONDYLOME. — Voy. Papillome.
COR
Coi\ — clavus^ geynursa des auteurs latins, — tylosis.
Le cor est une hyperkératose de même nature que la callosité et Ile durillon (voy. Kératose). Mais tandis que dans le durillon il y a seulement accumulation, sur un point limité, des cellules de l'épiderme, par suite de frottements répétés ou d'une pression continue, dans le cor il y a, indépendamment de cet épaississement épidermique circonscrit, « un noyau central, dur, qui s'enfonce sous foi-me de pointe dans l'épaisseur du derme » (Heurtaux\ On peut donc considérer le cor comme un durillon sous lequel est venue s'ajouter une racine, un cône central. Ainsi que le fait remarquer Follin, le cor est un véritable durillon prolongé. Le cône perforant caractérise donc essentiellement le cor.
Les cors s'observent aux pieds et indifféremment dans tous les points où, sous l'influence d'une chaussure trop étroite ou trop large, s'exerce :Soit une compression continue et forcée, soit un frottement répété. C'est
COR
pour cette raison que l'on rencontre le plus souvent le cor au niveau des orteils. On peut aussi le trouver à la rép;ion du talon, sous la plante du pied et dans ce cas plus particulièrement au niveau des points de sustentation de la voûte plantaire, sous les têtes des métatarsiens et surtout au niveau des extrémités antérieures des trois premiers métatarsiens. On le voit aussi à la face inférieure du gros orteil ou sur son bord interne. Mais le siôge de prédilection des cors est la face dorsale des phalanges, notamment au niveau des saillies articulaires; le cinquième orteil est incontestablement le plus souvent atteint. Plus les surfaces articulaires sont saillantes, plus elles sont exposées aux pressions et aux frottements de la chaussure, plus les cors sont fréquents.
La saillie formée par l'articulation de la première avec la deuxième phalange de l'orteil dit « en marteau » est constamment surmontée d'un cor. Terrier (1) fait remarquer que sous ce cor se forme le plus souvent une bourse séreuse très sujette à s'enflammer.
En dehors de ces lieux d'élection, les cors peuvent aussi siéger dans les espaces interdigitaux où ils se rencontrent en deux points : au niveau des faces latérales des orteils, déterminés alors par la pression que le troisième orteil exerce à la façon d'une clef de jvoûte sur les orteils voisins, rapprochés par la chaussure et d'autant plus serrés qu'elle est plus pointue; ou encore à la base môme de l'espace interdigital, produits alors par la pression des têtes phalangiennes. Pour cette dernière variété, l'espace interdigital entre le quatrième et le cinquième orteil offre une véritable prédisposition.
Il n'était pas inutile de s'étendre sur ces considérations de siège; les î auteurs anglais opposent avec raison le cor dur, qui se développe à l'exil térieur, au cor mou qui a pour siôge les espaces interdigitaux. La sympto- ' matologie des cors diffère en effet suivant que l'on envisage un cor siégeant en tel ou tel endroit, à la surface des orteils, par exemple, ou dans leur intervalle.
I Nous prendrons pour type de notre description le cor de la première variété, le plus ordinaire, celui qui se forme sur la face dorsale et externe du petit orteil, au niveau de l'articulation de la première avec la deuxième phalange. Il se présente sous l'apparence d'un épaississement épidermique, d'une callosité plus épaisse à son centre que sur ses bords, à surface arrondie, plus ou moins surélevée, d'un gris jaunâtre, d'aspect corné, d'une dureté un peu moindre que celle de la corne. La superficie reste habituellement lisse et unie, mais parfois aussi elle est un peu inégale
(1) Terrier, JVoie %ur le traitement de l'orteil en marteau, in Bulletins de la Société de chirurgie, t. XIII, 1887, pp. 210 et 328.
Leloir et Vidal. 9
COR
et rugueuse. Si l'on enlève les lamelles épidermiques superficielles, on trouve à la partie centrale du cor un point dur, plus corné, plus foncé, souvent excavé qui représente la partie extérieure de l'axe de la racine : c'est la base du cône central.
Il n'est pas rare de voir un orteil envahi par plusieurs cors qui se réunissent entre eux. On aperçoit alors à la surface une production épidermique irrégulière et unique qui envahit presque toute une phalange, mais au-dessous il y a deux ou trois racines qui s'enfoncent comme autant de pointes dans le derme. Cette disposition a fait dire que souvent le cor peut avoir plusieurs racines; c'est une erreur. La vérité est que plusieurs cors, évoluant d'abord séparément, peuvent se conglomérer ensuite en une seule masse cornée.
A la longue, la racine s'enfonçant davantage vers le derme qui s'atrophie de plus en plus, celui-ci peut être traversé comme par un clou. Cette comparaison pittoresque du cor avec un clou, dont la pointe s'enfonce vers la profondeur, tandis que la tète s'étend à la surface de la peau, est parfaitement motivée. Si après avoir enlevé, avec un instrument tranchant, les lamelles épidermiques des couches superficielles qui sont horizontales et parallèlement superposées, on examine la surface du cor, on voit qu'elle présente un aspect lisse brillant, d'apparence cornée. Parfois un infiltrat sanguin se rencontre entre ces lamelles épidermiques, sous forme d'un petit piqueté hémorrhagique , ou de véritables sugillations consécutives à des ruptures de vaisseaux capillaires dans le derme sousjacent.
Que l'on vienne à appuyer sur le point central du cor, on détermine alors une vive douleur occasionnée par la pression de la pointe du cône central sur les papilles du derme qui se trouvent au-dessous de lui. Que l'on enlève, comme à l'évidoir, l'épiderme qui constitue ce cône central, et l'on verra que cette pointe, cette racine du cor, est constituée par de petites lamelles épidermiques, concaves, emboîtées les unes dans les autres et se continuant jusqu'au derme qu'elles dépriment. Au moment où l'on enlève la dei'nière lamelle, on met à nu une minime excavation dans laquelle elle s'emboîtait, excavation rosée qui n'est autre que la couche la plus profonde de l'épiderme corné.
Si l'on examine au contraire un cor situé entre deux orteils, on le trouve plus mou par suite de l'humidité des surfaces. Le centre est déprimé; les bords en sont renflés, souvent un peu soulevés et détachés sur quelques points de leur pourtour; les lamelles qui le constituent sont plus excavées que celles du cor dur : c'est le cor interdigital, le cor mou, désigné vulgairement sous les noms d'oeil de perdrix ou d'œil de pie.
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Les petites cupules épidermiques, emboîtées les unes dans les autres, sont dans ce cas très manifestes et faciles à séparer.
Les cors de la plante du pied sont larges, à cône central très développé. D'autres fois, la surface extérieure du cor se confondant au milievi d'un épaississement épidermique généralisé à toute la région, on ne la reconnaît que par le cône central qui s'enfonce profondément vers le derme.
Parfois le cor est unique ; le plus souvent il en existe aux deux pieds et, dans la plupart des cas, chaque pied présente plusieurs cors.
Quelquefois indolent le cor détermine d'abord une certaine gêne, puis il devient le siège d'élancements et parfois même de douleurs très vives. Ces douleurs surviennent sous l'influence d'une pression, d'un choc, d'un frottement, mais souvent aussi spontanément. Dans la station verticale, ou bien lorsque les extrémités sont exposées à une température élevée, ou encore pendant les chaleurs de l'été, ou après une marche un peu longue, le derme sous-jacent au cor se congestionne, les papilles se tuméfient et la moindre pression exei"cée sur le cor retentit douloureusement sur les extrémités nerveuses sous-jacentes.
D'autre part, le cor est très hygrométrique; cette propriété donne l'explication de ces douleurs que ressentent la plupart des personnes atteintes de cors au moment des variations atmosphériques. La racine du cor, en se gonflant par l'humidité, comprime les filets nerveux terminaux du derme.
A la suite de pressions répétées, il peut se former au-dessous des cors, dans l'hypoderme, de petites bourses séreuses. Celles-ci deviennent quelquefois le siège d'inflammation et de suppuration; elles peuvent être le point de départ, soit par contiguïté, soit parfois par communication directe avec l'articulation, d'accidents graves. On connaît les dangers que fait courir la blessure du derme, dans une tentative d'extirpation d'un cor, chez les individus qui présentent une tare morbide, comme par exemple les diabétiques, les cachectiques, etc. Il y a longtemps aussi qu'on a fait remarquer la possibilité du tétanos à la suite de la blessure d'un cor.
Ces accidents sont heureusement fort rares eu égard au grand nombre de personnes atteintes de cors. Ce qui se voit plus souvent c'est l'inflammation de la peau lorsqu'on enlève trop profondément les lamelles épidermiques qui représentent la tête du cor. Il se produit alors autour du cor une zone rouge inflammatoire.
Le cor peut disparaître spontanément par le repos absolu. On a fait remarquer que chez les paraplégiques, chez les malades immobilisés dans un appareil à fracture, les cors disparaissaient; il faut voir là, bien
COR
plutôt qu'une influence tropliique, le fait de la préservation contre les frottements et la compression.
Il est difficile d'expliquer pourquoi le cor se développe. D'après Rindtleisch, lorsqu'un frottement s'exerce sur une partie qui cède, il en l'ésulte un durillon ; si au contraire la pression se fait sur une partie résistante et peu étendue, elle se limite davantage à un point central et il en résulte le cor.
Le cor peut jouer parfois le rôle de dermatoneurose indicatrice (Leloir) en annonçant, en la précédant, une affection du système nerveux central ou périphérique dont le début, sans lui, serait passé inaperçu ou n'aurait été reconnu que plus tard.
Anatomie pathologique (voir planche VII, T\g. 3 et planche XLIX. — Des coupes de cors examinées histologiquement permettent de constater les lésions suivantes des différentes couches de la peaxi :
Uépidei'me corné est très épaissi. Dans les préparations colorées au moyen du picro-carmin, on constate que presque toute l'épaisseur de la couche cornée est colorée en jaune par le picro-carmin et qu'à ce niveau l'épiderme présente l'aspect d'une masse homogène, un peu réfringente, dans laquelle toute trace de structure cellulaire et tout vestige des noyaux des cellules épidermiques ont complètement disparu (voirplancheYII,fig. 3).
Dans les régions profondes de la couche cornée au contraire, on trouve autour de chaque cellule épidermique une mince bande colorée en rose par le picro-carmin et dont l'ensemble donne à un fort grossissement l'aspect d'un réseau rose dont chaque maille envelopperait le vestige d'une cellule épidermique. Cette teinte rosée de la coque des cellules épidermiques (1) kératinisées est due à la coloration par le carmin de l'éléidine diffusée venant du stratum lucidum et de la couche granuleuse (voir planche XLIX, fîg. 2).
L'on constate souvent dans ce réseau rose correspondant au sommet des papilles du derme, une sorte de tassement et d'allongement des mailles, analogue à celui que l'on obtiendrait en étirant suivant im point limité les mailles d'un filet (voir planche XLIX, fig. 2).
Il arrive parfois qu'au niveau du centre du cor, du « noyau ou pointe du cor », les couches épidermiques cornées affectent une sorte de disposition concentrique en oignon.
(1) Ceci montre bien, ainsi que Unnaetl'im de nous l'ont indiqué il y a longtemps, que le processus de kératinisation n'envahit pas tout le corps cellulaire comme on pourrait le croire, mais seulement la paroi externe, le manteau de la cellule (voir Leloir, Analyse du mémoire de P. G. Unna sur Vanatomie normale de la peau. Annales de dermatologie, 1883, p. 713).
COR
Le stratum lucidum est net et riche en éléidiiie diffusée.
La couche granuleuse est épaissie, elle renferme jusqu'à quatre à huit et même neuf rangées de cellules très riches en éléidine.
Le coqis de Malpigld paraît hypertrophié au début de la formation du cor, à cause de l'hypertrophie de ses prolongements épidermiques interpapillaires.
Plus tard, par suite de la pression exercée par l'épiderme corné épaissi, les prolongements interpapillaires et les papilles sont enfoncés comme un clou dans le derme. Mais bientôt les prolongements interpapillaires et les papilles hypertrophiées de la base du cor ne tardent pas à être déprimés, aplatis, au lieu de faire saillie comme dans les papillômes.
Le derme présente de très légers signes d'inflammation : infiltration de cellules embryonnaires, dilatation vasculaire, etc. Il s'y produit assez souvent de petits foyers liémorrhagiques {voir planche XLIX, fig. 4).
Les glomérules des glandes sudoripares sont atrophiés ; leurs conduits excréteurs au niveau de leur passage dans l'épiderme sont dilatés.
L'un de nous (Leloir) a à plusieurs reprises examiné les nerfs cutanés recueillis au-dessous de cors et durillons recueillis aussitôt après la mort sur les pieds de différents sujets. Il les a le plus souvent trouvés sains. Dans quelques cas cependant il a constaté que ces nerfs périphériques examinés d'après la technique indiquée par lui en 1881 {loc. cit.) présentaient des signes évidents de névrite dégénérative atrophique, névrite dite parenchymateuse .
Pitres et Yaillard (1) ont examiné les nerfs périphériques de plusieurs sujets dont les extrémités inférieures étaient atteintes de cors, callosités, etc. Ils ont trouvé que les nerfs correspondant aux points atteints présentaient un nombre variable de fibres altérées à des degrés divers, et que jamais des lésions analogues ne s'observaient au niveau des nerfs des pieds de sujets sains.
Il en résulterait, selon Pitres et Yaillard, que ces hyperkératinisations, ces cors, si fréquents chez les sujets âgés, seraient de véritables troubles trophiques, au môme titre que le mal perforant, qui semblerait en être le degré ou la foi'me la plus grave.
L'un de nous (2) avait déjà, dès 18^2, constaté en disséquant des oignons, « que les nerfs circonvoisins sont constamment altérés, ordinairement
(1) Pitres et Yaillard, Altéralions des nerfs périphérique^ dans deux cas de maux perforants phintaires et dam quelques autres formes de lésions trophiques des pieds (Archives de physiologie, 1885, p. 209).
(2) E. Vidal, Discussio7i sur l'anatomie pathologique des oigno7is. A propos d'une communication de Broca {Bulletins de la Société anatomique, i8b2, p. 133).
CORNES CUTANÉES
hypertrophiés, quelquefois divisés en filets éparpillés sur toute la surface de la tumeur. »
Giraldès (1) avait confirmé cette remarque en disant : « Si M. Broca veut rechercher l'état des nerfs non seulement autour des oignons, mais autour des cors, des durillons etc., il trouvera constamment ces renflements nerveux, qui sont bien loin d'être rares. »
Sous l'influence de la compression exercée par le cor, le derme s'atrophie à la longue, le tissu adipeux disparaît dans le point comprimé, et il se forme même parfois une bourse muqueuse.
CORNES CUTANÉES
On voit parfois se développer sur la peau, ou sur les muqueuses du type dermo-papillaire, des excroissances cornées qui ressemblent aux cornes des animaux et, comme elles, croissent en longueur.
Nous ne confondons pas avec les cornes ce que quelques auteurs ont nommé les plaques cornées, les cornes plates. Ces productions épidermiques exubérantes appartiennent les unes à des kératoses partielles, les autres à l'ichlhyose (ichthyose cornée, sauriosis d'E. Wilson) comme par exemple celles des frères Lambert, les fameux hommes porcs-épics, qui étaient atteints d'ichthyose hystrix et cornée et dont l'observation, publiée par Thilésius de Leipsig et par Alibert, est citée à tort comme fait rare de cornes cutanées.
Les plaques larges et épaisses, d'apparence cornée, de la kératodermie palmaire et plantaire, de cette kératose des mains et des pieds aujourd'hui bien connue, ont été regardées comme une variété des cornes cutanées par Behrends et Sœmmering, par Abraham Haskel (2), Heurtaux (3), et plus récemment par Walter Edmunds (4).
Les cornes, par leur étrangeté, leur grande variété de formes, leur
(1) Gira.\dès, Discussion sur l'anatomie pathologique des oignons, in Bulletins de la Société anatomi(]ue, i8'à2, p. 134.
(2) A. Haskel, New England Journal ofmedicine and surgery, 1819.
(3) Heuiiaux, art. Corne du Dictionnaire de médecine et de chirurgie.
(4) Walter Ednmnds, Transactions of the Patliol. Society of London, 1887, t. XXXVIII, p. 354.
CORNES CUTANÉES
volume parfois considérable, ont de tout temps attiré l'attention, et beaucoup d'observations ont été publiées. En 1830 Yilleneuve (1), dans son rapport à l'Académie de médecine, donnait la statistique de soixantetreize cas. H. Lebert (2j en 1864 en avait réuni cent neuf cas, dont il publiait la statistique. Les dictionnaires de médecine et tous les traités des maladies de la peau consacrent un cliapitre à cette curieuse affection.
Pendant son travail de formation et avant que sa pointe dépasse la surface de la peau, la corne peut être une cause de démangeaisons plus ou moins vives, plus ou moins persistantes et même, d'après quelques observations, sa sortie peut être précédée de douleurs assez intenses, qui cessent le plus souvent peu de jours après son apparition.
Lorsqu'elle se forme dans l'épaisseur de la peau, elle commence par un bouton, une saillie piriforme qui durcit à mesure quelle pointe vers l'extérieur. Parfois on peut la sentir sous l'épiderme avant que celui-ci soit traversé. A ce moment, il se forme autour de la base de la corne une sorte de collerette épidermique, de bourrelet circulaire, qui persistera. C'est, dit Courtois, une démarcation entre les téguments et la corne, assez semblable à celle que l'on observe à l'insertion du cordon ombilical. La corne s'accroît alors, présentant des zones circulaires qui répondent aux productions successives, aux stratifications de lamelles épidermiques. Elle prend en même temps, à mesure qu'elle s'allonge, une forme conoïde, ou celle d'un cylindre irrégulier, plus ou moins aplati, présentant alors des arêtes ou des cannelures, et dans ce cas pouvant se contourner en un ou plusieurs tours de spire.
La base adhère intimement à la surface de la peau, qui reste immobile. En certains points cependant, et sur le front notamment, la corne a pu être immobilisée sur lesparties profondes, probablement, dit Heurtaux, à la suite d'un travail d'inflammation chronique qui avait fait perdre aux couches du tissu cellulaire sous-jacent leur souplesse normale.
Le sommet qui est la partie la plus dure de la corne est ordinairement simple, mais parfois il est bifurqué ; il peut même se ramifier en plusieurs branches. Chez le Mexicain Paul Rodriguez il était trifurqué (3). Dans certains cas la corne a pu présenter plusieurs branches d'origine. Telle
(1) Villeneuve, Rapport à rAcadémie roijale de médecine, lu clans la séance du 2 mars 1830 (Archives générales de médecine, 1830, t. XXIII, p. 4o9).
(2) Lebert, Ueber Kératose oder diedurchBildung von Hormubstanz erzcugten Krajikheilen and ihre Bchandlung. Breslau, 1864.
(3) Neiv-York med. repository, 1820; fait cité par Weslrumb [Journal compl. du Dictionnaire des sciences médicales, t. XXXII, 1828, p. 331).
CORNES CUTANÉES
est l'observation de Courtois (1). La corne s'était développée à la suite de l'extirpation d'un kyste sébacé du bras ; elle était composée à une certaine époque de sept branches arrondies d'inégale grosseur. Dans les quatre années qui suivirent, trois branches tombèrent et ne repoussèrent plus. Après une section, les quatre branches qui restaient n'en firent plus qu'ime.
La couleur des cornes cutanées est généralement grisâtre ou d'un gris jaunâtre, d'autres fois elle est d'une couleur de cire brute, jaune-rougeâtre, ou brune du côté de la racine, dont la couleur est ordinairement moins foncée, tandis que vers son extrémité libre elle est brunâtre ou noirâtre.
Les unes sont droites, terminées en pointe ou par une extrémité mousse, les autres recourbées en éperon ou ergot de coq; celles-ci, à leur début notamment, ont la forme d'une petite éminence conoïde ; celles-là s'allongent, se contournent en spirale et ressemblent à des cornes de bélier.
Les unes sont lisses et unies, luisantes; les autres sont rugueuses avec des saillies et des dépressions irrégulières; d'autres encore sont striées, avec des cannelures dans le sens de leur longueur.
Les unes sont opaques, les autres sont translucides. Leur consistance est dure, mais toutefois d'une dureté inférieure à celle de la corne des animaux ; elle se rapproche plutôt de celle du sabot des chevaux et des ruminants.
Plus on avance vers la racine, moins elles sont résistantes; elles sont parfois dépressibles ou friables vers leur base, là où elles ont leur plus grand diamètre. L'anatomie pathologique rend compte, par la structure de cette base, de sa friabilité plus grande que celle du reste de la corne.
Les dimensions que peuvent atteindre les cornes cutanées sont très variables ; certaines d'entre elles ne dépassent pas quelques millimètres ; les .autres peuvent arriver à une longueur de plusieurs centimètres. Elles dépassent rarement de S à 10 centimètres de longueur. Il y a des exemples de cornes de 29 centimètres (Dumonceau) et même de 30 centimètres (Everard Home). Alibert a vu, sur un homme de soixante-seize ans, une corne de la région sternale de plus de 24 centimètres de longueur. L'un de nous (2) a présenté, à l'Académie de médecine, une corne du cuir chevelu enlevée, sur la région de l'angle supérieur de l'occipital, par le D'' Dvibrandy (d'Hyères); elle mesurait 21 centimètres de longueur et elle aurait atteint 25 centimètres si l'extrémité terminale enroulée, comme on
(1) Courtois, Observation d'un kyste sébacé sécrétant, depuis trente-quatre ans, continuellement une substance ayant la forme et l'apparence d'une corne de bélier, in Bull, de la Société de chirurgie, 10 décembre 1862, p. 5o4.
(2) E. Vidal, Bull, de l'Académie de médecine, séance du 15 niai 1880, p. 688.
CORNES CUTANÉES
le voit sur la figure 10, avait été étendue (Musée de l'hôpital Saint-Louis, n" 1278).
Le diamètre n'est pas toujours en rapport avec la longueur. C'est au niveau du point d'implantation qu'il est le plus grand, l'accroissement se faisant à la fois en hauteur et en grosseur par élargissement de la base. Les unes restent courtes avec une racine largo, les autres deviennent longues tout en restant assez grêles. Westrumb (1 ) cite une corne du cuir chevelu dont la base avait 38 centimètres (14 pouces) de circonférence.
En général on ne trouve qu'une seule corne, mais les exemples de cornes multiples ne sont pas rares. Bœtge en a vu cinq, dont quatre sur le nez et une sur la joue, Heschl, de Cracovie, en a compté seize.
Les exemples les plus curieux de généralisation de ces cornes multiples, poussant dans presque toutes les régions, ont été publiés par Ligrassias, Fabrice de Hilden, Saint-Georges Ash.
Manssurow (de Moscou) (2j relate l'observation d une femme de dix-huit ans, atteinte de cornes cutanées, au nombre de
133 qui avaient commencé à se montrer dès l'enfance. Les plus longues atteignaient 8 centimètres de longueur, les plus courtes avaient I centimètre. Ces cornes suivaient le trajet des nerfs cutanés principaux, ou existaient là où se trouvent le plus de follicules pilo-sébacés, par exemple, aux régions du sacrum et des lombes et aux organes génitaux.
Un fait qui a été noté par un très grand nombre d'observateurs, entre
Fig. 10. — Corne du cuir chevelu (région de l'augle supérieur de l'occipital) enlevée sur une femme de cinquante et un ans.
A la base deux végétations cornées secondaires.
(1) Weslrumb, Remarques sur le développement des productions cornées anomalesdans le corps humain, in Journal complémentaire du Dictionnaire des sciences médicales, t. XXXII, 1828, p. 331.
(2) Manssurow (de Moscou), Klinische Sammlung f. Dermatolofjie und syphilidologîe {Monatshefle f. prakiische Dermatologie, 1890, t. X. p. 278).
CORNES CUTANÉES
autres par Bartholin, Sœmmering, Everard Home, Erasmus Wilson, Kaposi, Parkinson, Pearce Gould, Verclière et Leroy ( l), etc., c'est le développement des cornes dans des kystes sébacés ou dans leur voisinage. F. Franke (2) a vu une corne dans la paroi d'un kyste sébacé qui n'était pas encore ouvert. Il existe au musée Dupuytren un kyste non ouvert à l'extérieur et qui contient déjà plusieurs petites cornes. Dans ces cas la base de la corne se continue sur la surface libre du kyste. Cette origine apparaît très nettement dans un cas cité par Alban Doran (3) ; autour de la corne on pouvait voir deux autres petits kystes sébacés. Dans l'observation de Dubrandy (d'ïïyères) il y avait quatre kystes sébacés à côté de l'énorme corne du cuir chevelu.
Les cornes ne se développent pas seulement au niveau de kystes sébacés ; dans beaucoup d'observations on les voit apparaître au niveau de verrues, de papillomes qui se transforment en cornes. Pearce Gould rapporte le l'ait suivant: un homme de cinquante ans présentant un phimosis congénital est opéré; la plaie se cicatrise sauf sur la ligne médiane, où apparaissent deux petites granulations qui deviendront des excroissances verruqueuses ; peu à peu l'une d'elles se transforme en une corne jaunâtre, translucide, qui atteignit 1 centimètre de long. Chauffard (4) a rapporté récemment l'observation d'un cas de corne du gland développée chez un homme de soixante-neuf ans, qui avait été opéré deux ans avant d'un papillome du frein. La formation de cornes sur des cicatrices de diverses origines, de brûlures, de lupus, d'épithelioma a été maintes fois observée.
En 1862 Demarquay (S), dans un rapport à la Société de chirurgie sur une observation de corne humaine envoyée par le D'' Courtois, donnait le relevé de 59 cas par lui collationnés ; voici quelques éléments de cette statistique. Les téguments avaient été le siège de cornes 33 fois et les muqueuses 6 fois seulement. Ces dernières étaient : celle du gland 6 fois, de la conjonctive 1 fois, de la langue 1 fois. Quant à la peau, elle peut, d'après cette statistique, être le siège de cornes en quelque point du corps que ce soit. C'est ainsi que le front avait présenté des cornes 10 fois, la région temporale 2 fois, la région pariétale 3 fois, la joue 4 fois, le nez 4 fois, le dos 1 fois, le sternum 3 fois, la cuisse 6 fois, le pied et la
(1) Verchère et Leroy, Bull, de la Sociéld anatomique, 13 avril i888.
(2) F. Franke, Ueber Hauthômer, iu Archiv f. Min. Chirurg., 1886-1887, t. XXXIV, p. 937.
(3) Alban Doran, Horny growth from tlie neck in Transact. of the pathol. Soc, Londres, 1882, t. XXIII, p. 337.
(4) CliaufTard, Un cas de coivw du gland in Bull, de la Société médicale des hôpitaux: 26 octobre 1888, p. 434. — Musée de l'hôpital Saint-Louis, n° 434. Collection Fournier.
(o) Demarquay, Bulletin de la Société de chirurgie, 1863, p. 5b2.
CORNES CUTANÉES
jambe 5 fois, etc. On voit que la face est le siège de pr(klilection des cornes, puis vient la cuisse (à sa partie interne) et ensuite le tronc.
Ces résultats statistiques sont tout à fait concordants avec ceux do Lebert et ceux de Villeneuve.
En ces dernières années, il a été publié un certain nombre de faits de cornes du gland, du prépuce et du fourreau de la verge, ce qui porterait à croire qu'elles y sont relativement fréquentes.
En 187S Pick (1) signalait 10 cas de cornes du pénis, Pearce Gould (2) en citait 14 cas. Elles occupent presque toujours la base du gland ou le sillon balano-préputial. La plupart sont d'origine papillomateuse. Elles sont quelquefois multiples; Demarquay (3) en a vu trois assez rapprochées l'une de l'autre dans le sillon balano-préputial.
Les cornes se développent à peu près aussi souvent chez l'homme que chez la femme. La statistique de Demarquay donne 19 hommes pour 30 femmes, mais dans le rapport de Villeneuve à l'Académie de médecine, en 1830, on trouve 37 femmes pour 36 hommes. Sur 90 cas, Erasmus Wilson relève 44 femmes et 39 hommes. Les cas publiés dans ces dernières années montrent que la proportion est à peu près égale entre les deux sexes.
C'est à un âge avancé que les cornes se développent de préférence. On en a bien cité quelques cas chez des enfants, mais ils appartiennent tous à la seconde enfance. Des 59 cas relevés par Demarquay, il n'y en a que 7 au-dessous de soixante ans. Le plus jeune malade avait dix-huit ans.
Généralement la corne ne détermine aucune souffrance ; les mouvements qu'on lui imprime ne sont douloureux que si les téguments, au niveau du point d'implantation, sont enflammés par la pression ou à la sviite d'un traumatisme. Il existe alors autour de la production cornée une zone rouge, érythémateuse, et il peut se former un abcès suivi lui-même d'une vilcération qui amène la chute de la corne.
Lorsqu'une corne succède à une plaie opératoire, elle met un temps variable pour se développer. Dans l'observation de Courtois, on la vit apparaître dès les premiers jours. Dans l'observation de Pearce Gould, il y eut un intervalle de quatre ans.
L'accroissement est en général assez lent ; néanmoins dans un cas cité Pick la corne s'était accrue de 6 centimètres en six mois.
Souvent les cornes présentent une chute spontanée, mais elles repous-
(1) Pick, Zur kenntniss der keratosen in YierteJJahresscliriftf. Dermat. imd SypJi., 1875, p. 31o.
(2) Pearce Gould, Transactions ofthe path. Society of London, 1887, p. 3oo. ("i) Bem&rquay, Maladies 'chirurgicales du pénis. Paris, 1876.
CORNES CUTANÉES
sent ordinairement. On cite cependant un cas de Landouzy dans lequel la guérison fvit détinitive. 11 en fut de même pour une petite corne qui, après avoir végété pendant longtemps, tomba spontanément et guérit en laissant une cicatrice déprimée sur le cuir chevelu de la ma lade de Dubrandy. La corne peut exceptionnellement tomber tous les ans (Sœmmering), tous les quatre ou six mois (Chauffard); puis elle se reproduit après un temps plus ou moins long, variant de quelques jours (Courtois) à plusieurs mois.
Les cornes ne sont pas en général une affection grave ; on rapporte cependant quelques observations où elles ont pu être la cause plus ou moins directe de la mort. Tel est le cas rapporté par Fabrice de Hilden, dans lequel la malade finit par succomber aux douleurs produites par l'inflammation de la peau hérissée de cornes multiples.
Il est une complication des plus graves qu'il n'est pas très rare de ren contrer autour des cornes, ce sont les ulcérations cancroïdales. Des faits de ce genre avaient été signalés par Boyer, Dauxois, Denucé, Lebert. Ce dernier admettait même que l'épithelioma pouvait se développer dans 12 p. 100 des cas de corne. Plus récemment, des faits semblables ont été mentionnés parTessier, par Pick, par Pearce Gould, par Monod, etc. A la suite de l'irritation déterminée par l'excroissance cornée, on peut voir se former à sa base une ulcération cancéreuse. Il importe de faire remarquer avec Follin qu'il est des cas beaucoup plus rares dans lesquels la corne a succédé à un épithelioma.
Anatomie pathologique (voir planche VII, fig. 4 et 5). — Comme l'ont montré les travaux de Lebert (1), Bergh (2), Hessberg (3), Yircho\v(4), Rindtleisch (5), si l'on pratique l'examen histologique d'une corne cutanée, on constate que celle-ci est constituée par des cellules épidermiques cornées analogues à celles des ongles, disposées sous forme de colonnes épidermiques longitudinales soudées dans leur longueur. Mais ces colonnes elles mêmes, qui donnent à la corne un aspect fasciculé, présentent une apparence fibrillaire et sont formées par des cellules épidermiques stratifiées disposées en sortes de colonnettes longitudinales correspondant aux papilles.
(1) Lebert, Vber Kératose, Breslau, 1864 [Handbuclt, der allgemcinen Pathologie und Thérapie, p. 429).
(2) Bergh, Tilfalde af Hiidhorn. Hospital Tidenden XV, 1872, n" 49, 50. — Falle von Hauthôrnen. Archiv fur Dermatologie und Syphilis, 1873, p. 185. — Nogle Tilfâlde of Huclhorn. Hospital Tidenden, 1884.
(3) Hessberg, Beitrag zur Kennlniss der HaïUhôrner von Menschen und Tlderen, 1868,
(4) Virchow, Wiirzburger Verhandlung, V. 1835.
(5) Rindfleiscli, Lehrbuch der path. Gewebslehre, 1871.
CORNES CUTANÉES
A ce propos, il nous paraît intéressant de remarquer que les recherches de Unna (1) ont montré que l'aspect ondulé présenté par lepiderme corné, est en relation avec la disposition des papilles. La saillie de l'ondulation (voir planche VII, fig. 4, comparée avec la ligure 2 de la plancheXLIX représentant une coupe de callosité entourant un ulcère perforant) correspond au sommet de la papille dermique, la vallée de l'ondulation correspond au prolongement épidermique interpapillaire. Or, comme l'a montré Unna, la saillie de l'ondulation de la couche cornée constitue la partie la plus résistante de cette couche; la vallée do l'ondulation, au contraire, est le partie la plus lâche. A notre avis, ces faits rendent plus compréhensible l'aspect fasciculé que présentent les cornes cutanées. Les lignes plus rouges que l'on rencontre dans les préparations colorées avi picro-carmiu correspondent aux saillies des ondulations de la couche cornée, dont les cellules (coque et noyavi) sont plus colorées par le carmin (ce qui tient peut-être à ce que, en ces régions, l'épiderme, plus rapproché du sommet des papilles, se trouve plus nourri). Ces bandes et lignes plus rouges constituent donc les parties les plus résistantes, en quelque sorte la charpente longitudinale de la corne.
Les cellules épidermiques, d'ordinaire accolées et superposées comme les cellules de l'ichthyose hystrix (affection avec laquelle les cornes présentent une certaine analogie, chaque pointe de l'ichthyose pouvant être à la rigueur considérée comme une colonne tte minuscule et isolée d'une corne cutanée), présentent parfois une disposition concentrique semblable à celle des globes épidermiques du cancroïde (voir planche VII, fig. 5). D'autres fois elles rappellent les coupes de cavités pleines de cellules I épidermiques que l'on observe dans certaines verrues, ou des coupes de glandes cutanées agrandies et remplies de cellules épidermiques cornifiées.
L'on trouve souvent dans la couche cornée, des cavités relativement grandes, englobant parfois jusqu'à la moitié de cette couche, qui sont remplies de fragments de noyaux. Or, comme cela se passe au-dessus d'un corps de Malpighi absolument intact et dépourvu de cellules migratrices, nous aurions de la tendance dans ces cas, à expliquer la production des cavités par le phénomène décrit par Unna sous le nom de dégénération nucléaire des cellules cornées.
Sur des coupes perpendiculaires de cornes cutanées, on trouve parfois, outre des espaces semi-lunaires, provenant du déssèchement de certains I points de la masse cornée, des espaces ronds de tissu conjonctif présentant un ou plusieurs vaisseaux à leur centre (voir planche VII, fig. o).
(1) Unna, DasFibro-Keratom{Deittschc Zcits^chrift fùr Cliirurgie, 1880). — Ueber Keratoma plantare und palinare hereditarium [Archiv fur Dermat. und Syphilis, 1883).
CORNES CUTANÉES
Ce sont les papilles dermiques hypertrophiées que l'on constate presque toujours à la base d'une corne cutanée, lorsqu'on la détache et qui pénètrent la masse cornée plus ou moins haut (1).
Aussi l'aspect des coupes transversales ou obliques d'une corne cutanée variera-t-il beaucoup suivant la longueur de ces papilles et la profondeur de leur pénéti'ation dans la corne.
Les cornes cutanées sont donc le résultat d'une hyphertrophie du corps de Malpighi, lequel, ainsi que l'a bien dit Lebert, peut leur donner naissance dans tous les points de ses invaginations et de ses dévaginations. L'existence des papilles ne semble pas être toujours nécessaire à la production de cornes, comme le croyait Riudfleisch. Bâtge (2), puis plus récemment un élève de Doutrelepont, Eduard Houghton (3) se sont élevés contre l'opinion de Rindfleisch.
Aussi, bien que les cornes cutanées proviennent le plus souvent de de l'hypertrophie de l'épiderme qui recouvre les papilles, peuvent-elles dans certains cas avoir pour origine l'hyperkératose de l'épidei'me des glandes cutanées (follicules pileux, glandes sébacées, glandes sudoripares). Enfin les cornes pourraient parfois se développer à la surface d'une cicatrice, (Rayer, Lebert), voire même d'une peau saine en apparence.
Les cornes cutanées ne constituent donc pas une entité pathologique propre, elles peuvent être secondaires à différentes affections. En résumé, l'origine papillaire des cornes cutanées prime toutes les autres (4). La corne cutanée doit être le plus souvent considérée comme une sorte de papillome, de verrue, dont les cellules épidermiques, se conservant toutes, se superposant sans cesse et intimement soudées les unes aux autres comme celles des ongles, finissent par constituer des appendices durs et plus ou moins longs formés de couches épidermiques imbriquées les unes sur les autres. Tel était également le cas de la corne cutanée que nous avons eu l'occasion d'étudier histologiquement (voir planche YII, fi g. 4 et 5).
Cette nature papillomateuse nous explique pourquoi les cornes cutanées
(1) Dans son excellent travail sur les cornes cutanées, Bergh rappelle avec raison, à propos des longues papilles qui les pénètrent, que chez quelques animaux l'on trouve des papilles vasculaires très allongées dans l'intérieur de certains poils et de certains piquants.
(2) Bâtge, Zur Cusuistik muUiplerlieratosen, in Deutsche Zeitschrift fiir Chirurgie, 187;).
(3) E. Houghton, Ucber Cornu cutaneiim. Thèse de Bonn, 1888.
(4) Notons à ce propos que pour certains auteurs (Auspitz, Unna) la production papillaire en général serait secondaire à la prolifération épithéliale et non antérieure à celle-ci'. INous nous bornons à citer cette opinion sans la discuter, car elle nous semble mériter confirmation, et d'autre part elle n'intéresse que secondairement l'étude des cornes cutanées.
CYSÏICERQUE.
peuvent être le point do départ d'un cancroïdc; réciproquement, remarquons que parfois l'épilliéliome peut débuter sous l'aspect d'une corne cutanée.
Dans des cas plus rares, la corne présente une origine glandulaire (follicule pileux, glande sébacée, glande sudoripare), et ici encore il faut distinguer les cas oîi la production cornée a été précédée ou non d'excroissances papillaires.
Enfin, dans des cas exceptionnels, il semble que la corne puisse se développer sur une cicatrice ou un territoire cutané sain, sans participation d'éléments glandulaires.
GYSTICERQUE
Cysticercus cellulosœ (Rudolplii). — Cysticerque ladnquc. Ladrerie de r homme. — Ladrerie sous-ciitanée.
Le cysticerque du tissu cellulaire de l'homme, ou cysticerque ladrique, est la forme intermédiaire, la larve, du tamia solium (ténia armé). Il en est le scolex encore muni d'une vésicule.
Constaté pour la première fois, en 1786, par Werner(l), la ladrerie de l'homme a été observée par J. Boyron (2), Lewin (3), Guttmann(4), Ed. Schitï (S), Féréol (6), Rathery (7), Duguet (8), Millard (9).
D'après Davaine les tissus les plus fréquemment envahis par le cysticerque sont par ordre de fréquence : 1" le tissu cellulaire intermusculaire
(1) Werner, Vermium intestinalium brevis cxpositionis continuafio secunda. Leipsig, 1786, p. 7.
(2) J. Boyron, Étude sur la ladrerie chez l'homme comparée à cette affection chez le porc. Thèse de Paris, 1870, p. 30.
(3) Lewin, Ueber cysticercui ccllidosse nnd sein Verkommen in der Haut des Menschen {Charité Annalen, 1877, p. 609 et Vierteljahresschrift fiir Dermatologie iind syphilis, 1877, p. 606).
(4) Guttmann, Berliner Klinische Wochens., 1877,
(5) Ed. Schiff, Vierteljahresschrift f. Dermat. und syphil., 1870, p. 27o.
(6) Féréol, Bull, de la Société méd. des hôpitaux, 1879, p. loi.
(7) RaUiery, Bull, de la Société méd. des hôpitaux, 1880, p. 62.
(8) Duguet, Bull, de la Société méd. des hôpitaux, 1880, p. 68.
(9) Millard, Note sur un cas de ladrerie chez l'homme, 1888, p. 261.
GYSTIGERQUE.
du tronc et des extrémités; 2° le cerveau; 3" l'œil. A l'exception de celle de Werner qui a trait à deux kystes ladriques du tissu cellulaire au-dessous du grand pectoral, toutes les observations des auteurs que nous venons de citer fournissent des exemples de cysticerques du tissu cellulaire souscutané.
Ils produisent de petites tumeurs mobiles et indolores, faisant saillie sous la peau ; rondes ou ovalaires, de la grosseur d'un pois à celle d'un noyau de cerise, d'une petite olive ou même d'une petite noisette ; elles sont lisses, fermes, élastiques ; les unes sont dans l'hypoderme et mobiles, les autres dans les muscles et fixes. Ces dernières soulevant aussi la peau présentent un caractère de, superficialité qui trompe souvent ; leur fixité est le meilleur signe de diagnostic différentiel pour préciser leur siège.
Les plus grosses de ces tumeurs peuvent être un peu molles, simuler une loupe et être opérées comme telle. C'est ainsi que Dolbeau (1) enleva un cysticerque de l'hypoderme de la peau du front d'une jeune fille que l'on croyait atteinte d'un kyste sébacé. En ouvrant cette tumeur on trouva, dans la coque fibreuse de son kyste adventif, le cysticerque ladrique, avec sa double couronne de crochets.
Ces cysticerques do l'hypoderme ne se développeiit pas tous simultanément et on voit leur nombre s'accroître. Dans quelques cas on en a compté plus de cinquante disséminés dans diverses régions.
D'après Cobbold la vie du cijsticercus cellulosx est limitée à environ hviit mois ; il raeurl spontanément et subit la dégénérescence graisseuse et crétacée. On s'explique ainsi la disparition spontanée d'un bon nombre des tumeurs ladriques. Duguet (2), six mois après le premier examen dans lequel il avait constaté sur son malade environ quatre-vingts tumem's ladriques, n'en retrouvait plus que sept ou huit, dont trois seulement avaient leur volume primitif, les autres avaient disparu sans laisser la moindre trace. Il y avait eu résorption complète. Lors du premier examen il y avait déjà cinq à six mois que le malade s'était aperçu des premières petites tumeurs.
Anatomie pathologique. — En incisant avec précaution une tumeur à à cysticerque, on trouve un kyste adventif, formé par une membrane de tissu conjonctif parcourue par des vaisseaux. Dans le kyste est logée une vésicule arrondie ou ovalaire, remplie d'un liquide incolore, clair, transparent comme de l'eau distillée. Vers son centre cette vésicule est déjDrimée en une sorte d'orifice, à bords froncés, à travers lequel par une pression on fait facilement sortir le scolex du cysticerque. La tête est celle du taenia
(1) Dolbeau, Bull, de la Société anatomiqne, 1861, p. 324.
(2) Duguet, loc. cit.
DERMATITES EXFOLIANTES. 145
solium, facilement reconnaissable, avec ses quatre ventouses et sa double couronne de crochets.
On n'a pas encore constaté chez l'homme le cysticerque du tœnia mediocanellata (ténia inernie). Ce cysticerque incrme semble appartenir exclusivement aux races bovines et plus particulièrement à celles de l'Afrique.
DERMATITES EXFOLIANTES
Derïmatiïe et Dermite sont deux termes regardés comme synonymes pour désigner l'inflammation de la peau. C'est dans le sens le plus conipréhensif, le plus banal, comme s'appliquant à la pluralité des inflammations cutanées que nous employons le nom de dermite. Le terme de dermatite a été pris dans ces dernières années, au moins par un certain nombre d'auteurs et par nous-mêmes, dans un sens plus restreint. On l'a fait suivre d'un qualificatif pour dénommer des dermatoses qui paraissent avoir une individualité distincte, comme, par exemple, la dermatite exfoliatrice généralisée et la dermatite herpétiforme de Duhring, deux maladies disparates, qui n'ont de commun que le premier terme de leur I dénomination.
j La dissemblance de ces affections ne permettait pas de les réunir dans I un même cadre. Pour éviter toute équivoque, nous étudierons à part, en I lui donnant le nom de Dermatose herpétiforme récidivante^ la dermatite
i herpétiforme de Duhring.
Sous le titre de Dermatiïes exfoliantes, nous groupons : 1° la dermatite exfoliatrice généralisée ; 2° la dermatite malic/îie chrofiiqiie exfoliante (herpétide exfoliatrice de Bazin) ; 3° la dermatite scarlatinifcmne généralisée récidivante (érythème scarlatiniforme desquamatif récidivant). Ces dermatites, qui n'ont commencé à être distinguées et étudiées sépa- , rément qu'en ces dernières années, étaient autrefois confondues dans le pitijriasis rubra, nom sous lequel, depuis Bateman (t), on avait réuni, pêle-mêle, toutes les dermatoses chroniques ayant pour caractères communs la rougeur généralisée et l'exfoliation épidermique. C'est dans ce I sens trop large que le pityriasis rubra (pityriasis généralisé de Rayer) a
I (1) Bateman, A practical synopsis of cutaneom diseaseSi .S» édit., 1819, p. 46.
Leloik et Vidal. 10
DERMATITES EXFOLIANTES.
été étudié par Devergie et c'est également ainsi qu'il était compris en Angleterre.
Le démembrement commença avec F. Hébra. Le chef de l'École dermatologique de Vienne donna le nom de « pityriasis rubra » à une dermatose chronique, caractérisée par la rougeur généralisée de la peau, une desquamation furfuracée et une terminaison fatalement mortelle. C'est une affection très rare, un type morbide qui doit être étudié à part des dermatites exfoliantes (Voy. Pityriasis rubra.).
En France, Gibert faisait connaître les caractères distinctifs d'une affection bénigne jusque-là confondue avec le pityriasis rubra, et lui donnait le nom aujourd'hui généralement accepté de pityriasis rosé (Voy. Pityriasis rosé).
En 1870, dans ses Lectures on eczéma, Erasmus Wilson (1) rapportant les observations de trois cas d'une affection qu'il considérait comme une variété curable de pityriasis rubra, et frappé de la forme de sa desquamation par larges lamelles, proposait pour désigner cette variété le nom de « eczéma exfoliativum » ou celui de « Dermatitis exfoliativa ». Depuis lors cette dernière dénomination a été employée en Angleterre comme presque synonyme de pityriasis rubra et appliquée à la plupart des dermatites exfoliantes et à des affections qui sont tout à fait différentes de la maladie générale, totius stibstantiœ, que l'un de nous (2), en 1874, a le premier fait connaître en France sous le nom de Dermatite exfoliatrice généralisée.
Dès cette époque, il en affirmait l'individualité et les faits qu'il a pu observer depuis lors, ceux qui ont été publiés, ont corroboré sa conviction à cet égard. Son opinion a été confirmée par Brocq (3), dont la remarquable monographie a contribué amplement à mieux faire distinguer cette dermatose.
Ayanf observé qu'un certain nombre de dermatoses chroniques telles que l'eczéma, le psoriasis, le pemphigus, après avoir épuisé les malades pendant de longues années et les avoir amenés à une sorte d'état cachectique, se transformaient, pour ainsi dire, se généralisaient en provoquant une desquamation considérable par larges lamelles, et se terminaient fatalement par la mort, Bazin (4) distingua cette dermatite se-
(1) E. Wilson, Lectures on eczéma, 1870, p. 3o6 et Lectures on Dermatologie, 1871-1873, p. 14.
(2) E. Vidal, Bulletins de la Société médicale des hôpitaux de Paris, 1874, p. 256.
(3) Brocq, De la dermatite exfoliatrice. Thèse de Paris, 1882.
(4) Bazin, Leçons théoriques et cliniques sur les affections cutanées de nature arthritique et dartreuse, 2= édit., 1868, p. 437.
DERMATITE EXFOLIATRIGE GÉNÉRALISÉE.
condairc maligne d'avec le pityi'iasis riibra et lui donna le nom d' « hcrpétide exfoliatrice ». Cette dermatite exfoliante fera le sujet de notre seconde division sous le titre de dennalite malifjne chronique exfoliante.
Sous le nom d'érythème scarlatiniforme desquamatif récidivant, E. Besnier et Féréol ont distingué d'avec les orythèmes scarlatiniformes partiels et fugaces, d'avec le pityriasis rubra et la dermatite exfoliatrice généralisée, une dermatose caractérisée par sa généralisation, par sa desquamation en lamelles, par sa durée de quelques semaines et par ses récidives à plus ou moins longues échéances. C'est plus qu'un érylhème, c'est une dermatite exfoliante que nous étudions dans notre troisième division, sous le nom de dermatite scarlatiniforme généralisée récidivante.
Les dermatites exfoliantes sont caractérisées par la réunion des trois symptômes suivants : A, la généralisation des lésions à tout le tégument; B, r inflammation suhaiguë ou chronique du derme ; C, la desquamation universelle, abondante., successive; cette desquamation foliacée se détache par larges lamelles., au 7noins sur le tronc et sur les membres.
Ce syndrome ne se rencontre que dans les trois afTections que nous réunissons dans ce groupe et dont nous étudions actuellement les types les mieux établis. Ce sont : 1° la dermatite exfoliatrice généralisée; 2" la dermatite maligne exfoliante ; 3" la dermatite sca?'lati7iifor)7îe généralisée récidivante.
I I. - DERMATITE EXFOLIATRICE GÉNÉRALISÉE.
La dermatite exfoliatrice généralisée est une maladie générale, totius substantiœ, non contagieuse, affectant plus pai-ticulièremcnt la peau et le système nerveux; dans les cas les plus graves pouvant devenir mortelle avant la fin du troisième mois, dans les cas favorables ne guérissant guère avant le sixième et le septième mois, à rechutes très rares et ne récidivant pas ou très exceptionnellement. C'est une maladie de l'âge adulte se manifestant primitivement, à invasion soudaine, caractérisée par une rougeur intense se généralisant en quelques jours à la totalité du tégument cutané, par une desquamation commençant dans le cours du second septénaire, formée de très larges squames s'exfoliant en quantité considérable, pendant plusieurs mois, et enfin par une alopécie généralisée et par la chute des ongles.
Comme les pseudo-exanthèmes, la dermatite exfoliatrice généralisée a une marche cyclique et l'évolution des symptômes peut se diviser en trois
DERMAÏITES EXFOLIANTES.
périodes : A, période d' éruption ; B, période de desquamation ou période d'état; C, période de déclin.
A. Période d éruption. — L'éruption est rarement précédée de quelques malaises tels que nausées, frissons, mouvements fébriles avec transpiration. Quelques malades ont éprouvé pendant quelques jours de vives démangeaisons.
Un peu de prurit ou une sensation de cuisson accompagne l'apparition des plaques érythémateuses qui signalent le début de l'éruption. Ces troubles de sensibilité attirent l'attention du malade sur les rougeurs qui commencent à paraître sur sa peau. L'éruption commence tantôt par une plaque érythémateuse, tantôt par plusieurs qui sont plus ou moins grandes et plus ou moins distantes les unes des autres. Leur coloration varie du rose au rouge pourpre et devient plus foncée à mesure qvi'elle s'étend.
C'est dans les régions inguinales à la partie interne des cuisses, sur les organes génitaux, aux aisselles ou encore au niveau de la ceinture, sur les fesses, que les premières rougeurs se manifestent sur un point ou simultanément sur plusieurs points. Ces plaques, dont la plupart ont commencé au voisinage des plis articulaires, s'étendent graduellement sur les bras, sur le tronc, plus tard sur les jambes, puis sur la tête. Les mains et les pieds, principalement sur leur face palmaire et plantaire, paraissent d'abord respectés; elles ne restent jamais indemnes et après quelques semaines, quelquefois cinq ou six, la rougeur les envahit et le tégument cutané est dès lors atteint dans sa totalité.
Non seulement les premières plaques rouges s'agrandissent rapidement, mais encore il en paraît de nouvelles. La diffusion est très rapide et à la fin du premier septénaire l'éruption est généralisée. Dans quelques cas cette généralisation était faite dès le troisième jour.
La peau est rouge et sèche, sans vésicules, ni bulles; mais déjà commencent les lésions provoquées par le malade qui, en proie à un prurit intense et à de vives démangeaisons, se frotte, se gratte, et produit des excoriations dont le suintement rend humides les régions dans lesquelles elles ont été faites.
Parfois dans les plis de flexion, sur les régions axillaires et inguinales, sur la face interne des cuisses, sur les côtés du tronc, la peau est suintante et d'une rougeur violacée ; son aspect rappelle celui de l'eczéma.
Du sixième au douzième jour après le début de la dermatite, la peau , qui était d'abord rouge et luisante^ devient d'une teinte plus foncée, terne, et commence à s'exfolier.
DERMATITE EXFOLIATRICE GÉNÉRALISÉE.
B. Période de desquamation ou période d'état. — Arrivée à celfe jxh-iodo d'état la dermatite se caractérise par une rougeur intense, pourprée ou lacée qui, chez le premier malade que nous avons observé, nous à fai t un instant pensera la scarlatine. Cette rougeur diminue sous la pression du doigt, mais sans disparaître complètement, en laissant une teinte jaunâtre des plus marquées, comme cela s'observe dans lerysipèle, ce qui prouve qu'il y a plus que de l'hyperliémie cutanée et que le derme est infiltré par des leucocytes.
La rougeur est plus foncée, souvent môme violacée sur la région du dos, sur la face interne des membres, plus particulièrement sur la face interne et supérieure des cuisses, et sur les organes génitaux.
La peau reste sèche dans la plus grande partie de son étendue, sur les membres, sur la région antérieure du tronc, etc. Cette sécheresse persiste pendant toute la durée de la maladie, môme pendant la période la plus active de la desquamation.
Il n'en est plus de même au niveau, des plis articulaires, dans le pli interfessier, partout où le contact de deux surfaces du tégument entretient un certain degré d'humidité. Vers la fin du premier mois, on trouve dans ces régions des fissures, des excoriations, du suintement qui, sur quelques points, se concrète en croûtes Jaunâtres. Plus tard ces régions peuvent devenir le siège d'éruptions secondaires, de bulles pemphigoïdes, d'éruptions eczématiformes ou de furoncles.
Dès la fin de la première semaine, quelquefois le quatrième ou le cinquième jour, l'épiderme commence à s'exfolier par petites squames. Rapidement la desquamation se généralise, devient de plus en plus abondante et les lamelles épidermiques exfoliées deviennent plus larges. Elles tombent en si grand nombre que chaque matin on peut les ramasser par poignées dans le lit du malade. Elles ont, en moyenne, 2 à 3 centimètres de longueur sur 1 à 2 centimètres de largeur, mais on en trouve souvent de 4, 5 et même 10 centimètres; l'un de nous a déposé, au Musée de l'hôpital Saint-Louis, des squames très étendues détachées de la région dorsale. Quelques-unes avaient plus de 20 centimètres de longueur et presque autant de largeur.
Ces lamelles épidermiques, minces, blanches, plus ou moins transparentes, ont une disposition assez particulière bien plus prononcée dans la dermatite exfoliatrice généralisée que dans les autres dermatites exfoliantes ; plus marquée que dans la dermatite maligne chronique exfoliante (herpétide exfoliatrice de Bazin) où on la rencontre également mais beaucoup plus limitée et beaucoup moins constante. Imbriquées comme les tuiles d'une toiture, ou, suivant la comparaison d"E. AVilson, comme les bractées d'un cône de houblon, les squames adhèrent par leur bord supérieur, sur des
DERMATITES EXFOLIANTES.
lignes presque parallèles; flottantes dans le reste de leur étendue, elles sont plus ou moins retroussées ou froncées à leur bord libre.
Cette imbrication affecte une certaine régularité là où elle est le plus manifeste^ sur les régions deltoïdiennes et à la face externe des bras ainsi qu'à la face externe des cuisses. Elle semble suivre dans sa direction, les lignes de clivage de la peau indiquées par Langer, Schwercliesky et 0. Simon.
On voit aussi des squames plus petites, adhérentes par le centre et dont les bords sont détachés et flottants. C'est surtout sur le cuir chevelu qu'on les observe, mélangées à de minces pellicules ; on les voit encore sur d'autres régions, vers l'a fin de la période de desquamation, quand les squames de plus en plus petites tendent à devenir furfuracées.
Ce n'est que très tardivement, après six semaines et même deux mois, qvie s'exfolie l'épiderme des mains et celui des pieds. Furfuracée ou par petites lamelles sur leurs faces dorsales, la desquamation se fait sur les régions plantaires et palmaires par larges lambeaux, parfois en un seul morceau, comme une moitié de gant. Avant d'être détachées, ces plaques d'épiderme sont fréquemment soulevées par de la sérosité qui, peu abondante, se résorbe promptement, laissant sur toute l'étendue de la paume de la main ou de la plante du pied, la couche cornée séparée des couches profondes de l'épiderme. Légèrement tuméfiée pendant les deux ou trois premières semaines, la peavi semble s'épaissir et devient presque aussi consistante que dans l'œdème dur. Cet épaississement du tégument s'accompagne d'une sensation de tension et de rétraction.
Le cuir chevelu reste toujours moins coloré, alors même que la nuque devient d'un rouge sombre. Brocq a remarqué que la nuque est une des régions les plus tardivement envahies et une de celles où la dermatite dure le plus longtemps.
Le gonflement de la face et l'induration de la peau, en immobilisant les traits, donnent à la physionomie une expression toute particulière. L'ectropion des paupières inférieures et la tuméfaction des lèvres qui sont rouges, enflammées et rétrécissent l'ouverture de la bouche, sont des symptômes indiqués dans la plupart des observations.
Les oreilles sont rouges, enflées, doulovireuses, excoriées et suintantes dans le pli auriculo-temporal.
Les ganglions lymphatiques se tuméfient souvent ; ils deviennent durs, volumineux et restent à peu près indolents. Ce sont ceux des régions inguinales et axillaires qui sont le plus généralement congestionnés. Cette tuméfaction persiste pendant toute la durée de la période de desquamation et ne diminue que lorsque la dermatite est arrivée à son déclin ; la résolution n'est complète qu'après la guérison.
DERMATIÏE EXFOLIATRICE GÉNÉRALISÉE.
Des démangeaisons très vives accompagnent l'éruption, parfois même la précèdent de quelques heures ou de quelques jours. Ces démangeaisons diminuent après les premiers jours, dès que la desquamation commence à se faire ; elles se réveillent avec violence à chaque nouvelle poussée de la dermatite. Pendant la nuit elles trouhlent le sommeil et s'accompagnent d'une sensation de chaleur et même de cuisson que la fièvre exaspère et rend extrêmement pénible.
La sensibilité de la peau arrive à un degré excessif. Dès que les malades sont découverts, ils sont pris d'horripilation, d'une sorte de frisson nerveux et, quelque chaude que soit la température de la chambre, ils se plaignent de l'impression pénible de froid que leur cause l'exposition à l'air.
C. Période de déclin. — Quand la dermatite exfoliatrice généralisée doit se terminer par la guérison, les symptômes s'amendent généralement entre la tîn du deuxième mois et les premiers jours du quatrième mois, en moyenne pendant le troisième mois. La fièvre ne se montre plus le matin et diminue le soir; elle devient irrégulière, ne se fait plus sentir tous les jours et finit par cesser tout à fait.
En même temps que les symptômes généraux s'améliorent, que le malade reprend des forces^ l'exfoliation épidermique se modifie, les squames deviennent de plus en plus petites, furfuracées. L'épiderme définitif reparaît avec les caractères normaux : d'abord sur les membres inférieurs, puis dans les régions supérieures, et enfin à la face et au cuir chevelu dont la desquamation furfuracée est la dernière à disparaître. La teinte de la peau est d'abord d'une couleur rose terne, à peu près générale, qui peu à peu se sépare en îlots, de plus en plus rétrécis à mesure que le tégument reprend sa coloration normale.
Chez la plupart des malades, après la période de desquamation, la peau, en même temps que la coloration rouge disparaît, présente des taches pigmentées, plus ou moins larges, plus ou moins nombreuses, dont la teinte brune succède à la coloration rouge des plaques qui ont été les dernières à s'effacer. Cette pigmentation peut être diffuse, presque généralisée, occuper de larges surfaces, ou, en d'autres points, être dissémiaée sous forme de petites taches de couleur fauve ou brunâtre. Cette teinte pigmentée s'atténue graduellement et finit par disparaître complètement après quelques mois de durée.
La chute des poils et celle des ongles sont constantes dans le cours de cette maladie. A la fin du second mois, et plus ordinairement pendant le troisième mois, l'alopécie est complète, surtout au cuir chevelu, et tous les ongles sont tombés.
DERMATITES EXFOLIANTES.
L'alopécie est en général très rapide, elle peut commencer vers le quiazième jour, mais le plus ordinairement elle n'est bien en activité que vers la sixième semaine. Déjà à cette époque et même dès la fin du premier mois elle peut être complète.
Les cheveux paraissent d'abord secs, frisottants, appauvris ; le duvet qui les remplace peut tomber à son tour pendant les poussées successives, les apparences de rechute, de la dermatite exfoliatrice généralisée.
La calvitie est constante; mais l'alopécie peut ne pas atteindre toutes les régions ou les dégarnir seulement, sans faire tomber tous les poils.
La chute des ongles ne manque jamais. Ils deviennent secs, jaunâtres, ternes et se détachent en général avant la fin du troisième mois. C'est une sorte de desquamation, sans inflammation périphérique, qui se fait sans causer la moindre douleur. La séparation commence par la matrice unguéale; les ongles se soulèvent par leur bord postérieur et se décollent peu à peu par leurs bords latéraux. Les lamelles stratifiées qui se forment entre le derme sous-unguéal et l'ongle qu'elles remplacent, lorsqu'il est tombé, s'exfolient à leur tour.
Dans les cas les moins graves, tous les ongles ne sont pas altérés à un degré égal. Les moins atteints deviennent ternes, jaunâtres ou blanchâtres, piquetés ou striés, avec sillons transversaux correspondant aux poussées successives de la dermatite ; d'autres se fendillent, s'émiettent et tombent par fragments.
C'est l'ongle du pouce et celui du gros orteil qui sont le plus souvent et le plus profondément atteints.
La première pousse de l'ongle, quand la réparation tend à se faire, est molle, épaisse, inégale, jaunâtre ; elle s'écaille, s'exfolie et se renouvelle quelquefois à deux ou trois reprises.
Lorsque la maladie est terminée, la formation unguéale nouvelle est mince, transparente et prend graduellement les caractères normaux. Cette guérison de l'ongle est lente à s'opérer ; ce n'est souvent qu'après huit ou neuf mois qu'elle est complète.
L'éruption atteint généralement les muqueuses. La conjonctive est rouge, enflammée, la muqueuse nasale est congestionnée et saigne facile ment. Les lèvres sont ordinairement le siège de fissures, d'excoriations saignantes au moindre contact, couvertes de concrétions pulpeuses d'un blanc grisâtre et sur d'autres points de croûtes sèches ; elles sont tuméfiées, raides et douloureuses.
La langue pendant les premières semaines de la maladie est rouge, souvent fissurée ou superficiellement excoriée, surtout vers la pointe, et d'une sensibilité très vive. Le voile du palais, l'isthme du gosier et le
pharynx sont rouges, secs, souvent couverts de mucosités desséchées; des excoriations s'y forment assez fréquemment et rendent la (h^glutition assez pénibh).
L'appétit n'est diminué que pendant les premiers jours, quelquefois même on observe pendant cette période de début une anorexie complète. Mais bientôt, et lorsque l'exfoliation épidermique a commencé, l'appétit revient. Ce n'est pas sans quelque étonnement qu'on voit les malades manger pendant la période fébrile et malgré ime fièvre intense. Nonobstant les apparences d'un mauvais état général, les digestions se font bien et, dans la plupart des cas, les fonctions du tube digestif ne semblent pas manifestement troublées. Pendant les premiers jours, la diarrhée n'est pas rare; elle reparaît en général à chaque nouvelle poussée de la dermatite. Elle ne devient rebelle et grave que lorsqu'elle survient comme symptôme ultime, accompagnée parfois de vomissements.
La constipation est habituelle pendant la période de desquamation, et dcAaent quelquefois opiniâtre. D'après Brocq, elle semblerait augmenter à mesure que la chute des squames épidermiques devient plus abondante.
L'urine ne renferme d'ordinaire ni albumine ni glucose. Nous avons vu la proportion d'urée diminuée et réduite à 11 grammes par litre.
La fièvre est un des symptômes de début et va en progressant pendant les premiers jours, augmentant d'intensité à mesure que la dermatite envahit de nouvelles régions et se généralise. Elle persiste pendant la période de desquamation.
L'exacerbation, comme dans toutes les lièvres symptomatiques, est vespérale, entre quatre et neuf heures du soir (Brocq.) Elle est annoncée souvent par un sentiment de réfrigération ou de frisson suivi bientôt d'une sensation de chaleur vive, mordicante.
Le thermomètre indique toujours un ou deux degrés de plus le soir que le matin; la température du soir atteint parfois 40° et 40°, 5, même pendant le cours du second mois. La marche de la fièvre est très irrégulière et il y a des intervalles d'apyrexie alternant avec des périodes fébriles amenées par une nouvelle poussée de la dermatite ou par des complications. Dans ces cas, la fièvre peut reparaître au delà du troisième mois.
Le malade est accablé par la prolongation de l'état fébrile et par l'énorme déperdition de squames épidermiques. Il s'affaiblit de jour en jour, et ne tarde pas à être obligé de garder le lit. L'amaigrissement est rapide, le sommeil est troubh' par les démangeaisons et souvent les malades se plaignent d'insomnie. Dans les cas graves, on peut les voir tomber dans un état de cachexie intense dans laquelle surviennent des eschares gangreneuses profondes ; ils succombent à l'épuisement ou à quelque complica-
DERMATITES EXFOLIANTES.
tion ultime. Parmi ces complications les plus souvent observées sont : la diarrhée incoercible, les vomissements rebelles, la congestion pulmonaire, l'albuminurie.
Une fois sur six cas, d'après la statistique de Brocq, la dermatite exfoliatrice généralisée peut être mortelle. C'est, en général, dans le cours du troisième ou du quatrième mois que l'aggravation de tous les symptômes ou une complication entraîne la terminaison funeste.
Malgré son évolution cyclique, la maladie a de grandes variétés par rapport à l'intensité, à la marche et à la durée. Dans certains cas elle est modérée, sans complications sérieuses; les alternatives de poussées fébriles et de rémissions durent de deux à trois mois pendant lesquelles l'éruption n'a que deux ou trois reprises. Dans ces cas les plus favorables la guérison peut se faire du troisième au quatrième mois. La durée moyenne est de six à sept mois. Dans quelques cas la guérison, retardée par des poussées successives, par des complications viscérales, par des paralysies, etc., ne s'est opérée que lorsque la maladie s'était prolongée pendant près d'une année.
Comme complications il n'est pas rare de voir des furoncles, des anthrax, des abcès plus ou moins volumineux.
Quand l'état général est grave, la région du sacrum, celles des trochanters, des talons, des malléoles, des coudes, etc. , deviennent le siège d'érosions et même d'escharres plus ou moins profondes.
Les malades sont disposés à ces lésions trophiques graves par l'état de leur système nerveux profondément atteint par cette maladie qui peut altérer lamoelle épinière comme l'aconstaté Quinquaud(l)dans deuxautopsies.
Nous avons vu l'affaiblissement des membres inférieurs augmenter graduellement et arriver à une parésie paraplégique. Cbez le premier malade étudié par l'un de nous (2) nous avons observé une paralysie de l'extenseur propre du gros orteil qui a duré pendant plusieurs mois, malgré des séances répétées d'électrisation. L'affaiblissement intellectuel, l'hébétude, notés chez plusieurs malades, indiquent que le centre encéphalique est impressionné par la maladie.
Nous avons vu pendant la période de desquamation se développer, sur divers organes, des lésions que nous croyons pouvoir regarder comme des manifestations symptoniatiques delà maladie, au môme titre que les accidents cutanés. Nous avons observé de l'hydarthrose des deux genoux et des douleurs articulaires aussi vives que celles du rhumatisme articulaire
(1) Quinquaud, La dermite aiguë grave primitive, in Bullethis de la Société anatomique,
(2) E. Vidai, Bulletin de la Société médicale des hôpitaux de Paris, 1874 p. 256.
DERMATITE EXFOLIATRIGE GÉNÉRALISÉE.
aigu. Chez le malade que l'un de nous a présenté, en 1874, à la Société médicale des hôpitaux, une endocardite avec insuffisance de l'orifice mitral s'est développée pendant la période de desquamation. Un antre dos malades de son service de l'hôpital Saint-Louis a été atteint d'une iritis vers le troisième mois de la dermatite exfoliatrice généralisée. A peu près guérie au bout d'une quinzaine de jours, cette iritis récidiva deux mois plus tard, la dermatose étant encore dans sa seconde période. On a signalé dans quelques cas un affaiblissement de la vue sans lésions apparentes. La surdité n'est pas rare, mais elle tient le plus souvent à l'obstruction du conduit auditif externe par l'accumulation de squames et de débris épidermiques.
Plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, la dermatite exfoliatrice généralisée est une maladie de l'âge adulte. L'alcoolisme et la disposition rhumatismale sont notés dans les antécédents de plusieurs malades et semblent être des causes prédisposantes.
Ces manifestations morbides sur différents organes, ces lésions du système nerveux central et périphérique, celles des principaux viscères, montrent bien la généralisation de la maladie essentielle, totim siibstantiœ, dont la dermatite exfoliatrice est un des principaux symptômes. C'est l'opinion que l'un de nous à émise le premier (1), qui a été partagée par Edwards Sparks (2), et que Brocq a soutenue dans sa thèse, ensuite dans son mémoire sur le Pityriasis rubra (3) et en dernier lieu au Congrès international de Dermatologie et de Syphiligraphie (4).
Anatomie pathologique (voir planche VIII, fig. 1 et 2. — L'anatomie pathologique de la dermatite exfoliatrice (maladie d'Erasmus Wilson) ne s'est appuyée sur des données précises que depuis les recherches de l'un de nous (5) et de l'un de ses élèves (6). L'on ne peut guère, en effet, se baser sur les recherches histologiques d'iVllan Jamieson (7), car, outre qu'il n'est pas prouvé qu'il se soit agi d une dermatite exfoliatrice vraie (typeErasmus Wilson) dans le cas de Jamieson, cet auteur se borne à dire qu'il a constaté une dilatation des capillaires cutanés et un degré modéré de migration de leucocytes dans les mailles du derme.
(1) E. Vidal, Bulletins de la Société médicale des hôpitaux de Paris, 1874 p. 236.
(2) Edwards Sparks, British med. Journal, 6 nov. ISTo.
(3) Brocq, Étude critique rt clinique sur le pityriasis ruhra, in Archives générales de médecine, 1884, vol. I, p. .'iriO, vol. II, p. 58 et 167.
(4) Broccf, Compte rendu du Congrès international de Dermatologie et de Syphiligraphie, 1889, p. 73.
(5) E. Vidal, Anatomie pathologic^ue de la dermatite exfoliatrice, iu Bud. de la Société médicale des hôpitaux, 24 mars 1882.
(6) Brocq, Étude critique et clinique sur la dermatite exfoliatrice généralisée. Thèse de Paris, décembre 1882.
(7) Allan Jamieson, Edinburgli médical journal, 1860, p. 879.
