I. - ACNÉ NON INFLAMMATOIRE

L'acné non inflammatoire doit être considérée comme le type de l'acné. — C'est une véritable altération folliculaire, principalement de nature sébacée.

Elle est essentiellement constituée par des altérations intrinsèques du follicule pilo-sébacé, amenant des troubles dans la sécrétion de celui-ci; — et par la rétention plus ou moins complète de ces produits de sécrétion altérés.

Cette rétention des produits de sécrétion doit faire rejeter les séborrhées du groupe des acnés non inflammatoires, contrairement à ce qu'ont pensé plusieurs auteurs.

La description de l'acné non inflammatoire comprend l'étude successive de l'acné ponctuée ou acné comédon, de l'acné cornée, du milium (ou grutum), des kystes sébacés.

L'acné non inflammatoire, et en particulier l'acné ponctuée ou comédon peut en irritant le derme ambiant, donner lieu à un certain degré d'inflammation périfolliculaire et aboutir ainsi à l'acné inflammatoire.

Acné ponctuée. — Comédon. — Vants comedo d'Alibert. — Acne com(klon. — La forme la plus fréquente de l'acné non inflammatoire est l'acné ponctuée. Elle est caractérisée par des points noirâtres qu'Alibert comparait à des grains de poudre ficbés dans la peau, parfois isolés, souvent très rapprochés les uns des autres, se produisant le plus ordinairement sur le nez, le front, le menton, le dos, la région antérieure de la poitrine, et d'autant plus abondants que la région est plus riche en glandes sébacées. Ces points de coloration noire occupent l'orifice des conduits excréteurs des glandes sébacées. En les examinant à la loupe, on voit souvent le comédon entouré comme d'une collerette blanchâtre, formée par le soulèvement de l'épiderme et faisant un relief qui donne sous le doigt la sensation de petites élevures. En pressant les parties de la peau atteintes par l'acné punctata, on fait sortir une matière concrète d'un blanc grisâtre, tirant plus ou moins sur le brun ou sur le noir, et qui s'énuclée sous l'apparence d'un petit ver blanc à tête noire.

C'est à ce bouchon qui obstrue et distend le conduit excréteur qu'on donne le nom de comédon. Quand on l'a extrait, on constate que le conduit est assez dilaté et reste béant.

La cause de cette accumulation du sébum altéré doit-elle être attribuée, comme le veut Virchow, à une atonie de l'organe, qui ne peut chasser les produits qu'il sécrète? Ou bien faut-il croire, avec Biesiadecki, qu'un des poils satellites de la glande butte par son extrémité effilée contre la

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paroi du conduit excréteur et, se recourbant vers les culs-do-sac glandulaires, apporte un obstacle à Texcrétion?

N'y aurait-il pas plutôt, comme le supposait déjà Samuel Plumbe, et comme nous le pensons, un trouble de sécrétion de la glande sébacée et une altération de son produit qui, devenant plus consistant, obstruerait le conduit excriUeur?

Dans quelques cas, on trouve des orifices largement dilatés, remplis de gros comédons noirâtres, ayant jusqu'à 2 et 3 millimètres de diamètre. D'autres fois, et ce fait a été signalé par Obmann Dumesnil(l), on voit deux orifices, parfois môme trois ou quatre conduisant à un gros amas comédonien profondément enchâssé dans le derme et remplissant un cul-de-sac glandulaire.

C'est à ces gros comédons que devrait être réservé le nom de tanne qui a été appliqué indistinctement aux petits comédons de l'acné ponctuée et aux kystes sébacés de tous volumes.

L'un de nous, dans son service de l'hôpital Saint-Louis, a vu sur la peau de la région latérale de la poitrine, réunis en un groupe occupant un espace ovale d'environ six centimètres sur quatre, de petits kystes sébacés, de gros comédons à larges orifices, d'autres à deux ou trois orifices (tannes) et, dans un angle de la surface atteinte par ces lésions, les comédons durs, les productions de Xacné cornée.

Anatomie pathologique. — Le comédon provient de la distension de la glande sébacée ou pilo-sébacée et de son conduit par la matière sébacée, accumulée et altérée.

Si l'on presse un comédon, l'on en fait sortir un petit bouchon filiforme, jaunâtre ou grisâtre, ayant la forme d'un petit ver blanc, terminé par un point extérieur simulant une tête noire.

Ce bouchon est uniquement formé de matière sébacée altérée, entourée d'une sorte de manchon de cellules épidermiques cornées. Il renferme souvent un ou plusieurs petits poils, en général enroulés sur eux-mêmes. Dans plusieurs cas nous avons pu compter jusqu'à 4, 8, 10 et même 12 poils dans un seul comédon. L'on peut parfois aussi y trouver des masses épidermiques disposées en forme de globes, comme dans l'épithéliome.

Les très vieux comédons renferment parfois des cristaux de cholestérine et même de leucine et de tyrosine.

La couleur noire de l'extrémité du comédon semble provenir de l'entrée des agents extérieurs (air, poussières, etc.).

Unna cependant considère cette couleur noire comme due à de la matière

(i)Ohmann numesnil, Double comedo in Saint-Louis médical and surgirai Journal, 1888.

ACNÉ.

pigmentaire libre ou renfermée dans les cellules épidermiques et de même nature que celle que l'on trouve dans les cellules des cheveux, les cornes des animaux (1).

Dans le comédon, leur grand axe dirigé parallèlement au grand axe du follicule, et la tête tournée en dedans, l'on trouve souvent un ou plusieurs individus de ce parasite décrit en 1841-42 par Henle et par Simon, VAcariis f ollicidorwn ou Demodex folliculorum.

En général ces parasites sont isolés, ou seulement au nombre de 2 ou 3 dans le comédon. D'ailleurs tous les comédons sont loin d'en renfermer. On les trouve surtout dans les comédons de la face des sujets à peau grasse. Ce petit acarien ne joue aucun rôle dans la patliogénie de l'acné. On le trouve aussi bien clans les glandes sébacées de sujets dont la peau est absolument saine que dans les gros comédons de l'acné punctata. Leur habitat est la matière sébacée et certains auteurs ont été jusqu'à dire que leur présence maintenait les glandes sébacées en bon état.

On ne trouve pas de Demodex chez les très jeunes enfants. Cependant Geber en a trouvé chez des enfants de 2 à 4 ans. Les Demodex folliculorum varient un peu d'aspect et de longueur suivant le stade de leur développement, comme on peut le constater dans les figures de la page 7.

Un parasite absolument semblable au Demodex folliculorum, si ce n'est pas le même parasite, produit chez le chien une affection cutanée grave, caractérisée par des pustules, des croûtes, de l'alopécie, de vives démangeaisons. « L'on voit donc, disent Gruby et Spacks, qui ont étudié cette affection particulière du chien, un parasite qui existe chez l'homme à l'état normal, déterminer chez le chien une maladie très sérieuse. »

Mégnin, Monniez, ont également étudié ce demodex de la gale noire du chien, affection à laquelle cet animal succombe fréquemment.

Sur les coupes de peau passant par un comédon, on constate : que ce bouchon siège dans le conduit du follicule pilo-sébacé ; qu'il renferme souvent plusievirs poils follets gênés dans leur développement et dont l'extrémité supérieure est retoui'née; que, dans les vieux comédons, les cellules malpighiennes de la paroi interne du follicule pilo-sébacé ont une grande tendance à se cornifier et forment autour de lui une sorte de bouchon de cellules cornées desséchées et dont l'évolution est arrêtée ; que le conduit du follicule pilo-sébacé est dilaté (2).

L'accumulation de la matière sébacée, l'altération de celle-ci, la dilatation du follicule pilo-sébacé, les décompositions chimiques qui se produi-

(1) Uiina, Woraus besteht der Schivarze Pimkt der Comedonen. Archives de Virchow, 1880.

(2) Consulter également le travail de Ohmann Dumesnil sur une variété particulièi c de comédon : le double Comédon (Saint-Louis médical and surgical Journal, 1888).

ACNÉ NON INFLAMMATÛIRIî

sent à la longue dans le comédon, etc., expliquent comment celui-ci peut dans certains cas jouer le rôle d'épine inflammatoire et devenir le point de départ de la formation d'une papule et d'une pustule d'acné simplex.

Fi§. 1.

Acné cornée. Acné sébacée cornée de Uardij . — ■ Caractérisée par des pointes dures, dépassant le niveau de la peau, atteignant souvent trois ou quatre millimètres de longueur, l'acné cornée a été étudiée d'abord par Cazenave et plus tard par Hardy, qui en fait une espèce des acnés dues à une hypersécrétion de la matière sébacée.

Exceptionnellement isolées, ces aspérités sont presque toujours agminées sur une plaque circonscrite, d'étendue assez limitée, dépassant rarement 2 ou 3 centimètres. Cette plaque est hérissée de pointes assez régulièrement espacées, jaunâtres, brunâtres ou noires, donnant au toucher la sensation d'une râpe. Chacune de ces productions cornées est enchâssée par sa racine dans le conduit du follicule pilo-sébacé qui lui a donné naissance. En pressant à leur base, on les fait saillir davantage et on peut même les expulser en entier, bien qu'elles soient assez friables. L'orifice du follicule reste béant comme après l'expulsion d'un comédon.

C'est sur la peau de la face, de la région cervicale postérieure, sur celle du dos, de la région fessière, qu'on rencontre de préférence cette

ACNÉ

rare variété d'acné, qui peut persister pendant des mois et des années, sans provoquer d'inflammation périfolliculaire.

Anatomie pathologique. — L'acné cornée, dont nous avons donné les premiers la description anatomo-pathologique (1), doit être également décrite dans ce premier groupe des acnés non inflammatoires, car elle s'enflamme très rarement.

C'estunefolliculitepilaire caractérisée par un épaississementconsidérable de l'épiderme corné du follicule pilaire. Elle est en quelque sorte au follicùle pileux normal ce que le comédon est au follicule sébacé normal.

iLa lésion qui la constitue siège dans le follicule pileux ou dans le gôulot du follicule pilo-sébacé.

Elle est caractérisée (voir planche I, figure 4) par une dilatation notable du follicule pileux dont l'épiderme corné est considérablement épaissi.

Cependant cet épiderme corné si épaissi présente, surtout dans ses parties profondes, des cellules encore vivaces, comme le démontre leur noyau fortement coloré en rouge par le carmin et leur protoplasme également coloré par ce réactif.

Il existe donc dans les parties profondes de la couche cornée des cellules encore vivaces, non cornifiées, au-dessus du Urotum hicidiim, ce qui indiquerait une kératinisation incomplète ©u anormale. Cette persistance de la vitalité de la couche cornée dans ses parties profondes se rapproche, bien qu'à un degré moindre, de celle que nous avons décrite dans le psoriasis (2). Souvent cet épiderme corné si épaissi tend à se cliver, à se dédoubler vers sa partie moyenne (voir planche I, figure 4).

Les poils se trouvent pour ainsi dire étouffés par cette cornifi cation si prononcée. Ils constituent souvent avec la couche cornée qui les englobe une sorte de bouchon corné adhérent aux parties superficielles de la couche cornée (voir planche I, figure 4).

Le stratum lucidum de Œhl et la couche granuleuse persistent. La couche granuleuse paraît même un peu plus épaissie qu'à l'état normal et ses cellules sont fortement chargées d'éléidine.

Le corps de Malpighi est notablement épaissi, hypertrophié par places; il envoie des prolongements dans l'épaisseur du derme comme dans les papillômes.

La couche de cellules perpendiculaires, au lieu de se présenter sous forme d'une seule rangée de cellules en palissade, contient jusqu'à 2 et 3 couches

()) H. Leloir et E. Vidal, Rechercher anatomiques sur l'acné. Comptes rendus de la Société de biologie, avril 1882.

(2) Voir Leloir et Vidal, iVo/e sur l'histologie du psoriasis. Comptes rendus de la Société de biologie, mars 1882.

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de cellules en palissade superposées. Cette disposition de la couche des cellules perpendiculaires se rapproche beaucoup de celle que Neuniann a signalée à propos du psoriasis (voir planche I, figure 4).

Les papilles du derme sont très allongées, un peu élargies; leurs vaisseaux dermiques superficiels sont dilatés et entourés çà et là de manchons de cellules embryonnaires (voir planche I, figure 4).

Mais en somme, au début, cette forme d'acné ne s'accompagne que d'une infiltration embryonnaire du derme relativement minime. Aussi n'existet-il pas ou à peine d'intlammation du derme ambiant, de périfolliculite (1).

Milium ou grutum. — Le canal excréteur de la glande sébacée vientil à s'oblitérer, il se fait une rétention complète du sébum. Ce qui vient à l'appui de cette opinion, c'est ce qu'on peut voir accidentellement dans les cicatrices du lupus vulgaire, soit spontanées, soit consécutives aux scarifications. Il se forme de petites granulations blanchâtres, arrondies, do la grosseur d'un grain de millet et auxquelles on a donné le nom de milium ou grutum. Elles sont isolées, rarement conglomérées, presque toujours superficielles, sous-épidermiques et forment un petit relief à la surface de la peau. Il suffit alors de diviser l'épiderme pour les enlever, sous forme de petits glomérules blanchâtres. Quelquefois elles sont situées plus profondément dans l'épaisseur même du derme où elles forment de petits points noueux, dont la partie saillante est moins colorée que la peau voisine et assez durs pour donner sous le doigt une sensation de résistance qui ferait penser à un petit calcul enchâssé dans la peau.

Les grains blanchâtres du milium superficiel peuvent se rencontrer en très grand nombre, surtout aux paupières et de préférence sur la paupière inférieure, au front, et vers les tempes. La peau peut en être comme granitée.

Il n'est pas rare d'en voir sur la peau du scrotum ; c'est dans cette région qu'ils prennent le volume relativement considérable d'une graine de chènevis ou même celui d'une lentille dont ils peuvent avoir la forme aplatie.

Anatomie pathologique. — Ces petits grains arrondis, légèrement saillants, pour la plupart du volume d'un grain de mil à celui d'une tète d'épingle, sont constitués par une capsule renfermant des cellules épidermiques sèches, arrangées comme des pelures d'oignon, semblables aux globes épidermiques du cancroïde, mais dont l'évolution est complètement arrêtée. Le centre de ces globes est granuleux, formé de matières grasses. La capsule d'enveloppe est constituée par une mince couche de tissu fibreux ; elle paraît être entièrement close de toutes parts.

(1) D'après Darier [Comptes rendus de la SorJét'' de biologie, avril 188ît), l'acné cornée serait produite par des psorospermies.

ACNÉ.

Les corpuscules du milium siègent dans les couches supérieures du derme. Leur mode de formation n'est pas encore bien nettement connu, mais tout porte à croire qu'ils se développent dans les follicules sébacés ou pilo-sébacés.

Dans certains cas, ils subissent une sorte de dégénérescence calcaire, et l'on a trouvé des miliums formés de phosphate et de carbonate de chaux rappelant un petit gravier urinaire (1).

Kystes sébacés. — Tannes. — Loupes sébacées. — Mélicérù. — Tumeurs mélicériques. — La rétention du sébum peut donner lieu à des productions pathologiques d'un volume bien plus considérable que celui du milium et former des kystes sébacés qui pourront devenir aussi gros qu'une noisette ou même qu'une noix. Sur le cuir chevelu, là où ils peuvent atteindre les plus grandes dimensions, nous en avons vu d'aussi volumineux qu'un œuf de poule. Ces kystes forment à la surface de la peau une saillie hémisphérique. Ils sont mobiles avec le derme dans l'épaisseur duquel ils sont développés. En les pressant entre les doigts on constate leur forme sphérique. Sur la partie la plus saillante de la tumeur, on voit souvent l'ouverture du follicule indiquée par un point noirâtre ou blanchâtre. On le rend apparent en pressant sur le kyste et bien souvent, alors même que l'orifice n'est pas distinct, on peut faire sortir, comme un vermicelle extrêmement fin, un peu de la matière blanchâtre de consistance mélicérique qui est contenue dans le kyste. D'autres fois la pression ne suffit pas pour expulser une petite quantité de cette matière, l'obstruction du canal est complète ; mais on reconnaît l'emplacement qu'il occupait par la minceur plus grande de la paroi à ce niveau. Il suffit d'une légère piqûre de scarificateur, ou même d'aiguille, pour donner issue à la matière sébacée, ce qui fournit le signe pathognomonique de la nature delà tumeur.

Anatomie pathologique. — L'accumulation de matière sébacée augmentant encore dans le follicule et ses parois s'épaississant encore davantage, il peut se produire ainsi de véritables kystes d'origine sébacée, lesquels se rapprochent beaucoup comme structure des kystes folliculaires que nous allons décrire à propos de l'acné pilaris.

Ces kystes présentent une capsule fibreuse qui peut être entièrement isolée par la dissection. Cette capsule est tapissée par une couche de cellules perpendiculaires du corps de Malpighi, en dedans de laquelle se trouve un corps de Malpighi avec ses cellules caractéristiques. Ces kystes

(1) Quant à l'affection désignée par Wagner {Archiv fur Heilkmde, 1866j sous le nom de colloïd milium, elle ne doit pas être étudiée ici. Ainsi que l'a démontré E. Besnier (Sur un cas de dégénérescence colloïde du derme, Annales de Dermatologie, 1879), dans cette maladie, le siège de la dégénérescence colloïde est tout à fait indépendant des glandes sébacées.

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renferment un liquide jaunâtre dans lequel nagent des cellules épithéliales, ou une masse caséeuse formée d'épiderme et de matière sébacée altérée, parfois des poils follets, de la leucine, de la tyrosine, de la cliolestérine (cholestéatômes).

Le contenu de ces kystes peut se calcifier.

On pevit presque toujours retrouver le conduit du follicule pilo-sébacé dont l'occlusion a été l'origine du kyste. Ces kystes sébacés s'enflamment rarement.

Telle est l'étude des lésions de l'acné non inflammatoire.

C'est par elle que nous devions commencer l'étude de l'acné, car les lésions de l'acné inflammatoire sont le plus souvent consécutives à celles de l'acné non inflammatoire.