II. — ECTHYMA A ULCÉRATION PROFONDE

Ecthyma térébrant. — Ecthtjma gangréneux. — Rupia escharotica (Bateman). — Pemphigus gangréneux (Bazin).

L'ecthyma à ulcération profonde comprend l'ecthyma infantile et l'ecthyma cachectique.

Uecthyma infantile, ecthyma ulcéreux des nouveau-nés de Lailler et Jarry, V ecthyma térébrant a été décrit par Bateman sous le nom de rupia escharotica et par Bazin sous celui de pemphigus gangréneux. Il débute par de petites taches rouges plus ou moins saillantes sur lesquelles ne tardent pas à se former de petites vésico-pustules. La pustule est d'une coloration souvent livide, grisâtre, brunâtre, due au mélange dvi sang dans le liquide qu'elle contient. L'épiderme se rompt, découvrant une ulcération qui a une tendance toute particulière à envahir les tissus voisins, mais surtout à gagner en profondeur; elle peut en effet détruire non seulement toute l'épaisseur du derme mais même le tissu cellulaire sous cutané. Le fond des ulcères est sanieux, grisâtre, les bords sont arrondis ou ovalaires, taillés à pic, d'un rouge assez vif.

Au lieu d'une auréole rouge, l'ulcération peut être cerclée d'une zone violacée, livide [Ecthyma luridum de Bateman).

Ces lésions, de profondeur variable, restent parfois pendant un certain temps stationnaires ou bien, après l'élimination des eschares ou des débris gangréneux, tendent assez rapidement à bourgeonner et à se cicatriser. La cicatrice est toujours plus ou moins déprimée et indélébile.

Elles ont le plus habituellement pour siège les régions postérieures et internes des cuisses, les fesses, le dos, les régions inguinales, la région du sacrum, les régions les plus exposées aux irritations que causent ou entretiennent la malpropreté ou les souillures par les déjections, comme on le voit souvent chez les enfants du premier âge.

La peau déjà irritée, excoriée, est facilement inoculée par le pus et par la sérosité séro-purulente des pustules ecthymateuses.

Nous avons vu cet ecthyma sur les côtés du tronc, sur la région anté-

EGTHYMA.

rieure de Ja poitrine et même exceptionnellement sur la face et sur la tête, plus particulièrement à la région occipitale. Les frottements des vêtements, des oreillers, etc., favorisent l'auto-inoculation.

La complication d'ulcérations labiales et buccales est fréquente, surtout chez les très jeunes enfants.

Le pronostic est très sérieux. Le plus souvent, l'ecthyma infantile térébrant atteint des enfants débilités, athrepsiques, et s'accompagne de complications viscérales mortelles. Cependant la guérison est possible.

L'ecthyma est souvent grave chez les vieillards, comme indice de débilitation très grande et comme point de départ d'ulcérations et d'eschares profondes et étendues. Il est presqiie toujours fatal chez les diabétiques arrivés à la période de cachexie, ou lorsqu'il est généralisé, comme dans un cas observé par Bazin, chez un homme de quarante ans (1).

Anatomie pathologique. — La structure et le mode de formation de la lésion ecthymateuse sont tout entiers dominés parla formation d'une pustule.

La structure exacte et le mode de production intime des processus de pustulation ont été décrits en premier d'une façon précise par l'un de nous dans ses travaux publiés en 1878, 1879 et 1880 (2). L'importance et l'exactitude de ces recherches ont été ultérieurement confirmées par les mémoires publiés sur le même sujet par une série d'auteurs, parmi lesquels nous nous bornerons à citer MM. Cornil, Pincus, Touton, Unna, Balzer, Laveran et ïeissier, J. Renaut, Bruneau, etc.

C'est sur ces travaux que nous nous appuierons pour décrire rapidement la structure et le mode de formation de la pustule d'ecthyma, renvoyant pour plus de détails aux mémoires publiés par l'un de nous sur ce sujet et en particulier au mémoire suivant : H. Leloir, Contribution à f étude de la formation des pustules et des vésicules sur la peau et les muqueuses [Archives de physiologie, 1880, p. 328 à 370).

Le processus se passe dans le corps de Malpighi et dans la couche des cellules granuleuses de Auffhammer et Langerhans.

(1) Cité par Muselier, Élude sur la valeur séméiologique de l'ecthyma. Thèse de Paris, 1876, n° 129.

(2) H. Leloir, Altération spéciale des cellules épidermiques [Comptes rendus de la Société de biologie, mars et mai 1878). — Altération spéciale des cellules épidermiques {Archives de physiologie, 1878). — Sur les altérations de Vépiderme dans les affections de la peau et des muqueuses qui tendent à la formation de vésicules, pustules ou de productions pseudomembraneuses [Comptes rendus de Vlnstitut). Académie des sciences, 24 novembre 1879. — — Bulletin de la Société anatomique, 22 novembre 1879). — Contribution à l'étude de la formation des pustules et des vésicules sur la peau et les muqueuses [Archives de physiologie, 1880). — Contribution à l'étude de la structure et du développement des produeliom membraneuses sur les muqueuses et sur la peau in Archives de physiologie, 1880. — Travaux récompensés par l'Académie de médecine (Mention au prix Saint-Paul, 1880).

ECTHYMA. —

ANATO-MIE PATHOLOGIQUE.

La pustule représente le dernier terme de diverses phases ainsi constituées par les lésions élémentaires suivantes : la macule, la papule, la vésicule et enfin la pustule.

A la période maculeuse, on constate une liypérhémie assez prononcée des vaisseaux papillaires et des vaisseaux dermiques plus ou moins profonds, un certain degré de diapédèse autour desdits vaisseaux, l'existence de cellules migratrices assez nombreuses entre les cellules épidermiques.

A la période papuleuse, outre les lésions précitées accompagnées de la tendance à la prolifération des cellules épithéliales et de leur augmentation de A^olume, on voit les cellules épidermiques présenter les signes d'une altération particulière, dont l'existence et l'évolution dominent entièrement le processus de vésico-pustulation (1). C'est V altération cavitaire décrite en premier par l'un de nous dans les mémoires précités.

On voit se former au niveau de la zone hyaline périnucléaire décrite par Ranvier au niveau de la cellule épilhéliale, un espace, un anneau clair qui va toujours en augmentant et est constitué par l'augmentation considérable de la zone hyaline périnucléaire. Le protoplasma cellulaire, ainsi refoulé en quelque sorte, disparaît progressivement. Le noyau cellulaire persiste intact, souvent bourgeonne ou se divise, ou se ratatine en un point de l'espace clair; parfois, mais rarement, il disparaît. (Voir planche IX, fig. 4 et planche LI, fig. 1.)

A la période vésiculeuse, la cavité circumnucléaire s'accroît encore, le protoplasma, refoulé à la périphérie n'est plus représenté que par une mince bande fibrillaire. C'est le deuxième degré de la lésion, la formation réticulaire (2).

(1) On trouve en outre parfois, au niveau de la partie profonde et centrale la lésion ecthymateuse, des cellules de Malpighi totalement mortes, transformées en totalité en une sorte de masse granuleuse sans noyau apparent rappelant les « Kernlische Schollen )i décrites par Weigert dans la pustule variolique.

(2) L'origine et la nature de la fausse membrane décrite par Rayer en 1835, dans son Étude anatomo -pathologique de l'ecthyma, s'expliquent parfaitement si Ton s'appuie sur les travaux publiés par l'un de nous sur la formation des pustules, des vésicules, et des productions pseudo-membraneuses.

Lorsque la couche cornée qui recouvre le réticulum (résultat de l'altération cavitaire) est enlevée, la surface du réticulum se trouvant ainsi mise à nu se présente sous un aspect particulier par suite de l'affaissement de celui-ci (provenant de ce que l'épiderme corné n'étant plus soulevé par les liquides et le pus qui venus du derme remplissent et gonflent les cavités dont sont creusées les couches épithéliales sousjacentes, ne soulève plus derrière lui le réticulum sous-jacent). « Alors ce réseau épithélial affaissé, contenant encore dans ses mailles une partie des liquides et du pus qui le gonflaient, englobant dans ses tractus un réticulum fibrineux mince, présente l'aspect d'une fausse membrane diphthéritique du pharynx. » — (H. Leloiv , Contribution

ECTHYMA.

Le protoplasma cellulaire perd son aspect granuleux, se racornit, prend une sorte d'apparence fibrillaire, les dentelures des cellules devenues granuleuses disparaissent, celles-ci adhèrent intimement les unes aux autres et rappellent d'une façon frappante des cellules végétales. (Voir planche IX, fig. 4 et planche LU, fig. 2 et 3.)

Ainsi se trouve formé dans le corps de Malpighi, par l'altération cavitaire qui frappe individuellement les cellules de celui-ci, un réticulum dont chaque maille correspond à une cellule ayant subi l'altération cavitaire. (Voir planche IX, fig. 1.) Les mailles de réticulum primaire renferment en général un et parfois plusieurs noyaux. Elles contiennent parfois quelques filaments fibrineux, une matière granuleuse. Dans certains cas, ces cellules cavitaires renferment des globules rouges. Enfin, il arrive assez souvent, qu'au moyen d'une technique appropriée, on puisse constater dans leur intérieur la présence de micrococci..

Dans un degré plus av-ancé de la période vésiculeuse, les mailles du réseau se rompent, les cellules cavitaires s'ouvrent les unes dans les autres. Ainsi se produisent de petites cavités anfractueuses qui se remplissent de pus et de liquides fibrineux et constituent de véritables petits nids purulents, de véritables petits abcès épidermiques. (Voir planche IX, fig. 1 et 2.)

Bientôt ces cavités anfractueuses s'ouvrent les unes dans les autres et forment alors de grandes cavités à parois souvent parallèles à la surface cutanée. Les couches cornées de l'épiderme résistent et sont soulevées par les liquides et le pus qui, venus du derme, remplissent ces cavités. La pustule est constituée. (Voir planche IX, fig. 1 et 2.)

Outre le pus et le liquide venant des papilles, il existe le plus souvent dès la période vésiculeuse dans les mailles du réticulum épithélial, véritable charpente de la lésion élémentaire, un réticulum beaucoup plus fin, constitué par de très minces et délicats filaments fibrineux.

Les papilles du derme, gorgées de leucocytes, sont presque complètement à nu au niveau du centre de la pustule. Mais, en ce point, elles sont racornies et très élargies. Sur les bords de la pustule, elles sont au contraire allongées et hypertrophiées.

Il arrive parfois que le derme est le siège d'une réaction inflammatoire très prononcée, d'une sorte d'œdème aigu lymphangitique accentué. L'on a pu voir dans certains cas, cet œdème aigu lymphangitique, devenu en

à l'étude de la formation des pustules et des vésicules sur la peau et les muqueuses [Archives de physiologie, 1880, p. 358). Voir également H. Leloir, Contribution à Vétude de la structure et du développement des productions pseudo-membraneuses sur les muqueuses et sur la peau (Archives de physiologie, d880, p. 4o0, 4ol, 452).

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quelque sorte subaigu et dur, dans certaines variétés d'ecthyma ulcéreux, être pris pour l'induration du sypliilome primaire par des médecins peu au courant de la dermato-sypliiligraphie. C'est ce que l'un de nous (1) a pu constater dans l'enquête suivie qu'il a faite de la prétendue épidémie de syphilis vaccinale de la Motte-au-Bois (juillet, août, septembre 1889). Il s'agissait dans ce cas de véritables pustules d'ecthyma ulcéreux compliquées d'œdème lymphangitique et non de chancres infectants, comme on l'a cru à tort.

Telle est la description rapide de la structure et de l'évolution de la pustule de l'ecthyma aigu et de l'ecthyma infantile aigu.

Dans certains cas exceptionnels, on voit en outre se produire à la périphérie de la pustule ecthymateuse, des clivements se faisant au niveau de la couche granuleuse et du stratum lucidum. L'un de nous a beaucoup insisté, dans ses cliniques (2), sur ces processus de phlycténisation (clivement), qui viennent en quelque sorte compliqiier le processus de pustulation (altération cavitaire) au niveau de certaines pustules d'ecthyma. Ils ont pour conséquence la formation autour de la pustule ecthymateuse, d'espèces de phlycténules remplies de pus, de décollements phlycténoïdes des couches superficielles de l'épiderme qui, lorsqu'ils se montrent comme complication de l'ecthyma des extrémités et en particulier des doigts, donnent lieu à de véritables tournioles pouvant amener le décollement de l'épiderme, parfois sur de grandes étendvies.

La pustule ecthymateuse débute assez souvent au niveau d'un follicule pileux. Ce fait, nié par un certain nombre de dermatologistes, est pourtant très net dans bien des cas et s'observe surtout avec évidence dans l'ecthyma du dos des doigts, des mains et des poignets qui survient chez les anatomistes. Dans ce cas, le processus de vésico-pustulation a pour centre l'épiderme qui entoure l'orifice du follicule pileux.

Au bout d'un certain temps, le réticulum, le pus, le,s liquides, les cellules épithéliales dissociées et plus ou moins altérées se dessèchent. Le contenu de la pustule se trouve ainsi transformé en une masse dure, jaunâtre ou brunâtre, de forme biconvexe. Cette masse correspond au foyer de la vésico-pustule. En haut, la croûte adhère intimement à la paroi supérieure morte et desséchée du foyer, constituée par la couche cornée, le stratum lucidum et parfois la couche granuleuse. Cette paroi supérieure fait donc partie de la croûte. Il arrive souvent que les liquides et le pus sous-jacents, en se desséchant, donnent lieu à une nouvelle

(1) H. Leloir, rÉpidémie d" vaccine chancriforme de la Motte-au-Bois [Nord), in Bulletin médical, 20 novembre 1889.

(2) H. Leloir, Cliniques de l'hôpital Saint-Sauveur, 1885.

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croûte qui soulève la première; cette deuxième croûte peut à son tour être soulevée par une troisième se formant par le même processus et ainsi de suite. C'est ainsi que les croûtes de l'ectliyma présentent parfois un aspect stratifié, rupioïde.

En bas et sur les côtés, la croûte se trouve séparée de ce qui reste du corps de Malpighi, par des cellules cornifiées, lesquelles constituent une véritable couche coiniée et un véritable stratum lucidum secondaires, ou de nouvelle formation.

Longtemps l'épiderme conserve une grande minceur au niveau du siège primitif de la pustule d'ecthyma.

Si les papilles du derme ont été détruites plus ou moins complètement, il y aura à ce niveau une cicatrice indélébile. Celle-ci est d'ailleurs exceptionnelle pour l'ecthyma aigu franc.

Dans certains cas, le réticulum de la cavité de la pustule est rempli non seulement de pus, etc., mais de nombreux globules rouges plus ou moins altérés. C'est l'ecthyma hémorrhagique.

L'un de nous a pu constater dans trois cas d'ecthyma hémorrhagique recueillis aussitôt après la mort, chez des malades de l'hôpital Saint- Sauveur (1) des altérations notables des vaisseaux dermiques (endartérite et endocapillarite).

Lorsque le processus irritatif et nécrobiotique envahit les papilles et les couches supérieures du derme, l'on a affaire à l'ecthyma ulcéreux. L'un de nous (2) a pu dans quatre cas d'ecthyma ulcéreux étudiés en recueillant aussitôt après la mort des pustules d'ecthyma survenues chez des sujets cachectiques (2 fois) et chez des enfants athrepsiques (2 fois) constater des lésions prononcées des vaisseaux sanguins dermiques (endartérite et endocapillarite oblitérantes).

Il a pu en outre constater dans quatre cas l'existence de nombreux microbes [streptococci^ staphylococci) siégeant dans l'épiderme du voisinage de la pustule et aussi dans le derme, micro-organismes qu'il a pu également cultiver et obtenir à l'état de culture à peu près pure (ils étaient mélangés avec un petit nombre de bactéries allongées).

Enfin, si le processus destructif est encore plus étendu, plus envahissant, l'on a atTaire à l'ecthyma gangréneux.

L'un de nous (3) a eu l'occasion d'examiner cinq lésions d'ecthyma gangréneux recueillies aussitôt après la mort chez un homme cachectique et chez un enfant alhrepsique. Il a pu constater outre le staphylococcus

(1) H. Leloir, Cliniques de l'hôpital Saint-Sauveur, 1884.

(2) Id., Ibid., 1885.

(3) Id. Ibid., 1885.

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