I. — ECZÉMA AIGU

L'eczéma aigu comprend deux formes principales : A. Eczéma aigu simple ; B. Eczéma rubrimi généralisé.

A. Eczéma aigu simple. — ■ Débutant le plus souvent sans malaise général, l'eczéma aigu est parfois précédé ou accompagné de troubles digestifs ou d'un mouvement de fièvre, ordinairement peu intense et de courte durée. Chez les mêmes sujets, il n'est pas rare de voir les poussées ultérieures provoquer aussi une certaine réaction.

Une rougeur plus ou moins intense accompagne la congestion du derme et se localise dans les points qui vont devenir le siège de l'éruption vésiculeuse. Cette hyperhémie s'accompagne toujours d'un certain degré de tuméfaction, et lorsque l'eczéma atteint des régions dont l'hypoderme est lâche et facile à infiltrer comme les paupières, le scrotum, etc., il y

(1) Lemaistre, De la perUche. Du streptococcus plicatilis. Limoges, 1886 et Journal de la Société de la Uaute- Vienne, 1886. Analyse in Progrés médical, juillet 1886, p. 397.

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amène un œdème inflammatoire plus ou moins considérable. Presque simultanément, se montrent les vésicules. Minuscules, en nombre considérable relativement à l'étendue de la surface atteinte, très rapprochées, souvent congloriiérées, donnant à la peau un aspect grenu, elles sont transparentes et remplies par un liquide citrin; elles se crèvent facilement sous la pression et mouillent le doigt qui les écrase.

Leur existence est très éphémère, ce qui les a fait nier par quelques auteurs. D'autres, au contraire, comme Tilbury Fox, affirment que la période vésiculeuse existe toujours, bien qu'elle puisse passer inaperçue. La vérité est entre ces deux opinions extrêmes, et si dans la plupart des cas on peut constater des vésicules, il n'est pas rare que l'eczéma, en quelque sorte avorté (voir VAnatotme pathologique) ou incomplet dans quelques-unes de ses parties ou dans sa totalité, reste à l'état érythémato-squameux sans passer par la période vésiculeuse.

En se rompant, les vésicules laissent suinter un liquide séreux, alcalin, dont les caractères principaux sont d'être poisseux au toucher et d'empeser le linge à la manière des taches spermatiques. En séchant, ce liquide se concrète en petites croûtes minces et jaunâtres. Chez les individus lymphatiques, le suintement de l'eczéma est séro -purulent; souvent très abondant, il se sèche sur place, en formant des croûtes épaisses qui masquent la surface excoriée sous-jacente. Débarrassée des croûtes, elle est humide, d'un rouge vif, saignant facilement, d'un aspect piqueté qui a été comparé à celui d'une moelle de jonc coupée en travers.

L'épiderme ne tarde pas à se reformer, mais cette nouvelle cuticule est mince, lisse, luisante, ce qui donne à la surface un aspect vernissé. Cet épidémie de transition est essentiellement caduc. Il ne tarde pas à se fendiller, à se soulever et à se détacher en squames et en lamelles. Ces phases de formation et d'exfoliation peuvent se renouveler plusieurs fois avant la reconstitution d'un épiderme définitif.

La marche de l'eczéma aigu a été divisée en périodes. Nous en adriiettons trois :

1° Une période éinjthémato-vésiculeuse dans laquelle nous comprendrons la période d'exhalation de liquide séro-purulent, dont Bazin et Hardy ont fait leur deuxième période, qui pour nous se confond avec la première, tant est courte, en général, la durée des vésicules;

2° Une période de formation d épiderme de transition, épiderme d'apparence vernissée, épiderme caduc.

3° Une période de desquamation pendant laquelle le nouvel épiderme se fendille, s'exfolie, se détache en croûtelles, en lamelles ou en squames.

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de plus en plus fines à mesure qu'on approche davantage de la formation d'un épidémie définitif et de la guérison.

L'eczéma aigu s'accompagne de démangeaisons, de picotements, d'une sensation de cuisson, phénomènes douloureux qui se font sentir dès le début de l'éruption, l'accompagnent pendant sa durée et quelquefois lui survivent encore pendant quelque temps. Leur intensité varie suivant les sujets. Ils sont très accentués et ont quelquefois une acuité intolérable chez les individus nerveux rhumatisants ou goutteux, dont l'eczéma, à peine humide, a été comparé au catarrhe sec de Laënnec ; ils sont beaucoup moins pénibles et peuvent manquer parfois presque complètement dans quelques cas d'eczéma séborrhéique et dans l'eczéma humide, à suintement séro-purulent et à larges croûtes, chez les sujets lymphatiques.

Les régions atteintes par l'eczéma, et particulièrement la face sont souvent le siège d'une sensation de tension quelquefois assez pénible. Leur température s'élève en proportion de la rougeur et sur les points atteints par l'eczéma peut dépasser d'un degré la chaleur des points symétriques du côté sain.

B. Eczéma rubrum généralisé. — Quand l'eczéma s'accompagne d'une forte congestion du derme, quand sa coloration est d'un rouge intense, beaucoup d'auteurs lui donnent, d'après cette apparence, le nom d'eczéma rubrum, sans cependant en faire une variété bien déterminée. Cette rougeur, vive ou foncée, est un symptôme qui, plus accentué chez certains sujets prédisposés, peut être commun à diverses formes de la dermatose eczémateuse, et se manifester plus volontiers dans telle ou telle région, comme par exemple aux jambes. Avec Bazin (1) nous réservons le nom d'eczéma rubrum pour une variété d'eczéma aigu qui présente une marche et une évolution particulières, assez régulières pour que Bazin ait cru devoir la classer dans les pseudo-exanthèmes.

L'eczéma rubrum est précédé par des démangeaisons sur les surfaces qui doivent être le siège de l'éruption, par du malaise, de l'anorexie, de l'élévation de température, une fièvre plus ou moins intense et dans quelques cas, en particulier chez des alcooliques, par de l'agitation et du délire. Ces phénomènes généraux ne durent guère qu'un jour ou deux et cessent en même temps que se fait l'éruption.

Des plaques rouges, ayant un diamètre de plusieurs centimètres se montrent simultanément sur plusieurs régions, à la face, sur le tronc, sur les membres au niveau des plis articulaires.

(1) Bazin, Leçons théoriques et cliniques sur les affections génériques de la peau, t. I, p. 19o et Leçons théoriques et cliniques sur les affections cutanées de nature arthritique et dartreuse, 2« édition, 1868, p. 344.

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En s'élargissant et en se réunissant, elles s'étendent sur une région tout entière. C'est ainsi que la face peut être envahie dans sa totalité et devenir aussi rouge et aussi tuméfiée que si elle était atteinte par un érysipèle. C'est surtout aux paupières, aux joues, aux lèvres que le gonflement est le plus considérable.

La coloration varie du rouge vif au rouge sombre ou livide ; la teinte tend à se foncer davantage pendant quelques jours.

Les vésicules font leur apparition dès les premières heures de l'éruption; agglomérées sur les surfaces enflammées, elles se réunissent souvent pour former des soulèvements épidermiques plus ou moins étendus dans lesquels on voit comme des cloisonnements indiquant la trace des vésicules primitives, contrairement à ce qui s'observe dans les phlyctènes do l'érysipèle. Ce signe peut aider à faire le diagnostic diff'érentiel de ces deux affections qui, parfois au début de l'eczéma, pourraient être confondues.

Un certain nombre de vésicules s'affaissent après la résorption de la sérosité qu'elles contiennent; les autres se rompent en produisant un suintement séro-purulent et des croûtes minces, jaunâtres, recouvrent les surfaces enflammées et plus ou moins excoriées de l'eczéma. Ces croûtes tombent bientôt et la desquamation assez abondante qui leur succède, dure encore pendant quelques jours.

L'eczéma rubrum ne se limite qu'exceptionnellement à une seule région, comme, par exemple, à la face; dans la plupart des cas, il envahit simultanément plusieurs parties, le visage, les régions cervicales, celles de la poitrine, du dos, etc. Il peut s'étendre à la surface presque entière du corps, tout en respectant cependant quelques points de la peau; il n'est jamais généralisé d'une façon absolue.

Dans la plupart des cas, l'eczéma rubrum généralisé a ime marche franchement aiguë et se termine en deux ou trois septénaires. Il n'est pas rare cependant que la guérison se fasse attendre pendant cinq ou six semaines et parfois même un peu plus longtemps.

Pendant la durée de l'éruption, on observe le plus souvent une ou deux, rarement trois poussées de vésicules dont l'intensité va en décroissant, la seconde étant moins longue que la première. Ces poussées, qui prolongent la durée de l'eczéma rubrum, sont habituellement annoncées par un redoublement de démangeaisons et quelquefois par un peu de malaise ou d'état fébrile.

Plus fréquent chez la femme que chez l'homme, l'eczéma rubrum géné^ ralisé est une affection de l'âge adulte; il devient rare après l'âge critique. On l'observe plus souvent au printemps et pendant l'été que pendant l'hiver.

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Même dans les cas en apparence les plus sérieux, dans les éruptions les plus intenses, le pronostic est favorable. Les cas compliqués de congestion des poumons et du cerveau et terminés par la mort, comme celui observé par Hardy (1), sont exceptionnels.

Nous avons vu survenir, comme complication, des abcès multiples et des adénites suppurées.

Il n'est pas très rare qu'une attaque d'eczéma rubrum généralisé, surtout lorsqu'elle a été prolongée, laisse à sa suite un eczéma cbronique limité à une ou plusieurs régions.

Anàtomie pathologique (voir Planches X et XI (2). — Le début de l'eczéma aigu, on pourrait presque dire de tout eczéma, est constitué par un certain degré d'hyperhémie œdémateuse de la peau.

Il est rare de pouvoir étudier des lambeaux de peau malade à cette période. Le plus souvent il y existe déjà des lésions élémentaires diverses, de l'exsudation, des croùtelles, etc. Nous avons pu néanmoins nous procurer des lambeaux de peau recueillis sur le vivant en enlevant des morceaux de peau atteinte d'eczéma érythémateux se produisant autour ou au voisinage d'eczémas primitifs nettement caractérisés.

A cette période l'on constate une congestion et une dilatation considérables du réseau sanguin papillaire. Les vaisseaux sont tous dilatés et remplis de sang. Il existe une diapédèse abondante de globules blancs qui sortent de ces vaisseaux capillaires pour se répandre dans les papilles qui paraissent ainsi remplies de cellules rondes, et de là dans l'épiderme où ils se présentent sous l'aspect de cellules migratrices. A ce moment les cellules fixes du tissu conjonctif dermique n'ont pas encore pris part à l'inflammation, et la couche papillaire du derme ne renferme encore que des globules blancs.

Mais il n'y a pas seulement diapédèse de globules blancs; il y a, et cela constitue un des caractères majeurs de l'eczéma, exsudation d'un liquide séreux abondant qui gonfle les papilles du derme, les distend et les allonge.

Dans les cas ordinaires, cette exsudation se fait surtout d'une façon diffuse au niveau de la couche papillaire.

Dans quelques cas, l'exsudation se produit surtout au niveau des follicules, comme cela se remarque très bien dans certaines formes d'eczéma de la face dorsale des doigts. Ainsi se produisent de petites papules rougeàtres minuscules, ayant pour centre l'orifice du follicule. Celles-ci

(1) A. Hardy, Traitd pratique et descriptif des maladies de la peau, 1886, p. 'l'oi.

(2) H. Leloir, Anatomie pathologique de T eczéma, in Annales de dcrmatuloyie (juin 1890;j

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s'agrandissent et l'hyperhémie œdémateuse s'anémiant au centre de la lésion élémentaire, par suite de la pression exercée par l'œdème sur les vaisseaux du centre, ces petites papules, de rouges qu'elles étaient, présentent au centre ime coloration pâle, comme de minuscules papules ortiées dont le centre pourra ultérieurement, par suite de l'altération de l'épiderme, devenir vésiculeux.

Dans certains cas, l'hyperhémie œdémateuse n'envahit pas seulement (comme elle le fait d'ordinaire) les couches les plus superficielles du derme. Elle peut atteindre tout le derme, voire même l'hypoderme, donnant ainsi aux régions atteintes un aspect boursouflé, œdémateux, érysipélatoïde des plus caractéristiques.

L'on trouve parfois dans la couche papillaire du derme et dans le derme superficiel une infiltration de globviles rouges. Lorsque cette infiltration est très prononcée, comme cela s'observe surtout dans le cas d'eczéma des membres inférieurs et en particulier en cas de varices de ces membres, la coloration érythémateuse de l'eczéma fait place à une coloration vineuse ne disparaissant pas totalement par la pression : c'est l'eczéma purpurique.

L'on conçoit très bien que, laissant de côté les troubles de la nutrition résultant de lésions nerveuses probables, ces modifications du derme, cette exsudation abondante doivent déterminer dans l'épiderme des altérations. Celles-ci ne tardent pas à se produire. Elles portent surtout sur la kérati ni sation normale de l'épiderme qui tend à se dékératiniser et cette tendance à la dékératinisation de l'épiderme, jointe à la production de cette abondante exsudation, donne en une certaine mesure raison aux anciens dermatologistes qui considéraient l'eczéma comme un catarrhe de la peau.

Les lésions de l'épiderme dominent dès ce moment la symptomatologie de l'eczéma. Il importe donc de les étudier en détail. Ces lésions sont caractérisées d'une façon générale par :

a. L'infiltration du corps muqueux par de nombreuses cellules migratrices, comme l'avait très bien et il y a longtemps déjà signalé Biesiadecki (1) ;

b. L'œdème de l'épiderme et en particulier par l'œdème de la couche cornée basale;

c. Là tendance à la dékératinisation, comme l'indique la disparition ou la diminution de l'éléidine et de la couche granuleuse ;

(1) Biesiadecki, Beitraye zur physiologischen und pathologischen Anatomie der Haut (SU zungsberichte der kaiserlischen Académie der Wissenschaften. Vienne, 1887).

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d. La persistance des noyaux au niveau des cellules de la couche cornée, qui, par suite de la dékératinisation, ne sont plus cohérentes entre elles, ont perdu leur propriété adhésive normale, et tendent à se desquamer sous forme de squames ou d'écailles.

L'on voit donc dès maintenant que, dès cette période, l'eczéma peut être considéré comme un véritable catarrhe du tégument, mais un catarrhe mixte, à la fois sec et humide : sec par suite de la desquamation des cellules cornées résultant de la dékératinisation ; humide par suite de l'exsudation abondante qui, produite dans le derme, tend à se faire jour à la surface de la peau au travers de l'épiderme altéré.

Aussi dès cette période, sans qu'il y ait eu à proprement parler de formation de lésions élémentaires (vésicule, bulle, etc.), une desquamation plus ou moins abondante, et dont les squames seront tantôt plus ou moins sèches et même purement squameuses, tantôt au contraire plus ou moins croûtelleuses ou croùteuses, se produira-t-elle à la surface de la peau suivant que ce sera le catarrhe sec ou le catarrhe humide qui l'aura emporté.

A un degré plus avancé, les lésions du derme s'accentuent et c'est alors en général que l'on voit apparaître les lésions élémentaires.

Les lésions du derme ne sont plus uniquement constituées par une hyperhémie œdémateuse avec une diapédèse globulaire plus ou moins abondante ; mais les cellules fixes du tissu conjonctif commencent à prendre une part plus ou moins grande au processus.

On trouve dans le derme et en particulier dans sa couche papillaire, outre les leucocytes, des cellules fusif ormes. On constate une multiplication des noyaux des cellules fixes du tissu conjonctif et des signes évidents de karyokinèse à leur niveau.

Les lacunes lymphatiques du derme sont dilatées, parfois même presque ampullaires.

On conçoit très bien comment il se fait que, à la longue, ces lésions finissent par produire un épaississement et une induration de la peau, avec hypertrophie des papilles, comme nous le verrons à propos de l'eczéma chronique.

Revenons aux lésions de l'épiderme :

Lorsque les altérations épidermiques ont été plus intenses, même s'il ne s'est pas produit de vésicules ou de bulles, il peut arriver (surtout dans le cas d'eczéma suintant) que les cellules de la couche cornée soient complètement enlevées, qu'elles ne se reforment plus qu'incomplètement, et que le corps muqueux altéré soit ainsi mis à nu.

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Il arrive même parfois que le corps muqueux soit en partie détruit, de telle sorte qu'il n'en reste plus qu'une ou deux rangées de cellules, et encore celles-ci présentent-elles souvent les signes de l'altération cavitaire. Au-dessus de ce corps muqueux altéré remplaçant la couche cornée, l'on trouve une couche amorphe plus ou moins épaisse d'exsudat coagulé renfermant des cellules rondes, quelques cellules épithéliales altérées et parfois de minces filaments fibrineux.

A côté de ces points où l'épiderme presque complètement absent laisse pour ainsi dire à nu les papilles du derme, on en trouve d'autres où le corps de Malpighi est complètement conservé. Mais un grand nombre de ses cellules présentent à divers degrés les signes de l'altération cavitaire que j'ai décrite en 1878 et 1880 (1). Les cellules malpighiennes, même celles qui n'ont pas encore subi l'altération cavitaire, sont augmentées de volume, comme on peut le constater en comparant l'extrémité normale de la coupe avec sa partie centrale. Des cellules migratrices ou des fragments de celles-ci se trouvent entre les cellules de Malpighi ; les espaces interpapillaires sont comme dilatés, il existe à leur niveau une sorte d'œdème cellulaire bien décrit par Colomiatti (2) sous le nom d'hydropisie interciliaire.

Entin un certain nombre de cellules du corps de Malpighi, principalement au niveau des prolongements épidermiques interpapillaires, présentent des signes évidents de karyokinèse.

Au processus catarrhal de l'épiderme commence donc à s'adjoindre un processus de prolifération épidermique qui amènera dans les stades ultérieurs l'hypertrophie du corps de Malpighi, en particulier au niveau de ses prolongements interpapillaires. La couche granuleuse est altérée à des degrés divers suivant les cas : tantôt elle n'est plus représentée que par quelques cellules disposées de distance en distance et renfermant encore de l'éléidine ; tantôt elle est presque totalement dépourvue d'éléidine, et ses cellules sont comme gonflées, plus grandes et plus claires qu'à l'état normal, leur noyau est plus apparent que d'ordinaire et l'on aurait de la peine à les reconnaître pour des cellules granuleuses, n'était parfois l'existence de grosses masses d'éléidine situées autour du noyau. Tantôt enfin, et c'est là le cas le plus ordinaire, la couche granuleuse fait complètement défaut et cela sur des étendues parfois considérables.

La couche cornée basale est œdémateuse. Ses cellules sont moins colorées que d'ordinaire par l'acide osmique. Cette couche, au lieu d'une

(1) H. Leloir, Contribution à l'étude de la formation des vésicules et des pustules sur la peau et les muqueuses [Archives de physiologie, 1880).

(2) Colomiatti, Frammenti di Dermatologia. Turin, 1876.

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coloration noire, présente seulement une teinte brune sous l'influence de l'acide osmique, ses cellules ne sont pas fondues on une teinte homogène, mais se distinguent nettement les unes des autres.

Le protoplasme de ses cellules se colore nettement par le picrocai'min et leur noyau est fortement coloré par le carmin. Chaque cellule cornée basale présente l'aspect d'un corps l'usiforme gonllé, un peu plus allongé seulement que les cellules granuleuses. Il existe un passage insensible entre la couche malpighienne et la couche cornée. La couche cornée basale présente une épaisseur double et même quadruple de celle qu'elle présente normalement.

On constate que les cellules sus-jacentes des couches cornées moyenne et superficielle ont perdu leur adhérence, se détachent.

Ernest Gaucher (1) et E. Chambard (2) ont signalé dans l'eczéma un décollement en masse de l'épiderme qui se trouve par places complètement séparé du corps papillaire. Nous n'avons pas rencontré ces altérations dans nos préparations.

ormation des lésions élémentaires {vésiculation, pustulation, phlycténisation). — Le foyer du processus de vésiculation est très variable comme siège. Il se produit en général dans les couches moyennes ou supérieures du corps de Malpighi ; il n'est pas rare de le voir se développer au niveau du stratum lucidum.- Nous serons brefs sur ce processus de vésiculation qui est essentiellement dominé par l'altération cavitaire des cellules épidermiques, telle que l'un de nous l'a décrite (3). Elle consiste, comme on le sait, dans la formation d'un espace clair situé entre le noyau et le protoplasme et dû sans doute à une sorte d'hydropisie de la cellule épithéliale, espace clair qui va toujours en augmentant de manière à refouler le protoplasme vers la périphérie et à former une sorte de cavité périnucléairc, au niveau de laquelle le noyau persiste intact, au début parfois bourgeonne et se divise, parfois se ratatine dans un coin de l'espace clair. Plus tard, la cavité circumnucléaire s'accroissant toujours, le protoplasme refoulé à la périphérie n'est plus représenté que par ime bande mince d'apparence fibrillaire. Le protoplasme des cellules perd son aspect granuleux, se racornit, les dentelures disparaissent. Ainsi se trouve formé dans l'épiderme un réticulum à mailles plus ou moins larges renfermant des noyaux. A un degré plus avancé, ces mailles se rompent, d'où la formation de petites

(1) E. Gaucher, iVo<e sur Vanatomie palliolugiquc de l'eczéma {Arinales de dcrmalologie, 1881).

(2) E. Chambard, Revue critique {Annales de dermatologie, avril 1882).

(3) H. Leloir, lac. cit.

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cavités remplies de leucocytes, de sérosité coagulée, parfois de minces filaments fibrineux, formant dans les mailles du réticulum épitliélial un réticulum fibrinevix beaucoup plus fin. On trouve parfois dans les mailles de ce réticulum une quantité plus ou moins grande de globules rouges.

Dans certains cas, le réticulum de la vésicule est mixte, c'est-à-dire qu'il provient en partie du processus de l'altération cavitaire et résulte en partie de la dissociation, de l'écartenient des cellules épidermiques n'ayant pas subi l'altération cavitaire.

Lorsque la vésicule eczémateuse se remplit de nombreux leucocytes devenant rapidement granulo-graisseux, et que les parois de la vésicule résistent, la lésion élémentaire devient une vésico-pustule. C'est ainsi que se forment les vésico-pustules de certains eczémas.

Dans d'autres cas, la lésion élémentaire de l'eczéma est la bulle.

Fréquemment cette bulle est tellement petite qu'au premier abord on la prendrait plutôt pour une vésicule, mais en la piquant (comme l'un de nous l'a montré) (1), et en la comprimant légèrement, on fait toujours disparaître la bulle ; il n'en est pas de même de la vésicule qui résulte de l'altération individuelle des cellules épidermiques. Les bulles sont parfois plus nettes, plus volumineuses, comme cela s'observe dans la variété décrite par certains dermatologistes sous le nom d'eczéma pblycténulaire.

Le siège histologique de la bulle est variable. Tantôt le clivement qui préside au développement de la bulle se produit au niveau de la couche granuleuse ; le plus souvent ce clivement est encore plus superficiel et se produit au niveau de la couche cornée basale, soit à sa partie inférieure soit à sa partie moyenne ou au-dessus.

Jamais nous n'avons vu le clivement se faire dans le corps de Malpighi ou à l'union de celui-ci avec le derme, sauf quand il se produisait à la fois un processus de vésiculation (altération cavitaire) et un processus de phlycténisation, comme cela s'observe fréquemment dans l'eczéma. En un mot, nous n'avons jamais observé dans l'eczéma un processus de phlycténisation profonde. On constate dans la phlyctène eczémateuse sur les préparations durcies, une substance liquide amorphe coagulée renfermant des leucocytes peu nombreux et çà et là de minces filaments ou réticulums fibrineux.

A une période plus avancée, la phlyctène renferme de nombreux leuco^

(1) H. Leloir, Recherches cliniques et anatomo-pathologiques sur la formation des vésicules et des pustules sur la peau et les muqueuses (Archives de physiologie, 1881). — Des lésions élémentaires de la peau (Journal des connaissances médicales, novembre 1887). — Éléments d'histologie cutanée appliqués à l'étud.e des lésions élémentaires de la peau (Bulletin médical du ISord, 1886).

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cytes granulo-graisseux, d'où l'aspccl purulent que présente souvent à cette époque la phlyctène eczémateuse.

Dans certains cas, l'on voit le processus de clivement se faisant, comme nous venons de le dire, dans les couches superlicielles, gagner des territoires épidermiques relativement considérables, s'étaler en faisant en quelque sorte tache d'huile.

Dans ces cas, le contenu de la bulle est toujours louche et le processus de clivement, par sa marche extensive et excentrique, rappelle assez bien les altérations épidermiques de la tourniole. C'est cette variété d'eczéma que l'un de nous a décrite dans ses cliniques sous le nom d'eczéma tourniolique (1). Elle est peut-être, comme nous essayons de le démontrer en ce moment, de nature parasitaire.

Nous avons dit que souvent le processus de phlycténisation et le processus de vésiculisation se trouvent combinés pour produire une lésion élémentaire tenant à la fois des caractères de la vésicule ou de la vésicopustvile d'une part et de la bulle d'autre part. Tantôt les deux processus sont intimement mélangés, combinés, et il existe dans le foyer de formation de la lésion élémentaire, à la fois processus de clivement et processus d'altération cavi taire ; tantôt au contraire le processus de clivement se produit au niveau des régions inférieures du foyer de formation de la lésion élémentaire, et le processus de l'altération cavitaire existe au-dessus. Ce n'est que dans les cas exceptionnels que le processus de clivement se trouve sus-jacent au processus d'altération cavitaire. Quant à la part que prend l'un ou l'autre processus dans la formation de ces lésions mixtes, elle est très variable suivant les cas : c'est tantôt le processus de phlycténisation qui l'emporte, tantôt le processus de clivement. ' Il peut arriver que le miscroscope seul permette de constater au niveau de l'épiderme des lésions élémentaires avortées, embryonnaires. Ici les liquides extravasés venus du derme tendent à soulever en masse l'épiderme au niveau de ses loci minons resistentlœ^ mais ce sovilèvement microscopique ne se fait que sur des espaces très restreints (formation de phlyctènes profondes avortées ou embryonnaires) (2). Tantôt les liquides et les cellules migratrices pénètrent dans l'épiderme, cheminent dans les espaces intercellulaires qu'ils dilatent. Sous l'iniluence de cette sorte d'irritation, un certain nombre de cellules du corps de Malpighi présentent les caractères de l'altération cavitaire (formation de vésicules avortées).

(1) II. Leloir, Clinique de l'/iôpitul Saint-Sauveur, 1886-1887.

(-2) Voir par comparaison : II. Leloir, liechcrchcs sur l'anatomie pathologique et la nature des éry thèmes et de Véry thème polymorphe en particulier {Bulletins de la Société anatomique, 4 avril 1884).

Dans certains cas, surtout au niveau des membres inférieurs, et en particulier chez les sujets variqueux, les bulles ou vésicules renferment des globules rouges et prennent ainsi une coloration légèrement sanguinolente.

Qu'il y ait eu ou non formation de lésions élémentaires, le liquide exsudé se concrète, se mélange aux produits de l'épiderme altéré pour former des croûtes. Dans les endroits oii la peau est riche en matière sébacée, ces croûtes renferment souvent une certaine quantité de matières grasses. Ces croûtes plus ou moins épaisses, plus ou moins lamelleuses, tombent rapidement, car elles sont très peu adhérentes et essentiellement caduques. Sous la croûte une sorte d'épiderme nouveau s'est . reproduit, il présente souvent à l'œil nu un aspect pelure d'oignon, tant il est mince et peu adhérent. Mais cet épidémie, comme le montre bien l'examen histologique, n'a pas subi l'évolution cornée normale, les cellules de cette pseudo-couche cornée présentent un protoplasme et un noyau fortement colorés par le carmin; la couche granuleuse fait défaut; en un mot, nous sommes ici en présence d'un épidémie non kératinisé. Le corps muqueux et le derme sous-jacent présentent encore à un degré plus ou moins prononcé les lésions que nous avons décrites plus haut.

Comment s'étonner qu'une pareille pellicule épidermique recouvrant une peau encore malade se craquèle en un certain nombre de points pour laisser sourdre de nouveau les liquides séreux qui, venant du derme, imbibent l'épiderme, et ne demandent qu'à se faire jour à la surface. Cet épidémie nouveau n'est pas viable, il se fissure, se gerce et se desquame à son tour et c'est ainsi que nous voyons de nouveau, après une première poussée, le catarrhe sec s'ajouter au catarrhe humide pour continuer le processus eczémateux. Il se fait ainsi une troisième, une quatrième pellicule épidermique non viables qui toutes disparaîtront à leur tour jusqu'au moment où l'hyperhémie œdémateuse s'éteignant, la couche granuleuse se reformant, l'éléidine reparaissant, la kératinisation se refait. Alors seulement se reformera un épiderme stable permanent. Ces poussées successives de catarrhe sec et de catarrhe humide, cette desquamation en quelque sorte ininterrompue, doivent faire réfléchir l'anatomo-pathologiste, surtout s il compare la desquamation de l'eczéma à celle d'autres processus vésiculeux, vésico-pustuleux et phlycténulaires.

Que l'on se rappelle ce qui se passe dans l'herpès, l'impétigo, au niveau d'un vésicatoire. Quand, après le dessèchement des lésions élémentaires, la desquamation commence, celle-ci marche d'une façon ininterrompue vers la guérison : la desquamation finie, le mal est guéri.

Rien de semblable dans l'eczéma où catarrhe sec et catarrhe humide procèdent par poussées successives ininterrompues. Cette remarque

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suffirait à elle seule pour indiquer que dans l'eczéma il existe quelque chose de spécial présidant au processus anatomo-pathologique que nous avons décrit, cause spéciale dont la nature intime nous échappe.

Dans certains cas, les fissures, les gerçures, dont nous avons parlé, deviennent plus profondes^ divisent l'épiderme dans toute son épaisseur pour atteindre le sommet des papilles qu'elles dénudent en un point limité, déterminant ainsi un léger suintement sanguinolent avec douleurs parfois très vives. Ce fait s'ohserve surtout au niveau des surfaces de flexion.

Lorsque le catarrhe sec l'emporte sur le catarrhe humide, la desquamation est presque uniquement composée de cellules épidermiques altérées. D'ordinaire, les cellules cornées altérées et comprimées se trouvent englobées dans un liquide amorphe renfermant en général des masses fibrineuses coagulées et quelques rares cellules lymphatiques, car il est curieux de constater que l'exsxulation eczémateuse est riche en fibrine, mais pauvre en leucocytes. D'une façon générale, l'eczéma suppure peu, malgré l'inflammation prononcée du derme.

Les nerfs cutanés ne sont pas en général atteints dans l'eczéma aigu, comme l'un de nous l'a démontré en 1881 (1). Cependant, ainsi que l'a écrit Colomiatti (2), dont l'un de nous a pu ultérieurement vérifier les recherches (3), il existe certaines variétés d'eczéma où l'on observe des lésions indéniables au niveau des nerfs périphériques. Ces faits certains suffiraient à eux seuls pour démontrer l'existence de dermatoneuroses eczémateuses cwn materia (4).

Les lésions des glandes de la peau sont assez variables dans l'eczéma aigu. Le plus souvent il e^ciste une infiltration assez abondante de cellules rondes autour des follicules pilo-sébacés. On constate souvent une prolifération de l'épithélium des follicules pileux, surtout dans les parties supérieures. L'épithélium des glandes sébacées prolifère surtout dans les parties supérieures de ces glandes, et l'on constate fréquemment, au niveau des parties supérieures des glandes sébacées, ime infiltration abondante de noyaux. Lorsque l'eczéma se localise surtout au niveau des follicules pilo-sébacés, ceux-ci s'entourent de très nombreuses cellules lymphati-

(1) H. Leloir, Recherches cliniques et anatomo-pathologiqiies sur les affections cutanées d'origine nerveuse. Paris, 1881.

(2) Colomiatti, Giornale ilaliano délie malaitie venerce et délia pelle, 1879.

(3) H. Leloir, Article Trophonévrose du. Dictionnaire de médecine et chirurgie pratiques.

(4) H. Leloir. Ibid., — et Des affections cutanées d'origine spinale consécutives à des lésions nerveuses périphériques {Annales de dermatologie, 1887). — Les Dermatoneuroses {Journal des maladies cutanées et syphilitiques, 1890).

ECZÉMA

qiies. Il se produit ici une véritable périfolliculite. Les follicules pileux perdent leur revêtement épidermique en différents points et le pus de la péri-folliculite envahit le centre du follicule.

Ce sont là les lésions de V eczéma folliculoriim arrivé à la période suppurative. Souvent cet eczéma foUiculorum, comme nous l'avons vu plus haut, se borne à de simples phénomènes d'hyperliémie œdémateuse dans le derme qui entoure le follicule, avec altération de l'épiderme et exsudation pouvant se faire par le follicule altéré.

Lorsque l'eczéma folliculorum de\aent chronique, comme nous le verrons plus loin, il se produit autour des follicules des sortes de noyaux d'œdème demi-dur, accompagnés d'une inflammation plus ou moins intense du derme. On conçoit très bien que, lorsque les altérations eczémateuses siégeant au niveau des follicules pilo-sébacés sont prononcées, il en résulte une altération des follicules pileux pouvant amener la chute temporaire des poils. Dans certains cas, les cellules de quelques follicules pileux dégénèrent au point de former des globes épidermiques, lorsque l'inflammation des follicules n'est pas assez intense pour aboutir à la suppuration. De même que nous le verrons tout à l'heure pour les ongles, il semble que les annexes de l'épiderme tendent, sous l'influence de l'irritation eczémateuse, à revenir à un type plus simple, celui de la cellule épidermique. Elles obéissent en cela à cette loi de pathologie générale si bien mise en lumière par Cornil et Ranvier, d'après laquelle les éléments cellulaires enflammés retournent à l'état embryonnaire avant de subir une dégénérescence plus accusée.

La chute des poils ne devient permanente que lorsque les follicules sont profondément altérés, l'eczéma devenant chronique. Quant aux glandes sébacées, leur altération s'accompagne parfois d'un certain degré d'hypei'sécrétion; cet état séborrhéique s'observe surtout à la face.

Les conduits des glandes sudoripares sont assez fréquemment altérés. Leurs cellules sont troubles, gonflées, désagrégées, et constituent parfois des masses obstruant la cavité du conduit glandulaire. Ceci explique peut-être pourquoi la sudation disparait fréquemment au niveau des placards éczémateux. Il n'existe pas en général d'altération notable au niveau des glomérules des glandes sudoripares, sauf parfois une légère dilatation de leurs anses supérieures et une très légère inflltration de leucocytes dans le derme ambiant.

Si les lésions des tissus mous de l'épiderme entourant les ongles sont d'observation assez fréquente dans le cours de l'eczéma aigu, il n'en est pas tout à fait de môme des lésions de l'ongle lui-môme ; car l'hyperhémie œdémateuse et les altérations de l'épiderme s'observent rarement au

ECZÉMA AIGU

niveau de la matrice de l'ongle dans l'eczéma aigu. Aussi peul-on dire d'une façon générale que les lésions de l'ongle proprement dit sont d'un pronostic fâcheux dans le cas d'ec/éma des mains et des pieds et indiquent d'ordinaire un eczéma plus profond, plus tenace, plus permanent, l'eczéma chronique en un mot.

Toutefois les lésions des ongles peuvent s'observer dans le cours de l'eczéma aigu. L'on constate dans ces cas, ainsi que Suchard(t), l'a bien démontré pour d'autres affections cutanées, qu'il se produit du côté du derme unguéal des papilles lesquelles n'existent pas à l'état normal. D'autre part, l'on voit dans ces cas les cellules de la matrice et du lit de l'ongle renfermer de l'éléidine au lieu de substance onychogène. Le processus de kératinisation unguéale se trouve ainsi remplacé par celui de la kératinisation épidermique.

Ainsi se produisent les cellules d'épidermc corné qui décollent l'ongle. Lorsque la lésion est plus avancée, l'on voit même à son tour la kératinisation épidermique se supprimer comme nous l'avons constaté plusieurs fois, et l'ongle ne plus être représenté que par une surface couverte de squames épidermiques, par une couche épidermique dont les cellules présentent un noyau et un protoplasme colorables par le carmin.

L'eczéma aigu peut se terminer de deux façons : ou bien les lésions que nous avons décrites persistent à un degré plus ou moins accentué, se reproduisant parfois par poussées successives, et l'eczéma aigu passe à l'état d'eczéma chronique que nous allons étudier.

Ou bien, au bout d'un temps plus ou moins long, la guérison survient, la congestion vasculaire diminue de plus en plus ainsi que la diapédèse séreuse et globulaire. La couche granuleuse se reforme progressivement, l'éléidine reparaît, l'œdème des couches cornées inférieures s'évanouit, les cellules cornées reprennent peu à peu leur aspect normal, ainsi d'ailleurs que toutes les cellules de l'épiderme en général, la kératinisation normale se rétablit.

Souvent l'on constate longtemps encore après la guérison de l'eczéma, une coloration rougeâtre ou violacée de la peau due à une dilatation pathologique des vaisseaux sanguins de la région. Cette dilatation est d'ailleurs de durée relativement courte, car elle ne dépend pas d'altérations vasculaires notables, contrairement à ce que nous verrons tout à l'heure pour l'eczéma chronique où cette teinte violacée provient d'un état véritablement variqueux des capillaires sanguins.

(I) Suchard, Des modificaiions des cellules et du Ht de l'ongle dans quelques cas pathologiques, in Archives de physiologl', 1882, n" 7.

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L'on ne sait absolument rien sur les altérations du système nerveux central, des viscères et du sang dans l'eczéma aigu,