II. — ECZÉMA CHRONIQUE

L'eczéma peut-il être chronique d'emblée? nous n'oserions pas l'affirmer. Presque toujours des poussées aiguës, successives ou récidivantes, l'ont fait succéder à un eczéma aigu; aussi nous comprenons très bien que Radcliffe Crocker puisse admettre que l'eczéma chronique est toujours précédé par l'eczéma aigu.

L'eczéma le plus invétéré est sujet à des exacerbations plus ou moins fréquentes, pendant lesquelles on voit se produire des manifestations aiguës telles que : congestion œdémateuse, éruption de vésicules, exhalation séreuse ou séro-purulente, etc., soit sur une partie de la surface chroniqviement enflammée, soit sur sa totalité, soit encore dans d'autres régions plus ou moins éloignées et jusque-là indemnes.

Sur une même région, sur une même plaque eczémateuse, il n'est pas rare de voir simultanément la congestion œdémateuse, les vésicules, le suintement séreux ou séro-purulent, les croûtes, tous les degrés de la desquamation, c'est-à-dire la réunion de la plupart des lésions de cette dermatose sur le polymorphisme de laquelle E. Wilson (1) insistait avec tant de raison.

Tantôt un liquide séreux ou séro-purulent suinte abondamment sur une surface rouge, tuméfiée, mollasse, conservant l'empreinte des linges dont elle était enveloppée, piquetée de rouge, et sur d'autres points superficiellement excoriée. [Eczéma ichorosum d'Erasmus Wilson, eczéma madidans de F. Hebra.)

Après avoir duré pendant quelques jours, l'état aigu commence à s'apaiser, l'inflammation diminue, la surface devient moins humide; un nouvel épiderme se forme et semblerait annoncer une guérison prochaine. Presque toujours cet épiderme lisse, mince comme une couche de vernis, n'est pas viable et il est bientôt soulevé en quelques points par un liquide séropurulent formant comme des nappes jaunâtres sous la couche épidermique.

L'épiderme définitif ne se forme que lorsque l'inflammation œdémateuse du derme et de l'hypoderme a cessé, lorsque la rougeur et la tuméfaction ont disparu et encore, dans bien des cas, s'écoule-t-il un certain temps avant que l'épiderme ait repris ses caractères complètement normaux.

Si la dermite est moins profonde, il y a une formation successive de

(1) Erasmus Wilson, Lectures on dermaiology , 1871-73, p. 9.

ECZÉMA CHRONIQUE

squames, de lamelles épidermiques, dont la desquamation se renouvelle incessamment [Eczéma squameux^ eczéma psoriasiforme).

D'autres fois l'eczéma est sec; au lieu d'être larges, molles, et plus ou moins humides, comme celles qui succèdent à l'eczéma ichoreux, les squames sont sèches, adhérentes et, en se détachant, laissent à découvert un tégument rougeàtre, rugueux, un peu épaissi, mais cependant modérément enflammé. Dans ces formes sèches, on voit tantôt la peau d'un rouge vif, luisante, sans aucune espèce de suintement, parfois fendillée en divers sens, en craquelures [eczéma fendillé de Devergie, eczéma craquelé) ; tantôt elle est recouverte de lamelles épidermiques superposées, parfois assez étendues, dont la desquamation se renouvelle incessamment [eczéma lamelleux de l'un de nous (1) ; tantôt encore la peau est à peine épaissie, sa surface est blanche, comme farineuse, et la desquamation se fait par squamules furfuracées [eczéma pityriasique). Nous retrouverons ce mode de desquamation pityriasique dans les symptômes de l'eczéma séborrhéique.

Dans certaines régions dont l'épiderme est naturellement épais, comme à la paume de la main et à la région plantaire, ou dans celles dont la peau est soumise à des tiraillements, (!omme aux doigts, aux orteils et dans les plis de flexion, au pourtour des orifices naturels et surtout aux commissures, il se produit des excoriations et des fissures. Quand elles sont nombreuses, dans l'eczéma orbiculaire des lèvres et dans celui du pourtour de l'anus, ces fissures prennent une disposition rayonnée. Ces lésions secondaires sont facilement enflammées par les substances irritantes avec lesquelles elles peuvent se trouver en contact, et cette inilammation tend à susciter de nouvelles poussées aiguës et à entretenir l'eczéma à l'état chronique.

L'eczéma chronique, surtout dans ses formes sèches, est accompagné de vives démangeaisons, de prurit, de cuisson, de picotements dont l'acuité redouble au moment des poussées éruptives. Dans certaines régions, au pourtour de la vulve, sur le scrotum, sur la région du périnée, sur celle de l'anus, sur les régions antérieures et supérieures des cuisses, ces symptômes douloureux ont parfois une intensité intolérable. Ces démangeaisons se font sentir à toute heure de jour ou de nuit, différentes en cela de celles de la gale et du lichen, dont l'intensité redouble pendant la nuit. Le grattage auquel les eczémateux ne peuvent résister est une cause d'aggravation de l'eczéma et exaspère le prurit.

Les eczémas les plus humides, ceux qui fournissent une abondante

(1) E. Vidal, Leçons sur Veczéma, in Gazette des hôpitaux, janvier 1880, p. G7.

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exhalation séro-piintlente, ceux des sujets lymphatiques causent, en général, moins de prurit que les eczémas secs. Abstraction faite des poussées aiguës qui réveillent souvent de vives douleurs, on pourrait presque dire que plus un eczéma chronique est humide moins il est douloureux.

Au moment des poussées aiguës, il y a exacerbation des phénomènes douloureux et élévation de la température locale au niveau de l'eczéma.

Aubert (1) a constaté l'absence de la transpiration sur les plaques eczémateuses.

Chez les enfants et chez les sujets lymphatiques il n'est pas rare d'obser- ^'er Veczéma impétigineux. Cette forme est caractérisée au début par une inflammation souvent très vive, avec tuméfaction localisée aux parties du tégument qui sont atteintes par l'éruption. La rougeur est intense, piquetée de points plus foncés. Les vésicules très nombreuses, agglomérées, confluentes, souvent réunies, se remplissent promptement d'un liquide séropurulent et ne tardent pas à fournir un suintement assez abondant; en se desséchant à l'air, il s'épaissit, se concrète et concourt à former des croûtes, ou des squames molles, jaunâtres, parfois assez larges et comme feuilletées.

Cet eczéma impétigineux peut ne durer que deux, trois ou quatre septénaires. Le plus habituellement il passe à l'état chronique et persiste pendant plusieurs mois.

Bien que les vésicules de la forme impé tigin euses soient généralement plus grosses que celles des autres éruptions eczémateuses, elles n'atteignent pas le volume des plus petites vésico-pustules de l'impétigo (Voy. Impétigo). Ces dernières notablement plus volumineuses ont une base plus largo, sont plus discrètes, pour la plupart plus isolées et n'occupent pas des espaces aussi étendus que l'eczéma impétiginevix. Les bords de l'éruption eczémateuse sont moins nettement limités; on y voit des petites vésicules ou des petites croûtes et des petites squames, indiquant la trace de ces vésicules, formant comme une zone de transition entre le placard d'eczéma et la peau saine.

En général les croûtes d'un jaune grisâtre de l'eczémaimpétigineux sont minces, larges, tandis que les croûtes qui succèdent aux vésico-pustules d'impétigo sont épaisses, inégales, rugueuses, souvent granulées, franchement jaunes, d'une couleur qu'on a comparée à celle du miel desséché.

L'eczéma impétigineux s'étend sur de larges surfaces et il n'est pas rare devoir sur de jeunes enfants le cuir chevelu, en partie ou en totalité, la face, le cou, le tronc, lesmembres envahis par cette forme d'eczéma qui a de la tendance à se généraliser.

[{) Aubert (de Lyon), Des modifications subies par la sueur dans les maladies de la peau, m Aniudes de dermatologie et de syphiligraphie, 1877, p. 359.

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Moins pruvigineiix que les autres formes de l'eczéma, il peut cependant être la cause de vives douleurs, quand il produit des croûtes épaisses recouvrant sur une grande étendue des surfaces suintantes, facilement mises à vif quand les croûtes viennent à être détachées par les mouvements. Il n'est pas rare, dans ces cas, de voir des enfants chez lesquels la souffrance empêche le sommeil et fait de l'eczéma impétigineux une cause d'épuisement pouvant devenir dangereuse.

L'eczema impétigineux est-il une forme simple de l'eczéma ou une forme mixte, hyhride, un eczéma composé, comme le disait Devérgie, ou un eczéma inoculé par l'impétigo, comme le pensent l'un de nous (1) et W. Duhreuilh (2) ? C'est une question que nous discuterons à propos de l'impétigo (Voy. Impétigo).

L'eczéma chronique comme l'eczéma aigu, mais plus encore que ce dernier, est souvent symétrique. Tantôt les points symétriques sont atteints simultanément, tantôt successivement; il est rare que l'éruption soit au même degré d'intensité des deux côtés à la fois. Cette symétrie s'observ'e surtout quand l'éruption a do la tendance à se généraliser. Bazin (3) en faisait un des caractère de son eczéma arthritique. Cette localisation symétrique est de règle dans les eczémas d'origine nerveuse (Voy. Dekmatoneuroses), tel l'eczéma provoqué par le travail de dentition qui envahit symétriquement les joues, le front et presque toujours, en même temps, les deux mains et les poignets. Cet eczéma de dentition cesse après la sortie des dents et reparaît à l'occasion d'une nouvelle crise de dentition.

Variétés suivant le siège. — Au point de vue du diagnostic différentiel, du pronostic et du traitement, il est important d'étudier l'eczéma suivant les différents sièges qu'il peut occuper. Au point de vue de la symptomatologie il y a beaucoup moins de différences, et pour la plupart dos localisations nous aurions à répéter les descriptions que nous avons faites. Cependant l'eczéma des régions pileuses, l'eczéma des ongles et l'eczéma des muqueuses ont des caractères assez différents et assez particuliers pour mériter une description plus spéciale.

Eczéma de la barbe, du cuir chevelu et des autres régions pileuses. — Quand l'eczéma aigu envahit la région de la barbe, il ne détermine

(1) H. Leloir, Cliniques de l'hôpital Saifit-Smiveiw, 1885 et Journal des maladies cutanées et syphilitiques, 1891. — Des affections cutanées pures on hybrides déterminées jjwc l'inoculation des agents de suppuration, in la Médecine moderne, 19 février 1891, p. 136.

(2) William Dubreuilh, De la nature de l'impétigo et de Veczéma impétigineux, in Aiinales de dermatologie et de syphiligraphie, 1890, p. 289.

(3) Bazin, Leçons théoriques et pratiques sur les affections cutanées de nature arthritique et darlreuse, 2P éd., 1868, p. 361.

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qu'exceptionnellement quelques folliciilites ; il en est de même pour le cuir chevelu et les autres régions pileuses.

Ces follicvilites sont, au contraire, fréquentes dans l'eczéma chronique, principalement dans ses formes humides et surtout chez les sujets lymphatiques. Lorsqu'une rougeur intense et la tuméfaction indiquent que le derme est profondément enflammé, les follicules sébacés peuvent être atteints, en plus ou moins grand nombre. Cette inflammation périfolliculaire arrivant à suppuration produit ime petite pustule jaunâtre, acuminée, traversée à son centre par le poil, une véritable périfolliculite suppurée : c'est Veczéma pilaire d'un certain nombre d'auteurs. Le poil a perdu son adhérence à la papille ; c'est un poil mort, qui se détache à la moindre traction, en entraînant un peu de liquide purulent autour de sa gaine épidermique.

Ce n'est pas seulement dans cette forme d'eczéma humide, à poussées inflammatoires très intenses, qu'on voil se produire ces folliculites, on les observe encore dans d'autres formes d'eczéma chronique, même à la période squameuse, lorsque le derme est épaissi et induré. Le menton, la région sus- hyoïdienne et surtout les joues, souvent symétriquement vers les angles de la mâchoire, sont les régions les plus fréquemment atteintes.

La région de la barbe est relativement plus prédisposée à ces folliculites; cependant elles ne sont pas rares dans l'eczéma des aisselles, de la région pubienne, autour de l'anus, sur la région fessière, etc.

Ces folliculites avec leurs exacerbations peuvent provoquer des récidives de l'eczéma. Il s'établit ainsi un cercle vicieux pathologique : l'eczéma amène la périfolliculite qui, à son tour, peut étendre ou raviver la dermite eczémateuse. C'est ce qu'il est facile de constater dans la dermatose chronique de la région moyenne de la lèvre supérieure, désignée par les uns sous le nom d'eczéma sycosiforme, et par les autres sous celui d'impétigo sycosiforme. L'eczéma de la muqueuse nasale, ou l'impétigo de l'orifice des narines peut, soit en enflammant le dermepar propagation, soit en l'irritant par le contact d'un mucus nasal altéré dans sa sécrétion, être le point de départ de ces folliculites. Le plus communément l'affection commence par les follicules pileux et ne tarde pas à former une foUiculite agminée

( Voy. FOLLICUUTES) .

Eczéma des ongles. — Les ongles peuventêtre intéressés dans le processus eczémateux de deux façons : 1° par l'extension de l'eczéma, en poussée aiguë jusqu'à la racine de l'ongle et jusqu'au derme sous-unguéal, lequel peut être envahi également par l'extrémité libre de l'ongle ; i" par les troubles apportés à la nutrition de l'ongle par l'eczéma chronique, même pendant sa période squameuse.

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1° Quand l'eczéma, dans une de ses poussées aiguës, arrive jusqu'à un ongle ou débute à sa périphérie, le derme péri-unguéal devient rouge, gontlé et douloureux. L'ongle est sensible à la pression et paraît comme soulevé. Le malade éprouve souvent, au bout du doigt, outre la cuisson et le prurit, une sensation pénible de constriction, dans le genre de celle que produirait un doigtier de caoutchouc trop serré. La tuméfaction œdémato-inflammatoire du derme péri-unguéal s'accompagne d'un suintement purulent que la moindre pression rend plus apparent [Ecz(hna péri-onyxique). L'ongle devient terne, d'un blanc opaque ; quelquefois brunâtre ou noirâtre vers sa racine, s'il s'est fait une petite hémorrhagie sous-unguéale.

Ce n'est qu'exceptionnellement ou quand l'eczéma se complique d'une tourniole que l'ongle se soulève et se détache. Il en est parfois de même dans YEczéma tournioliqiw de Leloir.

2° Dans les formes sèches de l'eczéma chronique, même dans celles qui persistent pendant plusieurs années à la période squameuse, sans poussées aiguës, l'ongle peut subir diverses altérations. Il peut être aminci ou épaissi et déformé; souvent son bord libre est soulevé par un amas d'épiderme en desquamation.

Bazin pensait que l'ongle était strié ou cannelé dans le sens de sa longueur sous l'influence de l'eczéma, tandis que dans le psoriasis il était strié en travers. Malheureusement, ces deux modes de déformation pouvant se produire sur les ongles d'eczémateux, on ne peut se servir de ce signe, non plus que de l'état piqueté par petites érosions de la surface unguéale si fréquent chez ces malades, pour aider au diagnostic diiïérentiel.

Eczéma des muquemes. — L'eczéma peut se propager de la peau aux membranes muqueuses ou les atteindre primitivement. C'est ainsi que l'eczéma de la muqueuse nasale n'est pas très rare. A l'état chronique il peut être la cause d'une congestion habituelle de la peau du nez, qu'on ne parviendra à faire cesser qu'après avoir guéri la muqueuse des narines.

L'eczéma des paupières se propage souvent à la conjonctive [Eczéma conjonctival).

Dans l'eczéma des lèvres, le bord libre est toujours plus ou moins atteint ainsi que les commissures, mais la muqueuse voisine n'est envahie que dans un espace très rapproché. Bien qu'il soit rare, l'eczéma primitif de la muqueuse buccale peut se produire à l'état aigu, même à l'état vésiculeux, et l'un de nous (1) a observé un très bel exemple d'eczéma de la voûte palatine â la période vésiculeuse.

L'eczéma de la vulve s'accompagne d'une cuisson vive, d'un prurit sou-

(1) E. Vidal, Lcrons sur reczéma, in Gazette des hôpitaux, ia^nxier 1880, et Annales de dermatologie et de syphUigraphie, 1880, p. 289.

vent intolérable, d'une rougeur intense, d'une tuméfaction des grandes et des petites lèvres et d'une sécrétion leucorrhéique. Cet écoulement est d'autant plus abondant que l'éruption a pénétré plus profondément dans le vagin, d'où il peut envahir jusqu'au col utérin. Extérieurement il s étend vers le pli inguinal et la région supérieure des cuisses. D'autres fois c'est l'eczéma de ces régions qui s'est propagé vers la vulve.

Chez les femmes diabétiques les dermites artificielles provoquées dans ces régions par le contact de l'urine sont relativement très fréquentes et sont généralement confondues avec l'eczéma. Elles en sont, il est vrai, souvent le point de départ chez des sujets disposés aux éruptions eczémateuses.

Il est fréquent chez les sujets lymphatiques de voir l'eczéma se compliquer d'adénites. La tuméfaction des ganglions est constante dans l'eczéma impétigineux et aussi dans l'eczéma séborrhéique, à forme humide, des jeunes enfants. L'engorgement ganglionnaire diminue graduellement, mais lentement, à mesure que l'eczéma avance vers la guérison. Il est assez rare de voir ces adénites arriver à suppuration pendant le cours de l'eczéma. L'inflammation des troncs lymphatiques et la lymphangite réticulaire ne sont pas très rares chez les individus épuikés, chez les lymphatiques et surtout chez les alcooliques.

Les petits abcès qui sui'viennent dans les régions axillaires, inguinales, etc., comme complication assez fréquente, sont presque toujours formés aux dépens des glandes sudoripares souvent envahies par l'inflammation (adénites sudoripares).

Des éruptions furonculeuses se montrent assez fréquemment vers la fin de l'eczéma, et l'un de nous (E. Vidal) les regarde comme un signe annonçant la guérison ou la rémission prochaine de l'éruption eczémateuse.

On voit aussi chez quelques sujets, et plus particulièrement chez d'anciens goutteux, survenir des bulles pemphigoïdes dont les poussées peuvent coïncider avec l'eczéma ou lui survivre pendant plusieurs semaines.

L'eczéma ouvrant la peau à toutes les inoculations, on comprend que les complications d'impétigo, d'ecthyma, etc., ne soient pas rares.

Sur les jambes variqueuses, l'eczéma peut être le prélude d'un ulcère.

Nous ne regardons pas comme une complication, mais comme une terminaison, la dermatîte maligne chronique exfoliante (herpétide exfoliatrice de Bazin) en laquelle peut se transformer progressivement un ancien eczéma.

L'eczéma chronique s'accompagne toujours d'une dermite plus ou moins profonde dont la résolution doit être obtenue pour arriver à une guérison durable;

ECZÉMA CHRONKJUE.

Dans certains cas l'œdëme qui accompagne les poussées inllammatoires peut-être assez considérable vers les extrémités, aux mains et surtout aux jambes. Cet œdème tend à perpétuer l'eczéma et on n'obtiendra une amélioration de l'éruption^ qu'en diminuant l'œdème par la position du membre et par la compression d'un bandage roulé.

Tantôt, et c'est un cas plus fréquent que l'œdème volumineux, la peau est épaissie et indurée. Cette induration occupe souvent une grande partie de la jambe, quand les veines sont variqueuses, et cette prédisposition est d'autant plus marquée que les varices sont plus anciennes. Cette pacliydermie peut, dans quelques cas rester superficielle, atteindre surtout la couclie papillaire et produire une hypertrophie des papilles [Eczéma papillomateiix, eczéma verruqueux). C'est un processus liyperkératosique plutôt qu'une complication.

Quand la peau envahie par l'eczéma a été à plusieurs reprises le siège de poussées lymphangitiques, quand l'œdème passe à l'état chronique, — et c'est surtout le cas pour les membres inférieurs à veines variqueuses — il se produit une hypertrophie des tissus tégumentaires et profonds qui peut devenir énorme [Eczéma spargosi forme). Cette pachydermie, qui était considérée autrefois comme une dos variétés de l'éléphantiasis des Arabes et désignée sous le nom à'ElepJiantiads nostras, est une lésion secondaij-e à l'eczéma ; elle est souvent compliqué d'ulcères chroniques.

L'eczéma atteint plus souvent les hommes que les femmes.

De quelque façon qu'on interprète l'influence de l'hérédité, elle nous paraît incontestable et l'eczéma est très fréquent chez les héritiers d'ascendants eczémateux.

L'enfant et le vieillard sont atteints plus fréquemment que l'adulte. C'est surtout pendant le travail de dentition que l'enfant est prédisposé à cette dermatose, soit qu'elle soit d'origine nerveuse (Voy. DermatoneuliosEs), soit qu'elle se produise sous forme d'eczéma séborrhéique.

La ménopause est une des conditions physiologiques qui prédisposent le plus à l'eczéma.

La relation de cette dermatose avec les états pathologiques antérieurs est indéniable, mais l'étude en est des plus complexes et appartient à l'étiologie. Ne pouvant lui donner ici tous les développements nécessaires, nous nous bornons à inie indication sommaire.

Les sujets débilités, les anémiques, les chlorotiques sont prédisposés à l'eczéma et c'est avec raison qu"E. Wilson fait remarquer que chez ces sujets l'affection est plus fréquente et plus rebelle.

Le lymphatisme, constitue une prédisposition des plus marquées aux

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formes humides de l'eczéma. Les troubles et les lésions du système nerveux central et périphérique (Voy. Dermatoneuroses), les lésions rénales, les altérations de la sécrétion urinaire, albuminurie, azoturie, glycosurie, sont des causes fréquentes d'eczéma. En poursuivant l'étude ébauchée par Gigot-Suard (1) reprise par Quinquaud (2) et sur laquelle les belles recherches de Bouchai-d (3) en nous révélant le rôle des produits toxiques élaborés par l'organisme, viennent de projeter une si vive lumière, on arrivera à déterminer scientifiquement le mode d'action pathogénique d'étals constitutionnels tels que la goutte et ce que l'on désigne sous le nom d'ar- Ihritisme, dont l'influence étiologique dans la production de l'eczéma est généra.lement admise par les dermatologistes français.

Dans le cours des maladies fébriles et plus particulièrement quand il y a complication de congestions viscérales, on voit l'eczéma pâlir, prendre une teinte violacée, liAqde, s'affaisser et tendre rapidement à disparaître. Dans les formes humides, le suintement séreux ou séro-purulent diminue presque soudainement, se tarit et il n'est pas rare de A'oir la surface eczémateuse devenir sèche en quelques heures. Cet état, qui dans les anciennes théories humorales, était regardé comme une métastase, se prolonge pendant toute la durée de la période fébrile de la maladie. Ce n'est que lorsque les fonctions se rétablissent, pendant la convalescence, que l'eczéma jusque-là sec et squameux, en apparence presque guéri, se réveille et tend à reprendre les caractères qu'il avait avant la maladie intercurrente. Sa réapparition peut être regardée comme un signe de convalescence.

L'alternance de l'eczéma avec des douleurs rhumatismales, avec le catarrhe bronchique, avec les névralgies, avec diverses manifestations névrosiques, n'est pas rare. C'est un fait clinique indéniable, dont nous avons vu maints exemples et qui, dans l'état actuel de la science, ne nous semble pas pouvoir être complètement expliqué.

Anatomie pathologique (Voir planche XI) (4). — L'eczéma chronique est tantôt le reliquat de l'eczéma aigu qui se prolonge en durée soit d'une façon continue, soit d'une façon successive. Tantôt il débute avec des phénomènes moins intenses, mais plus persistants. Quoi qu'il en soit,

(1) Gigot-Suard. Traité de l'herpétisme. Paris, 1870.

(2) Quinquaud, Note sur les affections cutanées lV origine rénale in Tribune médicale, 1880, p. 293.

(3) Boucliard, Comptes rendus de V Académie des sciences, 1888, et Archives de physiologie, 1889, p. 638.

(4) H. Leloir, Anatomie pathologique de l'eczéma, in Armales de dermatologie, iuln 1890.

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l'on conçoit très bien que, à la longue, l'hyperhémie œdémateuse finît par aboutir, dans l'eczéma chronique, à un certain degré d'œdème dur, à i'épaississement et à l'induration de la peau. L'épaississement et l'induration de la peau constituent l'un des caractères les plus importants de l'eczéma chronique et l'on pourrait dire que si, dans l'eczéma aigu, le catarrhe (sec et humide) constitue le caractère majeur de l'affection, dans l'eczéma chronique l'épaississement et l'induration de la peau constituent le signe principal de cette variété d'affection eczémateuse.

Les lésions du derme sont toujours très accentuées et très nettes dans l'eczéma chronique. Elles sont caractérisées d'une façon générale, d'une part, par l'allongement hypertrophique, parfois considérable, des papilles et d'autre part par l'épaississement du derme qui présente à un degré plus ou moins accentué et à une profondeur plus ou moins grande, les lésions de la dermite subaiguë ou chronique.

Les papilles du derme sont très allongées, hypertrophiées, souvent renflées en massue. Leur extrémité supérieure se rapproche sensiblement de la couche cornée dont elle n'est séparée que par un nombre relativement petit de couches de cellules épithéliales malpighiennes (8, 6 et même 4) ; or Ton sait que le corps de Malpighi comprend en général, de l'extrémité des papilles à la couche cornée basale, un nombre bien plus considérable de cellules malpighiennes. Cet allongement notable des papilles produit, à lui seul, une sorte de bombement au niveau de la surface eczémateuse. Dans les cas d'eczéma chronique suintant des membres inférieurs, on voit souvent les papilles hypertrophiées apparaître à l'œil nu sous forme de points rouges.

L'on conçoit très bien que, lorsque cette hypertrophie papillaire s'exagère encore, l'eczéma prend à sa surface un aspect verruqueux, parfois assez prononcé. Les papilles renferment un grand nombre de cellules embryonnaires et il existe des signes évidents de prolifération des cellules fixes du tissu conjonctif à leur niveau. Les vaisseaux papillaires sont dilatés; leur paroi, plus épaisse qu'à l'état normal, fait corps avec le tissu fibreux des papilles. La coupe longitudinale d'une papille présente souvent plusieurs sections longitudinales ou transversales des vaisseaux sanguins qui sont devenus variqueux. Cet état des vaisseaux des couches supérieures du derme persiste même souvent après la guérison de l'eczéma et rend compte de la teinte violacée que présentent si longtemps les régions cutanées qui ont été atteintes d'eczéma chronique. L'on constate souvent une dilatation plils ou moins prononcée des lacunes et des vais- ' seaux lymphatiques.

Le derme lui-même est épaissi; il est infiltré d'une assez grande quan-

LELOin et Vidal. i 7

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tité de cellules rondes; mais celles-ci sont toujours plus abondantes autour des vaisseaux dilatés auxquels elles constituent de véritables manchons. Les cellules plates du tissu conjonctif sont gonflées ; l'on observe au niveau d'un certain nombre d'entre elles, des signes certains de prolifération. Non seulement l'on constate qu'une grande quantité de globules blancs s'est répandue dans les mailles du derme et le long des vaisseaux sanguins, mais il existe de nombreux îlots de tissu embryonnaire en divers points, et une véritable prolifération du tissu conjonctif. Celte infiltration de cellules embryonnaires se rencontre aussi autour des follicules pilo-sébacés et même autour des glandes sudoripares.

Les vaisseaux lymphatiques, les espaces lacunaires lymphatiques du derme sont dilatés, largement béants. Dans certains cas, Neumann (1) les aurait trouvés dilatés sous forme d'ampoules ; dans un cas de vieil eczéma de la grande lèvre, Peters et Klebs (2) ont observé des dilatations et des sinuosités des lymphatiques avec lymphorrhée.

Outre les infiltrations cellulaires, il existe parfois des amas plus ou moins gros de matière pigmentaire d'origine hépatique, expliquant en partie la teinte brune que garde si longtemps une peau atteinte d'eczéma chronique.

Les vaisseaux sanguins du derme sont dilatés ; leurs parois sont souvent revenues à l'état embryonnaire, leur endothélium est parfois disjoint par places et tuméfié. Les vaisseaux sont entourés de manchons de cellules lymphatiques; ces lésions vasculaires sont surtout prononcées autour des glandes sébacées et sudoripares.

Dans certains cas, le derme finit à la longue par subir une sorte d'induration avec rétraction particulière du tégument, donnant à la peau un aspect spécial bien étudié par Riemer (3).

Dans ces cas, la peau prend un aspect tendu, comme si elle était entraînée par une transformation cicatricielle des tissus sous-jacents.

Lorsque cette altération d'apparence cicatricielle se produit au niveau des orifices (narine, bouche, paupières), elle donne à ces régions un aspect particulier; elle peut même, dans certains cas, lorsqu'elle siège au niveau de l'orifice palpébral, produire un certain degré d'ectropion ou d'entropion.

Nous n'avons pas trouvé au niveau du derme les altérations amyloïdes dont parle Hebra.

Le tissu conjonctif sous-cutané peut à son tour être envahi dans cer-

(1) Neumann, Handbuch der Hautkrankheiten.

(2) Peters et Klebs, Prager Vierteijahreschrift, CXXXV.

(3) Riemer, Arcft, fur Heilhinde, 1878;

ECZÉMA CHRONIQUE

tains vieux eczémas chroniques. Sur un grand nombre de points, les vésicules adipeuses reviennent à l'état embryonnaire. On voit de larges traînées de cellules rondes séparer les vésicules et les cellules propres de ces dernières, se multiplier dans l'intervalle compris entre la membrane anhyste et le globe graisseux central dont le volume diminue progressivement, comme l'a bien montré Renaut (de Lyon) (1). C'est ainsi que le tissu adipeux finit en quelque sorte par faire corps avec le derme ; il devient dur. Cette condensation du tissu adipeux s'ajoutant à la transformation du tissu propre du derme finit par donner à la peau une consistance ferme, dure, lardacée. La peau peut ainsi acquérir, au niveau de certains vieux eczémas chroniques, une épaisseur, une consistance et une adhérence considérables, lesquelles, jointes à l'aspect verruqueux résultant de l'hyperlrophie papillaire, donnent au tégument ainsi affecté une apparence éléphantiasiforme. C'est là une des variétés de Velepliantiasis nostras.

Dans deux cas accentués d'eczéma éléphantiasiforme, nous avons pu constater (2), outre des dilatations considérables des vaisseaux lymphatiques du derme, s'étendant presque jusqu'au pli de l'aine, une dégénérescence libreuse des ganglions lymphatiques inguinaux. Cette dilatation du système lymphatique, dans certains eczémas chroniques, rend compte peut-être (par suite de l'absorption plus facile des microbes pathogènes) des poussées lymphangitiques, érysipélatoïdes, qui se produisent assez fréquemment au niveau des membres inférieurs des sujets atteints de vieux eczémas, et qui viennent encore augmenter l'état éléphantiasiforme des membres atteints.

Après Colomiatti (3), nous avons pu constater (4) des lésions des nerfs cutanés au niveau de certains eczémas chroniques, ainsi que nous l'avions observé dans certains eczémas aigus.

Les glandes de la peau finissent toujours par présenter des altérations notables dans le cours de l'eczéma chronique. Les follicules pilo-sébacés sont altérées. Au début, l'on constate une atrophie plus ou moins considérable de ces éléments glandulaires avec dégénérescence granulo-graisseuse de leur contenu. Ces altérations des glandes sébacées expliquent en partie la rudesse au toucher que l'on éprouve en palpant une peau atteinte d'eczéma chronique. Plus tard, sous l'influence de la sclérose du tissu cellulaire, les glandes et les follicules pileux s'atrophient et peuvent

(1) Renaut, article Dermatoses du Dictionnaire encyclopédique des sciences médic.f p. 114.

(2) H. Leloir, Clinique de l'hôpital Saint^Sauveur, 1884.

(3) Colomiatti, loc. rit.

(4) H. Leloir. loc. cit.

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même disparaître comme l'a montré Wedl (1). Neumann (2) aurait trouvé dans de vieux eczémas une hypertrophie des muscles lisses, des arrectores pilorum. Nous n'avons jamais constaté rien de semblable.

Les glandes sudoripares sont altérées. Leur conduit excréteur est parfois dilaté et rempli de cellules épidermiques comme l'a montré Riemer (3). Souvent au contraire leurs conduits excréteurs sont atrophiés, surtout dans leur extrémité supérieure et l'épithélium de ces conduits a presque totalement disparu. L'épithélium des giomérules est altéré, atrophié en partie. Les giomérules finissent même parfois par disparaître plus ou moins complètement. Cette altération des glandes sudoripares explique comment, au niveau des eczémas chroniques, la peau ne sue plus, ou sue beaucoup moins qu'à l'état normal, comme l'a montré Aubert (de Lyon) (4).

Nous n'avons pas à revenir ici sur les altérations des ongles dont nous avons expliqué plus haut la pathogénie. Dans certains cas, l'altération de la matrice de l'ongle est telle, qu'elle peut amener une modification profonde et permanente de celui-ci.

Les lésions épidermiques sont toujours caractérisées par l'hypertrophie considérable des prolongements épithéliaux interpapillaires, lesquels sont beaucoup plus allongés qu'à l'état normal, élargis et souvent ramifiés.

Les autres altérations de l'épiderme varient suivant l'aspect clinique de l'eczéma chronique. Lorsque l'eczéma chronique est constitué par une série de poussées aiguës, l'on peut observer du côté de l'épiderme des lésions analogues à celles que nous avons décrites à propos de l'eczéma aigu. Mais d'ordinaire, dans l'eczéma chronique non transformé par des poussées aiguës, l'on constate une tendance à la kératinisation (incomplète, il est vrai) au niveau de la surface eczémateuse, ou plus souvent en certains points de celle-ci.

Bien plus, surtout dans le cas d'eczéma des régions palmaires et plantaires, ou dans certaines variétés d'eczéma chronique des membres inférieurs, l'on constate une tendance à une hyperkératinisation, souvent notable en certains points, de la surface eczémateuse.

Au niveau des parties profondes du corps de Malpighi, dans certains eczémas chroniques, il existe parfois une pigmentation d'un jaune rou-

. (1) Wedl, Eautkranhheiten.

(2) Neumann, loc. cil.

(3) Riemer, Archiv fur Heilkunde, 1878.

(4) Aiibert, Des modificntions subies par la sueur dans les maladies de la peau {Annales de dermatologie, 1877-1878, p. 339).

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geâtre, d'origine vraisemblablement hématiqiie et rappelant les dépôts de matière pigmentaire que l'on trouve dans le derme. L'altération cavitaire, sauf dans les cas de poussée aiguë, est rare au niveau des cellules du corps de Malpighi. Il en est de même de l'hydropisie intercellulaire et de l'existence des cellules migratrices entre les cellules. Le protoplasme des cellules malpighiennes présente l'aspect fibrillaire. L'on constate des signes évidents de karyokinèse au niveau des cellules des prolongements épidermiques interpapillaires. Si le corps de Malpighi est hypertrophié au niveau de ses prolongements épidermiques interpapillaires, il n'en est pas de même dans le reste de son étendue où il n'est plus représenté que par huit, six et même parfois seulement quatre couches de cellules polyédriques. Aussi le sommet des papilles est-il peu éloigné de la couche cornée basale.

D'une façon générale, les cellules malpighiennes sont moins colorées par le picro-carmin qu'à l'état normal, à l'exception des cellules de la couche perpendiculaire et de la ou des couches immédiatement adjacentes à celles-ci. Il semblerait donc que dans l'eczéma chronique le corps de Malpighi ait repris de sa vitalité dans ses régions inférieures pour la perdre dans ses régions supérieures.

Nous avons vu que la couche granuleuse peut faire entièrement défaut. Dans ces cas il y a akératinisation complète et, comme dans l'eczéma chronique, l'exsudation séreuse est en général moins prononcée que dans l'eczéma aigu et paraît même parfois manquer totalement, l'on peut dire d'une façon générale que dans l'eczéma chronique vrai, le catarrhe sec l'emporte sur le catarrhe humide, contrairement à ce qui se passe dans l'eczéma aigu où le catarrhe humide est en général prédominant.

Il existe parfois une tendance généralisée à la formation d'une couche granuleuse mince atrophique et peu riche en éléidine. Il y a en quelque sorte ébauche de kératinisation. Aussi les squames présentent-elles dans ces cas une adhérence plus grande. Mais cette kératinisation ébauchée n'est pas suffisante pour empêcher la desquamation. Elle en modifie seulement un peu l'aspect.

Dans d'autres cas, la couche granuleuse manque totalement là oii la desquamation est prononcée ou bien là où existent le suintement, des exulcé rations, des croûtes avec ou sans formation de lésions élémentaires préexistantes. Mais, à côté de ces points dékératinisés complètement, alternant en quelque sorte avec ceux-ci, se trouvent des régions présentant une couche granuleuse très nette formée de trois à quatre couches de cellules granuleuses riches en éléidine ; il y a donc dans ces cas mélange d'akératinisation et de kératinisation et même d'hyperkératinisation.

ECZÉMA

Ainsi se produisent parfois à la surface de certains eczémas chroniques avec kératinisation, des espèces de plaques constituées par vme sorte de tissu corné épais, alternant avec des exulcérations et des points complètement dékératinisés.

Ce phénomène est surtout remarquable dans certaines variétés d'eczéma palmaire ou plantaire ou dans certaines variétés d'eczéma des membres inférieurs : ici l'on voit mélangés des territoires épidermiques totalement dépourvus d'une couche granuleuse, avec des territoires épidermiques renfermant une couche granuleuse hypertrophiée et riche en éléidine. Ainsi se produisent des sortes d'écaillés, des carapaces cornées, séparées par des régions dékératinisées. On conçoit que ces régions dékératinisées constituent toujours des loci minoris resistentiœ , et qu'il doive se produire au niveau d'un épidémie si friable sus-jacent à un derme aussi altéré et entouré de plaques cornées résistantes, des fissures, des crevasses, des ulcérations plus ou moins profondes, saignantes et toujours très douloureuses, car elles pénètrent d'ordinaire jusqu'au sommet des papilles.

Mais, ainsi que l'un de nous le professe depuis longtemps dans sa clinique (1) et ainsi qu'il l'a montré pour une autre affection dans son mémoire sur la leucoplasie bviccale (2), il arrive assez souvent que l'inflammation qui se produit fréquemment au niveau de ces crevasses, de ces ulcérations, retentisse sur l'épiderme ambiant hyperkératinisé et en amène la dékératinisation.

Après ces différentes remarques, nous terminerons en disant que l'hyperkératinisation, lorsqu'elle existe, est le propre de l'eczéma chronique. Lorsque l'on se trouve en présence d'un eczéma présentant des signes évidents d'hyperkératinisation, l'on peut affirmer que l'eczéma est chronique (3).

Nos connaissances sur l'histologie pathologique de l'eczéma des muqueuses sont trop incomplètes pour que nous abordions dans ce travail cette question qui ne nous intéresse d'ailleurs qu'indirectement.

L'eczéma joue parfois le rôle de porte d'entrée aux microbes pathogènes. C'est ainsi que j'ai rencontré à la surface de certains eczémas les

(1) H. Leioir, Clinique de l'hôpital Saint-Sauveur, 1884.

(2) H. Leioir, Recherches sur Vanatomie pathologique et la nature de la leucoplasie buccale [Archives de physiologie, 1887).

(3j H. Leioir, Clinique de r hôpital Saint-Sauveur, 1884.

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staphylococci et les streptococci de la suppuration (1) (2). Jusqu'ici le bacille de la tuberculose n'a pas encore été constaté d'une façon évidente à la surface des eczémas purs. Il paraît probable toutefois que, dans certains cas, l'ec/éma doit jouer le rôle d'entrée au bacille de la tuberculose.

On peut expliquer probablement de cette façon l'origine de certains lupus consécutifs à des eczémas chroniques et localisés en particulier aux narines.

Unna aurait de la tendance à considérer certains eczémas comme déterminés par le bacille de la tuberculose. Si cette hypothèse se vérifiait (ce qui est loin d'être fait), on pourra toujours se demander comme je l'ai fait (3), si, dans les cas où l'on trouve des bacilles tuberculeux^ sur une surface eczémateuse, l'on est réellement en présence d'un eczéma tuberculeux (Unna), ou, au contraire, si l'on n'est pas en présence d'un eczéma ensemencé par les bacilles de la tuberculose, d'un eczéma tuberculisé (H. Leloir).