III. - ECZÉMA SÉBORRHÉIQUE

C'est en 1887, au neuvième congrès médical international, à Washington, qu'Unna décrivit pour la première fois l'eczéma séborrhéique. Il développa cette nouvelle conception dans plusieurs de ses publications (4), et en dernier lieu dans une communication très importante sur la nature et le traitement de l'eczéma, lue à Birmingham au meeting annuel de la British Médical Association (S).

Il affirme plus nettement l'hypothèse, déjà formulée dans ses publications antérieures, du rôle prépondérant du parasitisme dans la pathogénie

(1) « J'ai trouvé dans les phlyctèiies de la variété d'eczéma que j'ai décrite dans mes cliniques (188'i), sous le nom « d'eczéma touruiolique », un streptococcus très net et abondant et parfois le sfaphylococcus pyogenes ulbus. D'après mes recherches, ces micrococci, et en particulier, le streptococcus sembleraient jouer un rôle important, soit directement, soit indirectement, dans la production de cette variété d'eczéma en général phlycténulaire, centrifuge, serpigineuse, auto-inoculable, à laquelle je n'ai pu, dans la description que je vous en ai faite, assigner de meilleur nom que celui d'eczéma tourniolique. »

(2) H. Leloir, Clinique di l'hôpital Suint-Sauveur, 188o.

(3) H. Leloir, Leçons sur le lyinphatisme, la scrofulone, et la tuberculose étudiées au point de vue dermatologique {Bulletin médical, 1888).

(4) P. G. Unna, Das Seborrhoische Eczem, in Monatshefte f. praktische Dermatologie imd Syphilis, n° 18, Bd. VI, 1887, p. 827. Analyse de Doyon, in Annales de dermatologie et de syphiligraphie, 1888, p. 98. — Sur l'histologie de Veczéma séborrhéù^ue, in Comptes rendus du Congrès internationtd de dermatologie et de syphiligraphie. Paris, 1889, p. 749.

(oj P. G. Unna, On the nature and treatment of eczéma, in The British Journal of Dermatology, août 1890, p. 231.

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de l'eczéma. Après avoir montré que le germe infectieux rendrait compte de tous les faits cliniques et avoir exposé les motifs qui devraient faire admettre la théorie parasitaire, Unna propose de considérer l'eczéma comme : <( Un catarrhe parasitaire chronique de la peau avec desquamation, démangeaison, et la disposition à répondre à l'irritation par l'exsudation et par une inflammation bien prononcée. »

Le type auquel s'applique le plus particulièrement cette définition est l'eczéma séborrhéique qu'Unna compare au catarrhe des muqueuses.

La preuve bactériologique est encore à faire. Les recherches sont des plus difficiles, tant sont nombreux les parasites qu'on pevit trouver à la surface de la peau, et les ingénieuses et persévérantes expériences d'Unna( 1 ) sont encore loin d'avoir donné des résultats assez démonstratifs pour qu'on puisse dès maintenant admettre, sans conteste, cette théorie de Teczéma séborrhéique.

Symjitômes. — L'eczéma séborrhéique commence tantôt par une desquamation furfuracée, une sorte d'érythème pityriasique qui peut persister sous cette forme pendant plusieurs années; tantôt il se développe comme un eczéma suintant, tantôt sous la forme squameuse. S'il devient vésiculeux, c'est ordinairement par l'exacerbation causée par une irritation externe.

On peut, avec Unna, admettre trois états du même processus.

Premier état. — C'est le cuir chevelu qui est le siège le plus habituel de l'eczéma séborrhéique; c'est la région d'oîi il s'étendra plus tard sur d'autres points. Une desquamation furfuracée presque insensible, puis s'accusant de plus en plus, s'accompagnant à la longue de prurit, de chute des cheveux, peut persister pendant longtemps à cet état pityriasique. La desquamation devenant plus active, les squames peuvent rester blanches, modérément grasses, l'atrophie et la chute des cheveux font des progrès et graduellement se forment des places de calvitie plus ou moins étendues.

Deuxième état. — Les squames sont moins fines, plus abondantes, s'enlèvent en lamelles grasses, forment comme des croîites grasses, épaisses, en d'autres points comme un enduit gras adhérent au cuir chevelu, y retenant collés les cheveux déjà détachés du follicule. En raclant, môme légèrement, on enlève un magma graisseux, séborrhéique, contenant, avec un détritus épithélial abondant, un nombre plus ou moins considérable de cheveux, pouvant même laisser à nu des places chauves. La coloration des squames grasses et de cet enduit (une des formes de la séborrhée concrète des anciens auteurs) varie du grisâtre au jaunâtre ou au brun.

(1) P. G. Unna, Die Ziichtung der Oberhautpihe in Monatshefte f. prakt. Dermatologie, 1888, n" 10, p. 405, traduit par Doyon {Annales de dermatologie, 1889, p. 897).

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Cette deuxième forme est d'ordinaire plus caractérisée sur le vertex et la région occipitale, puis sur la région antérieure du crâne. L'eczéma tend à déborder le cuir chevelu et à s'étendre sur les régions voisines, sur le front, sur les tempes, à un ou deux centimètres au delà de la limite des cheveux. Le bord de l'éruption, contrairement à ce qu'on observe dans les eczémas de cause interne, est nettement tranché, presque toujours rouge, parfois même très rouge, enflammé, recouvert de squames jaunes, grasses, pouvant se rouler en pâte sous les doigts. L'odeur séborrhéique est ordinairement très prononcée.'

Les démangeaisons sont assez habituelles; elles s'accompagnent d'un certain degré de chaleur qui augmente sous l'influence des diverses causes occasionnelles et particulièrement sous celle des écarts de régitne.

L'eczéma peut s'étendre consécutivement aux oreilles, puis de là au cou ; il peut envahir le nez et les joues et môme la plus grande partie de la face.

Troisiè}7ie état. — Les symptômes d'irritation sont plus caractérisés et l'eczéma devient humide. En général, c'est par la région temporale, par le voisinage de l'oreille que commencent le prurit, la rougeur, une sensation de tension qui précèdent le suintement; sous les croûtes grasses, la surface du tégument est luisante, humide, d'un rouge plus ou moins foncé.

Le suintement peut devenir assez abondant pour recouvrir une partie ou la presque totalité du cuir chevelu d'une couche huileuse, claire ou trouble et jaunâtre [séborrhée huileuse), quelquefois en si grande quantité qu'elle vient couler sur le front et dégoutter à terre, lorsque le malade baisse la tète en avant.

Après quelques jours soit spontanément soit sous l'influence du traitement la séborrhée huileuse diminue d'abondance, devient plus épaisse et se dessèche, en formant des croûtes jaunâtres, grasses qui se concrètent et se granulent dans les cheveux. A ces croûtes succède une desmaquation abondante formant une couche épaisse de squames furfuracées blanches, brillantes, ayant en masse un aspect rappelant celui de l'amiante. Les cheveux sont engainés et collés en masse jusqu'à une certaine hauteur de leur base : en les relevant on soulève une couche de produits de desquamation. Ce caractère est important à connaître pour distinguer cette desquamation psoriasiforme de celle du véritable psoriasis dont les squames sont traversées perpendiculairement par les cheveux, de telle sorte qu'en tirant ces derniers on ne soulève pas de plaques de desquamation.

Tandis que chez l'adulte, l'eczéma séborrhéique de la tête, après avoir atteint l'oreille, descend vers le cou et se manifeste souvent sur le dos,

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entre les épaules et sur la région sternale, chez l'enfant de premier âge, l'éruption s'étend plutôt sur le front et sur les joues.

L'eczéma séborrhéique de la région sternale et de la région dorsale interscapulaire vient, par ordre de fréquence, immédiatement après celui du cuir chevelu. Il atteint de préférence les hommes et surtout ceux dont la peau est souvent en sueur. La malpropreté et l'usage des gilets ou des chemises de flanelle en favorisent le développement.

La lésion parait débuter par des groupes de follicules pilo-sébacés dont les orifices deviennent saillants, rougeàtres et squameux; puis la rougeur et la desquamation s'étendant, on voit de petites plaques arrondies ou ovales d'un à deux centimètres de diamètre. D'une coloration jaunâtre, chacun de ces disques est entouré d'un petit liséré rougeâtre, squameux ou croùteux. En s'étendant par ses bords, il se réunit aux disques voisins et les larges plaques qui [jeuvent se former ainsi, ont des contours polycycliques.

Cette forme a été regardée en France comme un eczéma circiné et marginé : c' est Veczéma marginé de Hardy; celui que Bazin, tenant compte de ce que la lésion semblait débuter dans les follicules pilo-sébacés, avait dénommé Veczéma acnéiqiie ; c'est le liclien annulatus serpiginosiis d'Erasmus Wilson, dont Colcott Fox a voulu faire une dermatose spéciale.

E. Besnier(l) insiste avec raison sur le début par les follicules pilo-sébacés de cet eczéma érythématcux à bordure incisée, de nature parasitaire.

Sur la région dorsale, l'eczéma séborrhéique prend souvent les formes d'une plaque triangulaire dont la base est en haut, entre les épaules, et dont la pointe descend vers la région lombaire.

Dans la barbe, l'eczéma séborrhéique se manifeste soit à l'état sec par une desquamation pityriasique sur quelques points, soit par de petites plaques discoïdes, un peu rouges, circonscrites, recouvertes parfois de petites croûtes grasses, jaunâtres, souvent granulées et friables. Les poils ne tombent pas et il ne se produit pas de folliculites suppurées contrairement à ce qui se voit dans la forme de l'eczéma chronique des régions pileuses dite eczéma pilaire. Ce que nous disons ici de la barbe est également applicable à la région pubienne.

Chez les hommes et chez les femmes, beaucoup plus fréquemment chez ces dernières, l'eczéma séborrhéique envahit quelquefois les ailes du nez, le sillon naso-labial et s'y révèle par des taches d'un jaune grisâtre, jaunâtres, un peu furfuracées, devenant plus rouges pendant la période menstruelle, se colorant davantage si la femme est sujette à des poussées congestives vers la face. Lorsque la congestion s'établit en permanence

(1) E. Besnier et Doyon, note àla traduction des Leçons sur les maladies de la peau, de Kaposi, 1881, vol. Il, p. 449.

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sur ces points, des pustules d'acné peuvent survenir et la couperose est constituée à sa première période érytlK'mato-pustuleuse.

« L'eczéma séborrhéique, dit Unna (1) est chez les femmes une des causes les plus fréquentes de l'acné rosacée en général. »

Bien qu'elle nous semble un peu trop absolue, l'opinion d'Unna nous parait justifiée dans un certain nombre de cas.

Sur les régions de la partie inférieure du tronc, sur les fesses, sur les hanches, sur l'ombilic on n'observe généralement que la forme croûteuso ou la forme humide. Dans la région de l'anus, l'eczéma séborrhéique prend souvent la forme de cercles ou d'anneaux comme sur la région sternalc et dans le creux axillaii*e. Dans les régions inguinales et supéro-internes de la cuisse, sur la région pubienne, on voit l'éruption former les plaques croùteuses arrondies, abords nettement limités, de l'eczéma marginé d'Hébra.

Sur les régions abondamment pourvues de glandes sudoripares, telles que les régions axillaires, celles des plis de flexion du bras, des jarrets, et aussi sur les jambes, on observe surtout la forme humide.

Quand l'inflammation prend une certaine intensité dans la forme humide, particulièrement chez les sujets à système lymphatique vulnérable, les ganglions lymphatiques se tuméfient plus ou moins. Les ganglions post-auriculaires, occipitaux, cervicaux et aussi les ganglions inguinaux sont ceux dont l'augmentation de volume est la plus souvent constatée. Les adénites sudoripares (hydrosadénites de Verneuil) ne sont pas rares, comme complication de l'eczéma séborrhéique du creux de l'aisselle, de la région inguinale et du pourtour de l'anus.

L'eczéma séborrhéique peut atteindre toutes les régions, même le bord libre des lèvres et leurs commissures où il prend la forme croùteuse et squameuse et provoque fréquemment des fissures ; sur la commissure il peut quelquefois revêtir l'apparence syphiloïde et simuler une plaque muqueuse. Le diagnostic demande d'autant plus d'attention que, chez les sujets atteints d'eczéma séborrhéique, les syphilidcs papuleuses cutanées ont de la tendance à prendre une disposition circinée et une apparence squameuse.

Eczétna séborrhéique généralisé. — L'eczéma séborrhéique peut exceptionnellement se généraliser, devenir universel, s'accompagner de symptômes graves et causer la mort. L'un de nous (E. Vidal), dans son service de l'hôpital Saint-Louis (2), a vu succomber dans un état d'épuisement

(1) P. G. Unna, Bas seborrhoische Eczem, in Monafshefte fiir jyi'nkthche Dermatologie, n» 18, Bd. VI, 1887, p. 841.

(2) E. Vidal, Coinples rendus du Congrès international de dermatologie et de syphiligraphie, 1889, p. 78.

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extrême, après six mois des souffrances les plus vives, mi homme de trente-huit ans, d'apparence vigom*euse, chez lequel l'éruption croûteuse et humide avait débuté par des plaques discrètes sur le cuir chevelu, le dos, la région sternale, puis sur les bras ; elle s'était étendue graduellement et presque symétriquement sur le tronc et les membres et avait fini par envahir la totalité de la peau. Sur les parties envahies les premières, apparurent des squames de plus en plus larges, s'exfoliant sur une surface d'une rougeur intense, saignant facilement et recouvertes d'une exhalation séro-purulente abondante, répandant une odeur fétide.

En décrivant les symptômes de l'eczéma séborrhéique nous avons suivi l'ordre adopté par Unna. Cette dermatose n'a pas toujours une marche aussi régulière. Elle peut rester à son premier état, à la période de desquamation furfuracée, sans jamais devenir humide ni se recouvrir de croûtes. C'est ce qu'il n'est pas rare d'observer sur le cuir chevelu dont la région est celle par laquelle débute le plus souvent l'eczéma séborrhéique, Alors il est souvent impossible de le distinguer de Va/opécie pityriasique (voir Alopécie, p. 59) qui, pour les anciens auteurs, était une des formes du pityriasis [Pitijriasis capillitii, Pityriasis capitis de Devergie.) Comme nous l'avons déjà dit dans une note au bas de la page 61, l'eczéma séborrhéique qui siège si souvent au niveau du cuir chevelu semble être en relation intime avec cette variété d'alopécie (alopécie pityrode de Pincus, alopécie furfuracée de Kaposi).

On l'observe surtout chez ceux dont le cuir chevelu est souvent en transpiration. Cette disposition à l'hyperhydrose, assez ordinaire dans cet état constitutionnel ou dyscrasique qui a été désigné sous le nom d'arthritisme, et assez habituelle chez les héritiers de ceux qui en sont atteints, peut jusqu'à un certain point rendre compte de la fréquence de l'eczéma séborrhéique chez ces sujets.

Les individus chez lesquels la séborrhée est constitutionnelle, souvent même héréditaire (voir Séborrhée et Affections des glandes sudoripares) sont ceux chez lesquels l'éczéma séborrhéique est le plus fréquent. Chez ces sujets le psoriasis, le pityriasis rosé de Gibert, etc., peuvent prendre l'apparence séborrhéique. Nous n'admettons pas, comme le fait Unna, un psoriasis séborrhéique constituant une dermatose sui genens^ pas plus que nous ne prononcerions le nom de psoriasis impétigineux pour des plaques de psoriasis avec suintement séro-purulent, comme on l'observe quelquefois chez des sujets lymphatiques.

ECZÉMA SÉBORRHÉIQUE.

Ce psoriasis séborrhéique est pour nous un psoriasis modifié par la disposition séborrhéique du malade.

Nous ignorons encore le rôle, vraisemblablement considérable, du parasitisme sur un terrain de culture aussi favorablement préparé par la séborrhée.

La marche de l'affection, l'efficacité des agents parasiticides sont des caractères qui peuvent être invoqués à l'appui de la théorie parasitaire.

En attendant que la démonstration bactériologique soit faite et qu'on puisse détacher du groupe de l'eczéma la plupart des eczémas séborrhéiques, pour les ranger dans un autre groupe, — très probablement dans celui des dermatoses parasitaires, — il est nécessaire, tant au point de vue clinique qu'au point de vue thérapeutique, d'en faire une étude particulière et de leur consacrer dans les traités de dermatologie un chapitre spécial.

Anatomie pathologique (1). — L'étude anatomo-pathologique suivante est basée surtout sur des notes, des préparations et des dessins histologiques qui nous ont été obligeamment communiqués par Unna.

Les recherches personnelles que nous avons faites confirment, sur la plupart des points, les recherches du savant dermatologiste hambourgeois.

Comme l'a dit Unna en 1889, au Congrès international de dermatologie, il est fort difficile de donner aujourd'hui un résumé à peu près complet de l'histologie de cette forme d'eczéma qu'il a décrite sous le nom d'eczéma séborrhéique.

Lorsque l'on examine des préparations d'eczéma séborrhéique humide, on constate tout d'abord une prolifération karyokinétique notable de tout le corps de Malpighi et en particulier de ses cellules basales. Les papilles du derme sous l'influence de la pression consécutive à la prolifération de l'épithélium sont en général amincies, filiformes ou en massues. Les petites papilles peuvent disparaître sous l'influence de la pression provenant de l'épithélium proliférant.

Les lésions du derme peuvent se borner à une infiltration de cellules rondes sviivant les vaisseaux sanguins superficiels (papillaires et souspapillaires), lesquels sont notablement dilatés, c'est le cas ordinaire. Dans les cas plus anciens, l'infiltration cellulaire s'étend le long des vaisseaux

(1) (Voir planche XII, et les fî^'ures 12, 13, 14, intercalées dans le texte). — Il faut noter que les figures 1, 2, 3, 4 de la planche XII ne correspondent pas à Feczéma séborrhéique vulgaire, mais à certaines formes rares, localisées, chroniques de cette affection. — Les types histologiques de l'eczéma séborrhéique sont représentés dans la figure 5 de la planche XII et dans les figures 12, 13, 14, intercalées dans le texte.

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horizontaux du derme, jusque dans l'hypoderme, jusque autour des glomérules des glandes sudoripares et le long des vaisseaux profonds du derme.

L'infiltration cellulaire se compose en majeure partie de cellules rondes migratrices; dans les cas plus anciens, on constate la présence de cellules fusiformes fixes en quantité plus ou moins considérable.

Les espaces lymphatiques du derme sont dilatés surtout autour des

Fig. 12. — Eczéma séborrhéique croûteux et humide (d'après une préparation et uu dessin de Unna.)

vaisseaux, exceptionnellement d'ailleurs, et seulement dans certaines formes d'eczéma séborrhéique localisé avec forte infiltration.

L'on trouve en outre, dans un certain nombre de cas très exceptionnels d'ailleurs, mélangées aux cellules inflammatoires de l'infiltration une certaine quantité de gouttelettes de graisse nettement colorables par l'acide osmique (voir pl. XII). Souvent cette infiltration de gouttelettes graisseuses gagne les parties profondes du corps de Malpighi dont elle masque en quelque sorte les cellules (voir pl. XII) (1).

Unna a eu tort, à notre avis, de passer sous silence, dans son Anatomie pathologique de t eczéma séborrhéique publiée au Congrès international

(1) Cependant Unna nous a dit que, d'après son opinion actuelle, de telles images histologiques ne se rencontrent qu'exceptionnellement et que c'était la cause pour laquelle il ne les avait pas mentionnées comme typiques dans son discours au Congrès international de Paris.

ECZÉMA SÉBORRHÉIQUE.

de dermatologie, cette particularit(3 importante qu'il a évidemment vue, car ces gouttelettes graisseuses se constatent admirablement dans les belles préparations qu'il avait bien voulu nous confier. Depuis, nous avons eu l'occasion d'en constater l'existence dans deux cas d'eczéma séborrhéique chronique, localisé, avec infiltration, et Unna nous a dit l'avoir aussi constaté dans des cas semblables.

L'on constate au niveau de l'épiderme des lésions intéressantes.

Gomme nous l'avons dit, le corps de Malpighi et ses prolonge-

Fig. 13. — Eczéma séborrhéique croûteux humide (d'après une préparation et un dessin de Unna).

ments interpapillaires sont le siège d'une prolifération karyokinétique marquée.

L'on trouve en certains points de la couche malpighienne une dilatation prononcée des espaces lymphatiques qui séparent lesdites cellules et rappelant l'hydropisie interciliaire de Colomiatti. Plus tard ces fentes s'agrandissent au point de former des espaces ronds de la grosseur d'une cellule malpighienne. Ces vacuoles se réunissent en conduits vermiformes, tordus et étranglés de place en place, et remplis de cellules lymphatiques ou de fragments de cellules lymphatiques. Les cellules épithéliales ambiantes sont légèrement comprimées, mais ne présentent aucun signe de dégénérescence de leur noyau ou de leur protoplasme (Unna).

C'est surtout au niveau des régions supérieures du corps de Malpighi que cette dilatation des espaces lymphatiques est nette.

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A ce niveau, car la couche granuleuse fait défaut, ces dilatations semblent séparer en certains points la couche cornée et le corps de Malpighi. Elles sont remplies de lymphe coagulée et constituent de véritables thrombus lymphatiques interépithéliaux, riches en fibrine (Unna).

Là où la croûte graisseuse de l'eczéma séborrhéique est nettement accusée, la couche granuleuse peut avoir disparu totalement. Dans d'autres cas, et ce sont les plus fréquents, elle est représentée par des cellules gonflées et dépourvues d'éléidine. L'altération œdémateuse des couches épithéliales commence dans les derniers rangs des cellules malpighiennes, pour se continuer dans la couche cornée, et aboutir ainsi à la formation de la croûte particulière que nous décrivons plus loin et qui a été considérée, en 1889, par Unna au Congrès international, comme pathognomonique de l'eczéma séborrhéique.

Il existe un passage insensible entre la couche malpighienne et la couche cornée basale dont les cellules présentent encore un noyau et un protoplasme nettement colorés par le carmin, ce qui constitue un signe important de dékératinisation, comme nous l'avons déjà dit en 1882 (1). Par suite de l'œdème envahissant, ces cellules cornées sont en quelque sorte gonflées.

Les couches cornées supérieures sont tantôt presque normales, tantôt présentent les mêmes caractères que la couche cornée basale, tantôt sont traversées par des foyers de noyaux fragmentés et des amas de substance fibrineuse (Unna).

La structure de la couche cornée supérieure a donc perdu toute analogie avec la couche cornée. C'est une croûte constituée par des couches épithéliales plus ou moins épaisses, plus ou moins grasses, plus ou moins colorées en noir par l'acide osmique, disposées d'une façon irrégulière et renfermant des masses irrégulières contenant des fragments de noyaux et un coagulum fîbrineux provenant des thrombus lymphatiques dont nous avons parlé plus haut. La croûte est donc constituée par des bandes graisseuses alternant avec des cellules cornées comprimées et par des masses fibrineuses sèches ou humides, englobant des cellules lymphatiques (Unna).

Les glandes cutanées sont altérées. L'épithélium des follicules pileux prolifère surtout dans ses parties supérieures. L'épithélium des glandes sébacées prolifère également. Les glandes sudoripares contiennent parfois de la graisse, comme l'a montré Unna et comme on le peut constater dans les préparations 1, 2, 3, 4, de notre planche XIL Les anses supérieures des

(1) H. Leloir et E. Vidal, JSote sur l'histologie du psoriasis, in Comptes rendus de la Société de biologie, mars 1882.

viCTORiA ur-

ECZÉMA. SÉBORRHÉIQUE. 273

glomérules sudoripares sont en général dilatés. Unna a constaté une prolifération karyokinétique au niveau des glomérules des glandes sudoripares. Nous avons pu vérifier cette particularité, qui indique évidemment une exagération de la fonction sudoripare, une hypersécrétion. Après Unna, nous avons pu constater une prolifération karyokinétique au niveau des vaisseaux capillaires qui entourent les glandes sudoripares.

Dans l'eczéma séborrhéique sec, psoriasiforme, l'infiltration cellulaire du derme est en général très peu prononcée ; elle est presque uniquement constituée par des cellules rondes et se limite surtout au pourtour des vaisseaux sanguins superliciels du derme et en particulier aux vaisseaux sanguins papillaires.

Les vaisseaux sanguins sont dilatés. Il en est de môme des fentes lymphatiques adjacentes. Dans les cas plus anciens, l'on constate une prolifération des cellules fixes du tissu conjonctif et l'infiltration inflammatoire renferme une certaine quantité de cellules fusiformes (Unna).

Le corps de Malpighi est épaissi. Le corps papillaire se trouve plus ou moins refoulé par les prolongements épithéliaux. Le corps de Malpighi renferme une assez grande quantité de cellules migratrices, mais les espaces lymphatiques intercellulaires ne sont pas élargis et ne renferment pas d'accumulation de lymphe.

La couche granuleuse est plus ou moins conservée au-dessus de la papule. Elle est même épaissie çà et là, bien que la couche cornée basale soit partout œdémateuse. Les cellules cornées basales sont gonflées, leurs contours sont nets, leurs noyaux bien colorés se présentent sous l'aspect de bâtonnets. Souvent, la couche cornée basale épaissie représente à elle seule la couche cornée, sans que l'on rencontre nulle part d'exsudat fîbrineux.

Dans certaines variétés d'eczéma séborrhéique sec, plus nettement psoriasiforme, le derme et l'épiderme sont presque absolument libres de cellules migratrices. La couche granuleuse n'est pas seulement conservée; elle est épaissie. La couche cornée basale est œdémateuse, mais les couches cornées supérieures sont relativement peu altérées.

Enfin, dans les types d'eczéma séborrhéique sec vraiment psoriasiforme, l'on voit alterner des prolongements épithéliaux interpapillaires longs et hypertrophiques avec des papilles dermiques régulières également hypertrophiques. L'infiltration cellulaire dermique est peu accentuée, sur tout composée de cellules fusiformes fixes, et presque uniquement limitée au système de la circulation sanguine papillaire (Unna).

La couche granuleuse est beaucoup plus épaissie qu'à l'état normal.

LiiLOiR et Vidal. 18

ECZÉMA

La couche cornée basale est énormément épaissie, sans que la couclie cornée moyenne soit modifiée dans son aspect. Tout cela indique évidemment une augmentation de la cohérence de la couche cornée basale. Aussi la squame se trouve-t-elle constituée par une série de corps cellulaires de la couche cornée basale, à protoplasme et noyau colorés par le carmin, éléments cellulaires superposés les uns aux autres et constituant dans leur ensemble la squame de la papule qui présente par suite une

Fig. 14. — Eczéma séborrhéique squameux psoriasiforme (d'après une préparation et un dessin de Unna).

constitution égale dans toute son épaisseur. C'est là un fait remarquable au point de vue de l'anatomie normale de la peau (fait que nous avons déjà signalé en 1882) (1) de voir au-dessus d'une épaisse couche granuleuse, une couche cornée altérée pathologiquement, présenter encore des noyaux et des contours cellulaires nets, un protoplasme et des noyaux nettement colorables par le picrocarmin. On sait en effet, comme l'ont montré les recherches de Ranvier et Suchard, qu'au-dessus d'une couche granuleuse épaisse, il existe toujours une couche cornée normale, sans noyaux ni contours cellulaires nets. Une couche cornée œdémateuse ne présente pas sous elle une couche cornée granuleuse.

(1) H. Leloir et E. Vidal, Note sur Vhistologie du psoriasis {Bulletins de la Société de biologie, 1882).

ÉLÉPHANTIASIS

Fait intéressant, cette" squame ferme, cornée, renferme çà et là des amas de noyaux fragmentés provenant peut-être d'une dégénération nucléaire des cellules cornées. Unna insiste avec raison sur l'existence de ces cavités relativement grandes qui se trouvent dans la couche cornée, qui englobent quelquefois presqvie la moitié de cette couche, et sont remplies de fragments de noyaux et cela au-dessus d'un corps de Malpighi absolument dépourvu de cellules migratrices. Il pense que l'on ne peut expliquer ces faits et d'autres semblables que l'on observe au niveau des cornes cutanées solides, que par le phénomène qu'il a décrit sous le nom de dégénération nucléaire des cellules cornées.

L'on conçoit très bien que le diagnostic histologique d'une pareille préparation d'eczéma séborrhéique avec une préparation de psoriasis soit on ne peut plus difficile. Rappelons à ce propos que souvent dans ces eczémas séborrhéiques psoriasiformes, la distance qui sépare la couche cornée basale du sommet des papilles est tellement courte, que le grattage fait saigner facilement l'efflorescence eczémateuse et que l'on produit facilement le piqueté hémorrhagique considéré à tort comme caractéristique du psoriasis par quelques médecins.

Dans certaines variétés d'eczéma séborrhéique, il existe une continuation de la prolifération karyokinétique de l'épiderme jusqu'au fond des glandes sudoripares; ce fait, signalé en premier par Unna et dont nous avons pu vérifier l'exactitvide, explique peut-être la nature rebelle et récidivante de l'eczéma séborrhéique (1).

ÉLÉPHANTIASIS

Aucun des noms usités dans la terminologie médicale n'a donné lieu à plus de confusions que celui à'éléphandasis. Créé par les traducteurs des

(1) Pour terminer ce qui est relatif à l'eczéma séborrhéique, nous ferons remarquer que l'on peut dans certains cas d'eczéma séborrhéique, trouver de la graisse dans les préparations histologiques, ainsi que nous l'avons fait observer à la page 271 et ainsi qu'on peut le constater dans la planche 12.

Le fait n'a d'ailleurs rien qui doive surprendre outre mesure, car il est possible que dans bien des cas, l'affection que l'on désigne sous le nom d'eczéma séborrhéique, ne soit autre chose qu'un eczéma développé sur une peau séborrhéique, c'est-à-dire eczéma plus séborrhée.

Il est certain que de nouvelles recherches cliniques, bactériologiques et histologiques s'imposent pour éclaii'cir la véritable nature de l'affection ou des affections désignées sous le nom d'eczéma séborrhéique.

ÉLÉPHANTIASIS

Arabes comme synonyme de l'expression dhà-el-fil (pied d'éléphant) qui était employée par Razès et par les médecins arabes, il a servi à désigner d'une part la lèpre, et d'autre part l'induration œdémateuse chronique des jambes, endémique ou sporadique, et par extension celle d'autres régions du corps, symptomatique de diverses maladies. Pendant des siècles le nom de lèpre a eu pour synonyme le terme à'élrphantiasis des Grecs, tandis que l'induration œdémateuse chronique de la peau, de l'hypoderme et des tissus sous-jacents, était dénommée éléphantiasis des Arabes. On lui donnait surtout ce nom quand l'intumescence était considérable, soit qu'elle eût pour siège les membres inférieurs, ce qui était assez concordant avec l'étymologie, soit qu'elle formât d'énormes tumeurs du scrotum, du pénis, des grandes et des petites lèvres et du clitoris, des seins chez la femme, etc.

Malgré l'autorité de la plupart des auteurs contemporains, nous pensons que le terme à' éléphantiasis, même sans qualificatif, est destiné à disparaître du vocabulaire dermatologique, comme bien d'autres termes pittoresques, tels que porrigo, teigne, esthiomène, rupia, etc., indiquant une apparence symptomatique commune à plusieurs maladies qui, aujourd'hui mieux connues, ne peuvent plus être confondues sous la même dénomination.

Actuellement, on ne peut plus faire de V éléphantiasis une entité morbide qui serait : A. endémique dans les pays tropicaux ; B. sporadique dans les climats tempérés ou septentrionaux.

A. Les remarquables découvertes de Lewis, de Patrick Manson (Voy. FiLAiRE et Filauiose) ont fait connaître la nature parasitaire de la maladie endémique connue sous le nom A' éléphantiasis dans les régions tropicales et circatropicales comprises entre le 35" degré de latitude nord et le 35'' degré de latitude sud (1) et plus particulièrement l'Inde inférieure, l'Indo-Chine, la Chine, le Japon, tous les archipels de l'Océanie, l'Egypte ainsi que toute l'Afrique, surtout le littoral, et en Amérique, les Antilles et le Brésil.

Patrick Manson a démontré, en 1875, que les stases et les obstructions lymphatiques sont produites par la présence des filaires adultes [filaria sangiiinis hominis de Lewis), dans les troncs lymphatiques, au voisinage des ganglions et par l'inflammation qu'elles déterminent. Les poussées de lymphangite érysipélatoïde récidivante, l'œçlème chronique progressif, l'hypertrophie et l'induration des tissus té^^umentaires et sous-cutanés sont les symptômes de ces troubles profonde de la circulation lymphatique

(1) Brassac, Éléphantiasis des Arabes, in Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales, l--" série, t. XXXIII, p. 498.

ENGELURE

provoqués et entretenus par la filaire. C'est Véléphaniiasis endémique des régions tropicales qui est — au même titre que la chylurie — un des syndromes caractéristiques de la filarious disease de Manson (Voy. Filaire et Filariose).

B. Sous le nom à^éléphantiasis sporadique, d'éléphantiasis des pays tempérés, on a réuni des œdèmes chroniques (Voy. Qîdème cutané) et des pachydermies consécutives à ces œdèmes (Voy. Pachydermie), des hypertrophies cutanées, qui n'ont entre elles d'au ti'e s rapports que d'être symptomatiques d'obstructions lymphatiques ou veineuses, d'inflammations chroniques et de toutes les causes qui peuvent amener l'œdème, le faire passer à l'état chronique et l'y perpétuer, soit par un accroissement continu, soit par poussées successives.

Nous trouvons, dans cette catégorie de soi-disant éléphantiasis sporadiques, des lésions hypertrophiques secondaires, d'origines diverses : les unes consécutives à des atteintes réitérées d'érysipèle (érysipèle à répétition), à des eczémas chroniques, les autres à des ulcères des jambes; d'autres, plus fréquentes, symptomatiques de lymphangites {phlegmatiaalba dolens)^ de phlébites ; d'autres encore compliquant des lésions scrofulotuberculeuses, telle que le lupus ulcéreux [lupus élé phantiasique\ d'autres concomitantes à des lésions osseuses, et, en général, à presque toutes les affections qui peuvent se compliquer de lymphangite des réseaux ou des troncs lymphatiques.

ENGELURE

Pernio. — Èrijthème pernio (de Bazin). — Èrijthème papuleiix pernio

(de Besnier).

On donne le nom vulgaire à'engelure à l'hyperhémie persistante d'une région limitée du derme survenant sous l'influence d'un froid prolongé. C'est l'efl'et d'une sorte de congélation superficielle se produisant lentement et par poussées successives, différant en cela de la véritable congélation qui, se faisant rapidement et pénétrant plus ou moins profondément suivant l'intensité du froid, détermine d'un seul coup des modifications plus ou moins étendues. Pour Legouest et Valette, l'engelure est le premier des cinq degrés qu'ils ont admis pour la congélation.

Quand l'impression du froid sur les régions découvertes, et principale-

ENGELURE

ment sur les extrémités, comme par exemple sur les doigts, a été prolongée et réitérée, l'hyperliémie cutanée qui en est le résultat, au lieu d'être diffuse et fugace comme celle qui est provoquée par l'immersion des mains dans l'eau glacée ou dans la neige, peut être circonscrite et avoir une durée d'autant plus longue que les sujets sont plus prédisposés. Elle se caractérise par des rougeurs circonscrites, violacées au centre et permanentes. La peau, d'un rouge -violet, est souvent luisante, tendue et profondément indurée ; elle est toujours plus ou moins tuméfiée. L'augmentation de volume, en général médiocre, est parfois assez considérable pour que les doigts paraissent deux fois plus gros qu'à l'état normal. La teinte violacée disparait sous la pression du doigt pour reparaître dès que la pression cesse.

La sensibilité de la peau ainsi altérée est émoussée et comme engourdie quand elle est froide; mais si la température s'élève, et surtout si l'engelure est au voisinage d'un foyer de clialeur, elle devient chaude, brûlante. Les démangeaisons, les picotements, les cuissons, les douleurs pulsatives causent souvent des souffrances très vives et très pénibles.

Si la température s'adoucit pendant quelques jours, la tuméfaction et l'induration du derme et du tissu cellulaire sous-cutané diminuent, en même temps que la rougeur pâlit et que la desquamation se fait par petites lamelles épidermiques. Dès que le froid revient, cette tendance à la guérison est entravée et il y a une succession de récidives. L'affection devient chronique, et, chez certains sujets prédisposés, les engelures rebelles peuvent durer pendant tout l'hiver. Chez quelques-uns même, parmi les plus lymphatiques, l'induration du derme avec coloration violacée devient permanente [erythème pernio de Bazin), dure pendant tout l'été et passe de nouveau à l'état aigu dès les premiers froids.

J. Hutchinson (1) a signalé les engelures papuleuses. Bazin se refusait à admettre cette forme papuleuse qui semble être un diminutif de la forme érythémateuse que nous venons de décrire. William Dubreuilh et Jean Sabrazès (2) ont communiqué à la Société française de dermatologie et de syphiligraphie trois observations de cette forme anomale d'engelures. E. Besnier et Doyon (3) font remarquer que les engelures, bien qu'étant en fait une espèce de gelure <c constituent, en réalité, une variété de l'érythème multiforme qu'elles simulent quelquefois de très près sous

(1) J. Hutchinson, On some rare Diseuses ofthe Skin, 1879, p. 362.

(2) William Dubreuilh et J. Sabrazès, De quelques formes anormales d'engelures, in Bulletin de la Société française de dermatologie et de syphiligraphie, il juin 1891, p. 300.

(3) E. Besnier et Doyon, traduction des Leçons de Kaposi, 2" édition française, 1891, p. b06, note 1.

ENGELURE

les formes papiileuses, érythème papuleux pernio, et quelquefois même sous la forme des disques irisés variés de l'érylhème hydroa, » ils insistent en terminant pour faire ranger les engelures dans le groupe des éryllièmes, « érythèmes de froid, si l'on veut, mais érythèmes ».

Sur un certain nombre de ces papules il se forme de petites vésicules ayant quelque ressemblance avec celle de l'hydroa. Ces petites phlyctènes se forment par le même processus qui, au second degré de l'engelure, produit des bulles. Si l'impression du froid a été plus intense et plus prolongée, si la prédisposition du sujet est plus accentuée, il estasse/, fréquent de voir se développer sur l'engelure des phlyctènes dont la sérosité citrine ou sanguinolente, au début, ne tarde pas à devenir purulente. Le derme sous-jacent est parfois assez profondément intéressé pour qu'il se produise de véritables ulcérations. La pellicule épidermique delà bulle, en se détachant, laisse à nu des surfaces ulcérées, violacées, dont le fond est sanieux, grisâtre, atonique, à bords irréguliers et déchiquetés. Ces ulcères, souvent très douloureux, s'étendent peu à peu et quelquefois gagnent en profondeur en produisant de véritables pertes de substance. Ils sont atoniques, la cicatrisation en est lente et très difficile avant la fin de l'hiver.

L'engelure peut prendre une marche chronique et persister dans un état intermédiaire entre la tuméfaction érylhémateuse et l'ulcération. La peau reste infiltrée, tuméfiée, œdémateuse, froide et violacée; elle se fissure et laisse suinter par des crevasses étroites, souvent recouvertes de croûtes, du pus séreux et sanguinolent.

Si l'engelure siège à l'extrémité d'un doigt et surtout si c'est à celle d'un orteil, l'ongle peut être soulevé par un épanchement séreux ou sanguinolent, une sorte de tourniole qui le détache et le fait tomber.

Les engelures affectent de préférence les mains et les pieds et plus particulièrement les faces dorsales et latérales des doigts et des orteils, quelquefois le talon. Il n'est pas rare de les rencontrer en d'autres points découverts comme au nez et aux oreilles, plus rarement aux joues et au menton. En ces régions, elles sont souvent plus tenaces et plus prolongées que celles des doigts.

Le lobule du nez devient rouge, violacé et se tuméfie ; il ne s'y forme pas d'ulcération, mais il peut s'y produire quelques vésicules. Quand le nez a été atteint à plusieurs reprises la peau reste violacée et épaissie, môme pendant l'été.

L'oreille peut subir des lésions plus sérieuses ; elle est d'un rouge violet, tuméfiée; sur l'hélix, les vésicules et les croûtes ne sont pas très rares; quelques petites ulcérations, quelques érosions ressemblant à celles de

ENGELURE

l'asphyxie locale ou à celle du lupus, peuvent altérer le pavillon de l'oreille, l'éroder et y produire des pertes de substance et des cicatrices difformes.

Plus fréquentes pendant l'enfance, les engelures atteignent de préféreùce les sujets lymphatiques et ceux qui y sont prédisposés par hérédité (Marjolin). Elles deviennent plus rares vers l'âge de dix ou douze ans et la disposition à en être atteint cesse généralement à l'époque de la puberté.

Elles se montrent souvent dès les premiers froids et durent jusqu'au printemps, avec des rémissions et des exacerbations, suivant les variations de la température.

Nous avons vu qu'elles pouvaient persister pendant l'été, à l'état d'érythème induré, et produire des déformations des doigts qui restent tuméfiés. Le nez et les oreilles peuvent conserver une coloration violacée, permanente et un certain degré de tuméfaction.

La relation qui peut exister entre les engelures et la dermatoneurose connue sous le nom d'asphyxie locale des extrémités (maladie de Maurice Raynaud) (1), a été étudiée plus particulièrement par Legroux (2) et par ses élèves Rossignot (3) et Bouchez (4). Dans un certain nombre de cas, les engelures sembleraient avoir précédé l'asphyxie locale, dans d'autres elles auraient été consécutives.

Comme toute cause de ralentissement de la circulation, d'hyperhémie passive, il n'est pas contestable que l'asphyxie locale puisse constituer une prédisposition très marquée aux engelures, qui, dans ce cas, sont en général symétriques. Mais ce serait exagérer l'importance du rôle pathogénique de cette dermatoneurose que d'en faire le prélude nécessaire, obligatoire, des engelures. Chez les enfants lymphatiques, chez le plus grand nombre des sujets atteints d'engelures, elles ne sont pas symétriques et ne sont que rarement précédées, accompagnées ou suivies de l'asphyxie locale des extrémités de Maurice Raynaud.

A la suite des engelures, on peut observer des névralgies, des hyperesihésies, des anesthésies, des œdèmes chroniques et des lésions trophiques, de diverses formes, de la peau et même des ongles. Ces accidents consécutifs, deutéropathiques, immédiats ou tardifs, ont été signalés par-

(1) Maurice Raynaud, De V asphyxie locale et de la gangrène sxjmétrique des extrémités. Thèse de Paris, 1862.

(2) Legroux, Asphyxie locale des extrémités. Ses rapports avec les engelures, in Bulletin de la Société française de dermatologie et de syphiU graphie, 11 février 1892, p. 73.

(3) Rossignot, De la gangrène symétrique des extrémités chez V enfant. Thèse de Paris,

(4) Bouchez, Contribution à Vétude de Vasphyxie locale des extrémités. Ses rapports avec les engelures. Thèse de Paris, 1892.

ENGELURE

particulièrement par Tédenat (1) dans son étude sur « les gelures ».

Les engelures peuvent être le point de départ d'un lupus érythémateiix, comme nous l'avons vu plusieurs fois et comme l'avait fait remarquer J. Hutchinson (2) qui a donné au lupus érythémateux ayant cette origine le nom de « Lupus Chilblain » (lupus engelure). Elles peuvent aussi, mais plus rarement, ouvrir la voie à une tuberculose cutanée, à un lupus vulgaire.

La dilatation des vaisseaux capillaires et lymphatiques, causée par les engelures, prédispose à une lésion récemment décrite sous le nom à' angiocheratoma (Voy. Hématangiome verruqueux ou papillomateux). Dans presque toutes les observations, les engelures sont indiquées comme ayant précédé l'angiokératome. Le premier qui en ait parlé, Breda (3), cité par Mibelli (4), dit avoir observé sur plusieurs membres d'une même famille, à la suite d'engelures, des altérations permanentes, non décrites, siégeant principalement sur la face dorsale des doigts et des mains et aussi sur la face dorsale des pieds. La description de Breda se rapporte parfaitement à l'angiokératome et concorde avec les signes cliniques indiqués par Mibelli (S) dans ses publications. Dans la dixième observation de son Mémoire de 4 891, ce dernier auteur (6) rapporte que six membres d'une même famille, frères et sœurs, étaient atteints d'angiokératome. Tous les six avaient des engelures. L'auteur insiste sur cette étiologie qui est mentionnée dans presque toutes les observations et qui avait aussi été indiquée dans le cas publié sous le titre de « verrues télangiectasiques » par William Dubreuilh (7) quelques mois avant le premier mémoire de Mibelli.

Anatomie pathologique. — Pour bien comprendre les phénomènes d'histologie pathologique qui se passent au niveau des engelures, il faut se reporter aux expériences faites sur les animaux. Ce sont elles surtout qui, avec les travaux de Hunter, de Magendie, de Poiseuille, de Pouchet, de

(1) Em. Tédenat, Des gelures. Thèse d'agrégation. Paris, 1880.

(2) Jonathan Hutchinson, Lectures on clinical Surgery, vol. I, On certain rares Diseases ofthe Skin. Londres, 1879, p. 280.

(3) Breda (de Padoue), Dermalitc da congelazione. Compte rendu clinique, in Giornale Ilcdiano délie mahdtie veneree e délia pelle, 1881, p. 159.

(4) Viltorio Mibelli, L'angiocheratoma, in Giornale Ital. délie malat. vencr. e délia pelle, juin et septembre, 1891, p. 273, note.

(5) V. Mibelli, Di una nuova forma di Cheratosi « Angioclieratoma », in Giornale Ital. délie malattie veneree e délia pelle, vol. XXIV, septembre 1889, p. 285. — Angiokeratoma in Atlas International des maladies rares de la peau, 2^ livraison, 1889.

(6) V. Mibelli, loco cUalo, imn 1891, p. d72.

(7) W. Dubreuilh, Verrues télangiectasiques, in Annales de la Policlinique de Bordeaux, n" 1, janvier 1889, p. 50.

ENGELURE

Waltlier, de Crecchio,de Laveran, de Cohnheim, etc., ont permis d'interpréter les lésions anatonio-pathologiques décrites et plus ou moins bien interprétées chez l'homme depuis Ambroise Paré, par Hamilton d'Édimbourg, Jean Luther, Cullen, Jacques Berrut, Larrey, Hoin (thèse de Paris, 1813), Gerdy, Lacortière^ Ladureau (Lille, 1848), etc.

Après la guerre de Crimée et les travaux de Valette, Legouest, Baudens, Maupin, une discussion importante, à laquelle prennent part Broca, Yerneuil, Legouest, etc., s'engage à la Société de chirurgie. Soulier et Létiévant (de Lyon), Tillaux et son élève Babant (1872) éclaircissent les lésions nerveuses produites par le froid. Duplay et Morat, Terrier et son élève Germain (1879), enfin et surtout Tédenat (thèse d'agrégation, 1880), viennent apporter des matéi'iaux précieux à l'étude clinique et anatomopathologique des gelures.

La pathologie expérimentale nous enseigne que, lorsque le froid agit sur une extrémité par exemple, tous les tissus ressentent plus ou moins profondément les effets de l'abaissement thermique.

Les circulations locales sont troublées d'une façon notable, les vaisseaux se resserrent, puis se dilatent ; ils s'altèrent.

Le sang subit des modifications diverses, portant surtout sur les globules rouges et les gaz.

Les plexus et les troncs nerveux périphériques, excités puis paralysés, éprouvent parfois des altérations de structure profondes et durables, sources de complications ultérieures.

Les fibres musculaires lisses ou striées sont, suivant le degré de réfrigération, excitées, paralysées, et même altérées dans leur structure.

Le tissu conjonctif, l'épiderme, le derme, présentent des lésions multiples.

Aux phénomènes et aux altérations prédécrites, succèdent, lorsque la réfrigération a été prononcée, des phénomènes de réaction inflammatoire.

Ces phénomènes de réaction inflammatoire peuvent à leur tour être compliqués par l'intervention des microbes pathogènes.

Il nous faut donc étudier successivement :

A. Les altérations déterminées dans les différents tissus constituant la peau.

i° Au moment de la réfrigération ;

2° Au moment de la réaction inflammatoire.

B. Dire quelques mots de l'action des bactéries pathogènes.

C. Parler enfin des affections consécutives aux gelures survenant tardivement.

ENGELURE

A. 1° Période de réfrigération. — Quand on examine une coupe de peau d'un animal qui a été soumis à une réfrigération peu prononcée (de 0° à — 3°), on constate qu'il existe un degré d'hyperhémie plus ou moins intense accompagnée d'une infiltration séreuse plus ou moins prononcée. Si l'abaissement de la température est plus considérable (de — 5° à — 10°), on constate que la peau offre une couleur rosée uniforme, présentant çà et làquelques points d'un rouge plus ou moins foncé, formés par des amas de sang contenu dans les vaisseaux. Les liémorrliagies punctiformes sont encore rares.

Mais quand survient la période de réaction, il se produit de nombreux points liémorrhagiques, d'autant plus volumineux et plus nombreux que le dégel a été plus rapide. C'est surtout en faisant sur les parties congelées des applications chaudes, que l'on rend ces hémorrhagies par rupture vasculaire plus prononcées et plus nombreuses.

Les hémorrhagies existent principalement au niveau de la couche papillaire du derme et de l'hypoderme. On les voit surtout siéger dans les parties les plus superficielles des papilles, sous le réseau de Malpigbi qu'elles décollent parfois, comme l'un de nous l'a constaté plusieurs fois dans des expériences (Leloir). Elles sont moins fréquentes et moins étendues dans le derme.

En même temps, il se fait souvent une exsudation séro-sanguinolente qui infiltre plus ou moins le derme et même l'hypoderme, et peut, en décollant l'épiderme, donner lieu à la production de phlyctènes. Cette exsudation rend compte de l'épaississement de la peau, parfois considérable, qui se produit au niveau des parties engelées, à la période de réaction.

Lorsque la réfrigération est intense, l'épiderme peut se détacher par clivement; il en est de même quelquefois des phanères (ongles et poils).

Les lésions vasculaires sont de beaucoup les plus importantes. Elles priment pour ainsi dire toutes les autres. Elles sont en relation directe avec la durée et l'intensité de la réfrigération.

Comme on peut bien l'observer sur la langue ou la membrane interdigitale de la grenoxiille, ainsi que l'a conseillé Sartorius, on constate que l'application du froid provoque un resserrement général de tout le territoire vasculaire. La masse du sang diminue dans cette région, mais sa vitesse circulatoire augmente.

Si l'application du froid ne dure pas longtemps, le spasme Aasculaire diminue, puis cesse complètement. Mais si le froid agit énergiquement et pendant longtemps, le rétrécissement des vaisseaux persiste pendant un temps bien plus long. Comme l'a observé Tédenat, il peut durer plusieurs jours et même plusieurs semaines.

ENGELURE

Dans certains cas, l'oblitération vasculaire peut être complète, et Hunier avait déjà observé ce phénomène remarquable de la suspension complète d'une circulation locale, sous l'influence du froid.

Lorsque la réfrigération a été prolongée ou intense, il peut se produire de véritables thromboses vasculaires, qui se forment surtout dans les veinules (comme l'a bien montré Béhier) et qui peuvent même, dans certains cas, être l'origine d'embolies pulmonaires (comme l'a signalé Michel de Strasbourg).

Gubler, Landrieux, Mathieu et Urbain ont décrit des embolies capillaires et lymphatiques, dont les congestions viscérales seraient la conséquence.

Le sang qui a subi l'action du froid perd la propriété de se coaguler. Il présente en outre des altérations des globules rouges, bien étudiées par Pouchel dès d844, puis par Rollet et par Crecchio de Naples.

Sous l'action d'un froid intense, comme l'ont montré les travaux de Mathieu et Urbain, les combustions diminuent, l'oxygène n'est plus utilisé dans les tissus et passe dans le sang veineux, dont la composition se rapproche de plus en plus de celle du sang artériel. L'acide carbonique augmente dans le sang artériel. On conçoit qu'il doive résulter de ceci des troubles considérables dans la nutrition des tissus.

II faut noter que la congélation, la solidification du sang, se produisent bien plus rarement qu'on ne le pense dans les vaisseaux d'un tissu vivant.

Sous l'influence d'un froid intense, la lymphe peut se congeler. Il est probable, comme le fait remarquer Tédenat, que, par l'action du froid, la lymphe est surchargée d'acide carbonique. En tous cas, le froid ralentit ou supprime les mouvements amiboïdes des globules blancs.

Les lésions déterminées par le froid sur les nerfs sont d'une grande importance. Elles expliquent une grande partie des troubles vasculaires et nutritifs observés au niveau du tissu congelé. Elles rendent compte des troubles trophiques survenant plus ou moins tardivement et à distance plus ou moins grande des surfaces congelées.

Ces lésions nerveuses, bien étudiées par Waller, Weir-Mitchell, Yulpian, Rosenthal, Tillaux, Grancher, Laveran, Duplay et Morat, sont caractérisées par une coagulation de la myéline et peuvent aboutir, comme nous le verrons à la période de réaction, à la dégénérescence wallérienne.

11 peut se produire aussi des ruptures de vasa-vasorum, des hémorrhagies interstitielles, dans les gaines des nerfs.

2° Période de réaction. — Si l'action du froid est peu intense et de courte durée^ la circulation arrêtée dans les petits vaisseaux pourra reprendre

ENGELURE

sans qu'il se produise de diapédèse, d'œdème, de ruptures vasculaires, pourvu que l'on modère la réaction en ne réchauffant pas trop ni trop brusquement la partie malade (si l'on a soin par exemple, de plonger la patte de l'animal dans l'eau froide).

Si, au contraire, on réchauffe trop rapidement la partie congelée, il se produira une hyperhémie plus ou moins considérable, accompagnée de stase, de diapédèse, de ruptures vasculaires, d'hémorrhagies et d'une suspension plus ou moins complète de la circulation. De là, des inflammations plus ou moins intenses et même la gangrène.

Si la réfrigération se prolonge pendant longtemps, la gangrène d'emblée peut s'établir progressivement.

Si, au contraire, on réchauffe la partie congelée, il se produira des ruptures vasculaires nombreuses, de la stase sanguine, etc., suivies d'une inflammation intense et même de gangrène.

En somme, à la congélation caractérisée surtout par des phénomènes ischémiques et de constriction vasculaire, l'on voit succéder à la période de réaction, des phénomèneshyperhémiqucs. Cette hyperhémie, dans les cas légers, peut être passagère; dans d'autres cas, elle s'accompagne d'un certain degré d'œdème et d'extravasation sanguine plus ou moins prononcés. Dans les cas légers, cette hyperhémie œdémateuse, accompagnée d"un certain degré d'hémorrhagie, pourra disparaître sans laisser d'autre trace que parfois une pigmentation et une légère desquamation de Tépiderme.

Dans d'autres cas, au contraire, l'hyperhémie œdémateuse pourra devenir plus intense, plus chronique; l'œdème mou deviendra demi-dur; les cellules fixes du tissu conjonctif infiltrées de sérum, de leucocytes et parfois de globules rouges proliféreront. Il pourra même se produire quelquefois un certain degré d'endophlébite et d'endocapillarite amenant à leur tour des thromboses.

Valette, Tillaux ont indiqué un épaississement et un rétrécissement des petits vaisseaux, et Valette a même signalé l'oblitération des artères, que l'on trouve dures et aplaties.

A un degré plus intense, lorsque les tissus auront été profondément altérés sous l'influence du froid, ou lorsque la réaction inflammatoire aura été trop violente, il se fera des ruptures vasculaires, des hémorrhagies, une infiltration considérable de leucocytes, lesquels s'accumulent surtout le long des vaisseaux fortement dilatés, comme l'a bien montré Cohnheim. Les thromboses vasculaires sont fréquentes et l'on verra se produire des altérations des parois vasculaires caractérisées surtout par l'endophlébite, l'endocapillarite et plus rarement l'endartérite.

Les nerfs, dont la myéline et le cylindre-axe ont été altérés sous Fin-

ENGELURE

fluence du froid, présenteront tous les signes de la dégénérescence wallérienne et pourront être également atteints de névrite interstitielle.

Ainsi se produisent des phénomènes inflammatoires plus ou moins aigus et plus ou moins prononcés, pouvant dans certains cas aboutir à la gangrène.

Souvent il se formera au niveau de l'épiderme, soit par le processus de l'altération cavitaire, soit le plus souvent par le processus de phlycténisation, des vésicules, plus souvent des phlyctènes, qui se rempliront d'une sérosité plus ou moins purulente, souvent teintée en rouge parle sang extravasé.

B. Les ulcérations, phénomènes suppuratifs, etc., qui se montrent fréquemment dans ce cas, sont souvent entretenus par l'action des agents de la suppui-ation qui viennent inoculer secondairement certaines engelures chroniques. Comme l'un de nous (Leloir) a pu le constater dans les recherches qu'il poursuit sur les affections cutanées pures ou hybrides déterminées par l'inoculation des agents de la suppuration (1), ces agents sont surtout le staphylococcus pyogenes aureus et le staphylococcus pyogenes albus. Mais il est probable, ainsi que l'un de nous (Leloir) l'a fait remarquer dans son Traité delà sci'ofido- tuberculose du tégument (A. Delahaye, 1892), que les vieilles engelures ulcérées sont parfois inoculées par d'autres microbes pathogènes, en particulier par le bacille de la tuberculose.

C. Les altérations nerveuses et peut-être aussi les altérations vasculaires (endophlébite et surtout endartérite), que l'on observe parfois à la suite des gelures, rendent compte, comme l'ont bien montré Duplay et Morat, Tédenat, Terrier, Germain et l'un de nous (H. Leloir, Recherches cliniques et anatomo-patho logiques sur les affections cutanées d'origine nerveuse^ Paris, 1881; Bermatoneuroses [Joimial des maladies cutanées et syphilitiques^ 1890]) des troubles trophiques divers (glossy-skin, phlyctènes, vésicules, ulcérations, maux perforants, dyschromies, lésions des ongles et des poils, troubles sudoraux, etc.), que l'on observe souvent à la suite de lésions nerveuses graves déterminées par des gelures anciennes.

Dans certains cas même, ces lésions nerveuses peuvent être l'origine de troubles médullaires amenant des lésions trophiques, comme l'ont montré Leloir (2), Terrier, Germain, élève de Terrier, et Masurel (3), élève de Leloir.

(1) Leloir, Des affections cutanées pures ou hijbrides déterminées par Vinoculation des agents de la suppuration. — Médecine moderne, 1891. — Journal des maladies cutanées et syphilitiques, 1891.

(2) Leloir, Contribution à l'étude des atrophies musculaires d'origine spinale produites par des lésions nerveuses d'origine périphérique (Bulletins de la Société anatomique, mars 1881). — Des affections cutanées, d'origine spinale produites par des lésions nerveuses périphériques {Annales de dermatologie, 1886).

(3) Masurel, Contribution à l'étude des maladies de peau d'origine spinale produites par des lésions nerveuses périphériques. Thèse de Lille, 1887.

ÉRUPTIONS ARTIFICIELLES

ÉPHÉLIDES. — Voy. Hyperchromie.

ÉPHIDROSE. — Voy. ArFiiCTioiss de l'appareil sudoripare et Derma-

TONEUROSES.

. ÉPITHÉLIOMA. — Voy. Tumeurs.

ÉRUPTIONS ARTIFICIELLES

Affections cutanées artificielles (Bazin). — Dermites artificielles.

Sous le nom à^éruptions artificielles nous comprenons toutes les éruptions qui peuvent être provoquées par l'action externe ou interne d'agents extérieurs : physiques, chimiques, toxiques, médicamenteux, végétaux, animaux, etc., etc., portant directement ou indirectement leur action sur la peau.

Les auteurs qui ont étudié les éruptions artificielles se sont placés à des points de vue différents. Les uns, comme Rayer (1), Bazin (2), Behrend (3), ïilden (4), ont considéré les lésions artificiellement provoquées et les ont décrites en les rangeant dans une classification willanique.

Quelques-uns ont adopté une classification basée sur l'action thérapeutique comme L. Levvin (S) qui, sur 402 substances médicamenteuses, en a trouvé 204 produisant des éruptions artificielles, dont 109 après usage exclusivement interne, 41 après usage interne et externe, et 54 après usage externe seulement. Les substances caustiques ont été laissées en dehors de cette statistique.

D'autres auteurs, entre autres von Harlingen (6), Prince Morrow (7),

(1) Rayer, Traité des maladies de la peau, 1833, t. I, p. 260, 312, 493 et suiv.

(2) Bazin, Leçons théoriques et cliniques sur les affections cutanées artificielles. Paris, i862, p. 103.

(3) Gustav Behrend, Ziir allgemeinen Diagnostik der Arznei-Ausschldge, in Berliner Klin. Wochenschrift, 1870, n"* 42 et 43. — Lehrbuch der Hautkrankheiten. Berlin, 1883, p. 287. — Congrès médical international de Berlin, 1890.

(4) George H. Tilden, The Pathogenesis of certain Affections of the Skin, in Boston Médical and Surgical Journal, 23 juillet 1883, p. 73.

(5) L. Lewiii, Die Nebeniuirkungen der Arzneimittcl, Berlin, 1" édition, 1881, et 2° édition, 1893.

(6) Von Harlingen, Médicinal Eruptions, in Arclnves of Dermatologrj, octobre 1880.

(7) Prince A. Morrow, Drug Eruptions, New-York, 1887. - Cette publication contient une bibliographie étendue et complète.

ÉRUPTIONS ARTIFICIELLES

James C. White (1), étudient, successivement et d'après l'ordre alphabétique des substances, les effets des divers agents qui, mis en contact avec la peau ou absorbés, soit par le tégument cutané, soit par les muqueuses des voies digestives ou aériennes, ou bien encore injectés dans les veines ou dans le tissu cellulaire, peuvent provoquer des éruptions. Dans cette étude comparative, ils recherchent les symptômes déterminés par ces agents et les signes qui pourraient permettre d'en reconnaître la spécificité. C'est la méthode d'exposition qui se prête le mieux aux déductions diagnostiques et thérapeutiques. En clinique, c'est incontestablement ainsi que la question doit être étudiée. Mais de fréquentes exceptions compliquent le problème. Le même agent physique et chimique peut produire des lésions diverses : de l'érythème, de l'urticaire, des papules, des vésicules, des bulles, etc., suivant sa quantité, son action plus ou moins prolongée, etc., et surtout suivant la disposition actuelle des sujets et leur idiosyncrasie.

L'hérédité peut aussi entrer en ligne de compte. King (cité par P. A. Morrow) a rapporté des faits de cette intolérance héréditaire par rapport aux sels de quinine.

Bien des états pathologiques amènent, exagèrent, ou entretiennent cette intolérance. Nous pouvons mentionner, en première ligne, tous ceux qui mettent obstacle à l'élimination rénale, les affections des reins, de la vessie, etc., nombre d'états morbides tels que le diabète glycosique, la goutte, le rhumatisme, l'artériosclérose, les dispositions héréditaires ou acquises à l'eczéma, à l'urticaire, etc.

Aucune lésion cutanée n'est palhognomonique de l'action de telle ou telle substance toxique ou médicamenteuse. Cependant, telle substance appliquée comme topique, sur les mêmes régions du tégument et dans les mêmes conditions de dose et de durée, pi-oduira chez la plupart des sujets des effets identiques. Ainsi, les préparations de moutarde provoqueront une hyperhémie plus ou moins intense, plus ou moins prolongée; l'emplâtre de thapsia garganica et V huile de croton tiglium détermineront une éruption vésiculeuse dont la disposition et les caractères sont assez différents pour permettre de reconnaître, à première vue, quel est celui de ces deux agents qui l'a provoquée. Voilà la règle, mais combien nombreuses et individuelles sont les exceptions!

L'idiosyncrasie jouant un rôle considérable et même le plus souvent prépondérant, il n'est pas très rare de voir diverses substances, de caractères chimiques tout à fait dilférents, produire une seule et même éruption : soit un érythème, soit une urticaire, soit des vésicules, etc.,

(1) James G. White, Dermatitis venenata. New-York, 1887

ÉRUPTIONS ARTIFICIELLES

tandis que d'un autre côté la môme substance peut produire chez dilTcreuls individus des éruptions très diverses.

La marche des éruptions artificielles est généralement caractéristique. Comme nous l'avons vu (p. 230) en parlant de la difïercnciation de l'eczéma d'avec les dermites vésiculeuses artificielles, les éruptions de cause externe (éruptions provoquées directes) sont en général limitées, d'une coloration uniforme sur toute leur surface, tranchant à leur pourtour sur la couleur normale de la peau, reproduisant souvent la forme et l'étendue de l'application irritante qui leur a donné naissance. Elles ont une tendance manifeste à une guérison spontanée et rapide.

Les éruptions de cause interne (éruptions provoquées directes) dues à l'absorption de certaines substances toxiques, médicamenteuses, alimentaires, etc., sont très importantes à connaître, au point de vue clinique, à cause de leur ressemblance avec les fièvres éruptives et avec certaines dermatoses telles que l'eczéma, lepemphigus, l'acné, etc.

Le diagnostic différentiel d'avec les fièvres éruptives, au début, est parfois d'autant plus difficile que ces érythrodermies artificielles peuvent commencer avec un mouvement fébrile. Il est de règle cependant que l'éruption artificielle ne soit pas annoncée par des symptômes prodromiques. Le plus souvent elle paraît soudainement, sans phénomènes fébriles, sans troubles généraux bien marqués, soit immédiatement après l'absorption de la substance qui la provoque, soit après quelques jours quand il y a accumulation ou quand cesse la tolérance.

La disparition rapide des symptômes cutanés, dès que l'usage de la substance pathogène est arrêté, leur réapparition, aussitôt que cette substance est de nouveau absorbée, sont des caractères cliniques importants des éruptions ai'tifici elles.

Nous plaçant au point de vue de la symptomatologie et de l'anatomie pathologique, en laissant de côté toutes les lésions cutanées produites par des objets ou instruments piquants, tranchants, contondants, etc., toutes les blessures, les plaies simples ou compliquées, les ecchymoses traumatiques, etc., qui sont du domaine de la chirurgie, nous diviserons les éruptions artificielles en :

1° Éruptions étythémateuses ;

2° — hémorrhugiqiies ;

3° — iirticariennes;

4° — papuleuses ;

5° — vésiculeuses ;

6" — bulleuses;

7° — pustuleuses.

Leloir et Vidal. 19

ÉRUPTIONS ARTIFICIELLES

Un certain nombre des agents dont l'action produit ces diverses éruptions peut aussi déterminer des ulcérations^ des abcès^ des lésions gangreneuses ou escharoti,ques^ etc. Toutes ces lésions, dont la plupart appartiennent à la pathologie chirurgicale, peuvent se compliquer de phlegmons, de lymphangites, d'adénites, etc.

1° Éruptions érythémateuses. — Caractérisées par une hyperhémie, avec rougeur plus ou moins vive, chaleur plus ou moins marquée, cuisson, prurit ou picotement plus ou moins intense, ces éruptions érythémateuses, soit qu'elles paraissent comme seule manifestation de la réaction de la peau, soit qu'elles précèdent ou accompagnent d'autres lésions élémentaires, vésiculeuses, huileuses, etc., sont les plus fréquentes. Une action mécanique telle qu'une pression un peu prolongée, un frottement superficiel, etc., un agent physique comme la chaleur du soleil ou celle du foyer ardent d'un fourneau à fondre le verre ou les métaux, le rayonnement d'une lumière électrique intense, comme dans les observations de Charcot (1), de Defontaine (2), etc., peuvent provoquer la congestion érylhémateuse. Certaines substances végétales telles que les préparations de moutarde, de raifort, de capsicum annuum, etc., agissent comme rubéfiants sur les parties de la peau soumises à leur action. Cette hyperhémie peut être fugace^ ne durer que quelques instants, ou bien un orythème plus prononcé persiste pendant plusieurs heures, parfois même pendant deux ou trois jours et se termine par desquamation. Tantôt la rougeur est uniforme, disparaissant sous la pression du doigt, tantôt elle est pointillée, scarlatinoïde^ comme dans l'éruption provoquée par les préparations hydrargyriques, la belladone, la quinine, etc.; dans ce cas, elle a tendance à s'étendre excentriquement au delà des régions directement impressionnées et parfois môme à se généraliser.

Chez un certain nombre de sujets, la généralisation de l'érythème scarlatinoïde, son intensité, les symptômes fébriles qui l'accompagnent dans bien des cas, peuvent être assez prononcés pour obliger, sous menace d'accidents graves, à cesser l'emploi d'un médicament qui n'est pas toléré et dont les doses les plus minimes peuvent produire des récidives de l'éruption.

2° Éruptions hémorrhagiques. — Il n'est pas très rare de voir des éruptions hémorragiques telles que purpura, ecchymoses, accompagner

(1) Cliarcot, Êrythème produit par la lumière électrique, in Mémoires de la Société de biologie, 1858, p. 63.

(2) Defontaine, Noie sur le coup de soleil électrique. Rapport de Terrier, in Bulletins de la Société de Chirurgie, 27 décembre 1887, p. 799.

ÉRUPTIONS PAPULEUSES.

OTéftI/

l'éruption drythémateuse ou survenir sans éryllième, sous l'influence des iodures et plus particulièrement de l'iodure de potassium, de l'acide salicylique et de ses composés, des sels de quinine, de l'hydrate de cliloral, de l'arsenic, du mercure, etc.

Ces éruptions, étudiées par Behrend (1) sous le nom de « Purpura medicamentosa », ne différent ni par les symptômes, ni par le siège, du purpura produit par d'autres causes (Voy. IIé.\iorrhagies cutanées). Elles peuvent également coïncider avec des hémorrhagies des muqueuses, quelquefois même avec un certain degré de réaction fébrile.

3° Éruptions urticariennes. — Le type de l'éruption urticarienne est fourni par les piqûres de l'ortie [iirtica urcns). Elle peut être provoquée chez des sujets prédisposés, par l'ingestion de certains aliments tels que les fraises, les crustacés, les moules, les poissons de mer, etc., etc., par la pression des plis des vêtements, par un frottement {urticaire factice). Elle peut sui'venir à la suite de l'administration de certains médicaments tels que les sels de quinine, de morphine, etc. Le contact de certains insectes tels que la chenille processionnaire, de certains mollusques comme par exemple les méduses, les actinies, etc., produit souvent une éruption urticarienne (Voy. URTiCA.iRE).

4° Éruptions papuleuses. — Dans quelques cas, l'éruption provoquée, au lieu d'être franchement érythémateuse^ se présente sous forme de papules dont la coloration peut varier du rose ou du rouge vif au rouge violacé. Isolées, sans aréole congestive, plus ou moins saillantes, plus ou moins volumineuses, ces papules peuvent être groupées dans une seule région, comme par exemple après des frictions avec une pommade fortement alcaline. Très prurigineuses, elles peuvent être localisées ou plus abondantes aux membres inférieurs, principalement aux jambes, lorsqu'elles sont causées par la larve du ïrombidium soyeux (Tromhidium holosericeum), connue sous les noms de Leptus automnalis, de Rouget, d'Aouta, de bête d'août, etc. Elles peuvent être généralisées comme à la suite de bains alcalins, comme dans la poussée des eaux thermales, etc.

Tout en étant générale, l'éruption peut être plus abondante en certaines régions. C'est ainsi que lorsque l'éruption est provoquée par les préparations de baume de copahu les papules se développent en plus grande quantité sur les membres et sont presque confluentes vers leurs extré-

(1) G. Behrend, Le/(r6î<c/t der Hautkrankheiten, 2^ édition. Berlin, 1883, p. 302.

ÉRUPTIONS ARTIFICIELLES

mités. Cette action du copahu a été vivement contestée en ces dernières années et la dermopathie provoquée par ce balsamique a été attribuée dans tous les cas (à tort suivant nous, quand on veut ainsi généraliser) à l'infection générale causée par le virus blennorhagiqiie.

L'un de nous (E. Yidal), en soumettant des psoriasiques au traitement par le copahu, a vu, après quelques jours de cette médication, des malades chez lesquels on ne trouvait pas la moindre apparence de blennorrhagie, soit ancienne, soit récejite, présenter une éruption papuleuse généralisée avec le prurit intense et les localisations qu'affecte habituellement l'éruption copahique (Roséole copahique des anciens autevirs).

Hardy, qui le premier a expérimenté le copahu dans le traitement du psoriasis, l'a vu également déterminer l'éruption papuleuse typique, en dehors de toute blennorrhagie.

L'un de nous encore (H. Leloir), en traitant des eczémas chroniques par le baume de copahu, a observé l'érythème copahique chez plusieurs de ses malades parfaitement indemnes de blennorrhagie.

5» Éruptions vésiculeuses. — Les éruptions érythémateuses et papuleuses se produisent à des degrés divers, depuis la simple hyperhémie jusqu'à l'inflammation superficielle du derme, avec un certain degré d'œdème et la desquamation consécuitive de l'épiderme. Un degré plus intense de dermite amène un exsudât séreux qui soulève l'épiderme corné en vésicules plus ou moins abondantes, devenant plus ou moins rapidement purulentes, suivant la nature de la substance qui les a provoquées, suivant la durée de son application, suivant les dispositions individuelles, etc. Ces éruptions vésiculeuses artificielles que Rayer (1) distinguait déjà de l'eczéma et qui, cependant^ jusqu'en ces dernières années, étaient confondues par un très grand nombre d'auteurs avec cette dermatose, s"en distinguent par les caractères que nous avons indiqués (Voy. Eczéma, p. 230).

Les vésicules peuvent être très petites, comme celles qui succèdent aux applications de teinture d'arnica, d'essence de térébenthine, des emplâtres à base résineuse, des préparations hydrargyriques, etc.

Des vésicules plus grosses, devenant rapidement purulentes^ sont le plus souvent déterminées par l'huile decroton, l'emplâtre de thapsia garganica, les poussières arsenicales, les macérations de substances organiques, comme par exemple celles qui produisent le mal de bassine ou mal de vers

(1) Rayer, Traité des maladies de la peau, 2" édition. Paris, 1835, t. I, p. 401.

ÉRUPTIONS PUSTULEUSES.

chez les dévideuses de cocons de soie décrit par Potion (1), Duffours, Melchiori (2), et celles qui causent la dermite professionnelle des fileurs et varouleurs de lin, étudiée en premier par l'un de nous H. Leloir (3) et par son élève Lefebvre (4).

Beaucoup d'autres dermites professionnelles, telles que celles des épiciers, des boulangers, des maçons, des confiseurs, des polisseurs de meubles, etc., etc., sont primitivement ou secondairement vésiculeuses (eczématiformes) ou vésiculo-pustuleuses.

6° Éruptions huileuses. — La bulle produite par l'application d'une préparation de cantharides est le type de ce genre de lésion. Précédée par une rougeur dont l'étendue ne dépasse pas ou dépasse à peine la surface occupée par l'agent vésicant, le soulèvement bullaire ne se produit qu'au bout de quelques heures. L'eau bouillante le détermine presque instantanément, l'ammoniaque en quelques minutes, la pommade aux cantharides ou au garou en quelques heures, etc. L'usage interne des bromures et des iodures, plus particulièrement de l'iodure de potassium, provoque dans quelques cas des éruptions huileuses et pemphigoïdes, accompagnées souvent d'infiltration du derme sous-jacent. A ces bulles succèdent parfois des ulcérations végétantes dont l'aspect rappelle celui de Vulcus elevatum ou de certaines syphilides végétantes. (Voir moulage 19 du Musée de l'hôpital Saint-Sauveur.)

7° Éruptions pustuleuses. — Certaines substances, soit par leur action topique, soit après avoir été absorbées, provoquent la formation de pustules, à évolution généralement rapide, laissant après leur guérison des cicatrices indélébiles. Les unes sont globuleuses et de moyenne grosseur, comme celles qui suivent l'application des pommades ou des emplâtres au tartre stibié (tartrate antimonio-potassique). D'autres sont plus petites, acuminées; d'autres encore, traversées par un poil, sont de véritables périfolliculites pustuleuses. C'est à cette variété qvi'appartiennent les éruptions les plus habituellement observées dans le cours des traitements avec l'iodure de potassium ou d'autres préparations iodurées

(1) Potton (de Lyon), Recherches et observations sur le mal de vers ou de bassine (Rapport de M. Pâtissier), in Bulletin de FAcad. deméd., t. XVII, 1852, p. 803, et Aymales d'Iiijgiène, 1853, p. 245.

(2) Melchiori (Giov.), La malattie del mani délie trattore da seta, osseroata in Novi, in Ann. univers, di medic., t. CLX, 1857.

■3) H. Leloir, Dermite professionnelle spéciale [eczéma des fileurs et varouleurs de lin), in ÀJiyiales de dermat. et de syph., 1885, p. 129. (4) C. Lefebvre, De Veczéma des fileurs et varouleurs de lin. Thèse de Lille, 1888.

ÉRUPTIONS ARTIFICIELLES

(acné iodique). Elles sont aussi fréquentes pendant l'usage des bromures (acné bromique). Ces iodures et ces bromures, mais plus particulièrement ces derniers, provoqueront parfois de plus larges pustules et même des bulles d'apparence caractéristique.

La pénétration, dans les follicules pilosébacés, de poussières arsenicales (acné arsénicale), de goudron, d'huile de cade (acné cadique), etc., déterminent des folliculites et périfolliculites (Voy. Folliculites) très analogues à celles qui sont produites par l'huile servant à graisser les machines dans les filatures et qui ont été "décrites par l'un de nous H. Leloir (1) et par son élève Wargnier (2).

Nous n'entrerons pas dans la trop longue énumération des agents qui peuvent provoquer des dermites artificielles. Les uns irritent directement la peau : ce sont les agents traumatiques, physiques, chimiques, animaux, végétaux, médicamenteux, toxiques, etc. Sous le nom de Dcrmatitis venenata, James C. White, de New- York (18(S7), a fait une étude très complète de ces éruptions provoquées directes. Les autres agissent à la fois directement, par leur action traumatique, et indirectement par absorption ; d'autres encore très nombreux, soit qu'ils pénètrent dans l'économie par les voies digestives ou respiratoires, soit qu'ils entrent dans le sang par des injections sous-cutanées ou intraveineuses, ne révèlent leurs effets sur la peau qu'après une incubation d'une certaine durée, mais le plus souvent très courte, en produisant des ériiplions provoquées indirectes. C'est dans cette catégorie étiologique qu'on peut ranger beaucoup de médicaments, d'agents toxiques, et un certain nombre de substances alimentaires. Nous renvoyons aux publications de P. A. Morrow (3), pour les éruptions médicamenteuses dont la connaissance prend actuellement, en pathologie et en clinique, une importance considérable. Dans son livre (( On Drug Eruptions » cet auteur en étudiant successivement, par ordre alphabétique, les substances médicamenteuses les plus connues, indique pour chacune d'elles les diverses dermopathies qu'elle peut provoquer.

(1) H. Leloir, Delà foUiculite el périfolliculite des fileurs et rattacheurs (bouton d'huile), in Annales de dermatologie et de syphiligraphie, 1889, p. 672.

(2) Wargnier, De la foUiculite et périfolliculite chez les fileurs et rattacheurs. Thèse (Je Lille, sept. d889.

(3) Prince A. Morrow, On Drug Excmtheniala, more 'particularly the Quinine Exanthem, in NewrYork Médical Journal, 1880, et Drug Eruptions, New-York, 1887.