I. — ÉRYTHÈMES POLYMORPHES

Erythema exsudativum multiforme (de F. von Hcbra).

Les érythèmes polymorphes peuvent être divisés en :

1° Erythèmes polymorphes avec processus exsudatif non suivi de la formation de vésicules ou de bulles;

2° Erythèmes polymorphes avec processus exsudatif s'accompagnant de la production de vésicules, de bulles, etc.

\° Érythèmes polymorphes avec processus exsudatif non suivi de la formation de vésicules ou de bulles.

Ces érythèmes ne sont plus circonscrits en certains points, localisés, comme le sont, pour la plupart, les éruptions érythémateuses de cause externe, directement provoquées (Voy. Éruptions artificielles) ; ils ont de la tendance à se généraliser.

Chez certains sujets, soit au printemps, soit à l'automne, tantôt à la suite d'un écart de régime, d'une indigestion, d'un excès alcoolique, jouant le rôle de cause occasionnelle, tantôt sans cause appréciable, on voit se produire des éruptions érythémateuses, le plus souvent polymorphes.

ÉRYTHÈMES.

Elles peuvent être quelquefois fugaces, ne durer que vingt-quatre ou trente-six heures et n'être constituées que par une simple rougeur en plaques irrégulières, sans tuméfaction aucune de la peau. Elles se terminent par une simple résolution ou par une légère desquamation. Cette variété, assez souvent associée à l'érythème papuleux à petits éléments, s'observe parfois périodiquement chez certaines femmes à l'époque de leurs règles, particulièrement chez les jeunes filles dysménorrhéiques, ou chez des femmes vers le temps de la ménopause.

11 est beaucoup plus fréquent de rencontrer les formes d'érythème que nous allons décrire.

Après une période prodromique le plus souvent fort courte, mais parfois assez bien caractérisée par de légers frissons, un peu de fièvre, de la céphalalgie, de l'anorexie, de la courbature, quelques douleurs aiguës dans les membres, le malade voit apparaître, en certains points symétriques du corps, mais surtout à la face dorsale des mains et des pieds, aux poignets et aux cous-de-pied, aux avant-bras et aux jambes, sur les parties latérales du cou, des taches d'abord disséminées, assez nettement limitées, ayant au début la grosseur d'une tête d'épingle, puis s'élargissant rapidement de façon à atteindre, en peu de temps, les dimensions d'une pièce de 20 centimes ou même celles d"une pièce de SO centimes. Leur coloration d'un rouge vif, un peu bleuâtre par places, disparait en partie sous la pression du doigt. A leur niveaii la peau est légèrement épaissie, et quand on passe la main à plat sur leur surface, on sent qu'elles font un léger relief sur les parties voisines. En quelques heures, du jour au lendemain, ces taches érythémateuses peuvent devenir confluentes et acquéi'ir ainsi les plus grandes dimensions. Souvent elles changent d'aspect, elles s'étendent par leurs bords, le centre primitivement congestionné s'affaisse en prenant une teinte bleuâtre, ou plutôt violacée, qui finit par s'effacer complètement, tandis que la périphérie est limitée par un cercle très rouge, souvent un peu saillant. C'est Véry thème circiiié ou annulaire des anciens auteurs.

Si la surface de toute la plaque est d'un rouge vif, si les bords sont un peu plus élevés que le centre, l'éruption prend un aspect assez spécial auquel on a donné le nom ÔLéry thème marginé. Plusieurs de ces plaques viennent-elles à se rencontrer, à se fusionner, elles peuvent former des rubans, des bandes, des festons, de larges taches érythémateuses irrégulières d'aspect, mais assez nettement limitées par des soi'tes de demicercles, vestiges des cercles primitifs : c'est Vérythème figuré om erythema gxjratum.

Lorsqu'une plaque n'est plus çonstituée que par un cercle rouge con-

ÉRYTHÈMES POLYMORPHES.

centrique, le centre étant redevenu sain, il peut se produire, au point central même, une nouvelle tache d'érythème; on aura dès lors une plaque constituée par trois cercles concentriques :

1° Une tache rouge centrale;

2° Un cercle de peau saine ;

3° Un cercle érythémateux.

Cette disposition en cocarde caractérise Yéryllunne iris.

L'éruption après avoir eu au début une teinte d'un rouge cinabre, peut prendre dans toute son étendue, mais principalement aux mains et aux pieds, une teinte d'un bleu violacé : c'est Vcrytlième livide.

Le plus souvent l'éruption se généralise à presque toute la surface du corps, tout en n'étant cependant confluentc qu'aux points de prédilection que nous avons déjà signalés. On trouve quelques taches érylhémaleuses disséminées çà et là sur le tronc, quelques autres sur la face, en particulier sur les paupières, qui peuvent être fort œdématiées. Dans la grande majorité des cas les taches érythémateuses primitives deviennent saillantes et forment des sortes d'élevures d'un volume variable faisant un relief audessus du niveau de la peau, relief que l'on sent au toucher encore plus qu'on ne le voit, et qui donne la sensation d'une surface rugueuse et mamelonnée. Le derme est manifestement épaissi à leur niveau. Ces élevures peuvent devenir confluentes et produire des saillies très irrégulières, bosselées, comme mamelonnées, d'une coloration qui varie du rose au rouge foncé. C esiV éri/thètne pajndeux , lavariétépapuleusede l'éry thème polymorphe d'Hebra. Lorsque les saillies papuleuses sont extrêmement prononcées, quand elles forment des nodosités, parfois aussi volumineuses que colles de l'érythème noueux, et que l'infiltration du derme est telle qu'il semble envahi dans toute sa profondeur, on donne à l'éruption le nom aV érylhèine tuberculeux ou mieux (ïérytJmne papulo-tuberculeux ou tubéreux [erythema tuberosum). Ces tubérosités, malgré leur volume, ne persistent pas longtemps : elles sont fugaces comme toutes les lésions d'érythème vrai. Elles affectent les mêmes localisations que les formes précédentes. Dans certains cas, elles ressemblent beaucoup à l'érythème noueux ou à l'urticaire tubéreuse, affections avec lesquelles on doit se garder de les confondre (Voy. EiiYTHÈME KOUEUx et Urticaire).

2° Erythèmes polymorphes avec processus exsudatif s' accompagnant de la production de vésicules, de bulles, etc.

Au début, comme dans les formes précédentes, on voit une éruption de taches érythémateuses, de papules, les unes isolées, les autres coniluentes et formant des plaques souvent fort étendues. Sur ces plaques érythéma-

ÉRYTHÈMES.

teuses, l'épiderme ne tarde pas à être soulevé en vésicules et en bulles plus ou moins volumineuses par de la sérosité transparente. Les vésicules ou les petites bulles en s'agglomérant peuvent, par rupture de leurs cloisonnements, s'ouvrir les unes dans les autres, de façon à soulever l'épiderme en bulles plus ou moins régulières et hémisphériques, plus ou moins grosses, souvent volumineuses et pouvant atteindre jusqu'aux dimensions d'un œuf [érythème polymorphe bulleux ou pemphigoïdé^. Le liquide qu'elles contiennent ne tarde pas à devenir séro-purulent, puis purulent; il peut être aussi rougeâtre, coloré par le sang, dans les formes à tendance liémorrhagique. Le plus souvent ces bulles crèvent ou se rompent avant que leur sérosité ait eu le temps de devenir purulente. Elles ne laissent pas d'ulcérations; la surface qu'elles recouvraient est très rouge, très congestionnée et suintante. En se desséchant elles forment des croûtes minces, jaunâtres ou brunâtres, qui, en tombant, laissent une tache d'abord rougeâtre, puis pigmentée en brun, qui à la longue et très lentement finit par disparaître sans laisser de cicatrices.

Le développement à peu près constant de ces bulles sur une surface érythémateuse et l'existence, après leur formation, d'une aréole érythémateuse périphérique sont des caractères qui diffèrent de ceux du pemphigus diutinus dont les bulles, soulevées sur une peau en apparence saine, n'ont pas d'aréole érythémateuse. Nous devons dire cependant que, dans un certain nombre de cas d'érythème bulleux, nous avons vu par exception, une ou plusieurs bulles, transparentes, hémisphériques, paraissant d'emblée sur la peau, sans être précédées d'aucune rougeur érythémateuse, et semblant n'être cerclées à aucune période de leur évolution par une aréole rouge, bulles parfaitement pemphigoïdes. Considérée dans son ensemble l'éruption est toujours polymorphe et constituée par des plaques d'érythème, des taches rouges, des papules, des vésicules et des bulles.

Le processus érythémateux s'élève parfois jusqu'au degré d'une véritable inflammation du derme, qui prend une teinte d'un rouge violacé et s'épaissit. Le tissu cellulaire lui-même peut être envahi ; l'inflammation peut se propager aux lymphatiques et aux ganglions, en déterminant des lymphangites et des adénites. Le liquide des bulles peut devenir rapidement purulent et sons les bulles il peut se former des ulcérations. Dans ce cas, le liquide contenu dans les bulles pourra être hémorrhagique ou bien l'écoulement sanguin aura lieu après la rupture de l'épiderme.

Un des principaux caractères de cette affection, un de ceux qui, à première vue permettent le mieux de la différencier du pemphigus chronique [pemphigus diutinus), c'est le groupement symétrique et le siège tout particulier des lésions au voisinage des articulations.

É R Y T H È lAI E S P 0 L Y M (3 11 P H E S

Des lésions analogues à celles de l'éry thème polymorphe se produisent souvent simultanément sur les muqueuses. F. von Ilebra, I. Neuniann, Grigorow, E. Vidal, II. Leloir, ont vu l'éry thème papuleux de la muqueuse buccale coïncider avec l'érythème papuleux de la peau. Les mani festations sur les muqueuses sont très fréquentes avec l'érythème polymorphe vésiculeux et huileux. Sur le pourtour de la houche, sur les lèvres, sur la face dorsale de la langue, sur le frein et au-dessous de la pointe de cet organe, sur la voûte palatine, sur le voile du palais et sur ses piliers, sur la luette, sur le pharynx, on voit se former des plaques rouges puis de petites bulles, qui en se rompant laissent llotter des lambeaux blanchâtres d'épithélium, incomplètement détachés, et mettent à découvert de petites ulcérations d'un rouge vif ou couvertes d'un détritus grisâtre, généralement assez douloui-euses et souvent très pénibles chez les enfants.

La muqueuse nasale fréquemment atteinte, présente de petites bulles, de petites ulcérations, parfois sanguinolentes, et des croûtes noirâtres.

Les conjonctives sont assez souvent rouges, enflammées, avec écoulement continu des larmes .

Les paupières sont alors presque toujours enflammées, œdémateuses, tuméfiées au point qu'on est parfois obligé de les décoller pour examiner les yeux. Leur épiderme est souvent soulevé par des vésicules, des bulles, ou se détache en laissant à nu des excoriations.

Les symptômes généraux des érythèmes polymorphes sont excessivement variables. Tantôt ils sont presque nuls, tantôt au contraire ils ont une intensité redoutable. Cette gravité n'appartient pas seulement aux érythèmes polymorphes graves, de nature encore inconnue, dits primitifs, et aux érythèmes symptomatiques des maladies infectieuses déterminées, mais on l'observe aussi dans les toxicodermies érythémato-polymorphes d'origine médicamenteuse où le facteur de gravité le plus important paraît être l'idiosyncrasie du malade.

Dans la période prodromique ou prééruptive, très caractérisée surtout dans les érythèmes polymorphes graves de nature inconnue, l'éruption peut être précédée pendant trois ou quatre jours par un mouvement fébrile intense, de la courbature, des douleurs articulaires, des troubles gastro-intestinaux, de l'anorexie, de la diarrhée. L'état fébrile, dans les formes graves, persiste souvent pendant plusieurs jours après l'éruption et peut s'accompagner de symptômes adynamiques et typhoïdes parfois très prononcés. Ces symptômes sont d'autant plus accentués et se manifestent d'autant plus fréquemment que l'état antérieur des malades surmenés, débilités, les dispose à contracter la maladie et à en éprouver les effets les plus graves.

Leloir et Vidal. 20

ÉllYTHÈMES.

Au point de vue pathogénique les éryllièmes polymorphes peuvent être considérés, au moins pour la plupart, comme des toxicodermies, comme des manifestations cutanées de l'action de produits toxiqxies, les uns provenant du dehors et accidentellement absorbés, les autres (toxines) élaborés au sein de l'économie ou d'origine pathologique.

Le plus grand nombre des érythèmes polymorphes pouri'aient être classés dans les trois divisions suivantes :

1" Les érythèmes polymorphes de cause extrinsèque, produits par des agents toxiques, minéraux, végétaux, animaux, médicamenteux, alimentaires, etc., que nous avons étudiés dans les éruptions artificielles (Voy. ÉRUPTiorv'S artificielles) ;

2° Les érythèmes polymorphes, de cause interne, symptomatiques de certaines maladies diathésiques telles que la goutte, le rhumatisme, de certains états pathologiques tels que le diabète glycosique, l'uricémie, l'albuminurie, la cholémie, etc., etc., maladies dans lesquelles il y a production de toxines de diverses espèces;

3° Les érythèmes polymorphes infectieux dans lesquels on peut maintenir provisoirement deux subdivisions; plus tard une étude plus complète des formes regardées comme primitives par Lewin, de Molènes- Mahon, etc., permettra peut-être de les réunir tous dans une seule classe sous le nom d'érythèmes des maladies infectieuses.

En attendant que la microbiologie soit assez avancée pour autoriser cette assimilation, on peut les ranger en deux catégories :

A. Érythèmes polymorphes secondaires, symptomatiques de divers états morbides infectieux déterminés ;

B. Erythèmes polymorphes graves de nature inconnue, dits, à tort, érythèmes infectieux primitifs.

A. Erythèmes polymorphes secondaires^ symptomatiques de divers états morbides infectieux déterminés.

Dans toutes les grandes pyrexies, il peut se produire soit au début de la maladie, soit pendant son cours, soit même pendaat sa période de déclin, des éruptions érythémateuses polymorphes, scarlatinoïdes, rubéloïdes, érythémateuses, purpuriques, miliaires, érythémato-vésiculeuses ou huileuses, pemphigoïdes, etc., etc. On les a constatées dans la variole, dans la scarlatine, dans la rougeole, dans la vaccine, dans la fièvre typhoïde, dans le choléra, dans la grippe (influenza), etc. Elles sont très fréquentes dans les septicémies, dans le puerpérismè, dans la diphthérie, etc. On les a signalées dans le cours de la tuberculose

ÉRYÏHÈMES POLYMORPHES.

(Œhme, UfFelmann), de la syphilis (H. Leloir (1) et son élève Testu) (2).

On peut ranger dans la même classe les éruptions érythémateuses polymorphes du rhumatisme articulaire aigu vrai, dont les recherches récentes tendent, déplus en plus, à établir la nature infectieuse.

B. Érythèmes polymorphes graves de nature inconnue, dits, à tort, e'rijthèmes infectieux primitifs.

Sous ce titre nous rangeons des affections d'origine vraisemblablement infectieuse, dans lesquelles la manifestation cutanée paraît primitive, et dont l'érythème polymorphe forme le syndrome le plus caractéristique. Pour ceux qui, à l'inverse de notre opinion, considèrent l'érythème comme une dermatose définie, ce serait une variété infectieuse d'érylhème se compliquant souvent de symptômes viscéraux plus ou moins intenses plus ou moins graves et pouvant devenir rapidement mortelle. Pour Lewin, pour de Molènes-Mahon, l'érythème polymorphe grave est une affection infectieuse, une sorte de fièvre éruptive, dont le microorganisnie pathogène est encore inconnu. Pour nous, de môme que dans les autres formes des érythèmes dits infectieux, les manifestations cutanées nous paraissent être l'expression symptomatique d'une maladie infectieuse. La nature de celle qui produit ces érythèmes polymorphes graves est encore inconnue et il serait possible qu'il y en eût plusieurs variétés.

Ce qui est bien établi, c'est que des manifestations viscérales peuvent survenir sous l'influence de la même cause pathogénique qui a produit la détermination cutanée.

Des symptômes des plus graves, des lésions viscérales permanentes et même la mort peuvent en être les conséquences. Lewin (3) décrit une forme maligne de l'érythème multiforme et, sur un total de 126 observations dont 56 personnelles, a relevé tO cas de mort. Uffelmann (4) admet une forme à pronostic grave. L'un de nous (E. Yidal) a vu mourir, dans son service de l'hôpital Saint-Louis, deux malades atteints de cette affection, avec tous les symptômes d'un état infectieux à déterminations viscérales sur les reins, les poumons et le cerveau. L'un d'eux, dont

11) H. Leloir, Clinique de l'hôpital de Sauit-Sauveitr, 1883, 1886, 1887. Voirie moulage n" 109 du musée de l'hôpital Saiat-Sauveur représentant un éry thème polymorphe hémorrhagique et huileux chez un syphilitique.

(2) Testu, Des Érythèmes polymorphes et des nodosités pseudo- rhumatismales éphémères survenant chez les sypJiilitiques. Thèse de Lille, 1888.

(3) Lewin, Ery thema exsudntivum multiforme, in CJiarité Annalen, 1878, et communication et discussion dans les séances du 9 avril et du 14 mai 1879, Berliner med. Gesellschaft el Deutsche med. WocJiensclirift, 2i et 26, 1879.

(4) J. Uffelmann, Ueber eine ominôse in der Haut sich localisirende Krankheit des Kind- Hchen AUers, in Deutsches Arcliiv fiir klinische-Med., t. X, sept. 1872. . .

ÉRYTHÈMES.

l'observation a été publiée par Paul Gibier (1), succomba, le dix-huitième jour de l'éruption, quarante-huit heures après le début des accidents de congestion pulmonaire. L'un de nous (H. Leloir) a vu mourir dans un état typhoïde et adynamique profond, douze jours après le début d'un érythème polymorphe buUeux et hémorrhagique au niveau de quelquesunes de ses lésions élémentaires, une femme de vingt-cinq ans, bien portante jusque-là. Dans ce cas, Leloir constata des phénomènes de congestion pulmonaire accentuée, de l'albumine dans l'urine, et des microbes (diplococci et streptococci) dans le sang et l'urine.

Dans sa thèse inaugurale, de Molènes-Mahon (2) rapporte sept cas de mort dont un (Obs. Y) observé par lui-même dans le service d'Ernest Besnier et les autres empruntés à Trousseau (3), à Horand (de Lyon) (4), à Féréol (5), à Spillmann (6), à Daneck(7), à Purjesz (8).

Lewin admet deux formes de l'érythème exsudatif multiforme :

1° L'une de longue durée avec intermissions et rechutes.

Cette forme correspond aux érythcmes polymorphes de notre deuxième division, symptomatiques de certaines maladies diathésiques ou de certains états pathologiques plus ou moins chroniques (Voy. p. 306).

2" L'autre infectieuse avec fièvre prodromique, stade éruptif et finalement avec complication du côté du pharynx, des amygdales, et même du poumon et du cœur.

Les manifestations viscérales, survenant sous l'influence du même agent pathogène infectieux qui produit à la peau l'éruption érylhémateuse polymorphe, peuvent atteindre non seulement le poumon mais encore la plèvre, le cœur, les reins, la rate, le cerveau, etc. Teissier (de Lyon) a vu un cas d'érythème polymorphe grave suivi d'ataxie locomotrice.

On a signalé des lésions cardiaques consécutives; Gerhard a relevé 22 cas d'endocardite dans le cours ou à la suite de l'érythème polymorphe. Uffelmann pense que cette affection peut être une cause déterminante de

(1) Paul Gibier, La bactérie du pemphigus, in Comptes rendus de la Société de biologie, ib et 22 octobre 1881 et Annales de dermatologie, 1882, p. JOl.

(2) Paul de Molènes-Mahon, Contribution à Vélude des maladies infectieuses. — De l'érythème polymorphe. Thèse de Paris, 1884, n° 60.

(3) Trousseau, Clinique médicale de V Hôtel-Dieu de Paris, 2« édition, 186o, vol. I, p. 159.

(4) Horand (de Lyon), Note pour servir à l'histoire du pemphigus aigu fébrile, in Annales de dermatologie et de syph., 1872, p. 401.

(5) Féréol, Gazette hebdomadaire, 1874, p. 769.

(6) Paul Spillmann, Contribution à Vhistoire du pemphigus aigu, in Annales de dermat. cl de syph., 1881, p. 66.

(7) Danek, Wiener med. Wochenschrift, n° 36, 1883.

(8) Purjesz, Wiener med. Wochenschrift, 1883.

ÉRYTHÈMES POLYMORPHES.

tuberculose pulmonaire; Œlime attribue la même iiilluence patbogénique à l'érytlicme noueux.

Les lésions viscérales concomitantes ou consécutives, passagères ou permanentes, au même titre que d'autres pbénomènes morbides fréquents dans le cours ou au déclin de l'érytbème polymorphe, tels que les furoncles, les abcès, les hémorrliagies cutanées, les gangrènes, etc., sont des signes indicateurs de la nature infectieuse de la maladie, imparfaitement connue et encore loin d'être déterminée, dont l'érythème polymorphe est un des syndromes.

Lewin (1) assimile la marche de l'érythème exsudatif multiforme à celle d'une fièvre éruptive ; il dit que cette maladie infectieuse est quelquefois épidémique et due alors, comme la rougeole, la scarlatine, la variole, à un contago volatil.

La possibilité de la contagion a été admise par plusieurs auteurs qui comme Gall en Bosnie 1837, Gihme de Dresde (2), Yolquardsen, de Saint-Louis en Amérique (3) ont signalé des pseudo-épidérnies d'érythème polymorphe.

N'est-ce pas une maladie du môme genre qui a été observée à Londres en 1891, par Thomas D. Savill (4) et qui, sur 163 malades (ayant pour la plupart passé l'âge de soixante ans), a causé 20 décès? Manifestement contagieuse, d'une durée de sept à huit semaines, cette maladie était caractérisée par une dermatose érytliémateuse polymorplie, scarlatiniforme au début, souvent vésiculeuse, suivie d'une abondante desquamation épidermique. La muqueuse buccale, la conjonctive étaient atteintes dans la plupart des cas, les congestions bronchiques et pulmonaires étaient fréquentes et souvent mortelles; l'albuminurie était constatée chez la plupart des malades.

Les recherches bactériologiques de J . S. Risien Russell(5) ont démontré dans le derme, dans les croûtes, dans les squames et dans le sang, la présence d'un diplocoque, à segments ellipsoïdes, ou en bâtonnets, ne liquéfiant pas la gélatine et dont les inocidations aux animaux n'ont encore fourni qu'un seul résultat positif. De nouvelles expériences sont néces-

(1) Lewin, Vorlaufige Miltheilung ûber das Erytheina exsud'divum, in Berliner klin. Woch., 1876, n° 23, analyse in Annales de dermatologie et de sijphiligraphie, 1877, p. 403.

(2) OEtime, Archiv der Heilkunde, Bd XVIII, 1877.

(3) Voidquarsen, Erijthem as Folge von Malaria in Sckmidt's Jahrbiicher, Bd CLXXV n° 1, 1877.

(4) Thomas D. Savill, On an Epidémie Skin Discase someivhat ressembling Eczcma and Pityriasis Rubra, in The British Journal of Dermatology, février et mars 1892, p. 3o et 69.

(5) J.-S. Risien Russell, The Baeteriology of Epidémie exfoliative Dermatitis, in The British Journal of Dermatology, avril 1892, p. 106.

ÉRYTHÈMES.

saires pour fixer la science sur la nature de la maladie infectieuse et contagieuse dont la dermatose polymorphe, très bien étudiée au point de vue clinique par Thomas D. Savill, est le syndrome caractéristique.

Plusieurs cas sporadiques ont été observés par F. William Cock (1) Evans Nias, Gwynn, Turner, tlarris. Forbes, Turnbull, Caiger, Pringle, Stephen Paget, Arthur Dowaes et par d'autres médecins de Londres.

Anatomie pathologique (Voy. planches XIII et XIV). — L'érythème, dans ses diverses variétés, est constitué anatomiquement par des phénomènes hyperhémiques (variant comme intensité depuis l'hyperhémie congestive simple ou non exsudative la plus passagère, jusqu'à l'hyperhémie la plus accentuée) et pouvant se compliquer parfois d'un certain degré d'inflammation. Mais cette inflammation, quand elle existe (et c'est l'exception, comme nous le verrons), est très légère, très fugace; c'est plutôt une hyperhémie inflammatoire (dans le sens allemand du mot) qu'une inflammation franche proprement dite.

Érythème polymorphe. — Nous nous occuperons ici surtout des lésions histologiques de l'érythème polymorphe (mot préférable au point de vue anatomique à celui d'érythème exsudatif multiforme, car tous les éry thèmes saillants sont exsudatifs).

L'étude de cette variété d'érythème comprend celle de toutes les formes élémentaires de l'érythème, depuis la macule jusqu'à la nouure, depuis la petite exsudation apparaissant au centre de la papule, jusqu'à la bulle, depuis la légère diapédèse de globules rouges qui complique toujours l'hyperhémie exsudative ou œdémateuse, jusqu'à l'ecchymose. Donc, en étudiant l'érythème polymorphe, nous aurons passé en revue toutes les formes anatomiques, toutes les lésions éléiBcntaires des érythèmes en général.

Nous étudierons successivement dans l'érythème polymorphe les stades suivants qui ont été décrits en 1884 (2), d'une façon détaillée au point de vue histologique, par l'un de nous (Leloir), et dont nous ne saurions mieux faire que de reproduire ici le travail in extenso :

1° Simples rougeurs ou macules plus ou moins irrégulières, sans infiltration apparente de la peau et se terminant par une légère desquamation.

A ce stade, des coupes fines pratiquées perpendiculairement à la surface

(1) F. William Cock, A case of Contagions DermatUis, in British Med. Journal, 7 janvier 1892, p. 68.

(2) H. Leloir, Recherches stir l'anatomie pathologique et la nature des à'ijlhèmes et de l'érythème polymorphe en particulier, in Bulletins de la Société anatomique, 4 avril 1884 et Progrés médical, 1884.

ÉRYTHÈMES POLYMORPHES.

3il

de la lésion élémentaire montrent seulement : A. Une dilatation des vaisseaux du derme, en particulier de ceux de la couche papilluire et des régions moyennes du derme ; B. Bien qu'il n'y ait pas d'infiltration apparente de la peau, il existe déjà parfois un très léger degré de diapédèse de globules blancs, parfois même de quelques globules rouges et enlin d'une partie du sérum sanguin, mais l'exsudation semble ne pas renfermer de fibrine. Les globules blancs sont presque toujours accolés aux vaisseaux d'oii ils sont sortis. En somme, on constate seulement un état accentué d'iiyperhémie simple, accompagné d'un léger degré des phénomènes caractéristiques de l'hyperhémie exsudative au début ;

2° Dans un degré un peu plus accentué, ce sont des taches de dimension variable, d'un rouge vif, un peu bleuâtres par places. Ces taches sont accompagnées d'un léger épaississement de la peau et font un léger relief.

Ici les phénomènes d'exsudation sont constants. Les vaisseaux dilatés, en particulier ceux des papilles et de la couche moyenne du derme, sont entourés de véritables manchons de cellules lymphatiques extravasées; ils sont gorgés de globules blancs. Il y a en même temps extravasation de quelques globules rouges, et d'une partie du sérum sanguin, coloré sans doute en rouge par l'hémoglobine, comme cela s'observe toujours dans les hyperhémies exsudatives passives. Ces phénomènes expliquent l'apparition des taches rouge vif ou violacées, ainsi que l'ecchymose souvent consécutive à la disparition de la macule ;

3° Si les phénomènes d'exsudation sont plus accentués, alors on voit survenir une véritable papule. Dans ce cas, il y a hyperhémie exsudative du derme et de l'hypoderme, mais surtout du derme. Nos examens nous ont montré que, dans les stades précédents, l'hypoderme paraît intact. L'œdème hypodermique ne semble donc se montrer qu'avec la forme papuleuse.

Nous ne pensons donc pas avec Lewin (1) que dans l'érythème polymorphe l'exsudat débute toujours primitivement par l'hypoderme et que l'hyperhémie dermique soit consécutive. A ce stade, les phénomènes principaux qui frappent l'œil de l'observateur lorsqu'il examine la coupe de ces lésions élémentaires au moyen d'un grossissement faible sont une dilatation vasculaire notable et une diapédèse considérable. Les leucocytes forment des traînées ou des manchons épais autour des vaisseaux du derme dilatés (Voy. planche XIII, fig. 2). Mais non seulement ces globules sortis par diapédèse se trouvent groupés autour des vaisseaux et glandes si riches en vaisseaux (Voy. planche XIV, fig. 1), mais ils se

(1) Lewin, Berliner klinische YVochenschrift et Charità-Annalen, t. IH, p. 632.

ÉRYTHÈMES.

rencontrent à une distance plus ou moins grande de ces vaisseaux, soit disséminés d'une façon irrégulière entre les mailles du tissu conjonctif, soit au contraire formant parfois des amas, des groupes plus ou moins nombreux, plus ou moins grands et plus ou moins denses dans les différents points du derme, surtout au niveau de sa couche moyenne. (Yoy. planche XllI, fig. 1).

Il est probable que ces amas de globules blancs ont été pris par Bohn (1), Obtulowitz, Kobner (2), etc., pour des cellules embryonnaires en prolifération. On constate dans l'hypoderme tous les signes d'un œdème peu accentué de l'hypoderme, ainsi que cela a été bien vu d'ailleurs par le professeur Renaut. Jîn plusieurs endroits, au niveau des papilles, on voit ces globules blancs s'insinuer entre les cellules de la couche profonde du corps de Malpighi, pour pénétrer plus avant dans l'épiderme en suivant les espaces intercellulaires du corps de Malpighi (Voy. planche XIV, iig. 2).

Ces cellules migratrices sont plus ou moins abondantes suivant les cas ; on peut les rencontrer dans les couches les plus superficielles du corps de Malpighi. Nous en avons rencontré, rarement il est vrai, jusque dans la coviche granuleuse. Dans celte forme papuleuse pure, on ne constate pas du côté de l'épiderme, ces modifications si accentuées et si intéressantes, que nous étudierons bientôt à propos des érythèmes vésiculeux, huileux, etc.

Cependant il existe assez fréquemment une dilatation du nucléole d'un certain nombre de cellules du corps de Malpighi. Cette dilatation des nucléoles d'un certain nombre de cellules et la plus grande abondance de cellules migratrices dans le corps de Malpighi nous expliquent la desquamation de l'épiderme (Cornil, Renaut).

Parfois quelques cellules présentent les signes de l'altération cavitaire; nous y reviendrons.

Outre la diapédèse des globules blancs, il y a toujours extravasation plus ou moins considérable de globules rouges. Ces globules rouges peuvent se rencontrer non seulement au voisinage des vaisseaux, mais même à une grande distance de ceux-ci, soit isolés, soit réunis en groupes plus ou moins grands (Voy. planche XIII, fig. 1).

Dans certaines variétés d'érythèmes papuleux à tendance hémorrhagique, ces amas de globules rouges sont assez considérables. Les transformations que subit le sang extravasé rendent compte des teintes ecchymotiques plus ou moins accentuées, presque toujours consécutives à la

(1) Bohn, Jahrbuch fur Kinder heilkunde, 1868.

(2) Kobner, Berliner klinische Wochenschrift, 1877.

ÉRYTHÈMES POLYMORPHES.

disparition des lésions élémentaires de Férylliènie polymorphe. Souvent on trouve entre les faiseaux conjonctifs, ou dans les cellules plates qui les tapissent, des granulations colorées en jaune clair, très petites, parfois anguleuses, qui proviennent évidemment de la matière colorante du sang (Cornil, Cours de la FaciiUé, 1884).

Dans ces formes papuleuses de l'érytlième polymorphe, les lésions de l'œdème hypcrhémique qui accompagnent toujours à un degré plus ou moins avancé l'hyperhémie exsudative sont beaucoup plus accentuées. Ou trouve çà et là une assez grande quantité d'espaces lymphatiques dilatés. Ils se présentent sous forme de lacunes, plus ou moins étalées, creusées en quelque sorte entre les faiseaux du tissu fibreux et revêtues en dedans d'une couche endothélialc, coinme l'a bien montré Renaut (Voy. planche XrV, fig. 4 et S).

Les cellules plates du tissu conjonctif qui tapissent ces espaces lymphatiques sont gonflées ; beaucoup d'entre elles sont granulo-graisseuses et renferment un noyau fort apparent, souvent vésiculeux; mais elles ne présentent pas de tendance à la prolifération. Souvent cet endotliélium desquamé forme des amas caractéristiques (Voy. planche XIV, lig. 4 et 3). Les espaces lymphatiques qui entourent les glandes sudoripares et à un moindre degré les glandes pilo-sébacées, sont entourés d'une grande quantité de globules blancs mêlés de quelques globules rouges.

Parfois deux ou trois espaces lymphatiques dilatés peuvent se disposer de manière à entourer un vaisseau sanguin, mais toujours à distance et sous forme de croissants creusés dans le tissu fibreux.

Ces espaces lymphatiques et ces lymphatiques contiennent des caillots de lymphe bien apparents sur les préparations de peau fixées par l'acide osmique. Ils sont entourés d'une certaine quantité de leucocytes. Le liquide exsudé que l'on trouve entre les mailles du tissu conjonctif n'est pas spontanément coagulable, et, dans nombre de cas, il ne nous a pas paru contenir de fibrine. Toutefois il n'en est pas toujours ainsi, et cela se comprend d'ailleurs, car nous sommes en quelque sorte à cheval sur rindammation et l'hyperhémie.

Le professeur Cornil (Coz/r5 la Faculté, 1884), et nous-même, avons trouvé de la fibrine dans les lymphatiques dilatés. Ces faits-là sont néanmoins exceptionnels.

L'on conçoit très bien que, et nous avons montré plus haut comment, l'œdème congestif en s'accentuant et en comprimant les vaisseaux centraux du cône vasculaire, siège de la lésion élémentaire, le centre de celle-ci s'anémie. C'est ainsi que se produit le pomphus de l'urticaire, lequel accompagne d'ailleurs souvent l'éry thème polymorphe. Aussi les lésions

ÉRYÏHÈMES.

anatomiques de l'urticaire sont-elles voisines de celles de l'érythème polymorphe, ainsi que nous avons pu le constater sur une papule d'urticaire excisée sur nous-même et lixée de suite par l'acide osmique.

Parfois il se produit autour de la lésion élémentaire, et à une assez grande distance de celle-ci même, un œdème étendu et accentué. Cet œdème peut même devenir légèrement inflammatoire et des lymphangites peuvent se produire ;

4° Si les phénomènes précités s'accentuent encore davantage, si l'hypoderme est envahi d'une façon plus prononcée encore, si les cellules du tissu cdnjonctif tendent à proliférer, alors apparaît l'érythème papulotuberculeux ou erythema tuberosum.

Ici la limite étroite qui sépare l'hyperhémie de l'inflammation est en quelque sorte franchie. Les cellules fixes tendent à proliférer et le liquide exsudé contient souvent de la fibrine. Mais ici encore, ce sont surtout les phénomènes d'hyperhémie exsudative ou d'œdème congestif qui prédominent. Jamais on ne trouve cette infiltration serrée et dense de cellules embryonnaires avec absence de signes caractérisés d'hyperhémie exsudative que l'on observe dans certaines inflammations papuleuses de la peau.

L'un de nous (Leloir) a observé, en 1883, un cas d'éry thème polymorphe survenu chez un syphilitique, rappelant de très prèspar ses caractères, une syphilide varioliforme, puis plus tard une syphilide papuleuse, oupapulopustuleuse, dont l'examen histologique permit de constater d'une façon certaine, que l'on était en présenced'une hyperhémie exsudative accentuée, d'un érythème en un mot, et non en présence d'une néoplasie cutanée, d'un syphilome comme on l'avait cru pendant quelques jours. La biopsie est donc d'une utilité diagnostique incontestable dans certains cas d'érythème polymorphe, en précisant les caractères cliniques dépendant de l'absence de néoplasie proprement dite. Aussi dans les érythèmes, ces tubérosités, malgré leur volume, ne persistent-elles pas longtemps; elles sont fugaces. D'autre part, si l'on serre fortement entre les doigts ces papules, on les réduit, on les fait disparaître pour un moment, et l'on voit bien ainsi que l'on a affaire, non à une néoplasie, mais à une hyperliémie exsudative ou œdémateuse (1). Rappelons enfin que, d'après Lewin, l'infiltration débuterait d'abord dans le tissu conjontif sous-cutané et que l'hyperhémie lui serait consécutive.

En général, dans ces érythèmes tubéreux, la diapédèse des globules rouges est très abondante. Aussi ces formes d'érythème sont-elles toujours

(1) Voir H. l.eloir. Recherches sur l'anatomic pathologique et la nature des érythèmes et de l'érythémepolymorphe en particulier [Bulletin de la Société anatomique, ISSielProgrès médical, 1884).

ÉRYÏHÈMES POLYMORPHES.

suivies d'ecchymoses accentuées, et par cela encore elles se rapprochent beaucoup de l'éry thème noueux oii l'extravasation du sang est si prononcée.

Nous avons cherché avec soin dans les petits vaisseaux du derme et dans les capillaires, les embolies que Bohn et après lui quelques autres auteurs ont considéré comme étant la cause de certaines variétés d'érythèmes infectieux et de l'érythème noueux. Jusqu'ici, malgré de nombreuses recherches pratiquées par l'un de nous, nous n'avons pas trouvé d'infarctus inflammatoires, d'embolies cellulaires ou microbiennes.

Lésions de l'épiderme dans l'éri/thèmc polymorphe. — Eri/thcme huileux ou pemphigoïde. — Erythème vésiculeux (Herpès ou erythema iris). — Les lésions de l'épiderme dans l'érythème polymorphe sont à peine décrites. L'un de nous (Leloir) a eu l'occasion de les étudier, en 1883, sur un malade atteint d'un érythème polymorphe simulant à s'y méprendre une syphilide varioliforme ou même une varioloïde, et chez lequel le diagnostic demeura incertain pendant quarante-huit heures.

D'une façon générale, le processus qui préside à la formation de ces saillies huileuses ou vésiculeuses est celui de la phlycténisation.

Cependant, sur une des lésions élémentaires recueillies sur notre malade, nous avons constaté nettement le processus qui préside à la vésiculation (altération cavitaire). Voici ce que l'un de nous a observé chez ce malade.

Dans un premier degré, alors qu'il n'existait pas encore de phlyctènes ou de vésicules appréciables à l'œil nu, on constatait cependant que le corps de Malpighi était envahi par une grande quantité de cellules migratrices ; que la zone hyaline centrale périnucléaire d'un certain nombre de cellules du corps de Malpighi était notablement agrandie ; en un mot qu'il existait en certains points de l'épiderme un début d'altération cdL\\.tah-B{Le[oh\ Archives de physiologie, 1878-1880. Voy. planche XIV, fig. 2). D'autre part, quelques cellules présentaient une dilatation considérable de leurs nucléoles.

En quelques points, l'on trouvait au niveau de la couche granuleuse une espèce de décollement de l'épiderme corné au-dessus de cette couche. Sur une autre lésion élémentaire qui présentait au centre une vésicule, on constatait d'une part une altération cavitaire assez prononcée en certains points de la partie moyenne du corps de Malpighi, comme cela se rencontre dans certaines vésicules; d'autre part on constatait au niveau du sommet de quelques papilles des lésions intéressantes.

Les cellules de la couche perpendiculaire se trouvaient détachées en masse (Voy. planche XIV, fig. 3) par places sur une étendue d'une dizaine de cellules environ et constituaient ainsi une sorte de phlycténule profonde

ÉRYTHÈMES.

minuscule, dont la cavité était remplie par un exsudât légèrement fibrineiix contenant des leucocytes. En d'autres points, au contraire, elles présentaient des lésions assez analogues à celles décrites par Campana(l), c est-à-dire qu'elles étaient en partie détachées du sommet de la papille, ou qu'en d'autres points elles étaient plus allongées et comme plus élargies.

En somme il existait dans ce cas des lésions mixtes avortées, embryonnaires en quelque sorte: 1° de phlyctènes profondes; 2° de vésiculation. Mais ces lésions, je le répète, étaient embryonnaires ou avortées (Leloir).

Chez une autre malade du docteur Lailler et sur une autre lésion élémentaire où existait une bulle assez prononcée, nous avons au contraire trouvé toutes les lésions histologiques de la phlyctène superficielle, c'està-dire que l'épiderme corné, soulevé en masse avec quelques parties du stratum lucidum, ainsi que la couche granuleuse, en constituait la paroi superficielle. Quant à la cavité de la bulle, elle contenait un liquide renfermant à peine quelques traces de fibrine et de très rares leucocytes. (Voir planche XXXV, fig. 4).

Telles sont les lésions épidermiques que nous avons observées dans plusieurs cas d'érythème polymorphe accompagné de la formation de phlycténules, de bulles, de vésicules.

Elles pourraient servir de types aux lésions de l'épiderme dans les différentes variétés d'érythème.

On peut en somme les résumer ainsi. Sous l'influence de l'hyperhémie exsudative, les liquides extravasés et un certain nombre de globules blancs tendent à pénétrer dans l'épiderme. Cette pression de dedans en dehors tend à soulever en masse l'épiderme par places ;mais ce soulèvement véritablement microscopique ne se fait que sur des espaces très limités (formation de phlyctènes profondes avortées ou embryonnaires).

Les liquides ou les cellules migratrices pénètrent dans l'épiderme, cheminent dans les espaces intercellulaires qu'ils dilatent. Sous l'influence de cette sorte d'irritation, un certain nombre de cellules du corps deMalpighi présentent les caractères de l'altération cavitaire (formation de vésicules avortées). D'autres présentent, au contraire, les signes de l'atrophie du noyau par dilatation du nucléole. Les cellules dépourvues ainsi de leur noyau ont perdu toute activité formative ; parvenues au niveau de la zone granuleuse, elles ne peuvent produire qu'une kératinisation nulle ou imparfaite ; elles ne se soudront qu'incomplètement aux cellules voisines et constitueront, au niveau du stratum lucidum ou au niveau du stratum granulosum, de petites lignes de clivage minuscules, des loci minoris resistentia', (Leloir).

' (1) Campana, Movirnento med. Chir. Napoli, 1877.

ÉRYTHÈMES POLYMORHES.

Sous l'inlluence de la pression de dedans en dehors par les liquides exsudés dans le derme, ces loci minoris resistenticne cèdent; il se produit un ve'ritable clivement de l'épiderme au niveau du stratum granulosum ou du stratum lucidum; la phlyctène superficielle est constituée.

En général, le liquide de ces phlyclènes superficielles est clair. Dans certains cas cependant, la diapédèse des leucocytes est beaucoup plus abondante, et le liquide des bulles rempli de globules blancs dégénérés et d'une certaine quantité de fibrine peut devenir purulent. Lorsque cet exsudât purulent se fait dans une bulle, on conçoit très bien, si l'on se rappelle la structure anatomique de la bulle constituée par une cavité unique, que le pus doit tomber vers les parties déclives. C'est ce qui explique pourquoi l'on rencontre parfois des bulles dont la moitié supérieure est claire et dont la moitié inférieure, où s'est accumulé le pus, pré sente un aspect jaunâtre, lactescent (li. Leloir, loc. cit.). On conçoit également que dans les vésicules et vcsico-pustules constituées par une série de cavités plus ou moins grandes résultant de l'altération spéciale de l'épiderme décrite par l'un de nous, sous le nom d'altération cavitaire (Leloir, Arcliives de physiologie., 1878-1880), il n'existe pas de phénomènes semblables et que le pus se trouve disséminé dans la vésico-pustule, dans toutes les petites cavités ou loges qui la constituent. Enfin dans certains cas, lorsqu'il y a eu également une extravasation de globules rouges ou de sérum coloré par le sang, le liquide des bulles peut devenir hémorrhagique et présenter une teinte rouge plus ou moins foncée. Jamais à la suite de ces bulles ou pseudo-bulles on ne voit survenir d'ulcérations véritables, et les légères exulcérations consécutives à ces lésions épidermiques guérissent toujours rapidement, sans laisser à leur suite de cicatrices.

A la suite de ces lésions élémentaires, il ne persiste plus qu'une exfoliation de courte durée et une teinte ecchymotique ou bistrée plus ou moins tenace.

Bien des auteurs ont recherché dans le sang ou dans les lésions élémentaires des sujets atteints d'érythème polymorphe un agent pathogène, un microhe spécifique de cette affection. C'est ainsi que Kohn (1) a décrit des tubes de mycélium dans l'érythème polymorphe. Il est vrai que depuis cette époque ces tubes de mycélium n'ont été revus par personne ni même par Kohn.

Rappelons à ce propos qu'on ne saurait trop se mettre en garde contre les causes multiples d'erreurs, résultant de l'introduction de parasites

(i) Kohn, Arch,. fur Dermatologie und Syphilis, 1871, p. 311.

ÉRYTHÈMES.

quelconques dans les préparations de peau, et que l'on ne saurait trop se rappeler qu'il existe très souvent des parasites dans l'épiderme et à la surface de l'épiderme même normal.

Haushalter (1), P. Simon et E. Legrain (2), Mansuroft, B. Luzzato (3), ont, il est vrai, réussi à isoler chez des malades atteints d'éryllième polymorphe un microcoquB mobile. Spilimann (4), E. Vidal, Gibier (5) ont décrit dans les bulles de pemphigus aigu des bactéries mobiles.

L'un de nous (Leloir) a dans plusieurs cas d'érythème infectieux trouvé dans le sang des malades, tantôt un microbe présentant le caractère du Micrococcus pyogenes aureus, tantôt du streptocoque de la suppuration.

Notons enPm que l'érylhème polymorphe peut se rencontrer dans le cours ou à la suite de maladies infectieuses très diverses, ainsi que nous l'avons vu plus haut.

Il paraît donc très probable que les érythèmes doivent être considérés comme des réactions de la peau, communes à un grand nombre d'infections; que l'érythème polymorphe en particulier peut être produit par des infections très différentes; qu'il est possible que dans certains cas l'affection ne soit pas due à un parasite unique, mais qu'elle résulte d'une infection par association microbienne.

Nous n'avons pas à discuter ici la pathogénie des érythèmes. S'il est possible que dans certain cas l'éruption cutanée semble plutôt en rapport avec la localisation de l'agent virulent dans la peau, il semblerait que le plus souvent ce n'est pas directement, mécaniquement, mais par la sécrétion de leurs produits toxiques qu'agissent les microbes infectieux pour produire l'érythème (6).

Les produits solubles sécrétés par les microbes de l'économie dans le cours des maladies infectieuses, agissant sur le système nerveux central ou périphérique, comme l'ont bien montré les recherches de Bouchard, Charrin, Gley, Babès, seraient l'origine des troubles vasculaires aboutissant à l'érythème. Les érythèmes infectieux se rapprocheraient donc ainsi des érythèmes dus à l'intoxication de l'économie par différentes substances chimiques et médicamenteuses.

(1) Haushalter, Contribution à l'étude du Vérythème polymorphe, in Annales de dermatologie, 1887.

(2) P. Simon et Legrain, Contribution à l'étude de l'érythème infectieux, in Annales de dermatologie, 1888.

(3) B. Luzatto, SuWerythema acuto pohjmorfo, in Archivio ital. de clinica medica, 1889.

(4) Spilimann, Contribution à l'étude du pamphigus a'igu, in Annales de dermatologie, 1881, i880, p. 66.

(5) Gibier, Annales de dermatologie, 1882, p. 102.

(6) Leloir, Ciin'ique d-- l'hôpital de Saint-Sauveur, 1886-1887.

KRYTHÈME SCARLATINOÏDE.

Ainsi pourrait s'interpréter dans bien des cas, comme l'avait remarqué depuis longtemps Vulpian, la théorie angio-névrosique de l'érythème polymorphe, émise dès 1869 par Kôbner et défendue ensuite par Pick, Behrend, G. Lewin, Ullelmann, Leloir, etc. (1).

Comme le dit très bien lîesnier dans son Mémoire sur la pathogénio des érythèmes : « Variable d'ordre et de nature dans des proportions fort étendues, l'élément pathogénique peut être tout extrinsèque et agir exclusivement sur la surface périphérique, naître du dedans, ou y être introduit par toutes les voies de pénétration normales, patliologiques, traumatiques. L'action d'un irritant sur la peau, l'ingestion de certains aliments ou de certains médicaments, la résorption de toutes les substances septiques, toutes les inoculations virulentes, les proliférations microbiennes, les mille adultérations du sang, autogènes ou autres, peuvent concourir au même résultat, provoquer des érythèmes identiques. »